Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 51-60 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2006 e-post: postmasterhs.mah.se

Hälsa och samhälle

SJUKSKÖTERSKANS UPPLE-VELSER VID MÖTET MED DÖENDE PATIENTER -

SKILLNADER MELLAN FÖRVÄNTADE OCH OVÄNTADE DÖDSFALL NILUFER ERSOY STINA KNUTSON

2

SJUKSKÖTERSKANS UPPLE-VELSER VID MÖTET MED DÖENDE PATIENTER -

SKILLNADER MELLAN FÖRVÄNTADE OCH OVÄNTADE DÖDSFALL NILUFER ERSOY STINA KNUTSON

Ersoy, N & Knutson, S. Sjuksköterskans upplevelser vid mötet med döende pati-enter - skillnader mellan förväntade och oväntade dödsfall. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006. I dagens Sverige är det ovanligt att möta döden på nära håll. Många nyutexamine-rade sjuksköterskor saknar erfarenhet av att möta döden och döende. För att kunna ge en god professionell omvårdnad är det viktigt att ha bearbetat sina tankar och känslor inför döden. Denna litteraturstudie syftar till att undersöka vilka känslor sjuksköterskan upplever vid mötet med döende patienter, om det finns några skill-nader mellan förväntade och oväntade dödsfall samt vilka copingstrategier sjuk-sköterskan kan använda för att hantera de känslor som uppstår i samband med dödsfallen. Resultatet delades in i åtta kategorier av negativa och positiva känslor. Känslor som stress, otillräcklighet och skuld upplevdes starkare vid oväntade dödsfall, medan tillfredsställelse var vanligare vid de förväntade. Studien visade även att stöd från arbetskolleger samt sjuksköterskans förmåga att hålla en käns-lomässig balans är de viktigaste copingstrategierna. Nyckelord: akut, coping, döden, palliativ, sjuksköterska, upplevelser

3

THE NURSE’S EXPERIENCES IN MEETING WITH DYING PATIENTS -

DIFFERENCES BETWEEN EXPECTED AND UNEXPECTED DEATH NILUFER ERSOY STINA KNUTSON Ersoy, N & Knutson, S. The nurse’s experiences in the meeting with dying pa-tients – differences between expected and unexpected death. Degree Project, 10 credit Points. Nursing program, Malmö University: Health and Society, Depart-ment of Nursing, 2006. Today in Sweden, it’s unusual to encounter death. Many nurses lack experience and education in meeting death and the dying. In order to give a professional care it’s important to examine one’s understandings and feelings regarding death. The aim of this literature study is to examine the nurse’s experiences and feelings when encountering dying patients, if there are any differences between expected and unexpected death, and which coping strategies the nurse can employ in order to handle her feelings. The result was divided into eight different categories. Feel-ings of stress, inadequacy and guilt were stronger in connection with unexpected death. The two most central coping strategies were support from colleagues and the nurse’s own ability to maintain an emotional balance in the relation with her patients. Keywords: coping, death, emergency, experience, nurse, palliative

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5

Olika uppfattningar om döden 5 Döden ur ett samhällsperspektiv 6 Omvårdnad i samband med döden 7 Coping 7

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8 METOD 8

Genomförande 9 1) Precisera syftet med undersökningen 9 2) Inklusions- och exklusionskriterier 9 3) Formulera en plan för litteratursökning 9 4) Genomföra sökningen och samla in de studier som följer inklusionskriterierna 9 5) Tolka och värdera resultaten 10 6) Sammanställ resultaten 11 7) Rekommendationer för vidare forskning 12

RESULTAT 12 Sjuksköterskans upplevelser i mötet med döden 12

Negativa upplevelser 12 Positiva upplevelser 16

Skillnader mellan förväntade och oväntade dödsfall 17 Hantering av känslor - coping 18

Begränsa känsloinvolvering 18 Socialt nätverk 19 Personlig stabilitet 20 Utbildning 20 Humor 21

DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 23 Slutsats och förslag till vidare forskning 27

REFERENSER 28 BILAGA 1 30

5

INLEDNING Som sjuksköterskestuderande har författarna mött flera döende patienter under klinisk utbildning. Oavsett var inom vården sjuksköterskan arbetar kommer hon förr eller senare i kontakt med döden. Det kan vara ett förväntat dödsfall där en gammal människa stilla avlider i sömnen och både personal och patient haft tid att förbereda sig, men det kan också vara en ungdoms plötsliga och chockartade död genom olycksfall. Sjuksköterskeutbildningen är ganska knapphändig när det gäller döden och psyko-login kring dödsprocessen. Författarna tycker därför att det är intressant att för-djupa sig i hur sjuksköterskan upplever mötet med döende patienter och hur hon kan hantera sina upplevelser. I den fortsatta framställningen används orden patient/han/hon och sjuksköters-ka/hon synonymt. I den litteratur som studerats definieras inte begreppen förvän-tade respektive plötsliga dödsfall. I detta arbete menas med förväntade dödsfall ett dödsfall där personal och anhöriga har haft tid, åtminstone någon vecka, att förbe-reda sig för patientens död. Oväntade/plötsliga dödsfall är sådana där döden kommer som en chock för både anhöriga och personal. Begreppet coping beskri-ver de olika strategier en person, här sjuksköterskan, har för att hantera känslor hon upplever i svåra situationer.

BAKGRUND Mötet med döden är en erfarenhet som delas av alla människor, oavsett kulturella, geografiska och tidsmässiga gränser. Under det senaste århundradet har forskare mer än någonsin intresserat sig för frågan om döden. Det har forskats kring dö-dens plats i den enskildes liv, i familjens liv, i sjukvården och i samhället i stort. Tack vare detta har våra kunskaper ökat och vi börjar få nya perspektiv på döden som fenomen. Forskningen kring döden kallas tanatologi och härstammar från ett grekiskt ord, thanatos, som betyder död (Qvarnström, 1993). Den fortsatta bakgrundsframställningen är indelad i fyra avsnitt. Den börjar med att beskriva de olika uppfattningar som finns om döden. Därefter beskrivs döden ur ett samhällsperspektiv. I den tredje delen av bakgrunden, omvårdnad och dö-den, kopplas döden ihop med omvårdnaden. Lite om coping och copingstrategier tas upp i det sista avsnittet.

Olika uppfattningar om döden ”En människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.” Så står det i § 1 i lagen om kriterier för bestämmande av människans död (SFS 1987:269). Den definition av dödsbegreppet som gäller i Sverige sedan den första januari 1988 avser hjärnans död till skillnad mot tidigare, då man räk-nade en människa som levande så länge hjärtat slog och lungorna andades. Den

6

medicinska definitionen är klar och entydig till skillnad från de olika uppfattning-ar som framförts av filosofer och forskare genom tiderna. I alla tider har livets slut och döden engagerat människan och det samhälle hon levt i. Forskare inom arkeologin har visat att människan redan under förhistorisk tid trodde på någon form av liv efter döden. Under 1300-talet förändrades männi-skans livsåskådning. Kropp och själ började betraktas som två separata och oför-enliga enheter. På 1800-talet, inom den filosofiska rörelse som kallas existentia-lismen, blev frågan om döden ett centralt tema. Kärnan i denna filosofi är att den individ som inser att han skall dö även förstår att människan som art är dödlig. Under vårt århundrade har döden kanske diskuterats mer än någonsin i mänsklig-hetens historia. (Qvarnström, 1993). Elisabeth Kübler-Ross (1978) är en klassiker när det gäller fo rskning om döden, som länge har undersökt människors psykiska reaktioner inför döden. Hon anser att vi i dag lever i en dödsförnekande kultur. Hon menar att döden är ett ämne vi undviker och förnekar i vårt ungdomsdyrkande och framstegsinriktade samhälle. Döden har kommit att betraktas som ytterligare en sjukdom som måste besegras. Vi vägrar inse att döden är en ofrånkomlig del av livet. Insikten om att döden är en lika viktig och naturlig del av livet som födelsen är ett steg på vägen till ut-veckling och mognad. Döden är inte en fiende man ska fly från eller besegra. Den är en del av vårt liv som ger mening åt vår existens. Den sätter gränsen för vår existens och sporrar oss att göra något produktivt den tid vi har till vårt förfogan-de. Enligt Arlebrink (1996) uppfattas döden som för tidig och utan mening. Visserli-gen kan döden ibland vara en befrielse från ett svårt lidande, men den upplevs ändå som meningslös. Vi kanske aldrig kan förstå döden, men en förklaring som för oss lite närmare är att det är naturens ordning. Tack vare döden bereds plats åt nya varelser och därmed också åt nya idéer och tänkesätt. Dulong och Poulsen (1993) slutligen menar att döden kan tolkas på två olika sätt - antingen som ett kommatecken, där döden ingår i ett större sammanhang, eller som en punkt, där livet på jorden är allt som finns och döden är dess avslutning.

Döden ur ett samhällsperspektiv I takt med att samhället har förändrats har också dödens plats i samhället föränd-rats. Döden är inte längre en familjeangelägenhet som sköts i hemmet. Den har i stället blivit allt mer institutionaliserad. Varje år dör cirka 90 000 människor i Sverige. Av dödsfallen inträffar åttiofem procent på någon sorts institution och femtio procent på sjukhus. (Ternestedt, 1998). Vi betraktar ofta döden på avstånd och kommer sällan i kontakt med döende och döda. Som ett resultat av detta känner vi oss lätt främmande inför döden som fe-nomen. Vi har ingen vana vid eller några riter för hur vi ska ta hand om grannar eller släktingar som förlorat en närstående. Eftersom vi känner oss osäkra försöker vi kanske undvika situationer när sörjande vill prata om hur svårt de har det. Följ-den blir lätt att människor som förlorat sina närmaste känner sig dubbelt ensamma och övergivna.

7

För de flesta människor är det mest skrämmande med döden känslan av att vara ensam, att tvingas möta det okända utan hjälp av de välbekanta ting som brukar vara till stöd i svåra situationer. Att dö är svårt under alla förhållanden, men att få dö hemma, i en välkänd miljö och tillsammans med de människor man älskar och som älskar en kan ta bort stor del av fruktan. (Kübler-Ross, 1978). Kulturella och religiösa normer påverkar hur vi förhåller oss till döden. För en person som tror på evigt liv har döden en annan innebörd än vad den har för ateis-ten. I somliga kulturer har döden fått så stor betydelse att människor upplever det som attraktivt att få dö för sitt land och sin tro (Dulong & Poulsen, 1993). Exem-pel på detta är japanska självmordspiloter under andra världskriget eller dagens palestinska självmordsbombare.

Omvårdnad i samband med döden Sjuksköterskan möter dagligen sidor av livet som människor vilka inte arbetar i sjukvården sällan konfronteras med, nämligen lidande, fysiskt och psykiskt förfall och död (Buijssen, 1998). De känslor som väcks kan fullständigt rubba den trygga bas hon står på, både på ett positivt och negativt sätt. Sjuksköterskor som engage-rar sig personligt i sitt arbete beskriver ofta starka och berikande upplevelser. Samtidigt vänjer de sig aldrig vid att se människor lida och dö. (Almås, 2001). Sjuksköterskan kan uppleva känslomässiga svårigheter vid skötsel av en döende patient. Orsaken till att det är svårt att möta döende människor är ofta komplice-rad. Flera olika faktorer spelar in, till exempel sjuksköterskans egen dödsångest. Tidigare upplevelser kan komma upp till ytan, både sådana som inträffat privat och i yrket. Sjuksköterskan upplever maktlöshet och känsla av bristande kontroll, vilket kan leda till rädsla och skuldkänslor (Almås, 2002). Det är naturligtvis lättare att uppleva känslan av bristande kontroll vid oväntade dödsfall, där processen ofta går snabbt och ingen haft tid att förbereda sig. Vid förväntade dödsfall har ofta sjuksköterskan haft tid att etablera en relation med patienten och förbereda honom och sig själv på vad som ska hända. Vid dödsfall är det viktigt att sjuksköterskan inte känner nederlag, hopplöshet och förtvivlan samt att komma till rätta med sina egna känslor om döden och döendet (Larsson & Rundgren, 1997). Sjuksköterskan kan utveckla sin egen förmåga att hantera svåra situationer genom att lära sig att förstå de känslor som väcks hos henne. I omvårdnaden av lidande och döende patienter är det också mycket viktigt att förstå och acceptera att man i sitt arbete som sjuksköterska har rätt att känna sorg och uppleva sig som sliten. (Almås, 2002).

Coping Det är lätt att känna sig osäker i en situation som man inte har någon tidigare erfa-renhet av. Kunskap om de känslor som kan röras upp i samband med dödsfall kan hjälpa sjuksköterskan att hantera situationen bättre. Situationer med en hög nivå av stress kännetecknas av att de skapar ångest som i hög grad försämrar indivi-dens förmåga att behandla information. (Aronsson, 1987). I svåra eller oväntade situationer bedömer vi först situationen och vad den innebär för oss, sedan om vi har möjlighet att klara av den och i så fall vilka strategier vi

8

kan använda. Det är först när vi själva bedömer situationen som påfrestande som vi blir stressade. (Almvärn, 2003). Hur vi kan hantera stress har stor betydelse för såväl arbetsprestationen som den mentala hälsan. Under 1960-talet introducerades det engelska begreppet coping som betyder att hantera, eller klara av. Begreppet har fått en central roll i forsk-ningen kring hur man hanterar stress i svåra situationer. Ordet används för att be-skriva hur människor finner lösningar för att hantera en stressfylld situation. (Larsson & Rundgren, 1997). Coping definieras som kontinuerligt växlande kognitiva och beteendemässiga ansträngningar för att hantera belastade/påfrestande situationer. Den amerikanske psykologen Richard Lazarus skiljer ut två strategier för hantering av stressituatio-ner, problem- respektive emotionsfokuserad coping. Vid problemfokuserad co-ping försöker vi hantera de problem i omgivningen som orsakar stress, medan emotionsfokuserade strategier riktar in sig på att förändra våra upplevelser av problemet. Det är också möjligt att tillämpa båda strategierna samtidigt. (Almås, 2002).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med detta arbete är att undersöka och kartlägga sjuksköterskans upplevelser i mötet med döende patienter. I arbetet beskrivs också olika strategier som kan hjälpa sjuksköterskan. Särskilt undersöks om det finns några skillnader i hennes upplevelser när det gäller förväntade respektive oväntade dödsfall. Arbetshypote-sen är att förväntade dödsfall är lättare att hantera än de oväntade. I arbetet be-handlas följande frågor:

1) Hur upplever sjuksköterskan mötet med döende patienter? 2) Vilka skillnader finns i upplevelserna av oväntade och förväntade

dödsfall? 3) Vilka copingstrategier kan sjuksköterskan använda för att hantera de käns-

lor som uppstår i samband med dödsfallen?

METOD Denna litteraturstudie har följt Willmans och Stoltz’ (2002) anvisningar för hur en systematisk litteraturstudie skall genomföras. Willmans system bygger på en me-tod utarbetad av Goodman (SBU, 1993). Artiklarna som använts i studien har granskats enligt Polits m fl (2004) kriterier för en vetenskaplig struktur och kvali-tet. I studien har modellerna modifierats för att passa bättre till arbetet.

9

Genomförande Här redovisas hur litteraturstudien genomfördes. Rubrikerna i avsnittet överens-stämmer med de sju punkter som identifierats i Goodmans modell från 1993.

1) Precisera syftet med undersökningen Frågeställningen skall formuleras på ett sådant sätt att den kan besvaras med hjälp av vetenskaplig litteratur. Klart definierade frågeställningar och tydliga begräns-ningar gör det lättare att söka artiklar. Det är också viktigt att tänka på vem det är som skall läsa studien (Willman & Stoltz, 2002). Innan själva rapporten sammanställdes gjordes en projektplan och i samband med den genomfördes också en pilotsökning för att se om det fanns tillräckligt med material som motsvarade studiens kriterier.

2) Inklusions- och exklusionskriterier Databassökningen underlättas genom ett lämpligt urval av exklusions- och inklu-sionskriterier. Kriterierna skall beröra alla delar av frågeställningen (Willman & Stoltz, 2002). Följande urvalskriterier användes i arbetet: Eftersom arbetet undersöker sjuksköterskans upplevelser består majoriteten av artiklarna av kvalitativa studier. Studierna skulle undersöka sjuksköterskor som arbetade med vuxna människor i klinisk verksamhet. De skulle inte vara specia-listsjuksköterskor. Artiklarna som valdes skulle rikta in sig på sjuksköterskans perspektiv och upplevelser, inte patientens eller förhållandet sjuksköterska - pati-ent. De skulle också vara engelskspråkiga, ha ett abstract samt fylla kraven på vetenskaplighet.

3) Formulera en plan för litteratursökning Planen för litteratursökning skall enligt Willman och Stoltz (2002) innehålla fyra moment. Den skall:

? Identifiera tillgängliga resurser ? Identifiera relevanta källor ? Avgränsa forskningsproblemet ? Utveckla en sökväg för varje söksystem

I projektplanen som upprättades innan studien genomfördes skrevs en tidsplan för arbetet. En snabb genomläsning av litteratur gjordes samt en första plan på vilka databaser som skulle genomsökas. De databaser som slutligen valdes ut var Pub-Med, CINAHL, ELIN samt ScienceDirect. Artiklarna valdes ut med hänsyn till relevans. Referenslistor från relevanta artiklar lästes också igenom för att hitta ytterligare artiklar.

4) Genomföra sökningen och samla in de studier som följer inklusionskri-terierna Efter att planen formulerats skall den genomföras. Alla sidor av problemformule-ringen skall täckas av sökorden (Willman & Stoltz, 2002).

10

Sökordet nurs* (* betyder att vilka bokstäver som helst kan följa på nurs), kombi-nerades med hjälp av den booleska sökoperatorn AND med sökorden death, palli-ative, hospice, emergency, sudden, experience och coping i olika konstellationer. Resultatet redovisas i tabell 1 nedan. När för många sökord sattes samman med AND blev resultatet alldeles för magert, så i stället gjordes flera sökningar med olika ordkombinationer. I PubMed användes begränsningarna; All Adult 19+ years, only items with abstract, English samt Human. Vid sökning på coping an-vändes också limits: inte äldre än tio år. I CINAHL valdes bara artiklar som var peer reviewed. Sökningarna avslutades när tillräckligt med material hade hittats. Författarna märkte att sökningarna troligen varit heltäckande eftersom samma artiklar dök upp på flera ställen. Tabell 1 Resultatet av litteratursökningen Databas Sökord Träffar Lästa ab-

stract Använda artiklar

PubMed nurs* AND death AND experience sudden emergency hospice coping

942

46 23

146 203 249

7 2

10 14 9

0 0 2 1 2

CINAHL nurs* AND death

1 0 0

ELIN nurs* AND death AND coping palliative

2933

69 214

5

11

1

1 ScienceDirect nurs* AND

death AND coping

393

18

2

1 Manuell sök-ning

3

Summa 11

5) Tolka och värdera resultaten I en systematisk litteraturstudie skall artiklarna granskas systematiskt med avse-ende på vetenskaplighet. Studiernas urvalsförfarande, undersökningsgruppens storlek samt resultatet granskas för att se om studien kan användas. Granskningen får större tyngd om den genomförs av två personer som oberoende av varandra läser igenom studien och sedan sammanställer resultatet (Willman & Stoltz, 2002). Som läsare ska man kritiskt kunna granska innehållet i en artikel för att själv se om den fyller kraven för vetenskaplighet. Vid granskning av studierna läste förfa t-tarna samtliga artiklar var för sig och bedömde dem oberoende av varandra. Sedan

11

utvärderades artiklarnas innehåll och resultat, vilket ledde till att vissa artiklar valdes bort då de inte svarade på frågeställningen i denna studie. Som hjälp i granskningen avseende struktur och innehåll användes Polits m fl (2001) modell för vetenskapliga artiklar. Följande kriterier ingår i modellen: Titeln ska bestå av 15 eller färre ord och spegla innehållet i artikeln. I kvalitativa studier bör deltagarna och det undersökta fenomenet nämnas. Abstract är en kort sammanfattning av studien som står i början av artikeln och består av 100-200 ord. Följande viktiga moment ska finnas med: syfte och fråge-ställning, vilken metod som använts, resultat, samt hur kan man tillämpa resultatet i sjuksköterskans kliniska verksamhet. Sammanfattningen ska ge en klar översikt av artikeln så att läsaren kan avgöra om det är av intresse att läsa hela artikeln. Introduktionen ska bekanta läsaren med det aktuella fenomenet som studeras samt närmare förklara syftet och de hypoteser som ska prövas. Tidigare forskning ska belysas och om forskaren arbetar efter en teoretisk referensram ska denna beskri-vas. Metoden beskriver för läsaren vilken studiedesign forskaren använt för att svara på forskningsfrågorna och varför just denna design har valts. Metoden ska inne-hålla urval, kriterier, antal deltagare, eventuellt bortfall, vilken typ av analys som gjorts samt etiska aspekter. Resultatet presenterar vad forskarnas fått fram, d v s studiens resultat. Resultatet förtydligas ofta genom tabeller och figurer. I kvalitativa studier sammanställs och presenteras forskningsfynden ofta i teman/kategorier. Ofta finns citat med för att belysa viktiga aspekter. Diskussionen tar upp de slutsatser forskarna drar av de resultat de funnit. Forskar-na ger också förslag till hur innehållet i studien kan användas i praktiken samt förslag till fortsatt forskning. Studiens begränsningar skall också diskuteras. Referenser anges alltid sist i artikeln. De ska innehålla all litteratur, alla artiklar och annat material som författaren refererar till. Vill läsaren själv finna material om ämnet är detta ett bra ställe att börja söka. De artiklar som använts i denna litteraturstudie har granskats enligt en modifierad version av Polit m fl (2001). Resultatet presenteras i bilaga 1. Tre av artiklarna föll inte helt inom ramen för inklusionskriterierna; en av dessa handlade om sjuksköterskestudenter och en uppfyllde inte alla Polits m fl (2001) krav på vetenskaplighet. Samtliga togs ändå med eftersom innehållet bedömdes vara relevant i förhå llande till frågeställningen.

6) Sammanställ resultaten Här sammanställs resultaten i kategorier och teman. Effekt och nytta av studien undersöks, och ofta formuleras rekommendationer för vidare forskning (Willman & Stoltz, 2002).

12

I rapporten har resultatet delats in i olika kategorier efter hur det besvarade fråge-ställningarna. Kategorierna har sedan delats in i underrubriker.

7) Rekommendationer för vidare forskning Redovisas i diskussionen.

RESULTAT Här redovisas först de upplevelser, negativa samt positiva, som tas upp i artiklar-na. Därefter jämförs förväntade och oväntade dödsfall. Slutligen redovisas några copingstrategier.

Sjuksköterskans upplevelser i mötet med döden Mötet med döden väcker en lång rad känslor hos sjuksköterskan. Artiklarna tar huvudsakligen upp de negativa, men det nämns också några få positiva uppleve l-ser. Ur artiklarna sammanställdes resultaten i åtta underrubriker:

1) Stress 2) Otillräcklighet 3) Skuld 4) Ångest, rädsla, oro 5) Sorg 6) Övriga negativa känslor 7) Personlig tillfredsställelse 8) Meningsfulla upplevelser och relationer

För att göra arbetet mer lättläst redovisas närbesläktade känslor under gemensam rubrik.

Negativa upplevelser Negativa känslor i samband med döden dominerar, och redovisas i samtliga rap-porter. Många känslor återkommer i flertalet rapporter. I detta kapitel redovisas de vanligast förekommande negativa upplevelserna.

Stress Den oftast förekommande känslan är stress. Stress nämns i nästan alla studier. Detta är inte så underligt eftersom många av de övriga känslor som beskrivs leder till stress om de inte bearbetas. Den omvårdnad sjuksköterskor på en akutmottag-ning kan ge till döende patienter skiljer sig från det personliga idealet och upplevs inte som tillräckligt bra enligt Hopkinsons m fl (2003) studie med tjugoåtta nyut-examinerade sjuksköterskor som arbetar på en akutmottagning. Följden blev käns-lor av hjälplöshet, skuld, frustration, osäkerhet och ilska vid vård av döende pati-enter. Detta skapade i sin tur stresskänslorna vilket sjuksköterskorna beskriver som upplevelser av oro, illamående och sömnlöshet. På akutmottagningen är det ofta tidsbrist som är orsak till stress. Saines (1997) intervjuar sex sjuksköterskor som arbetar på en akutmottagning i England. Här beskriver sjuksköterskorna hur gärna de vill sitta ner hos patienten och prata men

13

att de inte hinner ge en god omvårdnad eftersom de hela tiden är medvetna om de krav som gäller när man arbetar på akuten. De säger också att de själva ofta vill stanna och prata lite med patienten men att avdelningsföreståndaren kallar tillbaka dem ut på avdelningen. Upplevelserna av stress är likartade för sjuksköterskestudenter. Loftus (1998) be-skriver i sin intervjustudie med sex sistaårsstudenter hur stressen påverkar studen-terna, både fysiskt och psykiskt. En student nämner utslag på kroppen, andra be-skriver att de har svårt att sova eller får mardrömmar sedan de upplevt stressmo-ment i samband med dödsfall hos patienterna. Arbetet med döende patienter kan även påverka privatlivet. Brysiewicz (2002) undersöker sju sjusköterskors upplevelser av att arbeta på en akutmottagning i Sydafrika. Resultatet visar på hur rädslan påverkar sjuksköterskornas liv. En sjuk-sköterska nämner hur hon blivit mycket mer rädd om sina barn sedan hon börjat sitt arbete på akuten.

Otillräcklighet Känslor av otillräcklighet uppmärksammas i flera studier. Många sjuksköterskor nämner att de känner sig otillräckliga när de är närvarande vid ett dödsfall eller står vid en döende patients sida. I Brysiewicz (2002) studie av sjuksköterskor som arbetar på akutmottagningen beskriver en sjuksköterska hur hon ofta var upptagen med att bekämpa sina egna känslor av otillräcklighet. Hon kände ofta att hon inte gjort tillräckligt eller att hon var inkompetent eftersom hon inte klarat att rädda patienten. Loftus (1998) beskriver hur en student känner sig oroad över att hon inte gjort tillräckligt mycket när hon under sin praktik hjälpte till vid ett dödsfall. Detta ram-lade sedan över henne när hon gick ut i sköljen. Hon började gråta och kände sig bedövad när en sjuksköterska kom ut och frågade hur hon mådde. Patienter betraktar ofta vårdpersonalen som experter som kan svara på deras frå-gor. Men även erfarna sjuksköterskor är bara människor och kan bli nervösa och rädda när de får frågor de inte kan besvara. I Pensons m fl (2005) studie från USA intervjuas åtta vårdgivare från olika yrkeskategorier om sina tankar vid patienter-nas dödsbädd. En av sjuksköterskorna berättar att hon ofta oroar sig för att säga något som är fel till patienterna. Det känns frustrerande när hon inte hittar något bra svar: “ I still hate these questions coming from patients. I always will. I feel privileged to be asked but, at the same time, I never like them” (s 163)

Skuld Det är mycket vanligt att uppleva skuld när man vårdar en patient som sedan dör. I Loftus studie från1998 berättar en student att hon känner sig skyldig eftersom hon var borta från patienten i högst en minut, och patienten sedan dog i en hjärtat-tack. Känslan av att man borde ha kunnat göra mer är också mycket vanligt. I samma studie säger t ex en student :

14

“ I started to cry again, I just couldn’t stop… that´s the worst I´ve ever felt. You feel you didn´t do enough” (s 646) Loftus (1998) påpekar också hur viktigt det var för studenten att få höra av sin handledare att hans prestation inte hade påverkat utgången av fallet (det vill säga att patienten dog). Även Brysiewicz (2002) beskriver de skuldkänslor sjuksköterskorna har. En sjuk-sköterska kände sig skyldig eftersom hon tyckte att patienten hade dött på grund av hennes inkompetens. En annan tyckte att hon borde ha stått på sig mer mot läkarna och fått dem att fortsätta med återupplivningen. För att lindra skuldkäns-lorna tog hon och en annan sjuksköterska extra väl hand om patientens kropp ef-teråt: ”we wrapped him up so lovingly because we felt so guilty about letting him die” (s 255)

Ångest, rädsla, oro Dödsångest och rädsla är känslor som naturligt kommer fram när det gäller döen-de patienter. Flera av undersökningarna behandlar sjuksköterskans problem att hantera patientens dödsångest. Penson m fl (2005) intervjuar vårdpersonal om deras känslor angående döden och hur det var att arbeta med döende patienter. En sjuksköterska berättar om hur svårt det var att sitta tillsammans med en patient som vägrade acceptera att han skulle dö. Han ville att sjuksköterskan skulle för-säkra honom att han inte var döende. Hon tyckte upplevelsen var skrämmande och oroade sig mycket över hur hon bäst skulle hantera situationen så att både hon och patienten blev befriade från sin ångest. ”He was terrified and his fear frightened me…I was so nervous I could actually hear my own heart beating” (s 161) Också i Kuuppelomäkis (2003) enkätundersökning med 328 deltagares tas upp att sjuksköterskorna tycker det är särskilt svårt att ge känslomässigt stöd till patienter som inte accepterar sin egen död. Hon fann också att många sjuksköterskor har en ohjälpsam och ibland nästan rädd attityd gentemot anhöriga. Det är inte bara patienternas dödsångest som kan leda till känslor av oro. Även sjuksköterskans egen inställning till döden påverkar. Reisetters m fl enkätstudie från 1986 innefattar tvåhundratio sjuksköterskor och undersöker förhållandet mel-lan utmärkande drag hos sjuksköterskan och kvaliteten på den vård de ger. Den bekräftar att en hög grad av dödsångest hos sköterskan direkt påverkar den om-vårdnad hon ger i negativ riktning. När sjuksköterskan är inne hos en döende pati-ent kommer hennes egen dödsångest upp till ytan. Hon vill inte bli konfronterad med sin rädsla och är därför mindre benägen att spendera tid hos patienten utan sköter sina plikter och lämnar sedan rummet så snabbt hon kan. Detta bekräftas i Saines (1997) studie av sjuksköterskors upplevelser vid plötsliga dödsfall. En sjuksköterska berättar hur rädslan gjorde det svårt det var att stanna kvar vid patientens kropp sedan han dött. ”Death has always petrified me, I don’t know why” (s 168)

15

Maeve m fl (1998) intervjuar nio sjuksköterskor i USA för att ta reda på hur de klara sitt arbete med lidande och döende patienter. Hon nämner i sin studie en annan aspekt som berör omvårdnaden vid dödsfall. En av sjuksköterskorna är oro-ad för att hon inte bryr sig tillräckligt mycket om alla sina patienter. Hon berättar att om hon bryr sig om en patient känner hon smärta vid dödsfa llet, men om det bara är någon, vem som helst, så bryr hon sig inte det minsta, och detta oroar hen-ne. Hon tänker på vad det betyder för hur bra hon är, både som människa och som sjuksköterska. “if its just some guy I don’t care about, I just blow it off. That worries me” (s 1139)

Sorg Sorg kan upplevas på många olika sätt. Sorgen över en människas död upplevs även av den som endast har ett professionellt förhållande till den döde. Brysiewicz (2002) skriver om den sorg sjuksköterskor som arbetar på en akutmottagning kän-ner. De berättar att den svåraste upplevelsen är när en ung människa dör: ” and that makes you sad, they haven’t been given the chance to have their life” (s 255) I samma undersökning framkommer att sjuksköterskorna också känner sorg för de anhöriga, som måste lämna akutmottagningen utan sin närstående vid ett dödsfall. Flera av deltagarna framhåller att sorgen blir mycket tyngre att bära om det är något med dödsfallet som påminner om deras eget liv, till exempel om patienten som dör är i samma ålder som deras eget barn. Reisetter m fl (1986) nämner också hur upplevelser i vardagslivet och upplevelser i vården påverkar varandra. Sjuk-sköterskor som upplevt sorg över en nära anhörigs död blir mer känsliga för be-hoven hos en döende patient. En annan slags sorg som nämns i Loftus (1998) studie berör omvårdnaden. En sjuksköterskestudent berättar om en obehaglig upplevelse som satte spår hos hen-ne. Hon hade tidigare pratat med en patient om önskemål kring den vård patienten skulle få i slutskedet. När det blev dags gick allt för snabbt och ingen tog sig tid att ta hänsyn till patientens önskemål utan utförde bara sitt arbete så snabbt som möjligt. Studenten berättade att hon dels kände sig ledsen på patientens vägnar, dels var hon själv desillusionerad vad gällde hur väl man tog hand om patienter ute i vården.

Övriga negativa känslor Utöver de negativa känslor som redovisats ovan och som återkommit i flera av studierna, nämns bland annat ilska, chock och misstro. Sjuksköterskestudenterna i Loftus (1998) studie uttrycker känslor av misstro, skuld och ilska när vissa av deras patienter dog en plötslig död. De patienter det gällde var i regel de som ele-verna tyckt mest om och hade utvecklat en meningsfull relation med. En student uttrycker att hon kände sig chockad över skillnaden mellan hur patienten hade varit uppe och gått ett par dagar tidigare och hur hon sedan blev tyst och slö och inte orkade med någonting. Studenten kände sig arg och sviken eftersom hon tyckte att patienten bara gav upp.

16

I Hopkinsons m fl studie från 2003 berättar en sjuksköterska om en man hon haft hand om. Han ville dö och hans familj hade accepterat att han var döende men trots detta återupplivade personalen honom när han fick en hjärtattack. Sjukskö-terskan uppgav att hon kände en stark ilska för att patienten var tvungen att ge-nomgå en sådan upplevelse.

Positiva upplevelser Även om döden vanligen betraktas som någonting negativt måste det inte alltid vara så. Artiklarna nämner på några få ställen positiva upplevelser som sjukskö-terskorna trots allt har vid mötet med döende patienter. De positiva upplevelserna är främst två slag: dels en tillfredsställelse som har sin grund i att sjuksköterskan känner sig ha kunnat ge en god omvårdnad, dels en personlig upplevelse av att ha utvecklats som människa.

Personlig tillfredsställelse Francisco m fl (2004) tar upp den personliga tillfredsställelse sjuksköterskorna känner i sitt arbete. Hon intervjuar fjorton brasilianska sjuksköterskor som arbetar på en hematologiavdelning på ett sjukhus i Sao Paulo. Trots att arbetet är tungt och ledsamt ibland upplever de ofta djupa känslor och skapar meningsfulla rela-tioner med sina patienter och kollegor. De uppgav att de i det stora hela tyckte om sitt arbete och kände sig tillfredsställda när de lyckades hjälpa en döende patient. De berättar också att deras egna bekymmer verkar små och betydelselösa när de kommer till arbetet och ser vad deras patienter kämpar med. Även i Saines (1997) studie framkommer att flera av sjuksköterskorna ofta upple-ver känslor av personlig tillfredsställelse. En sjuksköterska berättar hur hon satt ända till slutet hos en patient och pratade med henne och hjälpte henne att accep-tera att hon var döende. När patienten sedan dog fridfullt kände sjuksköterskan tillfredsställelse över att hon gjort ett gott arbete.

Meningsfulla upplevelser och relationer Upplevelsen av personlig utveckling kan ha många orsaker. I rapporterna ges ex-empel där sjuksköterskorna berättar om meningsfulla uppleve lser de haft när de vårdat döende patienter. Rapporterna pekar på att personligt engagemang och när-het till patienten i många fall kan leda till personlig utveckling. I Maeves m fl stu-die från 1998 berättar sjuksköterskorna om de meningsfulla relationer de skapar med sina patienter. De kan visserligen inte bry sig lika mycket om alla, men det finns patienter de verkligen skapade djupa och meningsfulla relationer med. Ordet kärlek användes ofta när de skulle beskriva relationen. Sjuksköterskorna anser att det var en spirituell upplevelse att få sitta tillsammans med en patient och de kän-de att de själva fick något tillbaka och utvecklades. Sjuksköterskorna blir inspire-rade av patienternas mod och använder den styrka de får att möta svårigheter i sitt eget liv. I samma studie berättar en sjuksköterska om en patient hon tog hand om och som hon kom mycket nära. Hon hade i sin barndom varit utsatt för sexuella övergrepp av sin far. Patienten hon hade hand om var en äldre man som behandlade henne som sin dotter. De utvecklade en nära relation och tack vare detta kunde sjukskö-

17

terskan läka såren från barndomen och uppgav att hon kände att hon kunde börja lita på män igen. Penson m fl (2005) intervjuar sjuksköterskor som berättar om hur de känner att arbeta med döende patienter. Några uppgav att trots att det kändes svårt så försök-te de tänka på hur privilegierade de var som fick vara vid patientens sida och vara med och dela hans erfarenhet. De tyckte att frågorna som kom fram vid mötet med patienten var både fascinerande och svåra att finna ett svar på, men att man inte skulle tänka så mycket på att man måste ge rätt svar utan snarare försöka tän-ka på att känna respekt för patienten och att de fick lov att dela hans upplevelse.

Skillnader mellan förväntade och oväntade dödsfall Ingen av de artiklar som ingår i studien undersöker direkt om och i så fall hur sjuksköterskans upplevelser skiljer sig vid förväntade respektive oväntade döds-fall. Närmast är Paynes studie från 1998 som undersöker skillnader i dödsångest mellan akutsjuksköterskor och hospicesjuksköterskor. Andra studier berör dock frågan. Resultatet från Paynes m fl (1998) studie visar tydligt att sjuksköterskorna som arbetar på hospice i mindre utsträckning undviker tankar på döden. Detta gäller också deras egen död. Överhuvudtaget är ämnet inte tabubelagt i samma utsträck-ning för dem. De pratar om döden med sina kollegor och med patienterna. De har också en mindre grad av dödsrädsla och är benägna att se döden som en befrielse, en övergång till en bättre existens. Akutsjuksköterskorna var mindre benägna att se några som helst positiva sidor med döden. De såg inte heller döden som en be-frielse i samma utsträckning som hospicesköterskorna gjorde. En intressant aspekt som tas upp i samma studie är varför sjuksköterskorna valde att arbeta med respektive specialitet. Flera av hospicesjuksköterskorna nämnde att hospice var ett ställe de alltid velat arbeta på och att de trodde arbetet skulle vara givande, att de ville hjälpa patienter till en värdig död samt att de fann döden som ämne fascinerande. Akutsjuksköterskorna däremot hade valt sitt arbete på grund av att de ville lära sig många olika medicinska metoder, arbeta med ett varierande patientunderlag och att de tyckte om spänningen och adrenalinkicken de fick av sitt arbete. Bland hospicesjuksköterskorna anger en högre frekvens att de ser dö-den som något positivt, medan sjuksköterskorna som arbetar på akuten till största delen ser den som något negativt. I Hopkinsons m fl studie (2003) bekräftade sjuksköterskorna att förväntade döds-fall skapade mindre negativa känslor jämfört med plötslig eller oväntad död. Oväntad död kunde leda till starka negativa känslor som hjälplöshet och skuldtan-kar, att man inte hade gjort tillräckligt. I resultatet nämns att när sjuksköterskorna var medvetna om att en patient skulle dö, kunde de lättare hjälpa till med smärt-lindring, känslomässigt stöd och att på olika sätt hjälpa patienten att bevara sin värdighet. Därigenom kunde sjuksköterskorna känna att de gjorde något för pati-enten. Vid plötsliga dödsfall hann man inte ge patienterna någo t stöd eftersom allting gick så fort. Konsekvensen blev skuldfyllda känslor och tankar att man inte hade gjort allt vad man borde och att man inte räckte till. Saines (1997) undersöker fenomenet med plötsliga/oförberedda dödsfall, och hur sjuksköterskor möter sådana situationer. Av studiens resultat framgår att sjukskö-

18

terskorna upplever många svåra känslor. De medger bland annat att unga männi-skors plötsliga död rör upp flera känslor som är svåra att hantera. En sjuksköterska säger: ”It was particularly awful because he was so young” (s 167) Samma studie säger att plötsliga dödsfall utmanar sjuksköterskans professiona-lism och testar hennes uthållighet, till exempel när hon ska hjälpa de anhöriga att komma över sina akuta sorgreaktioner. Plötsliga dödsfall innebär ofta att sjuksköterskorna ofta rannsakar sig själva i ef-terhand och funderar på om de kunde ha gjort mer. Ofta känner de sig otillräckli-ga. De har inte haft tid att etablera en relation med patienten. Studien pekar också på att miljön på akuten inte är den bästa för att ge en god omvårdnad. Allting sker väldigt fort. Personalen är, av naturliga skäl, främst inriktad på att rädda liv och ser därför döden som ett misslyckande. Dessutom är den fysiska miljön högtekno-logisk, medicinskt och fysiologiskt inriktad. (Saines, 1997) Plötsliga dödsfall kan förekomma även i andra vårdsituationer, och kan då fram-kalla negativa känslor som är svåra att hantera. Loftus (1998) har som syfte att få en djupare förståelse för sjuksköterskestuderandes upplevelser i omvårdnaden av plötsliga dödsfall. En av de blivande sjuksköterskorna berättar om en situation där en gammal kvinna som tidigare mått bra plötsligt fick en stroke och dog. Hon tyckte situationen kändes overklig, som en mardröm, och att hon efteråt beskrev upplevelsen som förfärlig (”horrific”). Andra studenter från studien beskriver att de kom vissa patienter väldigt nära och utvecklade meningsfulla relationer, och där ett plötsligt dödsfall av dessa patienter kunde resultera i negativa känslor som misstro, skuld och ilska.

Hantering av känslor - coping Begreppet coping används för att beskriva de aktiviteter en person använder för att lösa stressfyllda situationer (Larsson & Rundgren, 1997). I de studier som an-vänts i rapporten redovisas olika hanteringsmekanismer som kan hjälpa sjukskö-terskan att vårda döende patienter och hantera mötet med döden. Mekanismerna kan sammanfattas under rubrikerna nedan:

1) Begränsa känsloinvolveringen 2) Socialt nätverk 3) Personlig stabilitet 4) Utbildning 5) Humor

Begränsa känsloinvolvering Flera studier pekar på att sjuksköterskan måste finna en balans i hur mycket hon involverar sig känslomässigt. I två studier av Hopkinson m fl (2003; 2004) berät-tar flera sjuksköterskor att det skulle vara nästan omöjligt att fortsätta att vårda döende patienter om de inte begränsade sina känslor. Utan någon slags kontroll över sina känslor upplevde de lätt negativa känslor som smärta eller sorg vid mö-tet med döende patienter. En sjuksköterska från studien säger:

19

”I’m still friendly with everyone as I am. But I don’t get as close as I did. You wouldn’t be able to work as a nurse any more” (s 530) Resultatet stöds av Fransisco m fl (2004) som i sin studie undersöker vilka aspek-ter sjuksköterskan tycker är viktiga vid omvårdnaden av döende patienter. Frans i-sco menar att sjuksköterskorna bör finna en balans i sin känslomässiga involve-ring i döende patienter. Sjuksköterskorna i undersökningen ansåg att förmågan att finna en sådan balans berodde på flera faktorer, till exempel sjuksköterskans psy-kologiska och emotionella bakgrund samt hennes kapacitet att hantera lidande. En av sjuksköterskorna säger: ”you have to have emotional balance to provide assistance, haven’t you? Other-wise you will not be able to do your job” (s 152) I Brysiewicz (2002) studie, som omfattar akutsjuksköterskornas känslor vid möte med döden och olika copingmekanismer, framhåller sjuksköterskorna ännu tydli-gare att de försöker förhindra känslomässig involvering i patienterna för att kunna fortsätta med sitt arbete. En sjuksköterska säger att när hon vårdar döende patien-ter försöker hon sätta sina känslor åt sidan för att kunna koncentrera sig på den omvårdnad som patienten behöver. Samma sjuksköterska tycker att det inte finns tid att sitta och reflektera över vad som har hänt, eftersom det finns andra patien-ter som behöver vård.

Socialt nätverk Flera studier pekar på vikten av stöd från kollegor. Många sjuksköterskor vittnar om betydelsen av att kunna prata om svåra situationer i direkt anslutning till hän-delsen. Samtalen kan dels behövas för att utbyta erfarenheter och få råd av mer erfarna kollegor, men de kan också ge möjlighet att gå igenom sina känslor. Sjuksköterskorna från Hopkinsons m fl studie (2003) menar att de ibland ställdes inför situationer som de inte har träffat på tidigare och som de saknar kunskap om. Sådana situationer gör att de känner att de saknade resurser för att hjälpa, vilket skapade ångest. För att övervinna sådana problem frågar sjuksköterskorna ofta mer kunniga och erfarna medarbetare om råd. De frågar till exempel om vad de ska säga, vad de kunde ha gjort i en viss situation eller vad de bör tänka på. I samma studie anger en av sjuksköterskorna att stöd och bekräftelse från kollegor-na gjorde att man gör sitt bästa. Upplevelsen av att de beslut hon tagit var rimliga, hjälpte henne mycket i omvårdnaden av döende patienter. Paynes m fl (1997) studier av förhållandena på hospice visar att man här hittat arbetsformer som underlättar dessa möjligheter. Samtliga sjuksköterskor från hos-pice kunde prata med och dela sina känslor med kollegorna. De betonade att stö-det de fick var väldigt viktigt vid det dagliga mötet med döende patienter. Samma studie visade att denna möjlighet ofta saknades på akutavdelning. Där kunde sjuksköterskorna endast prata om sina känslor och upplevelser med kolle-gor som de hade stor tillit till. Var femte sjuksköterska från akuten kunde inte alls dela upplevelserna med någon och var tvungen att hålla dem för sig själv, vilket skapade negativa känslor. Paynes menar att sjuksköterskor från akuten bör ha mer stöd vid omvårdnaden av döende patienter.

20

Även Brysiewicz (2002) studie betonar hur betydelsefullt det är med stöd från kollegorna. En av sjuksköterskorna tycker att det är mycket viktigt att prata om en svår situation direkt efteråt i stället för att hålla inne känslorna och tankarna. I samma studie förklarar sjuksköterskorna att de har regelbundna genomgångar av händelser, vilket alla anser underlättar hanteringen av svåra situationer. De anser att man under genomgångarna får insikt om hur de andra sjuksköterskorna hante-rar svåra situationer. Det känns dessutom bättra att dela bördan med sina kolleger och man får en chans att lasta av sina egna bekymmer. En av sjuksköterskorna säger: “then you know you’re not the only one in this situation, you’re not going off your head. You actually get to know your colleagues a bit better in the debrief session” (s 257)

Personlig stabilitet Sjuksköterskans personlighet påverkar hennes möjlighet att hantera svåra situatio-ner på ett bra sätt. Sjuksköterskorna i Hopkinsons m fl båda studier (2003; 2004) bekräftar att en av de viktigaste aspekterna i deras dagliga möte med döden är att ha en bra personligt stabilitet. De använde många olika copingmekanismer för att upprätthålla sin personliga stabilitet. Det är viktigt att tycka om sitt arbete och att vara medveten om omvårdnadens betydelse. Personligt välbefinnande var, mena-de de, en konsekvens av att ha vårdat patienten väl. Sjuksköterskorna i dessa stu-dier såg yrket som en konst, där de kunde överföra hopp, solidaritet och kärlek till patienterna. De ansåg också att de utvecklas och mognar som människor genom sitt arbete. En av sjuksköterskorna från Hopkinsons m fl (2003) studie sade att när hon hjälp-te patienten till en enkel och komfortabel död, hjälpte det henne att inse att hon gjorde allt hon kunde, vilket hon tyckte befriade henne från skuldkänslor. En sjuk-sköterska i Franciscos m fl (2004) undersökning menade att det ingick i hennes arbete att finna inre styrka i det dagliga mötet med döende patienter. Hon ansåg även att det fundamentala med yrket var att alltid vara beredd att vårda döende patienter till deras sista ögonblick i livet. Som kontrast kan nämnas Kuuppelomäkis (2003) studie. Svaren från några av sjuksköterskorna visade tydligt att de inte gav något känslomässigt stöd till sina patienter. De ansåg varken att det var särskilt viktigt eller att det var deras arbets-uppgift.

Utbildning Flera av forskarna har uppmärksammat behovet av lämplig utbildning. I sin studie betonar Maeve m fl (1997) att ”göra det rätta” involverade två proces-ser – att veta vad det rätta är, och kunna göra det rätta. Att veta vad det rätta är, kräver en kombination av utbildning och erfarenhet. Att göra det rätta innebär en kombination av kompetens, pliktkänsla och mod. Saines (1997), Payne m fl (1998) och Kuuppelomäki (2003) pekar alla på betydel-sen av att sjuksköterskor får lämplig utbildning och träning. Payne fann i sin stu-die att speciellt sjuksköterskorna från akutmottagningen hade behov av utbildning

21

i situationer som berörde dödsfall, eftersom många av dem ofta kände sig oförbe-redda i sådana situationer. Saines och Kuuppelomäkis studier visar att sjukskö-terskor som läste mycket eller gick på kurser gav signifikant mycket mer känslo-mässigt stöd till sina döende patienter än de som inte läst eller gick på kurser. De värdesätter det de lär sig vilket förbättrar deras praktiska omvårdnad och deras förmåga till överblick. De var därigenom bättre förberedda att hantera oväntade situationer. Saines pekar på risken att frånvaro av utbildningsprogram leder till att akutsjuk-sköterskor lär sig enbart genom att utsättas för olika situationer. Detta kan medfö-ra inlärning av dåliga vanor och förhållningssätt som senare blir svårt att förändra. I Paynes undersökning föreslog företrädare för palliativ vård att erfarna sjukskö-terskor skulle hjälpa till att utveckla stödsystem för personalen och erbjuder råd-givning till andra vårdenheter.

Humor Att använda humor i omvårdnaden av patienterna kan lätta upp stämningen. Att skämta om svåra och hemska upplevelser kunde stärka modet, förändra det hems-ka till något löjligt och mindre verkligt. Maeve m fl (1998) och Loftus (1998), har båda funnit att humor är en copingmekanism som används av såväl sjuksköterskor som sjuksköterskeelever. Humorn kan vara ett sätt att hantera de mörkare aspek-terna av yrket såväl i umgänget med patienter som med kollegor. En sjuksköters-kestudent berättar i Loftus undersökning att en av hennes kollegor skämtade om en svår situation de båda upplevt och det hjälpte henne något när hon tänkte till-baka på det som hade hänt.

DISKUSSION Diskussionsdelen delas in i tre delar, metod- och resultatdiskussion samt slutsats och förslag till vidare forskning. I metoddelen analyseras den metod som använts, de valda artiklarna, samt hur resultatet påverkats av dessa val. I resultatdelen dis-kuteras studiernas resultat och i sista delen sammanfattas diskussionen och knyts samman med frågeställningen samt ges förslag till fortsatt forskning.

Metoddiskussion I litteraturstudien undersöks fenomenet känslor i mötet med döden samt de olika strategier sjuksköterskan kan använda för att hantera dessa känslor. I de studier som granskades undersöks dessa fenomen i huvudsakligen med hjälp av kvalitati-va metoder. Detta speglas också i de valda artiklarna där nio av elva har använt kvalitativa metoder medan de resterande två använder såväl kvalitativa som kvan-titativa metoder. För att få ett systematiskt tillvägagångssätt i arbetet har Willmans och Stoltz’ (2002) anvisningar följts. Dessa bygger på Goodmans SBU-rapport från 1993. Willmans och Stoltz’ anvisningar beskriver på ett systematiskt och lättfattligt sätt vad som ska göras och hur det ska göras. De sju stegen i Goodmans plan ger en bra vägledning och en logisk struktur åt arbetsgången. Genom att följa en fast

22

struktur underlättades sökningen och minskade risken för att någon viktig aspekt av sökningen skulle missas. Artikelsökningen genomfördes på databaserna PubMed, CINAHL, ELIN samt ScienceDirekt. Sökorden identifierades med hjälp av synonymlexikon. Även till vanliga engelska ord som experience användes synonymer för att få ett så brett urval som möjligt. Orden provades sedan i PubMed för att testa resultatet. De fles-ta orden valdes bort eftersom de inte gav några resultat, medan andra prövades i olika kombinationer. Genom denna process valdes några bra sökord ut. Sökord identifierades även genom att läsa nyckelorden i funna artiklar. Samtliga valda och granskade artiklar utom en följer Polits (2001) kriterier för vetenskaplighet. Denna artikel inkluderas trots att den inte uppfyller alla kriterie r-na, då den innehåller material som bedöms vara användbart för litteraturstudien. Denna artikels resultat överensstämmer dessutom i viktiga delar med resultatet från de andra studierna med högre vetenskaplighet och bedömdes därför kunna tas med. Intervjuerna i artikeln beskrev vårdpersonalens känslor bättre än de andra studierna. En av de undersökta studierna handlade om sjuksköterskestuderandes upplevelser vid mötet med döden. Också denna studie inkluderades eftersom innehållet var relevant för studien. De delar som handlar specifikt om elevernas känslor som elever, till exempel utsattheten av att inte höra till arbetsplatsen, togs inte med i resultatet. Enligt studien verkade det faktum att de var elever inte nämnvärt på-verka resultatet och elevernas upplevelser och känslor stämde väl överrens med sjuksköterskornas från de andra studierna. Majoriteten av de granskade artiklarna avser studier utförda på allmänna sjukhus med olika förekomst av döende patienter. Endast en liten del av artiklarna under-söker sjuksköterskor från vårdhem eller hospice, vilket förmodligen har en påver-kan på resultatet. Det hade varit önskvärt att få en bredare bild, men få studier undersökte hur sjuksköterskor möter döden vid palliativ vård eller liknande. Något som också saknades var de manliga sjuksköterskornas perspektiv. Sjukskö-terskorna från de granskade studierna hade alla det gemensamt att de bland annat vårdade döende patienter och att de var kvinnor. Endast en av studierna hade en manlig sjuksköterska i sitt urval. Det är möjligt att resultaten påverkats om det hade funnits mer information om hur manliga sjuksköterskor möter döende pati-enter och hur de hanterar situationen. Förvånansvärt är att svenska studier på området saknas. De flesta studierna som använts i detta arbete är utförda i England och USA, en är från Sydafrika, en från Brasilien och en från Finland. En del av resultaten går att överföra till våra svens-ka förhå llanden, medan det i andra fall kan finnas kulturella skillnader som gör att det inte går. Vid litteratursökningen konstaterades att det inte var helt lätt att hitta ny litteratur kring döden. Äldre litteratur inom området bedömdes vara relevant, då det stude-rade problemet berör djupt mänskliga relationer som inte förändrats särskilt mycket över tiden. Det finns en hel del skrivet inom området men inget som sva-rade direkt på frågeställningarna i syftet.

23

Resultatdiskussion Sjuksköterskan konfronteras ofta med lidande och döende patienter. Det är natur-ligt att hon blir känslomässigt berörd av sådana möten. Att vårda döende patienter är en av de svåraste uppgifter sjuksköterskan har i sitt dagliga arbete. Genom att lära sig vilka faktorer som underlättar hanteringen av de känslor som väcks i arbe-tet kan sjuksköterskan bättre klara av sitt arbete och sin mentala hälsa. Ett avsnitt i inledningen till detta arbete behandlade omvårdnaden och döden. Ett annat behandlade copingstrategier. Diskussionen anknyter i det följande till dessa båda infallsvinklar, eftersom resultatet i stor utsträckning behandlar omvårdnads-situationen. Hypotesen innan arbetet påbörjades att förväntade dödsfall är lättare för sjuksköterskan att hantera än de oväntade. Den hypotesen visade sig stämma. I diskussionen behandlas vad dessa skillnader beror på och hur man skulle kunna minska skillnaderna. God omvårdnad innebär att sjuksköterskan ska hjälpa patienten med hans behov, såväl fysiska som känslomässiga. Omvårdnad är en grundläggande del i sjukskö-terskeutbildningen, och är specifikt för sjuksköterskeyrket. Det ger naturligtvis personlig tillfredsställelse att känna att man gjort ett bra arbete. Saines studie från 1997 nämner just tillfredsställelsen en sjuksköterska känner när hon lyckas ge patienten hjälp att acceptera sin egen död. En förutsättning för att kunna ge alla aspekter av omvårdnaden är att ha gott om tid. Flera studier nämner tidsbrist som huvudskäl till att sjuksköterskan inte gett en god omvårdnad (Hopkinson m fl, 2003; Brysiewicz, 2002; Saines, 1997). Resultatet av att inte kunna ge en god om-vårdnad blir känslor av skuld, hjälplöshet, ilska och frustration. I det långa loppet kan dessa känslor leda till utbrändhet om de förblir obearbetade. Ytterligare en risk är att sjuksköterskan börjar tvivla på sin yrkeskunnighet och kanske till och med byter yrke. En vanlig situation i vården är när en nyutexaminerad sjuksköterska börjar arbeta och då har med sig det omvårdnadsideal hon lärt sig från skolan. Där lär sig stu-denterna hur det skall gå till i ett idealt fall, något som ofta är svårt att nå upp till i verkligheten med den stress som finns i sjukvården. Det är lätt att känna sig desil-lusionerad och besviken å patienternas vägnar (Loftus, 1998). Sjuksköterskans roll beskrivs ofta som att vara patientens advokat. Hon kan lätt hamna i ett etiskt dilemma när hon å ena sidan ska skydda patienten och se till att han behandlas med värdighet och respekt (ICN, 2000) och å andra sidan hjälpa sina kollegor och utföra den medicinska behandling som hon fått order om av läkarna. Eftersom läkarens ansvarsområde är det medicinska och sjuksköterskan är specialinriktad på omvårdnad kan det lätt bli konflikter, som i fallet med Brys i-ewicz studie från 2002 där en sjuksköterska känner skuld eftersom hon inte stod på sig mot läkaren som hon tyckte gav upp återupplivningen alltför snabbt. Alla studier som handlade om väntade och oväntade dödsfall tog upp det faktum att oväntade dödsfall rörde upp fler negativa känslor och upplevdes som mycket svårare att hantera av sjuksköterskan. Flera av studierna, Penson m fl (2005), Sai-nes (1997), Maeve m fl (1998) och Francisco m fl (2004), nämner meningsfulla och stärkande upplevelser men ingen nämner dessa eller andra positiva uppleve l-ser kopplade till oväntade dödsfall. Det är inte så underligt att de oväntade döds-fallen är svårare att hantera och rör upp mer negativa känslor än de som kan förut-ses. Vid förväntade dödsfall har sjuksköterskan tid att bearbeta de känslor som

24

väcks, antingen själv, med kollegor eller vänner, eller tillsammans med patienten. Det är möjligt, till och med givande, att skapa en relation med patienten. Kan sjuksköterskan bara lära sig att hålla en bra balans mellan hur mycket hon invo l-verar sig känslomässigt med patienten och hur starkt hon ska hålla sin professio-nella distans (Hopkinson m fl, 2003; 2004; Fransisco m fl, 2004) är det möjligt att få ut positiva och stärkande upplevelser ur något som vid första anblicken ter sig enbart negativt. Syftet med litteraturstudien har bland annat varit att få en fördjupad inblick i vilka faktorer som är betydelsefulla vid hantering av möte med döden. De faktorer som redovisas i litteraturen och som har direkt relation till omvårdnad av döende pati-enter kan sammanfattas i fem punkter. De redovisas nedan efter förekomst och hur de betonas i de undersökta vetenskapliga artiklarna. Den vanligaste hanteringsstrategi sjuksköterskorna använde i sitt möte med döen-de patienter var att kontrollera sina känslor och att försöka finna balans mellan emotionell involvering och omvårdnad. (Brysiewicz, 2002; Hopkinson m fl, 2003; 2004; Fransisco, 2004). Döden är fortfarande en fruktansvärd, skrämmande hän-delse, och fruktan för döden är en universell fruktan, även om vi tror att vi har bemästrat den på många plan, hävdar Kübler-Ross (1978). För att kunna vårda lidande och döende patienter måste sjuksköterskan därför kunna kontrollera sina känslor. Risken är annars stor att känslor av sorg, ilska och frustration tar över-handen. Om man plågas av sådana känslor kan man lätt börja tvivla på sin egen motivation för arbetet och på sitt eget yrkes kunnighet menar Almås (2002). Kontrollerade känslor innebär inte att sköterskan inte engageras sig i patienterna. Flera studier (Saines, 1997; Francisco m fl, 2004; Maeve m fl, 1998; och Penson m fl, 2005) framhåller att just engagemanget medför tillfredsställelse och en käns-la av att man mognat som människa. Engagemanget medför att sköterskan har lättare att känna respekt för och närhet till patienten och får dela hans upplevelser, vilket upplevs som ett privilegium. Ytligt sett verkar resultaten i undersökningar-na motstridiga. Engagemang i patienten får emellertid inte leda till att sjukskö-terskan tappar sin professionalism. Hon måste alltid vara medveten om omvård-nadens begränsningar och kunna kontrollera sina känslor i samband med omvård-nad av lidande och döende patienter. Almås (2002) framhåller att det är viktigt att sjuksköterskan utvecklar sin förmåga att kontrollera sina känslor, men också att tolerera osäkerhet och ovisshet. En rimlig tolkning av begreppet emotionell balans kan vara ett tillstånd där sköterskan accepterar och kontrollerar sina känslor sam-tidigt som hon behåller sin förmåga att engagera sig i patienterna. Den andra viktiga faktorn som framkommer i de flesta studier och som har stor roll för sjuksköterskorna vid mötet med döende patienter är det sociala nätve r-ket.(Payne m fl, 1997; Brysiewicz, 2002; Hopkinson m fl, 2003; 2004). Stödet från kollegor är mycket betydelsefullt. I studierna som nämns i stycket ovan framkommer två olika typer av kamratstöd: före och efter svåra situationer. Förhandsstöd är betydelsefullt när sjuksköterskan hamnar i en svår situation eller en situation som hon inte hade mött tidigare. Det är då viktigt att hon har möjlig-het att rådgöra med mer erfarna kollegor som kan ge konkreta råd i en aktuell vårdsituation.

25

Den andra typen av kamratstöd som tas upp i de fyra studierna innebär att sjuk-sköterskor får en möjlighet att diskutera en svår situation i efterhand. Många ar-betsplatser erbjuder omvårdnadshandledning, där personalen tillsammans tar upp problemfyllda situationer och reflekterar kring de känslor de väckt. Sådana genomgångar underlättar hanteringen av svåra situationer och ger en insikt i hur andra sjuksköterskor hanterade dessa situationer. Förutom erfarenhetsutbyte leder sådana genomgångar till att relationerna mellan medarbetarna stärks. Liknande tankar framför Qvarnström (1993) där hon beskriver hur viktigt det är med stödverksamhet för vårdpersonalens välbefinnande. Hon påpekar att sådana sammankomster hjälper till att bygga upp en god vårdanda. Vikten av kamratstöd betonas såväl av dem som har tillgång till sådant stöd som av dem som saknar det. När stödet saknas uppkommer ofta negativa känslor som sjuksköterskan måste hantera på egen hand. Den tredje viktiga faktorn vid omvårdnad av lidande och döende patienter som omnämns i de studier som ingår i litteraturstudien är personlig stabilitet. (Hopkin-son m fl, 2003; 2004; Fransisco m fl, 2004). Mötet med lidande patienter kräver dagligen en inre styrka. Det handlar om att vara stark, att inte förlora sitt välbefin-nande och att inte bli negativt påverkad av de dagliga händelserna från vården. God omvårdnad av patienter leder till att sjuksköterskornas välbefinnande ökar. Artiklarna går inte närmare in på vad som avses med begreppet personlig stabili-tet. De sjuksköterskor som citeras i artiklarna menar att det är något som kommer av att man tycker om sitt jobb. Personlig stabilitet är närbesläktat med att ha kon-troll över sina känslor vid omvårdnad av lidande patienter. Emellertid skiljer både Hopkinson (2003) och Fransisco (2004) på dessa hanteringsmekanismer i sina studier. Personlig stabilitet handlar om att ha en inre styrka, att generellt vara stark och inte bli på verkad av dagliga händelser. Att kontrollera sina känslor å andra sidan handlar mer om att acceptera sina känslor och finna en balans mellan pro-fessionalitet och personligt engagemang. Den fjärde faktorn rör kunskap och utbildning. Precis som Payne (1998) tar Mae-ve (1998) och Saines (1997) upp sjuksköterskornas behov av kunskap vid om-vårdnad av döende patienter. Som tidigare nämnts inträffar hälften av alla dödsfall på sjukhus. De är därför viktigt att sjuksköterskorna har den utbildning och den kompetens som behövs för att kunna ge rätt omvårdnad till patienter i vården. Studierna pekar på brister i grundutbildningen, men konstaterar också att sjukskö-terskor som genomgår olika utbildningsprogram eller kurser ökar sin kunskap och erfarenhet i den praktiska vården. Sjuksköterskor som huvudsakligen arbetar med döende patienter får stor erfarenhet och kunskap som hjälper dem i omvårdnaden. De får ett naturligt förhållningssätt till döden som enligt Kübler-Ross (1978) är ovanligt i dag. Alvsvåg (1985) diskuterar vilka ämnen som bör ingå i sjuksköters-kors utbildning beträffande dödsprocessen och relationen mellan vårdare och pati-ent. Hon anser att bland annat omvårdnad, psykologi och etik är betydelsefulla ämnen men sjuksköterskorna måste också lära sig att acceptera döden. En värdig död måste anses vara varje patients rättighet. Den innefattar inte bara god fysisk omvårdnad, utan även psykiskt stöd. Förmågan att få en döende patient att acceptera sin död och att ge stöd åt den döende kräver både kunskap och erfa-renhet. Om sjuksköterskan uppfattar döden som en naturlig del av livet har hon sannolikt lättare att ge patienten stöd. Kunskap om döendet och om sin egen in-

26

ställning till döden hjälper henne att hantera och acceptera dels sina känslor och dels patienternas död. Den femte och sista hanteringsmekanismen vid möte med svåra situationer är hu-mor (Maeve m fl, 1998; Loftus, 1998). Humor användes såväl i mötet med patien-ter som kollegor emellan för att lättare kunna hantera de mörka aspekterna av yr-ket. Humor lättar upp stämningen och förvandlar det hemska till det löjliga, det mindre verkliga. Även om humor inte är en lika stark faktor som de tidigare nämnda hanteringsmekanismerna, tar två av artiklarna upp den i sina studier. Förmågan att kunna se det positiva och lustiga även i svåra situationer och att inte ta sig själv på alltför stort allvar är förknippad med humor. I bakgrunden redovisades kortfattat några olika uppfattningar som finns om dö-den. Vår förförståelse av ett fenomen spelar en stor roll för hur vi upplever det. En person kan sitta vid en patients dödsbädd och uppleva situationen som givande och lärorik medan en annan person bara ser en tragedi eller en misslyckad be-handling. Payne m fl (1998) tar delvis upp detta i sin artikel där hon jämför graden av döds-ångest hos akut- respektive hospicesjuksköterskor. Hospicesjuksköterskorna hade en betydligt lägre grad av dödsångest än akutsjuksköterskorna. En bidragande orsak studien tar upp är att sjuksköterskorna som arbetar på hospice redan från början har en annan syn på döden. De ser den som en positiv upplevelse och en början på något bättre. Flera av dem har dessutom själva valt att arbeta på hospice, av intresse för arbetet de får en chans att utföra och för att de är intresserade av döden som fenomen. Det är naturligt att döden under dessa omständigheter inte blir något ångestskapande eller något som ska undvikas, eftersom den inte från början sågs som något negativt, utan som spännande och fascinerande. Naturligtvis är det säkert så att det på akutmottagningen kommer in fler unga människor och att ett dödsfall faktiskt är ett misslyckande. I de fall där patienten är gammal vet personalen ändå inte om det kanske fanns en chans att rädda ho-nom. Osäkerheten skapar lätt ångest och skuldkänslor eftersom sjuksköterskan kan känna att hon kunde ha gjort något för att rädda patienten (Brysiewicz, 2002). Paynes studie från 1997 visar att akutsjuksköterskorna har en högre grad av döds-ångest än hospicesjuksköterskorna. Reisetter m fl (1986) påpekar att en högre grad av dödsångest hos sjuksköterskan leder till att hon också ger en sämre om-vårdnad. Detta kan i sin tur leda till skuldkänslor eftersom hon känner att hon inte utfört sitt arbete. Vid plötsliga dödsfall har sköterskan ofta inte haft tid att etablera en relation, i alla fall inte på akuten. Sjuksköterskans arbete är ofta mer inriktat på den fysiska aspekten av vårdandet, men i omvårdnad ingår också att hjälpa patienten med hans känslomässiga behov. Eftersom sjuksköterskan inte hinner med detta på grund av att hon är upptagen med den medicinska och tekniska delen av omvård-naden är det lätt hänt att hon känner dåligt samvete på grund av att hon inte upp-fyllt alla sina plikter. Ofta när en människa känner att hon gjort något fel mot nå-gon vill hon genast reparera skadan så att relationen kan fortsätta som förut. Det går naturligtvis inte i samband med dödsfall eftersom alla chanser att göra något som patienten kan uppskatta är borta. Trots det försöker vårdpersonalen hitta ut-vägar. I Brysiewicz studie från 2002 berättas om de sjuksköterskor som kände

27

skuld eftersom de inte haft tid att hjälpa patienten innan han dog. I stället tog de extra väl hand om hans kropp och såg till att rummet var fint för de anhöriga. På hospice däremot hamnar patienter som man vet kommer att dö inom några månader. Sjuksköterskan har tid att ge den omvårdnad hon vill och slipper känna skuld för att hon borde ha gjort mer.

Slutsats och förslag till vidare forskning Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskans upplevelser i mötet med döende patienter, vilka skillnader som finns i hennes upplevelser av förvän-tade samt oväntade dödsfall samt hur hon kan hantera sina känslor. Ur resultatet framkom att döden och att vårda döende patienter väcker många starka känslor hos sjuksköterskan. Genom att vara klar över sina egna inställningar och känslor lyckas hon bäst att hålla en balans i förhållandet till patienterna. Detta möjliggör att sjuksköterskan när hon så önskar kan släppa efter på sin professionalitet och få privilegiet att dela en stark upplevelse med en medmänniska. Genom att ta del av patienternas känslor och upplevelser kan sjuksköterskan samla erfarenheter och mogna som människa. Litteraturstudien kan bidra till att öka kunskaperna om och förståelsen för hur man som sjuksköterska kan uppleva omvårdnaden av döende patienter. Genom att lära sig om de olika sätt på vilket man kan hantera sina upplevelser kan studien också hjälpa sjuksköterskan att framhäva mer positiva känslor i kontakten med döende patienter i stället för att låta rädslan och osäkerheten ta över. Som förslag på vidare forskning skulle det vara intressant att se om Paynes förslag (1998) om att en grupp hospicesjuksköterskor skulle komma och undervisa vård-personal som arbetade på andra avdelningar om hur de bättre kunde hantera mötet med döende patienter. Det är ofta en bra metod att undersöka hur människor som klarar av något har gjort för att lyckas i stället för att bara undersöka problemen. Några andra aspekter som kunde vara intressant att undersöka är om sjuksköters-kestuderandes första möten med döende patienter påverkar hur de sedan utövar omvårdnad i samband med döden. I studierna som ingår i detta arbete är en över-väldigande majoritet av deltagarna kvinnor. Alla forskarna är dessutom kvinnor. Det hade varit intressant att se om det blivit någon skillnad med manliga deltagare respektive forskare.

28

REFERENSER Almvärn, P-E, Fäldt, C (2003) Liten handbok om stress och stresshantering. Lund: Studentlitteratur. Almås, H (red) (2002) Klinisk omvårdnad. Stockholm: Liber. Alvsvåg, H (1985) Vågar vi leva med döden. Lund: Studentlitteratur. Arlebrink, J (1996) Grundläggande vårdetik -teori och praktik. Lund: Studentlit-teratur. Aronsson, G (1987) Arbetspsykologi – Stress- och kvalifikationsperspektiv . Lund: Studentlitteratur. Brysiewicz, P (2002) Violent death and the South African emergency nurse. In-ternational Journal of Nursing Studies, 39, 253-258. Buijssen, H (1998) Sjuksköterskans utsatthet. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur. Dulong, J & Poulsen, C (1993) Grundbok i omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Francisco, B m fl (2004) Nursing the dying: essential elements in the care of ter-minally ill patients. International Council of Nurses, International Nursing Re-view, 51, 149-158. Hopkinson, J-B m fl (2003) Caring for dying people in hospital. Journal of Ad-vanced Nursing, 44(5), 525-533. Hopkinson, J-B m fl (2004) Everyday death: how do nurses cope with caring for dying people in hospital. International Journal of Nursing Studies, 42,125-133. Kuppelomäki, M (2003) Emotional support for dying patients- the nurses` per-spective. European Journal of Oncology Nursing, 7(2), 120-129. Kübler-Ross, E (1978) Döden. Malmö: Beyronds AB. Kübler-Ross, E (1992) Samtal inför döden. Stockholm: Bonnier Alba. Larsson, M & Rundgen, Å (1997) Geriatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Lotfus, L-A (1998) Student nurses´ lived experience of the sudden death of their patients. Journal of Advanced Nursing, 27, 641-648. Maeve, M-K m fl (1998) Weaving a fabric of moral meaning: how nurses live with suffering and death. Journal of Advanced Nursing, 27, 1136-1142.

29

Payne, S-A m fl (1998) A comparative study of death anxiety in hospice and emergency nurses. Journal of Advanced Nursing, 28(4), 700-706. Penson, R-T m fl (2005) Fear of death. The Oncologist, 10, 160-169. Polit, D et al (2001) Essentials of nursing research: Methods, Appraisal, and Utilisation (5th edition). Philadelphia PA: Lippincott. Qvarnström, U (1993) Vår död. Stockholm: Liber utbildning AB. Reisetter, K m fl (1986) Nursing care of the dying: its relationship to selected nurse characteristics. International Journal of Nursing Studies. 23 (1), 39-50 Saines, J-C (1997) Phenomenon of sudden death. Accident and Emergency Nurs-ing, 5, 164- 171 SBU (1993) Literature searching and evidence interpretation for assessing health care practices. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinska me-toder, rapport 119E. SFS 1987:269. Lag om kriterier för bestämmande av människans död. Ternestedt, B-M (1998) Livet pågår! Om vård av döende. Stockholm: Vårdför-bundet. Willman, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forsk-ning och klinisk verksamhet . Lund: Studentlitteratur.

30

BILAGA 1 Sammanställning av artikel 1 Författare: Brysiewicz, P (2002) Titel: Violent death and the South African emergency nurse Land: Sydafrika Tidskrift: International Journal of Nursing Studies. Syfte: Syftet med studien är att undersöka hur plötsliga och oförväntade dödsfall påverkar akut-sjuksköterskornas personliga och professionella liv. Metod: En kvalitativ fenomenologisk studie. Tre relativt ostrukturerade intervjuer 30-45 minuter per gång. Deltagarna är 7 akutsjuksköterskor med minst ett års akuterfarenhet. Resultat: Konfrontation med plötsliga död påverkar sjuksköterskans personliga och professionella liv. De negativa effekter som sjuksköterskorna upplever vid oväntade dödsfall är skuldkänslor, ilska och sorg. Studien redovisar också två metoder som sjuksköterskorna använde för att underlät-ta sådana möten; begränsa känsloinvolveringen och fly från problemet. Kritisk granskning av artikeln Titel: Innehåller 8 ord. Titeln speglar innehållet och anger var den är gjord Abstrakt: Relativt kort. Inga rubriker används. Syfte redovisas tydligt. Saknar metod och slutsats. Nyckelord finns. Introduktion: Introduktion redovisas under flera relevanta rubriker, där tidigare litteratur redo-visas. Metod: Urval och upplägg beskrivs tydligt, men var intervjuerna genomfördes finns ej beskrivet. Etisk prövning finns inte med men forskarna har tillsammans med de intervjuade diskuterat rättig-heter samt garanterat konfidentialitet. Resultat: Resultat är indelat i olika teman som visar på vad forskaren kom fram till. Citat från deltagarna används för att belysa resultatet. Diskussion: Mycket kort, sammanfattar resultatet, diskuterar ej. Ger rekommendationer om hur viktigt det är med professionell hjälp att hantera stressen i arbetet. Inga förslag till vidare forsk-ning. Referens: 14 referenser. Sammanställning av artikel 2 Författare: Francisco m fl (2004) Titel: Nursing the dying: essential elements in the care of terminally ill patients Land: Brasilien Tidskrift: International Nursing Review Syfte: Delas upp i fyra delar: (1) att förstå hur sjuksköterskan hanterar mötet med lidande och döende patienter, (2) att förstå om sjuksköterskan tycker det är viktigt med bra kommunikations-egenskaper vid omvårdnad av döende patienter, (3) att mäta sjuksköterskans arbetstillfredsställel-se, (4) att utforska de mänskliga aspekterna gällande sjuksköterskans vård av döende patienter. Metod: Kvalitativ studie med semistrukturerade intervjuer. 14 sjuksköterskor från hematologen på ett sjukhus i Sao Paulo i Brasilien blev intervjuade. Sjuksköterskorna hade i genomsnitt 10 års arbetserfarenhet. Resultat: Studien visar att de brasilianska sjuksköterskorna som vårdar terminalsjuka patienter bör få psykologisk och emotionellt stöd. Studien visar också olika individuella metoder för att ko m-municera med döende patienter samt att många sjuksköterskor hanterar mötet med döende genom att undvika patienterna. Studiens slutsats är att det finns ett behov av goda kommunikationsegen-skaper hos sjuksköterskor. Kritisk granskning av artikeln Titel: Innehåller 12 ord. Är relevant för innehållet i studien. Abstrakt: Innehåller rubriker, syfte, mål, metod, resultat och slutsats. Ger en bra bild av vad arbe-tet kommer att handla om.

31

Introduktion: Det centrala fenomenet och behovet av studien lyfts fram. Tidigare litteratur re-dovisas. Syftet beskrivs tydligt med frågeställningar. Metod: Står inte vilken typ av intervju. Urval står tydligt beskrivet. Studien är godkänd av en etisk kommitté. Resultat: Resultatet redovisas med teman och kategorier som understöds av citat från sjuksköters-kor. Diskussion: Mycket utförlig och tydlig. Författarna diskuterar bland annat hur urvalet påverkar resultatet samt hur det kan tillämpas i sjuksköterskeutbildningen och i arbetet. Förslag till vidare forskning ges ej. Referens: Innehåller 26 referenser. Sammanställning av artikel 3 Författare: Hopkinson, J m fl (2003) Titel: Caring for dying people in hospital Land: England Tidskrift: Journal of Advanced Nursing Syfte: Att utveckla en förståelse av nyexaminerade sjuksköterskors upplevelser av att vårda döen-de människor på sjukhus och att skapa en teori om hur dess kan hjälpas att ge en mer kvalificerad omvårdnad. Metod: Kvalitativ fenomenologisk studie. Intervju med öppna frågor. 28 nyexaminerade sjukskö-terskor på akuten. 13 % bortfall. Medelålder 23 år. Resultat: Alla sjuksköterskors berättelser delades in i olika kategorier. Stresskapande faktorer beskrivs, t ex när det personliga idealet krockar med verkligheten. Copingstrategier som förhållan-de till kollegorna, begränsad känsloinvolvering tas upp. Med dessa faktorer byggs en modell för omvårdnad av döende patienter. Kritisk granskning av artikeln Titel: Innehåller 6 ord. Ger inte så klar bild om vad arbetet undersöker. Abstrakt: Innehåller rubrikerna bakgrund, syfte, metod, resultat, begränsningar och slutsats. Ger en väldigt klar bild av vad arbetet kommer att redovisa. Introduktion: Presenteras under rubriken bakgrund och tar upp fenomenet med längre analys av relaterade litteraturstudier. Metod: Urval och tillvägagångssätt är tydligt beskrivna. Godkänt av två etiska kommittéer. Resultat: Författarna utvecklar en egen modell och förtydligar den med hjälp av en figur och citat. Diskussion: Studiens begränsningar diskuteras i ett särskilt avsnitt samt vad som redan är känt inom forskningsområdet och vad denna studie tillför. Förslag på hur resultatet kan användas i det kliniska arbetet finns med. Förslag till vidare forskning ges ej. Referens: 39 referenser. Sammanställning av artikel 4 Författare: Hopkinson, J m fl (2004) Titel: Everyday death: how the nurses cope with caring for dying people in hospital. Land: England Tidskrift: Syfte: Att undersöka hur ny examinerade sjuksköterskor hanterar sina känslor av att vårda döende patienter på en akutavdelning. Metod: En kvalitativ fenomenologisk undersökning. Tvärsittsstudie med öppna intervjufrågor. 28 nyutexaminerade sjuksköterskor deltog. 13 % bortfall, medelålder 23. Resultat: Analys av sjuksköterskornas berättelser visar att följande faktorer hjälper dem i deras arbete med döende patienter: relationer med kollegor, anhöriga och patienter, olika strategier som hjälpte sjuksköterskorna, t ex förberedelse, att involvera andra i svåra beslut samt att tillämpa strukturerade samtal när de pratar med döende patienter. Andra faktorer som hjälper är feedback, att kontrollera känsloinvolveringen och kommunikation med kollegorna. Dessa kategorier ska tillsammans hjälpa sjuksköterskorna att hantera svåra situationer vid mötet med döende patienter. Kritisk granskning av artikeln

32

Titel: Innehåller 13 ord. Beskriver fenomenet och gruppen som studeras. Abstrakt: Ger en kort bakgrunds beskrivning om fenomenet följd av använd metod och resultat. Saknar en konkret frågeställning. Introduktion: Relativt kort sammanfattning av fenomenet, med stöd av relaterad litteratur. Urval presenteras och syftet finns med under en egen rubrik. Metod: Är tydligt beskriven. Godkänd av en etisk kommitté. Resultat: Resultaten presenteras i flera kategorier som sammanställs i en modell som förtydligas med diagram och citat. Diskussion: Analyserar djupare det funna resultaten, samt uppmuntrar till ytterligare studier. Sva-geheter och styrkor med modellen diskuteras, men inte med själva studien. Ger förslag till hur modellen kan användas i praktiken. Ger förslag till vidare forskning. Referens: 18 referenser. Sammanställning av artikel 5 Författare: Kuppelomäki, M (2003) Titel: Emotional support for dying patients - the nurses perspective. Land: Finland Tidskrift: European Journal of Oncology Nursing Syfte: Att utforska det emotionella stöd som erbjuds till döende patienter utifrån sjuksköterskors perspektiv. Metod: Kombinerad kvalitativ-kvantitativ studie. En enkätundersökning skickades till 456 sju k-sköterskor till 32 olika hälsocenter och av dessa deltog 328 sjuksköterskor i studien. Enkäten inne-höll multiple choice-frågor samt en öppen fråga. Resultatet från den öppna frågan analyserades genom att använda kontentanalys. Resten av svaren sammanställdes med deskriptiv statistik. Resultat: Resultaten beskriver vilka strategier sjuksköterskan använder för att ge emotionellt stöd (lyssna, röra patienten, empati osv) samt hur ofta varje strategi används. Tar upp vilka problem som hindrar sköterskan att ge omvårdnad; rädsla för döden, att vara oförberedd, tidsbrist osv. Kritisk granskning av artikeln Titel: Innehåller åtta ord. Ger en klar bild av innehållet i studien. Abstrakt: Belyser studiens innehåll, vad man valt att undersöka, vilken metod man har använt samt vad man kom fram till för resultat. Introduktion: Det aktuella fenomenet beskrivs. En överblick av relaterad litteratur anges, och syfte och frågeställningar finns. Metod: Här finns beskrivning av urval och bortfall, vilken analysmetod som används samt etiska aspekter. Resultat: Resultatet delas in i huvud- och subkategorier och förtydligas i form av tabeller. Diskussion: Forskaren har dragit slutsatser av resultatet och beskrivit hur andra ska forska vidare inom ämnet samt hur resultatet kan användas i praktiken. Studiens begränsningar beskrivs utför-ligt. Referens: 37 referenser. Sammanställning av artikel 6 Författare: Lotfus, L (1998) Titel: Student nurses lived experience of the sudden death of their patients Land: Skottland Tidskrift: Journal of Advanced Nursing Syfte: Att få en djupare förståelse för sjuksköterskestuderandes erfarenheter och upplevelser av omvårdnaden av döende patienter inom kirurgisk/medicinsk, akutsjukvård samt upplevelser och erfarenheter av stöd och support. Metod: En kvalitativ studie i form av intervjuer med tredjeårs sjuksköterskeelever. 6 elever från Skottland fick berätta om sina erfarenheter av omvårdnaden av döende patienter. Intervjuerna genomfördes inne på avdelningen, nära den värld patienterna finns. Resultat: Beskriver de känslor av hjälplöshet och utsatthet som eleverna känner samt det stora behovet av stöd och feedback. Resultatet kategoriserades under rubrikerna; första upplevelsen av hjärtstopp, värdighet för den döende patienten samt elevens sårbarhet och behovet av stöd.

33

Kritisk granskning av artikeln Titel: Innehåller elva ord, speglar till viss del syftet. Forskaren nämner ingenting i sin titel om stöd, som ändå är en huvuddel i arbetet. Abstrakt: Finns men är väldigt kort. Metod och resultat presenteras. Saknar rubriker men nycke l-ord finns med. Introduktion: Uppdelad i två delar. Den centrala fenomenet lyfts fram och tidigare lit teratur redovisas. Metod: Urval, bortfall och tillvägagångssätt beskrivs. Etiska aspekter har beaktats. Resultat: Resultatet är lättillgänglig och sorterat i kategorier samt stöds av citat. Diskussion: Resultatet tolkas och diskuteras, slutsatser dras om hur resultat kan användas i pro-blembaserat lärande. Förslag till vidare forskning ges ej. Referens: 19 referenser. Sammanställning av artikel 7 Författare: Maeve, M m fl (1998) Titel: Weaving a fabric of moral meaning: how nurses live with suffering and death Land: USA Tidskrift: Journal of Advanced Nursing. Syfte: Att undersöka hur amerikanska sjuksköterskor klarar av sitt arbete med patienter som är lidande och döende. Metod: Kvalitativ studie som använder sig av intervjuer. Nio sjuksköterskor från olika arbetsplat-ser deltog. Deras ålder varierade mellan 26-54 år och deras arbetslivserfarenhet var i genomsnitt 15 år. Resultat: Resultaten identifierades under tre kategorier: humörets inverkan; att göra rätt sak på rätt sett och hur sjuksköterskan känner sig bättre av att rent konkret städa i rummet där patienten legat. Resultaten visar att sjuksköterskorna mognar och växer som personer efter att ha gått ige-nom svåra erfarenheter. Kritisk granskning av artikeln Titel: Innehåller 13 ord. Beskriver det centrala fenomenet och gruppen som undersöks. Abstrakt: Syftet beskrivs samt vad forskaren kom fram till. Saknar hur resultatet kan användas i praktiken. Introduktion: Här beskrivs det aktuella fenomenet och syftet. Tidigare forskning beskrivs. Metod: Urval kan ses bra beskrivet men etiska aspekter nämns ej. Resultat: Väl presenterade i kategorier med citat från intervjuerna. Mycket utförlig. Diskussion: Slutsatser dras om resultatet. Beskriver hur man kan ha nytta av resultatet i kliniskt arbete och förslag på vidare forskning. Beskrivning av studiens begränsningar fattas. Referens: 23 referenser. Samnställning av artikel 8 Författare: Payne, A m fl (1998) Titel: A comparative study of death anxiety in hospice and emergency nurses. Land: England Tidskrift: Journal of Advanced Nursing Syfte: Att jämföra nivån av dödsångest mellan akutsjuksköterskor och hospicesjuksköterskor samt jämföra detta med hur de själva anser sig klara av arbetet. Metod: En tvärsnittsstudie gjord på en akutenhet och på ett närliggande hospice. Resultatet analy-serades med inehållsanalys. I studien deltog 23 sjuksköterskor från hospicet och 20 sjuksköterskor från akuten. Dödsångestnivån mättes med frågeformulär där deltagarna anger på en skala hur mycket de instämmer med frågan. Frågan hur sjuksköterskorna klarade av arbetet undersöktes med semistrukturerade intervjuer. Bortfallet var 7 sjuksköterskor från palliativ vård och 10 från akuten. Resultat: Hospicesjuksköterskor visade sig ha lägre nivå av dödsångest än akutsjuksköterskor samt hade lättare att minnas både bra och svåra upplevelser.

34

Kritisk granskning av artikeln Titel: Innehåller elva ord. Speglar väl innehållet i artikeln. Abstrakt: Beskriver forskarens syfte, använd metod, vad de kom fram, samt hur detta skulle an-vändas i praktiken. Introduktion: Beskriver det aktuella fenomenet och syftet. En hypotes formuleras. Metod: Urval, bortfall och metod finns. Etiska aspekter finns inte beskrivet. Resultat: Väl redovisat i kategorier, består av text och tabeller. Den beskriver vad forskarna har kommit fram till, dvs att hospicesjuksköterskorna hade en lägre grad av dödsångest. Hypotesen som framställs i introduktionen bekräftas. Diskussion: Diskussionen belyser också hur man kan ha nytta av resultaten i praktiken samt ger förslag till vidare forskning. Studiens begränsningar och hur de påverkade resultatet diskuteras. Referens: 13 referenser. Sammanställning av artikel 9 Författare: Penson, R m fl (2005) Titel: Fear of Death Land: USA Tidskrift: The Oncologist Syfte: Att granska vårdgivares roll i patientens döendeprocess, med särskild betoning på hur de bemöter fruktan, både hos patienten och dem själva. Metod: Intervjuer med 8 vårdgivare; sjuksköterskor, läkare, präster, socialarbetare och psykiatri-ker. Resultat: Det är möjligt för vårdgivare att ta sig igenom rädslan om de försöker tänka på att de är privilegierade som får vara med om en sådan stark upplevelse som ju mötet med döende patienter faktiskt kan vara. Personalen ska försöka att inte kräva för mycket av sig själv. Att bara sitta tyst vid patientens sida ger ofta mer stöd än att ge välmenande råd. Kritisk granskning av artikeln Titel: Tre ord. Beskriver inte särskilt tydligt vad studien kommer att innehålla. Abstrakt: Syfte och metod finns, men beskrivs inte så tydligt. Resultat nämns ej. Introduktion: Finns ej, men fenomenet beskrivs och tidigare forskning och litteratur nämns i diskussionen. Metod: Finns ej. Resultat: Finns inte som egen rubrik, men under fallbeskrivningar skrivs citat ur intervjuerna ut utan några tillägg eller kommentarer från artikelförfattarens sida. Diskussion: Största delen består av sammanfattning och diskussion av tidigare forskning, inte denna studies resultat. Kort diskussion i slutet samt förslag på hur resultatet kan tillämpas i kliniskt arbete. Varken förslag till fortsatt forskning eller studiens begränsningar anges. Referens: 44 referenser. Sammanställning av artikel 10 Författare: Reisetter, K m fl (1986) Titel: Nursing care of the dying: its relationship to selected nurse characteristics Land: USA Tidskrift: International Journal of Nursing Studies Syfte: Att undersöka förhållandet mellan särdrag hos sjuksköterskan och kvaliteten på den vård hon ger döende patienter och deras familjer. Metod: Kvantitativ metod. Ett frågeformulär skickades ut till 232 sjuksköterskor. Av dessa svara-de 210 stycken. Kendalls tau och parametriska korrelation koefficienter användes för att analysera data. Resultat: Forskarna kom fram till att ju högre grad av dödsångest och ju äldre hon var desto sämre vård gav hon. Utbildning hade ingen inverkan på den vårdkvalitet sjuksköterskan gav till patien-ten.

35

Kritisk granskning av artikeln Titel: innehåller 11 ord och beskriver ganska tydligt innehållet i studien. Abstrakt: Syfte och metod finns beskrivna. Resultatet beskrivs ytligt. Tillämpning i kliniska verk-samhet nämns ej. Introduktion: Finns tydligt beskriven, med en grundlig genomgång av tidigare forskning och författarnas syfte med studien. Metod: Urval och bortfall anges. Analysmetoden beskrivs i detalj. Godkänt av en etisk kommitté. Resultat: Beskrivs kort i texten, men förtydligas i flera tabeller. Diskussion: Studiens begränsningar diskuteras och författarna ger förslag på fortsatt forskning. De visar också på hur resultatet kan användas i sjuksköterskans kliniska arbete. Referens: 26 referenser. Sammanställning av artikel 11 Författare: Saines, J C (1997) Titel: Phenomenon of sudden death Land: England Tidskrift: Accident and Emergency Nursing Syfte: Att få en djupare kunskap och förståelse för akutsjuksköterskans upplevelser vid plötsliga dödfall. Metod: En kvalitativ fenomenologisk studie, där ostrukturerade intervjuer används. 6 sjuksköters-kor från akutavdelningen deltog.. Åldersspridningen var mellan 23–50. Resultat: Studien kom bland annat fram till att unga människors dödsdall upplevs som bland det svåraste. Finns det något som påminner om sjuksköterskans eget liv hos patienten är det också en faktor som både gör att hon kommer närmare patienten samt gör att dödsfallet upplevs som svåra-re. Sjuksköterskorna berättar också om att de upplever sitt arbete som meningsfullt .Studien be-kräftar även sjuksköterskornas svåra roll på akuten. Kritisk granskning av artikeln Titel: Innehåller fyra ord och speglar studiens innehåll. Studien är uppdelad i två delar. Abstrakt: Inga rubriker används, men ger ändå en tydlig bild av syftet. Metod , resultat och slut-satser beskrivs tydligt. Nyckelord fattas. Introduktion: Det centrala fenomenet beskrivs och stöds med hjälp av tidigare litteratur. Metod: Väldigt tydlig. Resultatet är indelat i fyra teman och stöds av flera citat. Datainsamling och analys beskrivs bra. Urval finns med, men ej bortfall. Studien är godkänd av en etisk kommit-té. Resultat: Presenteras under fyra rubriker, med underrubriker. Citat från deltagare används ofta för att belysa innehållet. Diskussion: Redovisas i del två av studien. Svagheter och styrkor med studien tas upp. Förslag ges till hur resultatet kan tillämpas i det kliniska arbetet, men inga förslag till fortsatt forskning. Referens: 40 re ferenser.