skenario 1 hematologi
description
Transcript of skenario 1 hematologi
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
LI.1 Memahami dan menjelaskan Eritropoesis
LO.1.1 Definisi
Eritropoesis adalah proses pembentukan eritrosit (sel darah merah). Pada janindan bayi proses ini berlangsung di limfa dan sumsum tulang, tetapi pada orang dewasa terbatas hanya pada sumsum tulang.
(Dorland, Edisi 31)
LO.1.2 Mekanisme
a. Selama perkembangan intrauterus, eritrosit mula-mula dibentuk oleh
yolk sac dan kemudian oleh hati dan limpa sampai sumsum tulang
terbentuk dan mengambil alih produksi eritrosit secara ekslusif.
b. Pada anak, sebagian tulang terisi oleh sumsum tulang merah yang
mampu memproduksi sel darah. Namun, seiring dengan
pertambahan usia, sumsum tulanh kuning yang tidak mampu
melakukan eritropoiesis secara perlahan menggantikan sumsum
merah, yang tersisa hanya di beberapa tempat, misalnya sternum,
iga dan ujung-ujungg atas tulang oanjang ekstremitas.
Sumsum tulang tidak hanya memproduksi SDM tetapi juga
merupakan sumber leukosit dan trombosit.Di sumsum tulang
terdapat sel punca pluripotent tak berdiferensiasi yang secara terus
menerus membelah diri dan berdiferensiasi untuk menghasilkan
semua jenis sel darah.
Ginjal mendeteksi penurunan/ kapasitas daraah yang mengakngkut
1
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
oksigen.Jika O2 yang disalurkan ke ginjal berkurang, maka ginjal
mengeluarkan hormone eritropoietin dalam darah yang berfungsi
merangsang eritropoiesis (produksi eritrosit) dalam sumsum
tulang.Tambahan eritrosit di sirkulasi meningkatkan kemampuan
darah mrngangkut O2.Peningkatan kemampuan darah mengangkut
O2 menghilangkan rangsangan awal yang memicu sekresi
eritropoietin.
Rubriblast
Rubriblast disebut juga pronormoblast atau proeritrosit, merupakan sel
termuda dalam sel eritrosit. Sel ini berinti bulat dengan beberapa anak inti dan
kromatin yang halus. Dengan pulasan Romanowsky inti berwarna biru kemerah-
merahan sitoplasmanya berwarna biru. Ukuran sel rubriblast bervariasi 18-25
mikron. Dalam keadaan normal jumlah rubriblast dalam sumsum tulang adalah
kurang dari 1 % dari seluruh jumlah sel berinti.
Prorubrisit
2
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Prorubrisit disebut juga normoblast basofilik atau eritroblast basofilik. Pada
pewarnaan kromatin inti tampak kasar dan anak inti menghilang atau tidak
tampak, sitoplasma sedikit mengandung hemoglobin sehingga warna biru dari
sitoplasma akan tampak menjadi sedikit kemerah-merahan. Ukuran lebih kecil
dari rubriblast. Jumlahnya dalam keadaan normal 1-4 % dari seluruh sel berinti.
Rubrisit
Rubrisit disebut juga normoblast polikromatik atau eritroblast polikromatik.
Inti sel ini mengandung kromatin yang kasar dan menebal secara tidak teratur, di
beberapa tempat tampak daerah-daerah piknotik. Pada sel ini sudah tidak terdapat
lagi anak inti, inti sel lebih kecil daripada prorubrisit tetapi sitoplasmanya lebih
banyak, mengandung warna biru karena kandungan asam ribonukleat
(ribonucleic acid-RNA) dan merah karena kandungan hemoglobin, tetapi warna
merah biasanya lebih dominan. Jumlah sel ini dalam sumsum tulang orang
dewasa normal adalah 10-20 %.
Metarubrisit
Sel ini disebut juga normoblast ortokromatik atau eritroblast ortokromatik. Inti
sel ini kecil padat dengan struktur kromatin yang menggumpal. Sitoplasma telah
mengandung lebih banyak hemoglobin sehingga warnanya merah walaupun
masih ada sisa-sisa warna biru dari RNA. Jumlahnya dalam keadaan normal
adalah 5-10 %.
Retikulosit
Pada proses maturasi eritrosit, setelah pembentukan hemoglobin dan
penglepasan inti sel, masih diperlukan beberapa hari lagi untuk melepaskan sisa-
sisa RNA. Sebagian proses ini berlangsung di dalam sumsum tulang dan sebagian
lagi dalam darah tepi. Pada saat proses maturasi akhir, eritrosit selain
mengandung sisa-sisa RNA juga mengandung berbagai fragmen mitokondria dan
organel lainnya. Pada stadium ini eritrosit disebut retikulosit atau eritrosit
polikrom. Retikulum yang terdapat di dalam sel ini hanya dapat dilihat dengan
pewarnaan supravital. Tetapi sebenarnya retikulum ini juga dapat terlihat segai
bintik-bintik abnormal dalam eritrosit pada sediaan apus biasa. Polikromatofilia
yang merupakan kelainan warna eritrosit yang kebiru-biruan dan bintik-bintik
basofil pada eritrosit sebenarnya disebabkan oleh bahan ribosom ini. Setelah
dilepaskan dari sumsum tulang sel normal akan beredar sebagai retikulosit selama
3
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
1-2 hari. Kemudian sebagai eritrosit matang selama 120 hari. Dalam darah
normal terdapat 0,5-2,5 % retikulosit.
Eritrosit
Eritrosit normal merupakan sel berbentuk cakram bikonkav dengan ukuran
diameter 7-8 um dan tebal 1,5-2,5 um. Bagian tengah sel ini lebih tipis daripada
bagian tepi. Dengan pewarnaan Wright, eritrosit akan berwarna kemerah-
merahan karena mengandung hemoglobin. Eritrosit sangat lentur dan sangat
berubah bentuk selama beredar dalam sirkulasi. Umur eritrosit adalah sekitar 120
hari dan akan dihancurkan bila mencapai umurnya oleh limpa. Banyak dinamika
yang terjadi pada eritrosit selama beredar dalam darah, baik mengalami trauma,
gangguan metabolisme, infeksi Plasmodium hingga di makan oleh Parasit.
Sel Induk Hemopoetik Jalur Sel Induk Mieloid Sel Induk
Eritroid
( BFU-E dan CFU-E )
Normoblas Polikromatik Normoblas Basofilik Pronormoblas
Normoblas Piknotik
Retikulosit ( Tidak ada inti, masih ada sisa-sisa RNA )
Dilepas ke darah tepi
Eritrosit ( sudah tidak ada sisa-sisa RNA )
Faktor yang di perlukan untuk eritropoiesis
Keseimbangan jumlah eritrosit yang beredar di dalam darah
mencerminkan adanya keseimbangan antara pembentukan dan
destruksi eritrosit. Keseimbangan ini sangat penting, karena ketika
jumlah eritrosit turun akan terjadi hipoksia dan ketika terjadi kenaikan
jumlah eritrosit akan meningkatkan kekentalan darah. Untuk
4
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
mempertahankan jumlah eritrosit dalam rentang hemostasis, sel-sel
baru diproduksi dalam kecepatan yang sangat cepat yaitu lebih dari 2
juta per detik pada orang yang sehat. Proses ini dikontrol oleh hormone
dan tergantung pada pasokan yang memadai dari besi, asam amino dan
vitamin B tertentu.
Hormonal Control
Stimulus langsung untuk pembentukan eritrosit disediakan oleh
hormone eritropoetin (EPO)dan hormon glikoprotein.Ginjal
memainkan peranan utama dalam produksi EPO. Ketikasel-sel ginjal
mengalami hipoksia (kekurangan O2), ginjal akan mempercepat
pelepasaneritropoetin. Penurunan kadar O2 yang memicu pembentukan
EPO :
1. Kurangnya jumlah sel darah merah atau destruksi eritrosit yang
berlebihan
2. Kurang kadar hemoglobin di dalam sel darah merah (seperti yang
terjadi pada defisiensi besi)
3. Kurangnya ketersediaan O2 seperti pada daerah dataran tinggi dan
pada penderita pneumonia.
Peningkatan aktivitas eritropoesis ini menambah jumlah sel darah
merah dalam darah,sehingga terjadi peningkatan kapasitas darah
mengangkut O2 dan memulihkan penyaluranO2 ke jaringan ke tingkat
normal.Apabila penyaluran O2 ke ginjal telah normal,
sekresieritropoetin dihentikan sampai diperlukan kembali. Jadi,
hipoksia tidak mengaktifkanlangsung sumsum tulang secara langsung,
tapi merangsang ginjal yang nantinya memberikanstimulus hormone
yang akan mengaktifkan sumsum tulang.Selain itu, testosterone pada
pria juga meningkatkan produksi EPO oleh ginjal.Hormone sexwanita
tidak berpengaruh terhadap stimulasi EPO, itulah sebabnya jumlah
RBC pada wanitalebih rendah daripada pria.
5
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Eritropoeitin
Dihasilkan oleh: sel interstisial peritubular ginjal,hati
Stimulus pembentukan eritroprotein: tekanan O2dalam jaringan
ginjal.
↓ penyaluran O2ke ginjal merangsang ginjal mengeluarkan hormon
eritropoetin ke dalamdarah → merangsang eritropoiesis di sumsum
tulang dengan merangsang proliferasi dan pematangan eritrosit
→jumlah eritrosit meningkat→ kapasitas darah mengangkut O2 ↑
dan penyaluran O2ke jaringan pulih ke tingkat normal → stimulus
awal yang mencetuskansekresi eritropoetin hilang sampai
diperlukan kembali.
Pasokan O2↑ ke jaringan akibat peningkatan massa eritrosit/Hb
dapat lebih mudah melepaskan O2: stimulus eritroprotein turun
Fungsi: mempertahankan sel-sel precursor dengan memungkin sel-
sel tsb terus berproliferasimenjadi elemen-elemen yg mensintesis
Hb.
Bekerja pada sel-sel tingkat G1
Hipoksia: rangsang fisiologis dasar untuk eritropoeisis karena suplai
O2& kebutuhanmengatur pembentukan eritrosit.
LI.2 Memahami dan menjelaskan Hemoglobin
LO.2.1 Definisi
Hemoglobin adalah pigmen merah pembawa oksigen pada eritrosit, di
bentuk oleh eritrosit yang berkembang dalam sumsum tulang. Merupakan
homoprotein yang mengandung empat gugus hem dan globin serta
mempunyai kemampuan oksigenasi reversible.
LO.2.2 Fungsi
Fungsi utama hemoglobin dalam tubuh adalah bergabung dengan oksigen
dalam paru kemudian melepaskan oksigen ini di dalam kapiler jaringan perifer
yang tertekan gas oksigennya jauh lebih rendah daripada di paru paru
Guyton 11th edition, 2006
6
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
LO.2. 3 struktur
Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme,
suatu molekul organik
dengan satu atom besi.
Hemoglobin tersusun dari
empat molekul protein
(globulin chain) yang
terhubung satu sama lain.
Hemoglobin normal orang
dewasa (HbA) terdiri dari 2 alpha-globulin chains dan 2 beta-globulin chains,
sedangkan pada bayi yang masih dalam kandungan atau yang sudah lahir terdiri dari
beberapa rantai beta dan molekul hemoglobinnya terbentuk dari 2 rantai alfa dan 2
rantai gama yang dinamakan sebagai HbF. Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa
tetramer (mengandung 4 subunit protein), yang tediri dari masing-masing 2 subuint
alfa dan beta yang terikar secara nonkovalen. Subunit subunitnya mirip secara
struktural dan berukuran hampir sama.Pada pusat molekul terdapat cincin heterosiklik
yang dikenal dengan porfirin yang menahan satu atom besi; atom besi ini merupakan
situs/loka ikatan oksigen. Porfirin yang mengandung besi disebut heme Tiap subunit
hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin
memiliki kapasitas empat molekul oksigen. Pada molekul heme inilah zat besi
melekat dan menghantarkan oksigen serta karbondioksida melalui darah, zat ini pula
yang menjadikan darah kita berwarna merah.
LO.2.4 biosintesis
Sintesis hemoglobin membutuhkan produksi dari heme dan globin yang
terkoordinasi. Heme adalah kelompok prostetik yang menjembatani pengikatan
oksigen melalui hemoglobin. Globin adalah protein yang mengelilingi dan melindungi
molekul heme
7
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Sintesis Heme
Gambar 1 Sintesis heme
Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html
Sintesis heme adalah sebuah proses kompleks yang melibatkan banyak
langkah-langkah enzimatik. Proses ini dimulai di mitokondria dengan
kondensasi dari suksinil-CoA dan glisin membentuk 5-aminolevulinic
acid. Serangkaian langkah-langkah di dalam sitoplasma menghasilkan
coproporphrynohen III yang akan masuk kembali ke dalam
mitokondria. Langkah-langkah enzimatik akhir menghasilkan heme.
Sintesis globin
Dua rantai globin yang berbeda, alpha dan non-alpha (masing-masing
dengan molekul heme sendiri) bergabung membentuk hemoglobin.
8
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Dengan pengecualian pada minggu pertama perkembangan embrio,
salah satu rantai globin selalu alpha. Sejumlah variabel mempengaruhi
sifat dasar dari rantai non-alpha di dalam molekul hemoglobin. Fetus
mempunyai sebuah rantai non-alpha yang berbeda yaitu gamma.
Setelah lahir, rantai globin non-alpha berbeda dinamakan beta,
berpasangan dengan rantai alpha. Gabungan dari dua rantai alpha dan
dua rantai non alpha menghasilkan sebuah molekul hemoglobin yang
lengkap (total 4 rantai per molekul).
Gabungan dari dua rantai alpha dan dua rantai gamma membentuk
hemoglobin fetal (janin) yakni Hb F. Dengan pengecualian bahwa 10
hingga 12 minggu pertama setelah pembuahan, Hb F sebagai
hemoglobin dasar di dalam perkembangan janin. Gabungan dua rantai
alpha dan dua rantai beta membentuk hemoglobin adult (dewasa) yang
juga disebut sebagai Hb A. Walaupun Hb A dinamankan dewasa, Hb A
menjadi hemoglobin yang menonjol sekitar 18 hingga 24 minggu
kelahiran.
Sepasang dari satu rantai alpha dan satu rantai non-alpha menghasilkan
sebuah dimer (dua rantai) hemoglobin. Dimer hemoglobin tidak efisien
membawa oksigen. Dua dimer bergabung membentuk sebuah tetramer
hemoglobin yang merupakan bentk fungsional dari hemoglobin. Ciri-
ciri biofisika lengkap dari tetramer hemoglobin yakni mengontrol
pengambilan oksigen di paru-paru dan melepaskannya di jaringan yang
membutuhkan untuk mempertahankan hidup.
Gen-gen yang mengkode rantai globin alpha terletak pada kromosom
16, sedangkan gen-gen yang mengkode rantai globin non-alpha terletak
pada kromosom 11. Kompleks alpha disebut lokus globin alpha,
sedangkan kompleks non-alpha disebut lokus globin beta.
Keseimbangan ekspresi gen pada rantai globin dibutukan untuk fungsi
normal sel darah merah. Gangguan keseimbangan ekspresi gen pada
rantai globin menghasilkan sebuah penyakit yang dinamakan talasemia
(Bunn dan Forget, Saunders, 2002)
9
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Gambar 2 Sintesis globin
Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html
Tabel 1 Hemoglobin manusia
Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html
Biosintesis hemoglobin
10
Embryonic hemoglobins Fetal hemoglobin Adult hemoglobins
gower 1- zeta(2),
epsilon(2)
gower 2- alpha(2), epsilon
(2)
Portland- zeta(2), gamma
(2)
hemoglobin F- alpha(2),
gamma(2)
hemoglobin A- alpha(2),
beta(2)
hemoglobin A2- alpha(2),
delta(2)
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Sintesis hemoglobin di mulai dalam proteoblast dan berlanjut bahkan
dalam stadium retikulosit pada pembentukan sel darah merah.
Oleh karena itu ketika retikulosit meninggalkan sumsum tulang dan
masuk ke aliran darah, retikulosit tetap membentuk sejumlah kecil
hemoglobin satu hari sesudah dan seterusnya sampai sel tersebut
menjadi eritrosit yang matur.
Tahap dasar pembentukan secara kimiawi :
Suksinil-KoA, di bentuk dalam siklus krebs berikatan dengan glisin
membentuk molekul priol.
Empat priol bergabung membentuk protoporfirin IX bergabung dengan
besi membentuk molekul heme.
Setiap molekul heme bergabung dengan rantai polipeptida panjang
yaitu globin yang di sintesis oleh ribosom membentuk sub unit
hemoglobin yang di sebut rantai hemoglobin.
LO.2.5 Reaksi antara O2 dengan Hb
Dinamika reaksi hemoglobin dengan O2 menjadikannya sebagai pembawaoksigen yang sangat tepat. Pada orang dewasa normal,sebagian besar molekulhemoglobin mengandung dua rantai dan dua rantai . hem adalah suatu kompleks yangdibentuk dari satu porfirin dan satu atom besi fero. Masing-masing dari keempat atom besi dapat mengikat satu molekul O2 secara reversibel. Atom besi tetap ada dalam bentuk fero sehingga reaksi pengikatan oksigen merupakan suatu reaksi oksigenasi, bukan reaksi oksidasi. Reaksinya lazim dhemoglobin mengandung empat unit Hb, molekul ini dapat dinyatakan sebagai Hb4, dan pada kenyataannya bereaksi dengan empat molekul O2 membentuk Hb4O8.Reaksi ini berlangsung cepat, dan membutuhkan waktu kurang waktu kurang dari0,01 detik. Deoksigenas (reduksi) Hb4O8 juga berlangsung sangat cepat.
11
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Sifat penting darah dalam transport oksigen adalah ikatan yang reversibel oksigen
dengan Hb
Hb + O2 ↔ HbO2
Pd kons. tinggi Hb berkombinasi dgn O2 untuk membentuk Oksihemoglobin (HbO2)
dan reaksi bergeser ke kanan. Tiap atom Fe dlm mol. Hb mengikat satu mol. O2. Bila
kita plot jml Oksihemoglobin yg ada pada tiap kons. O2 diperoleh kurva disosiasi
oksigen - hemoglobin
LO.2.6 Reaksi antara Fe dengan Hb
Peranan zat besi dalam tubuh adalah penting untuk pembentukan hemoglobin namun
juga penting untuk elemen lainnya (contoh : myoglobin, sitokrom, sitokrom oksidase,
peroksidase, katalase)
Jumlah total besi rata-rata dalam tubuh sebesar 4 sampai 5 gram, kira-kira 65 persen
di jumpai dalam bentuk hemoglobin. Sekitar 4 persen dalam bentuk myoglobin, 1
persen dalam bentuk varisasi senyawa heme yang memicu oksidasi intra sel 0,1
persen bergabung dengan protein transferrin dalam plasma darah, 15 sampai 30
persen di simpan untuk penggunaan selanjutnya terutama di system retikuloendotelial
dan sel parenkim hati, dalam bentuk ferritin.
12
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Guyton 11th edition, 2006
LI.3 Memahami dan menjelaskan Anemia
LO.3.1 Definisi
Anemia berarti kurangnya hemoglobin di dalam darah, yang dapat di sebabkan oleh
jumlah sel darah merah yang terlalu sedikit atau jumlah hemoglobin dalam sel yang
terlalu sedikit.
Guyton 11th edition, 2006
Ketidak cukupan massa eritrosit di dalam darah yang mengakibatkan tidak
adekuatnya hantaran oksigen ke jaringan perifer
Wintrobe’s clinical hematology 10th edition,1998
LO.3.2 Etiologi
Anemia akibat kehilangan darah
Setelah mengalami perdarahan tubuh mengganti cairan plasma dengan cepat 1
hingga 3 hari, yang menyebabkan konsenrasi sel darah merah menjadi rendah.
Bila tidak terjadi perdarahan berikutnya kondisi konsentrasi sel darah merah akan
kembali ke dalan jumlah normal 3 hingga 6 minggu.
Anemia aplastic
Aplasia sumsum tulang berarti tidak berfungsinya sumsum tulang, sehingga
pembentukan sel darah merah terganggu.
Penyebab terjadinya aplasia adalah adanya paparan sinar-x secara berlebihan, zat
kimia tertentu pada industry, bahkan obat – obatan pada pasien yang sensitive Anemia
megaloblastik.
Anemia hemolitik
Berbagai kelainan sel darah merah kebanyakan di dapat secara keturunan. Sel-sel
tersebut bersifat rapuh, sehingga mudah pecah sewaktu melewati kapiler, terutama
sewaktu melalui limpa. Walaupun sel darah merah yang terbentuk jumlahnya dapat
mencapai normal, atau bahkan lebih besar dari normal pada penyakit-penyakit
hemolitik, masa hidup sel darah merah sangat singkat sehingga sel ini di hancurkan
13
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologilebih cepat di bandingkan pembentukannya sehingga mengakibatkan anemia yang
parah.
Guyton 11th edition, 2006
1. Kehilangan darah (akut, kronis)
2. Gangguan pembentukan eritrosit
a. Insuficient eritropoiesis (eritropoiesis tidak cukup)
b. Ineffective eritropoiesis (eritropoiesis tidak efektif)
3. Berkurangnya masa hidup eritrosit
a. kelainan kongenital : membran, enzim, kelainan Hb
b. kelainan didapat : malaria, obat, infeksi, proses imunologis
LO.3.3 Klasifikasi
Secara morfologi, pengklasifikasian anemia terdiri atas:a. Anemia normositik normokromPatofisiologi anemia ini terjadi karena pengeluaran darah atau destruksidarah yang berlebih sehingga menyebabkan Sumsum tulang harus bekerjalebih keras lagi dalam eritropoiesis. Sehingga banyak eritrosit muda(retikulosit) yang terlihat pada gambaran darah tepi. Pada kelas ini, ukuran dan bentuk sel-sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlahyang normal tetapi individu menderita anemia. Anemia ini dapat terjadi karenahemolitik, pasca pendarahan akut, anemia aplastik, sindrom mielodisplasia,alkoholism, dan anemia pada penyakit hati kronik.
b. Anemia makrositik normokromMakrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari normaltetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnya normal. Hal ini diakibatkanoleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti yangditemukan pada defisiensi B12 dan atau asam folat. Ini dapat juga terjadi padakemoterapi kanker, sebab terjadi gangguan pada metabolisme sel.
c. Anemia mikrositik hipokromMikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal. Hal ini umumnya menggambarkan insufisiensisintesis hem (besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik dankehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin, seperti pada talasemia
14
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi(penyakit hemoglobin abnormal kongenital).
Klasifikasi anemia menurut Etiopatogenesis1.Karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulanga. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit- Anemia defisiensi besi-Anemia defisiensi asam folat- Anemia defisiensi vitamin B12 b. Gangguan penggunaan (utilisasi) besi- Anemia akibat penyakit kronik-Anemia sideroblastikc.Kerusakan sumsum tulang-Anemia aplastic-Anemia mieloplastic-Anemia pada keganasan hematologi-Anemia diseritropoietik-Anemia pada sindrom mielodisplastik-Anemia akibat kekurangan eritropoietin : Anemia pada gagal ginjal kronik.
2.Anemia akibat Hemoragia.Anemia pasca perdarahan akutb.Anemia akibat perdarahan kronik3.Anemia Hemolitika.Intrakorpuskular-Gangguan membrane eritrosit (membranopati)-Gangguan enzim eritrosit (enzimopati) : akibat defisiensi G6PD-Gangguan Hemoglobin (Hemoglobinopati) :
a.Thalasemia b.Hemoglobinopati structural : HbS, HbE, dll. b.Ekstrakorpuskular-Anemia hemolitik autoimun-Anemia hemolitik mikroangiopatik,dllc. Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan pathogenesis yangkompleks.
LO.3.4 Manifestasi Klinis
Tanda-tanda anemia dapat dibagi menjadi tand umum dan spesifik. Tanda umum
meliputi pucat pada selaput lender yang terjadi jika kadar hemoglobin di bawah 9-10
g/dL. Sebaliknya, warna kulit bukan tanda yang dapat diandalkan. Peredaran darah
yang hiperdinamik mungkin tampak sebagai takikardi, denyut nadi yang melonjak,
pembesaran jantung, dan bisisng pada aliran sistolik khususnya apeks. Khususnya
pada orang tua, mgkin terdapat gambaran gagal jantung kongestif. Perdarahan retina
jarang ditemukan. Tanda-tanda spesifik dikaitkan dengan jenis anemia tertentu,
misalnya koilinokinia (kuku sendok) dengan defisiensi besi, icterus dengan anemia
15
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologihemolitik atau megaloblastik, ulkus kaki dengan sel sabit dan anemia hemolitik
lainnya, deformitas tulang dengan talasemia mayor.
Kaitan antara gambaran anemia dengan infeksi berlebihan atau memar spontan
menunjukkan bahwa mungkin terdapat neutropenia atau trombositopenia,
kemungkinan sebagai akibat kegagalan sumsum tulang.
LO.3.5 tatalaksana
LI.4 Memahami dan menjelaskan Anemia defisiensi besi
LO.4.1 Definisi
Jenis anemia mikrositik hipokrom yang di sebabkan oleh rendahnya atau tidak
adanya simpanan besi dan konsentrasi besi serum, terdapat peningkatan porfirin
eritrosit bebas, saturasi transferrin rendah, transferrin meninggi, feritinin serum
rendah dan kondisi hemoglobin rendah.
Kamus Kedokteran Dorland 31th edition, 2007
LO.4.2 Etiologi
Anemia defisiensi besi dapat di sebabkan oleh karena rendahnya masukan besi,
gerakan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun :
Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari
Saluran cerna :
Tukak peptic, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung ,
kanker kolon, diverticulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang
Saluran genitalia perempuan :
Menorrhagia atau metrohargia
Saluran kemih :
Hemototope
Factor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan,
atau kulaitas besi yang tidak baik , rendah vit.c, dan rendah daging
Kebutuhan besi meningkat
Gangguan absorbs besi
Pada orang dewasa defisiensi yang di jumpai di klinik hamper identic dengan
perdarahan menahun. Factor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai
16
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologipenyebab utama. Penyebab perdarahan paling sering pada laki – laki ialah perdarahan
gastrointestinal, di Negara tropic paling sering terekna infeksi cacing tambang.
Sedangkan pada perempuan dalam masa reproduksi paling sering karena meno-
metrohagia.
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V 2009
LO.4.3 Patofisiologi
a. Kegagalan sintesis hemoglobin
Hoffbrand AV, Petit TE, Moss PAH. Essential Haematology 4th ed.
London : Blackwell Scientific Publication. 2001; 1-97.
b. Berkurangnya masa hidup eritrosit, biasanya pada anemia berat
• Kekurangan besi Hb turun adanya penurunan formabilitas
dan fleksibilitas membran mudah didestruksi oleh limpa sel
pensil, ovalosit, sel target
• Bentuk dan fleksibilitas membran eritrosit dipertahankan oleh O2
dan Co2.
Lee GR, Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia. In: Lee GR et al.
(eds). Wintrobe’s clinical hematology. Philadelphia : Lee&Febiger. 1999:
979-1010.
17
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Pendarahan menahun menyebabkan kehilangan besi maka cadagan besi menurun, jika cadangan besi kosong maka keadaan ini disebut iron deplated state, apabila kekurangan besi berlanjut trus maka penyediaan besi untuk eritropoiesis verkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut iron deficient eritropoiesis.Selanjutnya timbuk anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut sebagai irondeficiensy anemia. pada saat ini juga dapat menimbulkan kekurangan besi pada epitelserta pada enzim yang dapat menimbulkan gejala seperti epitel mulut dan faring.(Bakta, 2006)
LO.4.4 Manifestasi Klinis
Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan
besar, yaitu:
1. Gejala umum anemia
Disebut juga sebagai sindrom anemia dijumpai pada anemia defisiensi
besi apabila kadar hemoglobin turun dibawah 7-8 g/dl. Gejala ini berupa
pucat, badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga
mendenging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin
yang terjadi secara perlahan-lahan sering kali sindrom anemia tidak terlalu
mencolok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar
hemoglobinnya terjadi lebih cepat.
2. Gejala khas akibat defisiensi besi
- Koilonychia: kuku sendok (spoon nail) kuku
menjadi rapuh, bergaris-garis
vertical dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.
- Atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin
dan mengkilap karena papil lidah menghilang
- Stomatitis angularis: adanya keradangan pada
sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak
berwarna pucat keputihan
- Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring
- Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia.
18
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom Paterson Kelly:
kumpulan gejala yang terdiri dari anemia hipokromik mikrositer, atrofi papil
lidah, dan disfagia.
3. Gejala penyakit dasar
Dapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia
defisiensi besi tersebut. Misalnya, pada anemia akibat penyakit cacing
tambang dijumpai dyspepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan
berwarna kuning, seperti jerami.
(Bakta, 2006)
Sumber : www.funscrape.com Sumber : angelangeljs.blogspot.com
LO.4.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding
Anamnesis
Penting pada anamnesis untuk menanyakan hal- hal yang mengindikasikan
adanya kausa dari anemia defisiensi besi. Hal penting untuk ditanyakan
misalnya:
- Riwayat gizi
- Anamnesis lingkungan
- Pemakaian obat
- Riwayat penyakit
- Pada remaja khususnya wanita bisa ditanyakan perdarahan bulananya
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda vital untuk melihat kondisi
umum yang mungkin menjadi penyebab utama yang mempengaruhi kondisi
pasien atau efek anemia terhadap kondisi umum pasien. Pemeriksaan fisik
ditujukan untuk menemukan berbagai kondisi klinis manifestasi kekurangan
besi dan sindroma anemic.
19
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
21
Jenis
Pemeriksaan
Nilai
Hemoglobin Kadar Hb biasanya menurun disbanding nilai normal berdasarkan
jenis kelamin pasien
MCV Menurun (anemia mikrositik)
MCH Menurun (anemia hipokrom)
Morfologi Terkadang dapat ditemukan ring cell atau pencil cell
Ferritin Ferritin mengikat Fe bebas dan berkamulasi dalam sistem RE
sehingga kadar Ferritin secara tidak langsung menggambarkan
konsentrasi kadar Fe. Standar kadar normal ferritin pada tiap center
kesehatan berbeda-beda. Kadar ferritin serum normal tidak
menyingkirkan kemungkinan defisiensi besi namun kadar ferritin
>100 mg/L memastikan tidak adanya anemia defisiensi besi
TIBC Total Iron Binding Capacity biasanya akan meningkat >350 mg/L
(normal: 300-360 mg/L )
Saturasi
transferrin
Saturasi transferin bisanya menurun <18% (normal: 25-50%)
Pulasan sel
sumsum
tulang
Dapat ditemukan hyperplasia normoblastik ringan sampai sedang
dengan normoblas kecil. Pulasan besi dapat menunjukkan butir
hemosiderin (cadangan besi) negatif. Sel-sel sideroblas yang
merupakan sel blas dengan granula ferritin biasanya negatif. Kadar
sideroblas ini adalah Gold standar untuk menentukan anemia
defisiensi besi, namun pemeriksaan kadar ferritin lebih sering
digunakan.
Pemeriksaan
penyait dasar
Berbagai kondisi yang mungkin menyebabkan anemia juga
diperiksa, misalnya pemeriksaan feces untuk menemukan telur
cacing tambang, pemeriksaan darah samar, endoskopi, dan lainnya.
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
Sel pensil
Jika dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh maka defisiensi besi
dapat dibagi enjadi 3 tingkatan, yaitu :
- Deplesi besi adalah penurunan cadangan besi tanpa diikuti penurunan
kadar besi serum. Deteksi dari tingkatan ini adalah dengan
menggunakan teknik biopsi atau dengan pengukuran ferritin. Karena
absorpsi besi berbanding terbalik dengan cadangan besi, maka terjadi
peningkatan absorpsi besi pada fase ini.
- Eritropoiesis defisiensi besi dikatakan ada ketika cadangan besi habis
namun kadar hemoglobin dalam darah masih dalam batas bawah
normal. Dalam fase ini, beberapa abnormalitas dalam pemeriksaan
laboratorium dapat dideteksi, terutama menurunnya saturasi
transferrin serta meningkatnya total iron-binding
capacity. Meningkatnya protoporfirin eritrosit bebas dapat dilihat di
pertengahan dan akhir dari fase ini. Mean corpuscular volume (MCV)
biasanya masih dalam batas normal walaupun sudah terlihat beberapa
mikrosit pada hapusan darah.
- Ketika konsentrasi hemoglobin menurun hingga di bawah batas
normal, anemia defisiensi besi terjadi. Pada fase ini, kadar enzim yang
mengandung besi seperti sitokrom juga menurun.
Diagnosis Banding Anemia Defisiensi Besi
a. Anemia penyakit kronik
Anemia yang dijumpai pada penyakit kronik tertentu yang khas ditandai
oleh gangguan metabolism besi, yaitu adanya hipoferemia sehingga
22
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
menyebabkan berkurangnya penyediaan besi yang dibutuhkan untuk
sintesis hemoglobin tetapi cadangan besi sumsum tulang masih cukup.
b. Thalasemia
Penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merah
mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah merah normal.
c. Anemia sideroblastik
Anemia dengan sideroblas cincin dalam sumsum tulang.
Anemia
defisiensi
besi
Anemia
akibat
panyakit
kronik
Thalassemia Anemia
sideroblastik
MCV Menurun Menurun / N Menurun Menurun / N
MCH Menurun Menurun / N Menurun Menurun / N
Besi serum Menurun Menurun Normal Normal
TIBC Meningkat Menurun Normal /
Meningkat
Normal /
Meningkat
Besi sumsum
tulang
Negatif Positif Positif kuat Positif dengan
ring
sideroblastik
Protoporfirin
eritrosit
Meningkat Meningkat Normal Normal
Elektroforesis Hb Normal Normal Hb.A2
meningkat
Normal
LO.4.6 Tatalaksana
Prinsip penatalaksanaananemia defisiensi besi adalah mengetahui faktor
penyebab dan mengatasinya serta memberikan terapi penggantian dengan
preparat besi. Pemberian preparat Fe dapat secara peroral maupun parenteral.
Setelah diagnosis ditegakkan maka akan dibuat rencana pemberian
terapi.Terapi terhadap anemia defisiensi besi adalah :
23
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
1. Terapi kausal: terapi terhadap penyebab perdarahan, misalnya
pengobatan cacing
tambang, pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. Terapi kausal
harus
dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh lagi.
2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh
(iron
replacement therapy) :
a. Terapi besi oral, merupakan terapi pilihan pertama oleh karena
efektif, murah dan aman. Preparat yang tersedia adalah ferrous
sulphate (preparat pilihan pertama oleh karena paling murah
tetapi efektif). Dosis anjuran adalah 3 x 200 mg. Preparat lain :
ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, ferrous
succinate.
b. Terapi besi parenteral, sangat efektif tetapi mempunyai risiko
lebih besar dan harganya lebih mahal. Oleh karena risiko ini
maka besi parenteral hanya diberikan atas indikasi tertentu,
seperti: Intoleransi terhadap pemberian besi oral, kepatuhan
terhadap obat rendah, penyerapan besi terganggu, keadaan
dimana kehilangan darah banyak, kebutuhan besi besar dalam
waktu pendek, defisiensi besi fungsional relatif.
3. Pengobatan lain
a. Diet, sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein
terutama berasal dari protein hewani.
b. Vitamin C, diberikan 3 x 100 mg/hari untuk meningkatkan
absorposi besi
c. Transfusi darah, ADB jarang memerlukan transfusi darah.
Diberikan hanya pada keadaan anemia yang sangat berat atau
disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respons terapi. Jenis
Kebutuhan besi (mg) = (15 – Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg
24
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
darah yang diberikan adalah PRC untuk mengurangi bahaya
overload.
Jika respons terhadap terapi tidak baik, maka perlu dipikirkan:
*pasien tidak patuh sehingga obat tidak diminum, dosis besi kurang, masih
ada perdarahan cukup berat, ada penyakit lain seperti peny.kronik, ada
defisiensi asam folat. Serta kemungkinan salah mendiagnosis ADB. Jika
dijumpai keadaan tersebut, lakukan evaluasi kembali dan ambil tindakan
yang tepat.
(Bakta, 2006)
LO 4.8 Komplikasi
- Gangguan jantung yang pada awalnya hanya berdebar, lama-lama
jantung bisa membesar. Jantung yang membesar lama-lama terganggu
fungsinya, sehingga terjadilah gagal jantung.
- Gangguam kehamilan, kemungkinan tinggi terjadi lahir prematur &
berat lahir rendah.
- Gangguan pertumbuhan & mudah kena infeksi, bila terjadi pada anak.
- Cepat lelah, pucat, lemas, nafas cepat, sakit kepala, pusing atau
pening.
- Telapak kaki tangan dingin, sering sariawan, detak jantung cepat dan
dada berdebar.
Prognosis Anemia Defisiensi Besi
Prognosis baik apabila penyebab anemia hanya karena kekurangan besi saja
dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang
adekuat.
Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa
kemungkinan sebagai berikut:
Diagnosis salah
Dosis obat tidak adekuat
Preparat fe tidak kuat atau kadaluarsa
Kausa anemia Defisiensi besi yang belum teratasi
25
Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi
DAFTAR PUSTAKA
Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.
Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.
Murray, et al. 2009. Biokimia Harper. Ed. 27. Jakarta: EGC.
Sandro, Rona. 2012. Efek Bohr, Efek Root, dan Kurva Disosiasi.
Swanso, et al. 2011. ESSENTIAL BIOKIMIA DISERTAI BIOLOGI
MOLEKULAR DAN GENETIK EDISI KE-5. Jakarta: Karisma.
26