skenario C tutorial 6.doc
-
Upload
maiia-dwinta-sentani -
Category
Documents
-
view
260 -
download
0
Transcript of skenario C tutorial 6.doc
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
1/39
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor : dr. Hasmeinah, Sp.M
Moderator : Famela
Sekretaris meja : Ramona Fitri
Sekretaris Papan : Siti Zubaidah Aminina
Waktu : Selasa, 08 oktober 2013
Kamis, 10 oktober 2013
Rule tutorial : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam
2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman
3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat
4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan
2.2 Skenario C
Rizka, bayi perempuan, berusia 3 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa ibunya
ke Puskesmas Plaju karena kaki tangannya dingin seperti es, tampak lesu dan mata
cekung. Rizka sudah tidak BAK sejak 12 jam yang lalu. Sejak 3 hari yang lalu Rizka
BAB cair frekuensi 7-10 x/hari dengan jumlah gelas gelas belimbing dalam 1
kali BAB, konsistensi cair, darah dan lendir tidak ada dan dibawa ibunya berobat ke
bidan tapi tidak ada perubahan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : keadaan apatis, nadi filiformis, frekuensi napas : 40x/menit,
capillary refill time >3 detik.
Keadaan spesifik :
Kulit : kutis mamorata, teraba dingin dan turgor kembali dangat lambat
Kepala : Mata cekung, mukosa bibr dan mulut kering
Dari hasil pemeriksaan Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan
pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
2/39
memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.
2.3 Seven Jump Step
2.3.1 Klarifikasi Istilah
1. Kutis marmorata : kulit berwarna tidak rata.
2. Posisi hirup : posisi kepala semi ekstensi untuk perbaikan jalan napas
3. Turgor : elastisitas dari kulit
4. Gelas Belimbing : Gelas yang takarannya 200 cc
5. Nadi filiformis : pembuluh darah yang berbentuk benar, benar kecil karena
kurangnya aliran darah ke perifet.
6. Capillary refill time : pengisian kembali kapiler setelah dibendung.
7. Apatis : Acuh tak acuh
8. Mata Cekung : Mata berbentuk cekung yang merupakan tanda dari keadaan
dehidrasi
2.3.2 Identifikasi Masalah
1. Rizka, bayi perempuan, berusia 3 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa
ibunya ke Puskesmas Plaju karena kaki tangannya dingin seperti es, tampak
lesu dan mata cekung.
2. Rizka sudah tidak BAK sejak 12 jam yang lalu
3. Sejak 3 hari yang lalu Rizka BAB cair frekuensi 7-10 x/hari dengan jumlah
gelas gelas belimbing dalam 1 kali BAB, konsistensi cair, darah dan lendir
tidak ada dan dibawa ibunya berobat ke bidan tapi tidak ada perubahan.
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : keadaan apatis, nadi filiformis, frekuensi napas : 40x/menit,
capillary refill time >3 detik.
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
3/39
Keadaan spesifik :
Kulit : kutis mamorata, teraba dingin dan turgor kembali dangat lambat
Kepala : Mata cekung, mukosa bibr dan mulut kering
5. Dari hasil pemeriksaan Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan
pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat
akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.
2.3.3 Analisis Masalah
1.a. Apa etiologi dan mekanisme keluhan rizka? 1,2,3
Jawab :
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah:5,6
1. Gangguan Osmotik
Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan
tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pengenceran air dan
elektrolit dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang
usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.
2. Gangguan sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misalnya oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi
peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare
timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.
3. Gangguan motilitas usus
Hiperperistaltik akan mengakibatkan kesempatan usus untuk menyerap makanan,
sehingga timbul diare, sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkanbakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.
Ada beberapa mekanisme patofisiologis yang terjadi, sesuai penyebab diare.
Virus dapat secara langsung merusak vili usus halus sehingga mengurangi luas
permukaan usus halus dan mempengaruhi mekanisme enzimatik yang mengakibatkan
terhambatnya perkembangan normal vili enterocytis dari usus kecil dan perubahan
dalam struktur dan fungsi epitel. Perubahan ini menyebabkan malabsorpsi dan
motilitas abnormal dari usus selama infeksi rotavirus.
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
4/39
Bakteri mengakibatkan diare melalui beberapa mekanisme yang berbeda. Bakteri
non invasive (Vibrio cholera, E. Coli patogen) masuk dan dapat melekat pada usus,
berkembang baik disitu, dan kemudian akan mengeluarkan enzim mucinase
(mencairkan lapisan lendir), kemudian bakteri akan masuk ke membran, dan
mengeluarkan sub unit A dan B, lalu mengeluarkan cAMP yang akan merangsang
sekresi cairan usus dan menghambat absorpsi tanpa menimbulkan kerusakan sel
epitel. Tekanan usus akan meningkat, dinding usus terengang, kemudian terjadilah
diare.
Bakteri invasive (salmonella spp, shigella sp, E.coli invasive, campylobacter)
mengakibatkan ulserasi mukosa dan pembentukan abses yang diikuti oleh respon
inflamasi. Toksin bakteri dapat mempengaruhi proses selular baik di dalam usus
maupun di luar usus. Enterotoksin Escherichia coli yang tahan panas akan
mengaktifkan adenilat siklase, sedangkan toksin yang tidak tahan panas mengaktifkan
guanilat siklase. E.coli enterohemoragik dan shigella menghasilkan verotoksin yang
menyebabkan kelainan sistemik seperti kejang dan sindrom hemolitik uremik.
Sebagai akibat diare akut maupun kronik akan terjadi:
1.Kehilangan air ( Dehidrasi)
Dehidrasi terjadi kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan
(input).
Kaki tangan dingin, mulai gelisah dan tidak BAK selama 12 jam
menunjukkan bahwa sudah masuk kefase syok.
Tabel 3 . Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan sistemMaurice king
Bagian tubuh yang
diperiksaNilai untuk gejala yang ditemukan
0 1 2
Keadaan umum Sehat Gelisah, cengeng,
apatis, ngantuk.
Mengigau, koma
atau syok.
Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang
Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung
Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung
Mulut Normal Kering Kering dan
sianosis
Denyut nadi/menit Kuat < 120 Sedang (120-140) Lemah > 140
Keterangan tabel: Nilai 0-2 = Dehidrasi ringan, nilai 3-6 = dehidrasi sedang, nilai 7-
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
5/39
12 = dehidrasi berat.
Tabel 4. Penilaian klinis beratnya Dehirasi Menurut WHO1,2
Tanda dan gejala Dehidrasi ringan Dehidrasi sedang Dehidrasi berat
Kehilangan berat badan
(%)
3-5 6-9 10 atau lebih
Kesan dan kondisi
umum,bayi dan anak
kecil
Haus, sadar dan
gelisah
Haus, gelisah atau
letargis tetapi iritabel
bila dipegang atau
mengantuk.
Mengantuk, ekstremitas
lemas, dingin, sianotik,
lembab, bisa koma.
Anak besar dan dewasa Haus, sadar dan
gelisah
Haus, sadar dan
hipotensi postural.
Bisanya sadar, kuatir,
ekstremitas dingin, lembab,
sianotik, kulit jari tangandan kai berkerut; kejang
otot.
Nadi Radial Kecepatan dan tekana
normal
Cepat dan lemah Cepat, sangat lemah,
kadang tidakteraba
Respirasi Normal Dalam, mungkin cepat Dalam dan cepat
Fontanella anterior Normal Cekung Sangat cekung
Tekanan darah sistolik Normal Normal atau rendah,
hipotensi ortostatik
Rendah, mungkin tidak
teratur
Elastisitas kulit Cubitan segera
kembali
Cubitan kembali
perlahan
Cubitan tidak segera
kembali
Mata Normal Cekung Sangat cekung
Air mata Ada Tidak ada atau
berkurang
Tidak ada
Membrana mukosa Lembab Kering Sangat kering
Keluaran Kencing Normal Jumlah berkurang dan
pekat
Anuria/oliguria berat
Pengisian kembali
kapiler
Normal 2 detik 3detik
Perkiraan defisit cairan
(mL/kg)
30-50% 60-90 100 atau lebih
1.b. Berapa berat badan normal anak usia 3 tahun?4,5,6
Jawab :
: Berat badan ideal
BBI = (Umur x 2) + 8
Jadi, pada kasus ini Rizka berumur 3 tahun berat badan idealnya adalah
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
6/39
14 Kg.
1.c. Bagaimana usia dan jenis kelamin dan keluhan?7,8,9
Jawab :
1.d Bagaimana gambaran umum anatomi pada anak?10,1,2
Jawab :
GAMBARAN UMUM ANATOMI ANAK
a. Tengkorak
Tulang tengkorak terdiri dari 2 os parietal, 1 os oksipital, dan 2 os frontal, tulang-
tulang ini berhubungan satu dengan lainnya melalui membran yang disebut sutura,
dan diantara sudut - sudut tulang terdapat ruang yang tertutup membran yang
disebut fontanel. Titik tertinggi tulang tengkorak disebut verteks, yang
menandakan perluasan ke arah posterior dermatom N.V1 pada kulit kepala.
Sutura pada tengkorak dibagi menjadi
1 Sutura sagitalis superior, menghubungkan kedua os parietal kiri dan kanan
2 Sutura koronal, menghubungkan os parietal dengan os frontal
3 Sutura lamboidea, menghubungkan os parietal dengan os oksipital.
4 Sutura metopika / frontal, menghubungkan kedua os frontal
Fontanel ( ubun-ubun ) dibagi menjadi :
1. Fontanel mayor/anterior ( ubun-ubun besar/bregma ), berbentuk segi empat,
merupakan pertemuan sutura sagitalis superior, sutura frontal, dan sutura koronal.
Fontanel anterior akan tertutup sampai usia 18 bulan.
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
7/39
2. Fontanel minor/posterior ( ubun-ubun kecil ), berbentuk segi tiga, merupakan
pertemuan sutura sagitalis superior dan sutura lamboidea
Sekitar usia 2 tahun kedua os frontal akan bersatu, namun pada beberapa individu
akan menetap pada usia remaja. Sutura sagitalis superior akan menetap dan
membentuk suatu sinostosis.
Os parietal mungkin memperlihatkan lubang-lubang untuk vena emiseria parietal,
tepat disebelah anterior terhadap sutura lamboidea. Vena emiseria ini menembus
os parietal dan berhubungan dengan sinus venosus di dalam dura kranialis. Vena
emiseria mengalirkan darah kulit kepala memasuki sinus-sinus venosus selaput
otak.
b. Wajah
Arkus zygomatikus terletak pada bagian terlebar wajah, merupakan penonjolan
kranium. Di bawah arkus ini terdapat penonjolan os temporal yang disebut
prosesus mastoideus. Pada saat kelahiran garis sutura ditengah membagi dua
sutura secara vertikal, memisahkan os parietal, frontal, nasal, maksila, dan
mandibula dari sisi lawannya. Setelah usia 2 tahun kedua sisi mandibula bersatu
pada simfisis menti.
Rongga orbita adalah ruangan berbentuk limas yang tersusun dari os frontal,
maksila, zygomatikus, sfenoid, etmoidalis dan lakrimalis. Batas-batas adalah
rongga orbita adalah:
-Atap : os frontal
-Dasar : prosesus orbitalis maksila
-Lateral : os zygomatikus dan os frontal
-Medial : os etmoidalis, os lakrimalis
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
8/39
Kanalis optikus dan fisura orbitalis superior terletak pada puncak masing-masing
rongga orbita. Pada kanalis optikus tersebut terdapat N.optikus dan A.ophtalmika,
sewaktu alat-alat ini melintas di antara rongga orbita menuju fossa kranii media.
Hampir 1/3 tepi rongga orbita disusun oleh os frontal, maksila, dan zygomatikus.
Ke arah medial tepi inferior rongga orbita dilanjutkan sebagai krista lakrimalis
anterior maksila. Ke arah medial tepi superior dilanjutkan pada os frontal yang
bergabung dengan krista lakrimalis posterior os lakrimale. Rigi-rigi lakrimale ini
membatasi fossa bagian tulang yang berisi sakus lakrimalis.
Ukuran sinus maksilaris dan sinus etmoidalis pada bayi baru lahir masih kecil,
sedangkan sinus frontalis dan sinus sfenoid belum berkembang.
Maksila membentuk dasar rongga orbita dan gusi. Sinus maksilaris merupakan
perluasan ke di dinding medial os maksila. Dengan terjadinya erupsi gigi susu
maka ruangan sinus ini akan bertambah besar, tetapi pertumbuhan maksila sangat
lambat karena pertumbuhan gigi permanen baru terjadi pada usia 6 tahun.Pertambahan ukuran sinus dan tulang alveolar terjadi secara simultan bersama
tulang mandibula.
Mandibula terdiri dari dua bagian pada waktu lahir, dipisahkan oleh jaringan
fibrosa ( sutura inter mandibularis ) yang akan mengalami osifikasi pada tahun
pertama menjadi simfisis menti. Os mandibula mempunyai prosesus alveolaris
yang mengelilingi akar gigi bawah. Pemanjangan mandibula terjadi bersamaan
dengan pertumbuhan gigi. Pemanjangan ramus mandibula dibutuhkasn untuk
menampung gigi yang sedang mengalami erupsi dan mempertahankannya dalam
posisi oklusi sesuai dengan bertambahnya jumlah gigi pada maksila sehingga
ruang untuk erupsi gigi cukup besar. Pertumbuhan panjang mandibula ini terjadi
pada epifisis leher mandibula ( yang terbentuk dari kartilago sekuler ).
Pada saat lahir mandibula berbentuk tumpul. Prosessus koronoideus terletak lebih
tinggi dari pada kondilus. Posisi normal mandibula baru tercapai pada usia 2
tahun, dan setelah erupsi gigi permanen posisi kondilus lebih tinggi dari pada
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
9/39
prosesus koroideus
Lidah bayi baru lahir ukurannya lebih besar dan ujungnya lebih tumpul. Palatum
durum terletak setinggi orifisium tuba eustachius. Dalam perkembangannya
palatum akan turun sedangkan muara tuba akan tetap pada tempatnya di
nasofaring.
Jaringan limfatik pada langit-langit dan nasofaring ( adenoid ) mengalami
hipertrofi dan berangsur-angsur mengecil dan menghilang pada usia 14 tahun.
c. Telinga
Telinga terbagi menjadi tiga bagian, yaitu telinga luar, tengah dan dalam. Telinga
luar terdiri dari daun telinga dan meatus akustikus eksternus. Meatus akustikus
eksternal pada bayi baru lahir seluruhnya terdiri dari kartilago.
Telinga tengah adalah modifikasi sinus udara di dalam bagian petrosa os temporal.
Telinga tengah berhubungan dengan sel-sel udara mastoid melalui aditus dan juga
dengan nasofaring melalui tuba eustachius ( tuba auditiva ). Tuba ini pada anak
lebih pendek, lebih lebar, kedudukannya lebih mendatar, dan kurang mengandung
rambut getar dari pada tuba orang dewasa, sehingga lebih memudahkan terjadinya
radang telinga tengah.
Kavum timpani adalah rongga yang mempunyai arah vertikal dengan batas-batas :
- Atap : tegmen timpani ( bagian petrosa os temporal )
- Dasar : bulbus jugularis superior
- Medial : membran timpani
- Anterior: tuba eustachius
Membran timpani hampir sama ukuran dengan orang dewasa tetapi lebih
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
10/39
menghadap kebawah dan terletak lebih dalam. Membran timpani terikat pada
tulang timpanika yang telah ada pada saat lahir sebagai cincin timpanika
berbentuk huruf C, terletak pada permukaan bawah os petrosa dan skuamosa yang
merupakan bagian dari tulang temporal. Pada bayi baru lahir membran timpani
lebih tebal dan suram serta letaknya lebih miring.
Tiga tulang pendengaran yaitu maleus, inkus, stapes, terletak diantara membran
timpani dan jendela oval.
Telinga dalam terdapat didalam os petrosa dan mempunyai 2 bagian yaitu labirin
bagian tulang dan labirin bagian membranosa. Labirin bagian tulang mempunyai 3
bagian yakni koklea, vestibulum, dan kanalis semisirkularis. Ketiga bagian
tersebut telah mencapai ukuran dewasa saat lahir.
Labirin bagian membranosa mempunyai 3 komponen : duktus koklearis, sakulus
dan utrikulus, dan ketiga duktus kanalis semisirkularis.
d. Leher
Leher anak lebih pendek daripada leher orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh
lebih besarnya rongga toraks pada anak akibat posisi iga yang lebih horisontal.
Bagian luar leher terbagi menjadi daerah segitiga posterior dan anterior.
Batas segitiga posterior leher adalah :
- Dasar : 1/3 bagian tengah klavikula
- Anterior : m.sternokleidomastoideus
- Posterior: m.trapezius
- Puncak segitiga terproyeksi ke superior dibelakang telinga sampai setinggi lineanuke superior os oksipital dimana m.sternokleidomastoideus dan m.trapezius
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
11/39
bertemu.
Segitiga anterior leher dibatasi oleh
- Anterior : garis tengah leher mulai dari os hioid sampai manubrium sterni
- Posterior : m.sternocleidomastoideus
- Atap : tepi bawah os mandibula.
Beberapa kelenjar getah bening dijumpai pada tepi posterior
m.sternokleidomastoideus. Kelenjar ini adalah kelenjar getah bening ( KGB
servikalis profundus ) yang mengalirkan getah bening kulit kepala dan leher dan
bernuara pada trunkus limfatikus jugularis.
Kelenjar tiroid adalah kelenjar berlobus dua yang terletak di sebelah lateral laring
dan trakea, pada leher bawah. Kedua lobus dihubungkan oleh ismus jaringan
tiroid yang menyilang trakea setinggi tulang-tulang rawan trakea ke 2 4.
Cabang-cabang laringeus rekuren N.vagus terletak di dalam lobus-lobus tiroid ini.Sewaktu pembedahan kelenjar tiroid, saraf-saraf ini mudah cedera dan bila cedera
dapat menyebabkan masalah-masalah pernafasan dan suara
e. Thoraks
Dinding toraks tersusun dari sternum, klavikula, iga, dan vertebra torakal. Pada
bayi, bentuk dada hampir bulat. Pada usia di bawah 2 tahun, lingkar dada lebih
kecil daripada lingkar kepala. Dada membesar dalam diameter transversal. Pada
bayi prematur, iga-iga masih tipis dan sela iga akan tertarik ke dalam pada saat
inspirasi. Dalam keadaan normal, dapat teraba celah Harrison yang merupakan
tempat perlekatan diafragma pada iga. Tulang iga terletak lebih horisontal,
sehingga batas rongga dada lebih tinggi daripada orang dewasa. Dengan lebih
tingginya batas atas rongga dada, maka posisi diafargma juga akan menjadi lebih
tinggi, dan hal ini akan mengakibatkan pertambahan volume abdomen. Seiringdengan pertambahan usia, akan terjadi perubahan posisi iga menjadi lebih miring,
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
12/39
sehingga batas atas rongga dada akan turun.
Rongga dada berisi struktur-struktur penting, yaitu timus, paru-paru, jantung, dan
pembuluh darah besar.
Timus terletak di belakang manubrium sterni, dan di depan pembuluh besar diatas
jantung. Timus adalah kelenjar berlobus dua yang memanjang, dimana bagian
terbesar aktifitas fungsionalnya adalah semasa kehidupan janin. Sesudah pubertas,
perlahan-lahan timus mengkerut sampai hanya terdiri dari dua massa lemak
memanjang yang ke arah bawah mencapai perikardium dan dengan sedikit sisa
jaringan timus.
f. Sistem respirasi
Traktus respiratorius mempunyai dua bagian :
1. Saluran penghantar udara, terdiri dari : hidung bagian luar, rongga hidung,faring, laring, trakea, bronkus dan bronkiolus.
2. Pernapasan, terdiri dari : paru-paru ( mempunyai bronkiolus respirasi, duktus
alveolar, sakus alveolar, dan alveolus ).
Tonsil (naso-) faringea terletak didalam submukosa yang melapisi dinding
posterior dan superior nasofaring. Tonsil ini dinamakan adenoid, yang jika
membesar pada anak mungkin bernafas melalui mulut, sebagai jalan pintas bagi
sumbatan saluran pernafasan di antara nasofaring dan orofaring. Pada anak-anak
pernapasan melalui mulut yang berlebihan akan membangkitkan perubahan
pertumbuhan tulang-tulang wajah.
Pembentukan saluran pernafasan dimulai dari minggu ke-3 kehamilan, dan akan
lengkap sampai usia 26 minggu tetapi fungsi pertukaran gas baru sempurna padaminggu ke -34 sampai minggu ke -36, pada saat itu alveolus sudah mulai matang,
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
13/39
baik bentuk maupun fungsinya. Walaupun demikian perkembangan alveolus
tersebut masih berlangsung terus dalam besar dan jumlahnya sampai bayi lahir.
Kematangan alveolus dalam menjalankan fungsinya sangat dipengaruhi oleh
bahan surfaktan, suatu campuran protein dan fosfolipid yang berperan dalam
mengatur tegangan permukaan alveolus. Zat ini mulai terbentuk pada minggu ke
-18 dan secara bertahap kadarnya meningkat sampai minggu ke-34. Peningkatan
jumlah surfaktan masih terus berlangsung sampai bayi lahir.
Pendarahan paru pada bayi berbeda dibandingkan dengan akhir masa kandungan.
Pada masa bayi, arteri yang memperdarahi ductus alveolar dan alveolus bagian
sentral berasal dari anastomosis arteri bronkopulmonal, dinamakan arteri
bronkialis, sedangkan pada anak dan dewasa arteri bronkialis ini berasal dari arkus
aorta dan ikut memperdarahi bronkus, bronkiolus dan septum interlobular.
Paru-paru kanan dan kiri adalah jaringan elastis seperti bunga karang dan teraba
seperti spons. Paru kanan terbagi menjadi tiga lobus yang terpisah oleh dua fisura,
paru kiri terbagi menjadi dua lobus oleh satu fisura. Paru-paru dibungkus oleh sel-
sel mesotel yang tipis yang disebut pleura viseralis dan parietalis. Pleura parietalis
juga melapisi iga, diafragma dan mediastinum. Antara pleura parietalis dan pleura
viseralis terdapat ruang potensial yang berisi cairan pleura yang disebut rongga
pleura dan rongga ini memungkinkan paru berkembang tanpa gesekan.
Paru kanan mempunyai 3 lobus, yaitu lobus superior, media, dan inferior yang
masing-masing dipisahkan oleh fisura oblikua dan fisura horisontal. Sedangkan
paru kiri mempunyai 2 lobus, yaitu lobus superior dan lobus inferior yang
dipisahkan oleh fisura oblikua dan sangat jarang lobus superior paru kiri memiliki
fisura horisontal. g. Sistem sirkulasi
Janin memperoleh oksigen dari plasenta karena fungsi paru belum berkembang.
Sirkulasi janin diatur oleh tiga komponen penting, yaitu duktus venosus, foramen
ovale, dan duktus arteriosus.
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
14/39
Sirkulasi janin dimulai dari plasenta yang menukar hasil akhir metabolisme
dengan sumber energi dan metabolisme baru seperti oksigen, glukosa, asam
amino, asam lemak, cairan, dan elektrolit. Darah dari plasenta melalui vena
umbilikalis sebagian masuk ke vena hepatika dan sebagian lagi masuk ke
duktusvenosus menuju vena kava inferior. Dari vena kava inferior, 1/3 darah akan
masuk ke atrium kiri, ventrikel kiri, dan aorta., sedangkan 2/3-nya lagi akan
masuk ke atrium kanan, ventrikel kanan, dan A.pulmonalis. Hal ini disebabkan
oleh muara vena kava inferior terdapat di septum interatrium. Darah dari ventrikel
kanan sebagian kecil akan ke paru, sebagian lainnya akan masuk ke aorta
desenden melalui duktus arteriosus yang menghubungkan A.pulmonalis dengan
aorta desenden.
Hampir semua darah yang berasal dari tubuh bagian atas akan masuk ke atrium
kanan melalui vena kava superior, kemudian masuk ke ventrikel kanan.
Setelah kelahiran, terjadi perubahan sirkulasi berupa :
1. Penurunan resistensi vaskuler paru
2. Peningkatan aliran darah paru
3. Peningkatan resistensi vaskuler sistemik
4. Penutupan arteri umbilikalis
5. Penutupan vena umbilikalis dan duktus venosus
6. Pengaliran darah melalui duktus arteriosus terutama dari kiri ke kanan
7. Penutupan foramen ovale
Penutupan arteri umbilikalis terjadi beberapa menit setelah lahir karena kontraksi
otot polos dinding pembuluh darah tersebut, dan mungkin karena rangsangan suhu
dan mekanik serta perubahan dalam kadar oksigen. Secara fisiologis, penutupan
ini terjadi karena proliferasi jaringan fibrotik dalam waktu 2-3 bulan. Bagian
distalnya akan menjadi ligamentum umbilikalis medialis, sedangkan bagian
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
15/39
proksimalnya akan tetap terbuka sebagai A.vesikalis superior.
Vena umbilikalis dan duktus venosus akan menutup segera setelah penutupan
A.umbilikalis. Vena umbilikalis akan membentuk ligamentum teres hepatis yang
berjalan pada tepi bawah hati. Duktus venosus yang berjalan dari ligamentum
teres hepatis ke vena kava inferior juga akan menutup dan membentuk
ligamentum venosum.
Duktus arteriosus akan menutup setelah kelahiran, disebabkan oleh kontraksi otot-
otot dinding duktus tersebut, dan mungkin dipengaruhi oleh bradikinin (suatu zat
yang dikeluarkan oleh paru selama permulaan perkembangannya). Pirau kiri ke
kanan melalui duktus arteriosus biasanya menetap samapi 15-20 jam setelah lahir,
tetapi dapat berlangsung sampai beberapa hari. Namun pada bayi sehat umumnya
hanya berlangsung selama 1 jam setelah lahir. Penutupan lengkap secara anatomik
terjadi dalam waktu 1-3 bulan, selanjutnya menjadi ligemantum arteriosum.
Penutupan foramen ovale terjadi bersamaan dengan tarikan nafas pertama.
Pernutupan ini terjadi terjadi akibat meningkatnya tekanan dalam atrium kiri yang
disertai penurunan tekanan dalam atrium kanan. Penutupoan fungsional foramen
ovale terjadi tidak lengkap segera setelah lahir. Pada 50% bayi sewaktu menangis
masih terdapat pirau dari kanan ke kiri sampai usia 8 hari. Pada 50% individu
lainnya masih dapat terbuka sampai usia 5 tahun.
h. Abdomen
Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.
Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk
mencegah terjadinya hernia. Fungsi otot dinding perut adalah untuk pernafasan,
proses berkemih, dan defekasi dengan meninggikan tekanan intra abdomen.
Dinding perut terdiri dari berbagai lapisan, yaitu kutis, subkutis, lemak subkutan,
fasia superfisialis (fasia skarpa). Kemudian otot dinding perut, yaitu m.oblikus
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
16/39
abdominis eksternus, m.oblikus abdominis internus, dan m.transversus abdominis,
dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum, yaitu fasia transversalis,
lemak preperitoneal, dan peritoneum.
Otot perut anak biasanya lebih tipis dan lebih lemah daripada orang dewasa. Jika
anak berbaring, perut kelihatan datar, dan bila berdiri akan terjadi lordosis
sehingga perut kelihatan membuncit. Keadaan ini dianggap normal sampai
pubertas. Anak dibawah usia 6 tahun, gerakan abdomen akan lebih dominan
daripada gerakan toraks, sehingga bila di atas usia 6 tahun masih tampak gerakan
abdomen yang dominan perlu dicurigai adanya kelainan paru.
Organ-organ perut relatif besar, tepi hati yang lunak dapat teraba di bawah arkus
kosta kanan. Limpa biasanya tidak teraba.
i. Sistem Pencernaan
Pada saat lahir, tidak semua komponen sistem saluran cerna telah mencapaikematangannya. Kelanjutan pematangan sistem pencernaan akan tampak oleh
adanya perubahan pola fungsi selama masa pertumbuhan anak.
Esofagus merupakan saluran yang menghubungkan dan menyalurkan makanan
dari rongga mulut ke lambung. Sepertiga atas esofagus merupakan otot serat
lintang yang berhubungan dengan otot-otot faring, sedangkan 2/3 bagian bawah
adalah otot polos. Esofagus menyempit pada 3 tempat, yaitu setinggi tulang rawan
krikoid yang merupakan sfingter, rongga dada bagian tengah akibat penekanan
oleh arkus aorta dan bronkus utama kiri (tidak bersifat sfingter), dan pada hiatus
esofagus diafragma (otot polos bagian ini bersifat sfingter). Pembuluh vena
esofagus bagian bawah berhubungan langsung dengan sirkulasi vena porta. Di
sebelah dorsal kanan esofagus terdapat duktus torasikus.
Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak antara esofagus
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
17/39
dan duodenum. Lambung terbagi menjadi 2 bagian, proksimal terdiri dari
fundus dan korpus, sedangkan bagian distalnya adalah antrum. Ciri yang menonjol
pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat kaya dengan
pembuluh nadi besar di depan kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding
lambung.
Pada bagian distal lambung terdapat selaput lingkar yang disebut pilorus yang
berfungsi sebagai sfingter untuk mencegah kebocoran isi lambung. Pilorus
inidiperkuat oleh serabut otot lingkar yang kuat dan terbuka melalui pengaturan
saraf.
Duodenum mulai pada pilorus dan berakhir pada batas duodenoyeyunal.Pada
cekungan duodenum setinggi vertebra L2 terdapat kepala pankreas.
Sekum pada anak berbentuk kerucut dan apendik berasal dari bagian apek kiri.
Selama masa anak-anak dinding lateral sekum membesar, sehingga apendiks
terletak pada bagian posterior dinding medial. Mukosa apendiks kaya akan
jaringan limfoid pada masa anak-anak dan akan berkurang setelah dewasa.
Hati adalah kelenjar terbesar di dalam tubuh manusia dan memiliki dua
permukaan yaitu permukaan diafragma da viseral. Pada waktu lahir ukuran hati
relatif dua kali lebih besar dibandingkan hati pada dewasa dan batas inferiornya
dapat dipalpasi dibawah iga. Waktu lahir berat hati sekitar 120 160 g. Kemudian
berat ini bertambah sesuai pertumbuhan anak. Pada umur 2 tahun berat hati
bertambah 2 kali lipat, pada usia 3 tahun beratnya menjadi 3 kali lipat, sedangkan
pada umur 9 tahun dan masa pubertas mencapai masing-masing 6 dan 10 kali
berat hati waktu lahir. Hati berada di rongga dada bawah dengan bagian atas
memotong garis mid klavikula kanan pada sela iga 5-6 dan memotong garis
aksilaris kanan pada sela iga ke-7. Batas bawah berada 1 cm di bawah garis
lengkung iga bawah.
Pankreas terletak melintang dibagian atas abdomen, di belakang gaster, di dalam
ruang retroperitoneal. Pankreas terbagi menjadi bagian kepala/kaput, korpus, dan
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
18/39
ekor. Di sebelah ekor kiri ekor pankreas terdapat hilus limpa di arah kraniodorsal.
Saluran pankreas Wirsung dimulai dari ekor pankreas sampai kaput pankreas,
bergabung dengan saluran empedu di ampula hepatiko-pankreatika untuk
selanjutnya bermuara pada papila Vater. Saluran pankreas minor Santorini atau
duktus pankreatikus asesorius bermuara di papila minor yang terletak proksimal
dari papila mayor.
j. Sistem urogenital
Sistem kemih seluruhnya terletak di ruang retroperitoneal, terdiri dari ginjal,
ureter, buli-buli, dan uretra.
Ginjal merupakan organ ganda yang terletak antara vertebra L1 dan L4. Pada
neonatus kadang-kadang dapat diraba pada janin permukaannya berlobulasi yang
kemudian menjadi rata pada masa bayi, dan dengan lemak perinefrik yang tipis.
Ginjal terdiri dari korteks dan medula. Tiap ginjal terdiri dari 8-12 lobus yangberbentuk piramid. Dasar piramid terletak di kortek dan puncaknya yang disebut
papila yang bermuara dikaliks minor. Pada daerah korteks terdapat glomerulus,
tubulus kontortus proksimal dan distal. Sedangkan daerah medula terdiri dari
percabangan pembuluh darah arteri dan vena renalis, ansa henle, dan duktus
koligens.
Satuan kerja terkecil dari ginjal disebut nefron. Tiap ginjal mempunyai kira-kira
satu juta nefron. Nefron terdiri atas glomerulus, kapsula Bowman, tubulus
kontortus proksimal, ansa henle, dan tubulus kontortus distal. Ujung nefron
bermuara di duktus koligens.
Batas superior ginjal ditempati oleh kelenjar adrenal. Pada waktu lahir ukurannya
hampir sebesar ukuran ginjal.
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
19/39
Arteri renalis dan cabangnya merupakan arteri tunggal tanpa kolateral (end
artery).
Dinding ureter mempunyai lapisan otot yang kuat, yang berhubungan langsung
dengan lapisan otot dinding pielum di sebelah kranial dan dengan otot dinding
buli-buli disebelah kaudal. Ureter menembus dinding muskuler masuk ke buli-buli
secara miring.
Sistem pendarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh arteri
ginjal, gonad dan buli-buli dengan hubungan kolateral.
Pada waktu lahir buli-buli terdapat intra abdomen, berbentuk kumparan, terletak
dalam jaringan ektra peritoneal dinding depan perut, karena rongga pelvis pada
waktu lahir berukuran sangat kecil dan bagian fundus buli-buli berada di atas
simfisis pubis pada waktu buli-buli kosong. Kira-kira pada usia 6 tahun, panggul
anak sudah cukup meluas untuk memungkinkan buli-buli ke posisinya yang tetap
di dalam panggul.
Testis terletak didalam skrotum. Masing-masing testis berbentuk bulat dan dilapisi
jaringan ikat yang tebal disebut tunika albugenia. Saluran keluar testis (duktus
efferen) berjalan dari bagian superior testis menuju duktus epididimis. Duktus
deferen menghubungkan duktus epididimis dan uretea, naik dari bagian superior
skrotum ke dinding perut menembus kanalis inguinalis.
k. Ekstremitas
Pada saat kelahiran ekstremitas atas lebih berkembang dibandingkan ekstremitas
bawah. Pada neonatus cukup bulan yang sehat, posisi ekstremitas selalu dalam
keadaan fleksi, dengan gerakan yang aktif dan simetris. Pertumbuhan panjang
lengan lebih banyak pada bahu dan pergelangan tangan dibandingkan dengan
siku, dengan refleks menggenggam yang kuat.
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
20/39
Pada ekstremitas bawah, pertumbuhan lutut lebih cepat daripada panggul atau
pergelangan kaki. Penting pula diperhatikan adanya kelainan posisi kaki dan
bentuk tulang pada saat anak mulai berjalan.
l. Kolumna vertebralis
Sampai saat kelahiran, kolumna vertebralis berbentuk huruf C. Hal ini dipengaruhi
oleh posisi janin dalam uterus. Pada saat setelah lahir, tulang belakang menjadi
fleksibel dan akan menyesuaikan lengkungannya sesuai gravitasi. Lengkung
servikal mencembung ke arah ventral ketika anak berjalan. Dengan bertambahnya
usia, sumbu pelvis menjadi lebih ke depan, sehingga menimbulkan sikap lordosis
pada lumbal untuk mempertahankan posisi tubuh vertikal pada waktu berdiri.
Sebelum dilahirkan, medula spinalis terletak sepanjang kolumna vertebralis, tetapi
dengan bertambahnya usia kolumna vertebralis dan duramater mengalami
pertumbuhan yang cepat, sehingga ujung kaudal medula spinalis menjadi setinggiruas L3. Akibatnya, saraf-saraf spinal berjalan miring dari diskus asalnya menuju
diskus yang sesuai. Duramater tetap melekat pada kolumna vertebralis setinggi
koksigeal. Pada orang dewasa, medula spinalis terletak setinggi ruas L2. Hal ini
penting dalam perimbangan penentuan posisi lumbal pungsi agar tidak
mencederai ujung bawah medula spinalis.
1.e. Bagaimana pertolongan pertama pada kasus ini (dirumah)? 3,4,5
Jawab :
Tatalaksana Diare di Rumah
Diare adalah mekanisme tubuh mengeluarkan racun, bakteri, virus. Anak-anak tidak
boleh dihentikan diarenya, karena menghambat pergerakan usus. Seolah-olah
diarenya berhenti tapi di dalam masih berlangsung. Efek sampingnya usus lecet. Jadi,
yang bisa Bunda lakukan antara lain:
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
21/39
Rehidrasi. Berikan cairan lebih dari biasanya. Berikan cairan rehidrasi oral
khusus anak (oralit anak) yang mengandung elektrolit untuk mencegah
terjadinya dehidrasi. Pada tahun 2004 WHO bersama UNICEF
mengumumkan kesepakatan mengubah penggunaan cairan rehidrasi oral yang
lama menjadi cairan rehidrasi oral yang memiliki osmolaritas rendah
(hipoosmolar). Oralit dewasa bisa digunakan asalkan dincerkan 2x, misal yang
harusnya 1 sachet untuk 200 ml, maka dibuat 1 sachet untuk 400 ml.Menurut
IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) :
Larutan Garam-Gula Larutan Garam-Tajin
Bahan terdiri dari 1 sendok teh
gula pasir, seperempat sendok
teh garam dapur dan 1 gelas (200
ml) air matang. Setelah diaduk
rata pada sebuah gelas diperoleh
larutan garam-gula yang siap
digunakan.
Bahan terdiri dari 6 (enam) sendok
makan munjung (100 gram) tepung
beras, 1 (satu) sendok teh (5 gram)
garam dapur, 2 (dua) liter air.
Setelah dimasak hingga mendidih
akan diperoleh larutan garam-tajin
yang siap digunakan.
Selain cairan rehidrasi oral hipoosmolar, WHO dan UNICEF juga
merekomendasikan penggunaan zinc sebagai terapi tambahan untuk diare
yang diberikan selama 10-14 hari walaupun diare sudah berhenti. Kedua cara
ini dinilai sederhana dan murah. Manfaat zinc yaitu dapat meningkatkan
imunitas, mengurangi lama, tingkat keparahan dan komplikasi diare serta
mencegah berulangnya kejadian diare 2-3 bulan setelah pengobatan. Di
indonesia pemberian zinc bersama cairan rehidrasi oral hipoosmolar jugadirekomendasikan oleh IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) dan sudah mulai
diperkenalkan sejak bulan februari 2007. Zinc tersedia dalam bentuk tablet
dan sirup, bentuk tablet adalah tablet dispersible yang dalam waktu 30 detik
atau kurang dari 60 detik telah larut dalam 5 ml air putih atau air susu. Cara
pemberiannya tergantung pada umur anak yaitu untuk anak berusia kurang
dari 6 bulan diberikan zinc sebanyak 10 mg sekali sehari selama 10-14 hari,
sedangkan pada anak yang berusia lebih dari 6 bulan diberikan sebanyak 20
mg sekali sehari selama 10- 14 hari.
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
22/39
Anak jangan dipuasakan. Makanan harus tetap diberikan tapi hindari sayuran
karena serat susah dicerna sehingga bisa meningkatkan frekuensi diarenya.
Buah-buahan juga dihindari kecuali pisang dan apel karena mengandung
kaolin, pektin, kalium yang berfungsi memadatkan tinja serta menyerap racun.
Obat yang boleh diberikan yaitu biakan bakteri hidup seperti lactobacillus.
Contohnya Lacto-B, Lacto Bio, Protezin, dll.
Karena penyebab tersering adalah virus, maka tidak diperlukan antibiotik
kecuali pada kasus yang terbukti ada infeksi bakteri misalnya penyakit kolera
yang disebabkan Vibrio cholerae, penyakit disentri yang disebabkan bakteri atau
amuba dengan ciri-ciri fesesnya bau sekali, ada lendir, darah, anaknya merasa
sakit sekali saat mau BAB. Untuk membuktikan infeksi bakteri dilakukan dengan
pemeriksaan feses rutin.
2.a. Berapa frekuensi normal BAK pada anak usia 3 tahun? 6,7,8
Jawab :
Jumlah volume urine pada manusia normalnya 1 2 cc/ kg/ jam. Jadi, untuk
seseorang yang memiliki berat badan 15 kg jumlah volume urine normalnya
adalah 15 30 Kg.Dengan frekuensi BAK 3-4x/hari.
2.b. Apa makna tidak BAK sejak 12 jam yang lalu? 9,10,1
Jawab :
- Tidak BAK slama 12 jam: abnormal, hal ini disebabkan karena bnyaknyacairan/ plasma yg keluar dri pembuluh darah akibat trombositopenia yg
dialami pasien tsb
Tidak BAK
12 jam
tanda kegawatdarurataan, yaitu syok; adanya
penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR) karena
terjadi aktivasi saraf simpatis yang mengakibatkan
adanya konstriksi arteriol afferen sehingga Na dan
H2O dalam sirkulasi.
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
23/39
Syok Berat
Perfusi ke jantung dan otak tidak adekuat. Mekanisme kompensasi syok beraksi untuk
menyediakan aliran darah ke dua organ vital. Pada syok lanjut terjadi vasokontriksi di
semua pembuluh darah lain. Terjadi oliguri dan asidosis berat, gangguan kesadaran
dan tanda-tanda hipoksia jantung (EKG abnormal, curah jantung menurun).
2.c. apa penyebab tidak BAK sejak 12 jam yang lalu? 2,3,4
Jawab :
Dikarenakan keadaan Rizka yang sudah dehidrasi berat.
Akibatnya kompensasi tubuh untuk mencegah pengeluaran air yang lebih banyak
lagi adalah dengan melakukan perubahan fisiologis, diantaranya dengan peningkatan
sekresi hormon ADH dan Aldosteron
Sehingga meningkatkan reabsorpsi air dan elektrolit di
tubulus ginjal.
Akibatnya output urine yang keluar berkurang.
2.d. Apa dampak tidak BAK sejak 12 jam yang lalu? 5,6,7
Jawab :
2.e. Bagaimana hubungan tidak BAK sejak 12 jam yang lalu dengan keluhan
utama? 8,9,10
3.a. Apa makna rizka BAB cair frekuensi 7-10 x/hari dengan jumlah gelas
gelas belimbing dalam 1 kali BAB, konsistensi cair, darah dan lender tidak ada?
1,2,3
Jawab :
Diare dengan dehidrasi berat (10%-15%)
Biasanya pada keadaan ini penderita mengalami takikardi dengan pulsasi yang
melemah, hipotensi dan tekanan nadi yang menyebar, tidak ada penghasilan urin,
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
24/39
mata dan ubun-ubun besar menjadi sangat cekung, tidak ada produksi air mata, tidak
mampu minum dan keadaannya mulai apatis, kesadarannya menurun dan juga masa
pengisian kapiler sangat memanjang detik) dengan kulit yang dingin dan pucat.
3.b Apa etiologi dan mekanisme BAB cair?4,5,6
Jawab :
Ditinjau dari sudut patofisiologi
1. Diare sekresi (secretory diarrhea)
disebabkan oleh :
a. Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen
b. Hiperperistaltik usus halus yang disebabkan oleh bahan-bahan kimia, makanan
c. Defisiensi imun terutama SigA (secretory Immunoglobulin A) yang mengakibatkan
peningkatan pertumbuhan bakteri/jamur(overgrowth).
2. Diare Osmotik (osmotic diarrhea),
disebabkan oleh :
a. Malabsorbsi makanan
b. KKP (Kekurangan Kalori Protein)
c. BBLR atau bayi baru lahir
Berak encer terjadi karena adanya infeksi yang disebabkan baik oleh
virus, bakteri dan cacing pada traktus intestinal, yang pada umumnya
terjadi pada seluruh usus besar dan pada ujung distal ileum. Infeksi ini
menyebabkan mucosa teriritasi secara luas sehingga kecepatan sekresi
meningkat dan motilitas dinding usus pun meningkat. Akibatnya,sejumlah besar cairan tidak diadsorbsi dan terdorong kearah anus untuk
membuat agen infeksi tersapu. Gerakan pendorong yang kuat mendorong
cairan kedepan. Hal ini menyebabkan jumlah cairan dalam feses
bertambah sehingga feses menjadi encer.
3.c Apa dampak BAB cair sejak 3 hari yang lalu?7,8,9
Jawab :
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
25/39
Kehilangan air dan elektrolit Dehidrasi, Hipokalemia, Asidosis metabolik,
Kejang, Alkalosis metabolik
Gangguan sirkulasi darah Syok hipovolemik
Gangguan gizi Hipoglikemia, Malnutrisi energi protein, Intolerasi laktosa
sekunder
3.d. Bagaimana frekuensi normal BAB pada anak serta volume dan
konsistensinya?10,1,2
3.e. Bagaimana hubungan BAB rizka dengan semua keluhan?3,4,5
Jawab :
Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume
intraventrikel kiri pada akhir distol yang akibatnya juga menyebabkan
menurunnya curah jantung (cardiac output). Keadaan ini juga
menyebabkan terjadinya mekanisme kompensasi dari pembuluh darah
dimana terjadi vasokonstriksi oleh katekolamin sehingga perfusi makin
memburuk.
Bila volume intravaskuler berkurang, tubuh akan selalu berusahamempertahankan perfusi organ-organ vital (jantung dan otak) dengan
mengorbankan perfusi organ yang lain seperti ginjal, hati dan kulit
akan terjadi perubahan-perubahan hormonal melalui system rennin-
angiotensin-aldosteron, system ADH, dan system saraf simpatis. Cairan
interstitial akan masuk ke dalam pembuluh darah untuk
mengembalikan volume intravascular, dengan akibat terjadi hemodilusi
(dilusi plasma protein dan hematokrit) dan dehidrasi interstitial.
3.f. Mengapa sudah berobat ke bidan tetapi tidak ada perubahan?6,7,8
4. Interpretasi dan mekanisme dari :
4.a Kesadaran apatis ?9,10,1
Jawab:
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
26/39
Kesadaran: apatis terjadi penurunan kesadaran
Mekanisme : kegagalan perfusi ke otak
b. Nadi filiformis? 2,3,4
Jawab:
- Gangguan sirkulasi perifer - pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian vena
perifer
- Nadi cepat dan halus (nadi filiformis)
Mekanisme: kegagalan perfusi ke jantung, volume plasma menurun
akibat kebocoran plasma cardiac output menurun TD tidak
terukur nadi filiformis.
c. frekuensi napas 40x/menit? 5,6,7
Jawab :
Frekuensi nafas: 40x/ menit: Takipneu
Mekanisme: frekuensi meningkat merupakan kompensasi dari tubuh
untuk membantu keadaan perfusi jaringan menjadikan tubuh butuh
oksigen yang banyak.
d. capillary reffil time >3 detik ? 8,9,10
Jawab:
Capillary refilled > 3 detik: aliran darah ke perifer lambat
Normal: < 2 detik.
e. Kulit ? 1,2,3
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
27/39
Jawab :
Kutis marmorata dan terasa dingin
Interpretasi: tidak normal
Menandakan adanya hipotermia sedang ( stress dingin). Normalnya
tidak ada
Kutis marmorata adalah bercak- bercak kemerahan yang berbentuk
menyerupai lingkaran ( bulat- bulat kemerahan) pada badan, tangan,
dan kaki secara simetris. Penyebabnya adalah respon pembuluh darah
terhadap lingkungan yang dingin. Menghilang dengan sendirinya
setelah anak dihangatkan.
Mekanisme:
Proses antigen- antibody tidak adekuat permeabilitas vascular
meningkat kebocoran plasma dari vascular ke jaringan ikat
( intravascular ke ekstravascular ) jaringan perifer akral dingin
penurunan suhu di perifer munculnya cutis marmorata.
f. Kepala? 4,5,6
5.a. Bagaimana pertolongan pertama pada kasus di puskesmas? 7,8,9
5.b. Apa makna pada saat ingin memberikan cairan resusitasi akses vena sulit didapat?10,1,2
5.c Vena apa saja yang dapat dijadikan akses untuk pemberian resusitasi? 3,4,5
5.d Mengapa anak diposisikan anak pada posisi hirup? 6,7,8
5.e. Pada kasus apa saja akses vena sulit didapat? 9,10,1
Jawab:
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
28/39
Kesulitan terjadi karena ketebalan jaringan subkutan, pembuluh darah
kolaps yang terjadi pada dehidrasi berat, shock atau henti jantung.
5.f. Apa yang harus dilakukan jika akses vena sulit didapat? 2,3,4
Jawab :
Apabila akses vena sulit didapat dapat dilakukan vena seksi atau infus
intraosseus. Dengan prosedur sebagai berikut :
Vena seksi
o Siapkan kulit pergelangan kaki dengan larutan antiseptik dan tutup
daerah lapangan operasi dengan duk steril atau bisa juga daerah
vena femoral atau di vena brachialis lengan penderita.
o Lakukan anestesi infiltrasi pada kulit dengan lidokain 0.5%.
o Insisi kulit melintang setebalnya dibuat di daerah anestesia
sepanjang 2.5 cm.
o Diseksi tumpul, dengan menggunakan klem hemostat yang
lengkung, vena diidentifikasi dan dipotong dan dibebaskan darisemua jaringan disekitarnya.
o Angkat dan diseksi vena tersebut sepanjang kira-kira 2cm untuk
melepaskannya dari dasar.
o Ikat vena bagian distal, dan mobilisasi vena, tinggalkan jahitan di
tempat untuk ditarik (traction).
o Pasang pengikat keliling pembuluhnya, arah cephalad
o Buat venotomi yang kecil melintang dan dilatasi perlahan-lahan
dengan ujung klem hemostat yang ditutup.
o Masukkan kanul plastik melalui venotomi dan ikat dengan hgasi
proksimal keliling pembuluh dan kanul. Kanul harus dimasukkan
dengan panjang yang cukup untuk mencegah terlepas.
o Sambung pipa intravena dengan kanul dan tutuplah insisinya
dengan jahitan interupsi.
o Pasang pembalut steril dengan salep antibiotik topikal.
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
29/39
Jalur Intra Osseus
Pada Guideline sebelum 2005, jalur alternatif ini hanya
dianjurkan pada anak-anak dibawah umur 8 tahun. Namun pdaGuideline 2005, jalur ini dapat diberikan pada semua umur. selain
itu keunggulan jalur ini antara lain;
o Semua obat yang dapat diberikan melalui Intra vena dapat
diberikan melalui jalur intra osesus (I.O)
o Lebih baik dai jalur Intra ET
o Dapat menjadi jalur pemberian cairan (kristalloid, koloid) serta
darah selama resusitasi
o Lokasi penusukannya adalah pada daerah tulang maleolus,
anterior tibia, femur, iliaka bahkan di Os. sternum.
jawab:
Bila akses vena sulit diperoleh gunakan jalur vena sentral atau
intraosseus. Untuk bayi dan anak vena sentral yang dipilih adalah vena
jugularis interna kanan dan vena femoralis.
Jalur alternatif bila akses seluit didapat adalah melalui pipa endotrakeal
sehingga obat diabsorpsi melalui permukaan kapiler saluran nafas
bawah. Namun jalur ini terbatas untuk obat yang larut dalam lemak
(epinefrin, atropine, lidokain, dan naloksin).
Kasus: disarankan untuk menggunakan intraosseus
Angka kesuksesan pemasangan infus intravena perifer hanya 17%,
dibandingkan dengan metode intraosseous angka keberhasilannya 83%,
metode venous cutdown (vena seksi) angka keberhasilan 81%, dan
77% untuk akses vena central. Waktu yang dibutuhkan untuk
memasang intraosseous line 4,7 menit, bandingkan dengan vena
central yang 8,4 menit dan 12,7 menit pada vena seksi. Penelitian
pemasangan infus intraoseous menunjukkan bahwa infus intraoseous
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
30/39
aman dan efektif. Infus intraoseous cepat, amam, dan efektif pada
compromised neonates. Tindakan ini dapat dilakukan juga pada pasien
lebih besar yang dilakukan resusitasi dimana akses vaskuler tidak bisa
dilakukan.
LOKASI
1. Tibia Proximal
Tibia proximal lokasi yang paling sering digunakan pada pasien
anak. Titik merah menunjukkan lokasi masuk jarum intraosseous
1. Distal Tibia
Distal tibia yang disarankan untuk intraosseous pada pasien
dewasa. Tanda silang menunjukkan lokasi insersi jarum
intraosseous
2. Distal Femur
Distal femur lokasi alternative untuk intraoseous akses. Titik merah
menunjukkan lokasi insersi
TEKNIK
1) Periksa kelengkapan dan fungsi alat,
2) Tentukan lokasi dan imobilisasi dengan tangan yang tidak
dominan.
3) Pegang jarum intraosseous dengan tangan yang dominan.
4) Masukkan jarum dengan cara tegak lurus atau sedikit angulasi
10o - 15o .dari panjang tulang.
5) Arah jarum selalu menjauhigrowth plate untuk menghindari
cidera.
6) Setelah menembus kulit dan jaringan subkutan, jarum akan
kontak dengan tulang. Untuk menembus koteks tulang jarum
dimasukkan dengan cara memutar.
7) Setelah jarum masuk intraosseous hentikan untuk mencegah overpenetrasi.
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
31/39
8) Keluarkan stylet.
9) Aspirasi darah (mungkin tidak berhasil pada situasi resusitasi
henti jantung) untuk meyakinkan lokasi jarum sudah benar.
10) Hubungkan dengan cairan infus yang sudah disiapkan. 9.
Imobilisasi dan balut jarum dengan kasa steril.
5.g. Cairan apa yang diberikan pada saat resusitasi kasus? 5,6,7
5.h. Apa saja jenis jenis cairan resusitasi? 8,9,10
Jawab :
Ada 2 jenis cairan resustasi :
Cairan Kristaloid
Cairan kristaloid terdiri dari:
1. Cairan Hipotonik
Cairan ini didistribusikan ke ekstraseluler dan intraseluluer. Oleh
karena itu penggunaannya ditujukan kepada kehilangan cairan
intraseluler seperti pada dehidrasi kronik dan pada kelainan
keseimbangan elektrolit terutama pada keadaan hipernatremi yang
disebabkan oleh kehilangan cairan pada diabetes insipidus. Cairan ini
tidak dapat digunakan sebagai cairan resusitasi pada kegawatan.
Contohnya dextrosa 5%
2. Cairan Isotonik
Cairan isotonik terdiri dari cairan garam faali (NaCl 0,9%), ringer
laktat dan plasmalyte. Ketiga jenis cairan ini efektif untuk
meningkatkan isi intravaskuler yang adekuat dan diperlukan jumlah
cairan ini 4x lebih besar dari kehilangannya. Cairan ini cukup efektif
sebagai cairan resusitasi dan waktu yang diperlukanpun relatif lebih
pendek dibanding dengan cairan koloid.
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
32/39
3. Cairan Hipertonik
Cairan ini mengandung natrium yang merupakan ion ekstraseluler
utama. Oleh karena itu pemberian natrium hipertonik akan menarik
cairan intraseluler ke dalam ekstra seluler. Peristiwa ini dikenal dengan
infus internal. Disamping itu cairan natrium hipertonik mempunyai
efek inotropik positif antara lain memvasodilatasi pembuluh darah paru
dan sistemik. Cairan ini bermanfaat untuk luka bakar karena dapat
mengurangi edema pada luka bakar, edema perifer dan mengurangi
jumlah cairan yang dibutuhkan, contohnya NaCl 3%
Beberapa contoh cairan kristaloid :
Ringer Laktat (RL)
Larutan yang mengandung konsentrasi Natrium 130 mEq/L, Kalium 4
mEq/l, Klorida 109 mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Laktat 28 mEq/L.
Laktat pada larutan ini dimetabolisme di dalam hati dan sebagian kecil
metabolisme juga terjadi dalam ginjal. Metabolisme ini akan
terganggu pada penyakit yang menyebabkan gangguan fungsi hati.
Laktat dimetabolisme menjadi piruvat kemudian dikonversi menjadi
CO2 dan H2O (80% dikatalisis oleh enzim piruvat dehidrogenase)
atau glukosa (20% dikatalisis oleh piruvat karboksilase). Kedua proses
ini akan membentuk HCO3.
Sejauh ini Ringer Laktat masih merupakan terapi pilihan karena
komposisi elektrolitnya lebih mendekati komposisi elektrolit plasma.
Cairan ini digunakan untuk mengatasi kehilangan cairan ekstra seluler
yang akut. Cairan ini diberikan pada dehidrasi berat karena diare
murni dan demam berdarah dengue. Pada keadaan syok, dehidrasi atau
DSS pemberiannya bisa diguyur.
Ringer Asetat
Cairan ini mengandung Natrium 130 mEq/l, Klorida 109 mEq/l,
Kalium 4 mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Asetat 28 mEq/l. Cairan ini
lebih cepat mengoreksi keadaan asidosis metabolik dibandingkan
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
33/39
Ringer Laktat, karena asetat dimetabolisir di dalam otot, sedangkan
laktat di dalam hati. Laju metabolisme asetat 250 400 mEq/jam,
sedangkan laktat 100 mEq/jam. Asetat akan dimetabolisme menjadi
bikarbonat dengan cara asetat bergabung dengan ko-enzim A untuk
membentuk asetil ko-A., reaksi ini dikatalisis oleh asetil ko-A
sintetase dan mengkonsumsi ion hidrogen dalam prosesnya. Cairan ini
bisa mengganti pemakaian Ringer Laktat.
Glukosa 5%, 10% dan 20%
Larutan yang berisi Dextrosa 50 gr/liter , 100 gr/liter , 200 gr/liter.9
Glukosa 5% digunakan pada keadaan gagal jantung sedangkan
Glukosa 10% dan 20% digunakan pada keadaan hipoglikemi , gagal
ginjal akut dengan anuria dan gagal ginjal akut dengan oliguria .
NaCl 0,9%
Cairan fisiologis ini terdiri dari 154 mEq/L Natrium dan 154 mEq/L
Klorida, yang digunakan sebagai cairan pengganti dan dianjurkan
sebagai awal untuk penatalaksanaan hipovolemia yang disertai dengan
hiponatremia, hipokloremia atau alkalosis metabolik. Cairan ini
digunakan pada demam berdarah dengue dan renjatan kardiogenik
juga pada sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium seperti
asidosis diabetikum, insufisiensi adrenokortikal dan luka bakar. Pada
anak dan bayi sakit penggunaan NaCl biasanya dikombinasikan
dengan cairan lain, seperti NaCl 0,9% dengan Glukosa 5 %.
Cairan Koloid
Jenis-jenis cairan koloid adalah :
Albumin.
Terdiri dari 2 jenis yaitu:
1. Albumin endogen.
Albumin endogen merupakan protein utama yang dihasilkan
dihasilkan di hati dengan BM antara 66.000 sampai dengan 69.000,
terdiri dari 584 asam amino. Albumin merupakan protein serum
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
34/39
utama dan berperan 80% terhadap tekanan onkotik plasma.
Penurunan kadar Albumin 50 % akan menurunkan tekanan onkotik
plasmanya 1/3nya.
2. Albumin eksogen.
Albumin eksogen ada 2 jenis yaitu human serum albumin, albumin
eksogen yang diproduksi berasal dari serum manusia dan albumin
eksogen yang dimurnikan (Purified protein fraction) dibuat dari
plasma manusia yang dimurnikan.
Albumin ini tersedia dengan kadar 5% atau 25% dalam garam
fisiologis. Albumin 25% bila diberikan intravaskuler akan
meningkatkan isi intravaskuler mendekati 5x jumlah yang
diberikan.Hal ini disebabkan karena peningkatan tekanan onkotik
plasma. Peningkatan ini menyebabkan translokasi cairan intersisial
ke intravaskuler sepanjang jumlah cairan intersisial mencukupi.
Komplikasi albumin adalah hipokalsemia yang dapat
menyebabkan depresi fungsi miokardium, reaksi alegi terutama
pada jenis yang dibuat dari fraksi protein yang dimurnikan. Hal ini
karena factor aktivator prekalkrein yang cukup tinggi dan
disamping itu harganya pun lebih mahal dibanding dengan
kristaloid.
Larutan ini digunakan pada sindroma nefrotik dan dengue syok
sindrom
HES (Hidroxy Ethyl Starch)
Senyawa kimia sintetis yang menyerupai glikogen.
Cairan ini mengandung partikel dengan BM beragam dan
merupakan campuran yang sangat heterogen.Tersedia dalam
bentuk larutan 6% dalam garam fisiologis. Tekanan onkotiknya
adalah 30 mmHg dan osmolaritasnya 310 mosm/l. HES
dibentuk dari hidroksilasi aminopektin, salah satu cabang
polimer glukosa.
Pada penelitian klinis dilaporkan bahwa HES merupakan
volume ekspander yang cukup efektif. Efek intarvaskulernya
dapat berlangsung 3-24 jam. Pengikatan cairan intravasuler
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
35/39
melebihi jumlah cairan yang diberikan oleh karena tekanan
onkotiknya yang lebih tinggi.
Komplikasi yang dijumpai adalah adanya gangguan
mekanisme pembekuan darah. Hal ini terjadi bila dosisnya
melebihi 20 ml/ kgBB/ hari.8
Dextran
Campuran dari polimer glukosa dengan berbagai macam
ukuran dan berat molekul. Dihasilkan oleh bakteri Leucomostoc
mesenteriodes yang dikembang biakkan di media sucrose. BM
bervariasi dari beberapa ribu sampai jutaan Dalton.
Ada 2 jenis dextran yaitu dextran 40 dan 70. dextran 70
mempunyai BM 70.000 (25.000-125.000). sediaannya terdapat
dalam konsentrasi 6% dalam
garam fisiologis. Dextran ini lebih lambat dieksresikan
dibandingkan dextran 40. Oleh karena itu dextran 70 lebih
efektif sebagai volume ekspander dan merupakan pilihan terbaik
dibadingkan dengan dextran 40.
Dextran 40 mempunyai BM 40.000 tersedia dalam
konsentrasi 10% dalam garam fisiologis atau glukosa 5%.
Molekul kecil ini difiltrasi cepat oleh ginjal dan dapat
memberikan efek diuretik ringan. Sebagian kecil dapat
menembus membran kapiler dan masuk ke ruang intersisial dan
sebagian lagi melalui sistim limfatik kembali ke intravaskuler.
Pemberian dextran untuk resusitasi cairan pada syok dan
kegawatan menghasilkan perubahan hemodinamik berupa
peningkatan transpor oksigen. Cairan ini digunakan pad
penyakit sindroma nefrotik dan dengue syok sindrom.
Komplikasi antara lain payah ginjal akut, reaksi
anafilaktik dan gangguan pembekuan darah.8
Gelatin
Cairan ini banyak digunakan sebagai cairan resusitasi
terutama pada orang dewasa dan pada bencana alam.
Terdapat 2 bentuk sediaan yaitu:
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
36/39
Modified Fluid Gelatin (MFG)
Urea Bridged Gelatin (UBG)
Kedua cairan ini punya BM 35.000. Kedua jenis gelatin
ini punya efek volume expander yang baik pada kegawatan.Komplikasi yang sering terjadi adalah reaksi anafilaksis.
5.i. Berapa banyak cairan resusitasi yang diberikan? 1,2,3
Jawab :
6. Apa saja kemungkinana penyakit pada kasus ini? 4,5,6
7. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ? 7,8,9
Jawab :
Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung
lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan
tersebut antara lain :
1. Pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung
jenis leukosit)
2. Kadar elektrolit serum
3. Ureum
4. Kreatinin
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
37/39
5. Pemeriksaan tinja
6. Pemeriksaan ELISA mendeteksi giardiasis
7. Test serologic amebiasis
8. Foto X-ray abdomen. 1-5
Gambar 2. Tata laksana.1
Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit
yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksibakteri yang invasif ke mukosa, memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
38/39
muda. Neutropenia dapat timbul pada salmonellosis. 1-5
Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan
dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam
tinja yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit
dewasa. 1-5
Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotik dalam 3 bulan sebelumnya atau
mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin
Clostridium difficile. 1-5
Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien-pasien yang
toksik, pasien dengan diare berdarah atau pasien dengan diare akut persisten. Pada
sebagian besar pasien, sigmoidoskopi mungkin adekuat sebagai pemeriksaan awal.
Pada pasien dengan AIDS yang mengalami diare, kolonoskopi dipertimbangkan
karena kemungkinan penyebab infeksi atau limfoma di daerah kolon kanan. Biopsi
mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa terlihat inflamasi berat. 1-5
Penentuan Derajat Dehidrasi
Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan klinis
1. Dehidrasi ringan
kehilangan cairan 2-5% BB, turgor kurang, suara serak, belum presyok
2. Dehidrasi sedang
Kehilangan cairan 5-8% BB, turgor buruk, suara serak, presyok/syok : nadi
cepat, napas cepat dalam
3. Dehidrasi berat
Kehilangan cairan 8-10% BB, tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran
menurun, otot kaku, sianosis
8. Apa diagnosis pasti pada kasus ? 10,1,2
9. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ? 3,4,5
-
7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc
39/39
10. Apa saja komplikasi yang terajdi pada kasus ? 6,7,8
Jawab :
1. Dehidrasi
2. Hipokalemi
3. Hipokalsemi
4. Cardiac disrythmia
5. Hiponatremi
6. Syok Hipovolemik
7. Asidosis metabolik
8. Gagal ginjal
9. Penurunan kesadaran
11. Bagaimana prognosis pada kasus ? 9,10,1
12. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ? 2,3,4
13. Bagaimana pandangan islam pada kasus ? 5,6,7
2.3.4 Hipotesis
Rizka perempuan 3 tahun mengalami syok hipovolemik e causa gastro enteritis.