Tinjauan Pustaka Jenis, Karakteristik dan Gejala Osteogenik SarcomaLetidebora Enjuvina TambawanMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510Nim: 102012300Letidebora@yahoo.co.id

PendahuluanTulang mempuyai peranan yang penting dalam tubuh dan keseharian kita. Tulang merupakan penggerak dan penyokong tubuh saat beraktifitas. Karena peran yang sangat penting itulah maka tulang sangat rentan terhadap berbagai macam penyakit antara lain tumor ataupun kanker tulang. Penyebabnya dapat bermacam-macam, dapat karena aktifitas sehari-hari yang tanpa disadari ternyata menurunkan kemampuan tulang, atau bahkan karena aktifitas berlebihan atau arena terjadinya suatu trauma seperti kecelakaan.Dalam bidang kedokteran, ada satu jenis tumor ganas yang intensitasnya tinggi dan paling sering terjadi, yaitu osteogenik sarcoma atau bisa juga disebut dengan osteosarcoma. Secara umum tumor ini lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dan biasanya mengenai usia 10-20 tahun tetapi tidak menutup kemungkinan terjadi pada usia diatas 40 tahun. Prognosis tumor ini sangat buruk karena jika parah dapat menyebabkan kematian.Trauma dipercaya mempunyai peranan penting di dalam kondisi ini. Namun ada beberapa faktor lain yang dipercaya mempunyai peranan penting dalam mempengaruhi kondisi ini antara lain ekstrinsik karsinogenik, karsinogenik kimia dan virus. Yang termaksud dalam jenis tumor ini adalah semua sarkoma berasal dari sel-sel osteoblas. Tahap-tahap perkembangan osteoblastik juga dapat terlihat mulai dari kumparan-kumparan sel yang sederhana ke mukoid, kartilago dan tulang.

Definisi osteosarcomaOsteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif(poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering setelah myeloma multipel. Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada orang tua umur di atas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari pagets disease, dengan prognosis sangat jelek. Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah 5 tahun di diagnosis. Osteosarkoma klasik didefinisikan dengan sarkoma sel spindel dengan derajat malignansi tinggi dan sangat khas memproduksi matriks osteoid. Osteosarkoma didapatkan kira-kira 3 orang per 10.000 di United States. Pemeriksaan secara fisik biasanya dilakukan untuk mengetahui tumor primer antara lain dengan palpasi, adanya massa yang lunak dan panas, adanya pergerakan, respiratori, auskultasi yang tidak normal. Thoma, menggolongkan osteosarkoma ke dalam tiga subklas yaitu:1. Osteolitik osteosarkoma

Jenis ini lebih sering pada orang dewasa, sifat regenerative dari tulang lebih lemah dibandingkan pada usia muda. di sini terjadi kerusakan tulang dan diganti dengan jaringan tumor yang terdiri dari sel-sel yang tidak terbentuk sempurna, zat-zat intercelular dihasilkan kemudian tulang rawan atau myxomatous atau jaringan fibrous atau semua jaringan bergabung.2

2. Osteoblastik osteosarkoma

Pada jenis ini produksi tulang meningkat. Lebih sering terjadi pada anak-anak dan orang dewasa muda.Tampak pembentukan periosteal yang tampak seperti tangkai-tangkai, spikula-spikula atau lamellae yang membentang dalam arah vertikal dari tulang sampai ke batas luar dari tumor. Dalam gambaran radiografi, tampak sebagai gambaran seperti sun-ray effect. Gambaran ini bukan merupakan gambaran yang khas pada osteosarkoma, gambaran ini juga dapat ditemukan pada tumor-tumor yang lain dan adakalanya dijumpai pada infeksi kronis tulang yang ringan. Jenis osteoblastik bukan merupakan tumor ganas pada mandibula seperti di tulang-tulang yang lain.2

3. Telangiektatik osteosarkoma

Menurut Ewing, tumor ini ditandai dengan adanya pelebaran pembuluh darah dan sinus-sinus darah yang banyak digolongkan sebagai teleangiektatik osteosarkoma. Berkembang dengan cepat, menghancurkan tulang, mengakibatkan fraktur, periosteum perforasi dengan cepat dan bercabang melalui otot dan jaringan lunak.Kecepatan pertumbuhan tumor-tumor ini sangat bervariasi di dalam rongga mulut. Tumor osteoblastik berkembang dengan baik dan terlokalisir dimana bagian atas selaput mukosa tidak terlibat,dan biasanya berkembang lambat dan tidak ganas.2 Jenis vaskuler lembut dimana sulit untuk diketahui dan menerobos tulang adalah sangat ganas, tumbuh lebih cepat, terutama setelah masuk ke periosteum. Kekambuhan sering terjadi setelah operasi. Pada keadaan ini kondisi umum pasien tidak begitu parah. Metastases ke paru-paru sering terjadi. Limf nodes jarang terlibat dan jarang terjadi metastases ke tulang. Pada tahap akhir terjadi anemia yang serius dimana kulit tampak seperti kapur. Kematian biasanya terjadi dalam dua atau tiga tahun.

Pemeriksaan fisik dan penunjangPada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline phosphatase dan lactic dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut. Gambaran klasik osteosarkoma pada plain foto, menunjukkan lesi yang agresif pada daerah metafise tulang panjang. Rusaknya gambaran trabekule tulang dengan batas yang tidak tegas tanpa reaksi endoosteal. Tampak juga campuran area radio-opak dan radio-lusen, oleh karena adanya proses destruksi tulang (bone destruction) dan proses pembentukan tulang (bone formation). Pembentukan tulang baru pada periosteum, pengangkatan kortek tulang, dengan pembentukan Codmans triangle, dan gambaran Sunburst dan disertai dengan gambaran massa jaringan lunak, merupakan gambaran yang sering dijumpai. Plain foto thoraks perlu juga dibuat untuk menentukan adanya metastase pada paru.3CT (Computed Tomographic) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) dikerjakan untuk mengetahui adanya ekstensi dari tumor ke jaringan sekitarnya, termasuk juga pada jaringan neurovaskuler atau invasinya pada jaringan otot.4,8 CT pada thoraks sangat baik untuk mencari adanya metastase pada peparu. Sesuai dengan perilaku biologis dari osteosarkoma, yang mana osteosarkoma tumbuh secara radial dan membentuk seperti bentukan massa bola. Apabila tumor menembus kortek tulang menuju jaringan otot sekitarnya dan membentuk seolah-olah suatu kapsul (pseudocapsul) yang disebut daerah reaktif atau reactive zone. Kadang-kadang jaringan tumor dapat invasi ke daerah zone reaktif ini dan tumbuh berbetuk nodul yang disebut satellites nodules. Tumor kadang bisa metastase secara regional dalam tulang bersangkutan, dan berbentuk nodul yang berada di luar zone reaktif pada satu tulang yang disebut dengan skip lesions. Bentukan-bentukan ini semua sangat baik dideteksi dengan MRI.3Bone scan (Bone Scintigraphy): seluruh tubuh bertujuan menentukan tempat terjadinya metastase, adanya tumor yang poliostotik, dan eksistensi tumor apakah intraoseous atau ekstraoseous. Juga dapat untuk mengetahui adanya skip lesions, sekalipun masih lebih baik dengan MRI. Radio aktif yang digukakan adalah thallium Tl 201. Thallium scantigraphy digunakan juga untuk memonitor respons tumor terhadap pengobatan kemoterapi dan mendeteksi rekurensi lokal dari tumor tersebut.3Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi dapat ditentukan diagnose jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadi mengurang atau hilangnya vaskularisasi tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperatif berhasil. Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarkoma. Biopsi yang dikerjakan tidak benar sering kali menyebabkan kesalahan diagnosis (misdiagnosis) yang lebih lanjut akan berakibat fatal terhadap penentuan tindakan. Akhir-akhir ini banyak dianjurkan dengan biopsi jarum perkutan (percutaneous needle biopsy) dengan berbagai keuntungan seperti invasi yang sangat minimal, tidak memerlukan waktu penyembuhan luka operasi, risiko infeksi rendah dan bahkan tidak ada, dan terjadinya patah tulang post biopsi dapat dicegah. Pada gambaran histopatologi akan ditemukan stroma atau dengan high-grade sarcomatous dengan sel osteoblast yang ganas, yang akan membentuk jaringan osteoid dan tulang. Pada bagian sentral akan terjadi mineralisasi yang banyak, sedangkan bagian perifer mineralisasinya sedikit. Sel-sel tumor biasanya anaplastik, dengan nukleus yang pleomorphik dan banyak mitosis. Kadang-kadang pada beberapa tempat dari tumor akan terjadi diferensiasi kondroblastik atau fibroblastik diantara jaringan tumor yang membentuk osteoid. Secara patologi osteosarkoma dibagi menjadi high-grade dan low-grade variant bergantung pada selnya yaitu pleomorfisnya, anaplasia, dan banyaknya mitosis. Secara konvensional pada osteosarkoma ditemukan sel spindle yang ganas dengan pembentukan osteoid. Pada telengiektasis osteosarkoma pada lesinya didapatkan adanya kantongan darah yang dikelilingi oleh sedikit elemen seluler yang mana elemen selulernya sangat ganas sekali.3

Etiologi

Etiologi osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor predisposisi sebagai penyebab osteosarkoma. Adapun faktor predisposisi yang dapat menyebabkan osteosarkoma antara lain:4 1. Trauma Osteosarkoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya trauma. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan osteosarkoma.2. Ekstrinsik karsinogenik Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya osteosarkoma ini. Salah satu contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarkoma.3. Karsinogenik kimia Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberkulosis mengakibatkan 14 dari 53 pasien berkembang menjadi osteosarkoma.4. Virus Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan osteosarkoma baru dilakukan pada hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan onkogenik virus pada osteosarkoma manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel osteosarkoma dalam kultur jaringan.

Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor trauma. Pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga menyebabkan terjadinya osteosarkoma selama masa pubertas. Hal ini menunjukkan bahwa hormon seks penting walaupun belum jelas bagaimana hormon dapat mempengaruhi perkembangan osteosarkoma.4

Gejala osteosarcomaOsteosarkoma lebih sering ditemukan pada lakilaki, timbul pada dekade kedua, yaitu antara umur 5 sampai 30 tahun, terbanyak pada umur 10 - 20 tahun. Akan tetapi bisa juga pada akhir usia dewasa yang berhubungan dengan penyakit Paget (Pagets disease). Secara umum osteosarkoma timbul pada metafisis tulang panjang yang pertumbuhannya pesat, yaitu lokasi tersering pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, dan proksimal humerus. Osteosarkoma jarang pada tulang pipih. Di Massachusetts General Hospital (MGH) di Amerika didapatkan osteosarkoma terbanyak di daerah lutut (distal femur 32% dan proksimal tibia 16%).5Gejala umum antara lain adalah adanya rasa sakit, ketika beraktifitas, penderita osteosarkoma akan merasakan nyeri pada tulangnya pada saat malam hari, penderita osteosarkoma sering terjatuh, terjadi bengkak tergantung besar dan lokasi lesi, demam, berkeringat pada malam hari (biasanya terjadi pada penderita tuberculosis yang menggunakan thorium sebagai obat ).5

Penatalaksanaan 1. KemoterapiKemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut. Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan adjuvant chemotherapy. 6,7Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi.6,7Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan fosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate.6,7

2. Operasi Saat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan melakukan rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan dari ektermitas merupakan salah satu keberhasilan dalam melakukan operasi. Dengan memberikan kemoterapi preoperatif (induction = neoadjuvant chemotherpy) melakukan operasi mempertahankan ekstremitas (limb-sparing resection) dan sekaligus melakukan rekonstruksi akan lebih aman dan mudah, sehingga amputasi tidak perlu dilakukan pada 90 sampai 95% dari penderita osteosarkoma. Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan survival rate antara operasi amputasi dengan limb-sparing resection. Amputasi terpaksa dikerjakan apabila prosedur limb-salvage tidak dapat atau tidak memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak dari tulang dan jaringan lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali dari ekstremitas tersebut. Biasanya untuk rekonstruksi digunakan endo-prostesis dari methal.18-20 Prostesis ini memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita dapat menginjak (weight-bearing) dan mobilisasi secara cepat, memberikan stabilitas sendi yang baik, dan fungsi dari ekstremitas yang baik dan memuaskan. Begitu juga endoprostesis methal meminimalisasi komplikasi postoperasinya dibanding dengan menggunakan bone graft.6,7

3. Follow-up Post-operasiPost operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti pada sebelum operasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka dilakukan pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara lokal maupun adanya metastase, dan komplikasi terhadap proses rekonstruksinya. Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinya adalah: longgarnya prostesis, infeksi, kegagalan mekanik. Pemeriksaan fisik secara rutin pada tempat operasinya maupun secara sistemik terhadap terjadinya kekambuhan maupun adanya metastase. Pembuatan plain-foto dan CT scan dari lokal ekstremitasnya maupun pada paru-paru merupakan hal yang harus dikerjakan. Pemeriksaan ini dilakukan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama post opersinya, dan setiap 6 bulan pada 5 tahun berikutnya.6,7

Osteomyelitis Osteomyelitis merupakan infeksi atau peradangan pada struktur tulang akibat terinfeksi bakteri, terutama bakteri jenis staphylococcus aureus. Orang dewasa bisa terinfeksi bakteri melalui luka di sekitar tulang. Selain bakteri, virus dan jamur juga bisa menyebabakan infeksi pada tulang.2Osteomyelitis bisa menyerang siapa saja. Pada anak-anak, osteomyelitis bisa terjadi pada tulang belakang dari lengan dan tungkai kemudian merambat ke pinggul, pundak, pergelangan tangan, dan lutut. Pada orang dewasa, biasanya terjadi pada tulang-tulang dari spine (vertebrae)atau pada pelvis.2,3Infeksi pada tulang bisa disebabkan beberapa faktor, diantaranya:1. Kurangnya pasokan darah akibat pembengkakan sumsum tulang sehingga mengakibatkan bagian dari tilang mati.2. Terbawanya bakteri dalam aliran darah. Infeksi dari bagian tubuh lain terbawa aliran darah dan menyebar ke tulang. Akibtanya, terjadi infeksi di ujung tulang dan di tulang belakang.3. Memiliki riwayat patah tulang. Bakteri bisa langsung masuk ke tulang pada saat dilakukan proses perbaikan patah tulang dengan menempelkan potongan logam. Organisme juga bisa masuk ke tulang saat dilakukan pembedahan tulang atau dari benda yang terkontaminasi bakteri dan menembus tulang.4. Mengidap penyakit yang bisa memicu terjadinya infeksi tulang, seperti penyakit diabetes, trauma, hemodialisis, dan penyalahgunaan narkoba.Gejala osteomyelitisTulang yang terinfeksi ditandai dengan timbulnya demam. Gejala lain yang ditunjukkan akibat terjadinya infeksi tulang adalah munculnya rasa nyeri yang luar biasa pada tulang. Selain itu, tulang yang terinfeksi juga akan mengalami luka dan pembengkakan, bahkan terjadi pseudoparalysis, yaitu terbatasnya gerakan tulang yang terinfeksi. Terutama pada penderita yang mengonsumsi obat pereda nyeri. Pada beberapa kasus pasien juga akan mengalami mual.4Medika mentosa osteomyelitisPengobatan dilakukan untuk menghancurkan bakteri penyebab infeksi pada tulang. Selama 4-6 minggu penderita akan diberikan antibiotik yang sudah disesuaikan dengan bakteri yang menyebabkan terjadinya infeksi. Bila mengalami pembengkakan dan pengumpulan nanah maka akan dilakukan tindakan pembedahan. Pengobatan akan lebih kompleks bila infeksi tulang berasal dari jaringan lunak di dekatnya.6,7Tindakan pembedahan bertujuan untuk menekan penyebaran infeksi ke tulang lainnya. Sebelum dibedah, penderita akan diberikan antibiotik beberapa minggu sebelumnya, sehingga sendi buatan yang terinfeksi tersebut bisa diangkat dan digantikan oleh sendi buatan yang baru. Terkadang pengobatan dapat gagal dan infeksi akan berlanjut, sehingga diperlukan pembedahan untuk menggabungkan sendi atau mengamputasi anggota gerak yang terkena.7

Kesimpulan Osteosarkoma biasa dapatkan pada umur antara 5-30 tahun, dan terbanyak pada umur 10-20 tahun. Terdapat pada metafise tulang panjang yang pertumbuhannya cepat, terbanyak pada daerah lutut. Diagnose ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi. Prognosis osteosarkoma termasuk buruk karena dapat menyebabkan kematian. Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan kemoterapi, baik pada preoperasi, dan pascaoperasi. Pengobatan secara operasi, prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma. Follow-up post-operasi pada penderita osteosarkoma merupakan langkah tindakan yang sangat penting setelah melakukan operasi.

Daftar Pustaka

1. Gleadle J. At a glance: anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2003.h.10-20.2. Grace PA, Borley NR. At a glance ilmu bedah. Edisi ke 3. Jakarta:Penerbit Erlangga; 2007. h.85.3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.h.1754-64.4. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone; 2007. h.355-61, 368-9. 5. Simbardjo D. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2003.6. Davies K. Buku pintar nyeri tulang dan otot. Jakarta: Erlangga; 2007.h.90-1.7. Gunawan GS, Setiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth. Farmakologi dan terapi. Jakarta: Badan Penerbit FKUI;2012.h.556-570.

10