ŞİZO-OBSESİF BOZUKLUK

Prof. Dr. Baybars Veznedaroğlu

9.3.2017

Antalya

A.G.

• 27 y

• Erkek

• Bekar

• İnşaat mühendisliği bölümü mezunu

• Çalışmıyor

YAKINMA:

• K.G: Annesine ya da başkalarına zarar vermekten korkma, mastürbasyon sırasında aklına yakınlarının gelmesi,

• Ç.G: Tuhaf davranma, cinsel konuda aşırı isteklerinin olması, arkadaşının olmaması

A.G. ÖYKÜ: • Lisede ablasının, annesinin çamaşırlarını koklama, yüzüne sürme

varmış. Bir cinayeti kendisinin işlemiş olabileceğini, ancak hatırlayamadığını düşünmüş. O dönemde duvarlarla sürekli olarak bu ölüm olayını konuşuyormuş. Olguya bir süre (?) Risperidon verilmiş.

• Üniversitede bir çocuk tarafından boynundan öpülme tarzı bir olay yaşadığını, bacağına dokunulmuş olabileceğini ancak emin olamadığını bildiren olgu, bunu annesinin kendisini üniversitede öğrenci yurduna gönderip yalnız bırakmasına bağlamış ve annesine hostil davranışlar sergilemeye başlamış

• Lise ve üniversitede arkadaşlarının kendisini öldürebileceğini bu nedenle, onları öldürmesi gerektiğini söylüyormuş. Hastanın banyoda uzun kalma ve aklına allaha küfür gelmesi yakınmaları mevcutmuş.

A.G.

• 3 ay önce evde ablasının yatakta dönme hareketinin yarattığı sesler ile kendisine mesaj gönderdiğini düşünerek ablasına saldırmış, cinsel ilişki istemiş.

• Tarafımıza başvurmadan 10 gün önce başvurduğu doktor tarafından Klomipramin 75 mg ve Sitalopram 20 mg başlanmış.

• ÖZGEÇMİŞ: Konuşmayı öğrendikten sonra harflerin yerini değiştirerek konuşma, göz teması kurmada güçlük, yemek yerken kaşık çatal yerine eliyle yemek yeme varmış

• 5 yaşında (sünnetten sonra) 4 yıl idrar ve dışkı kaçırma olmuş.

• İlkokul 3’ten bu yana sosyal ilişkisi hemen hiç yokmuş.

• Anne ile baba kendisi lisede iken ayrılmışlar.

• SOYGEÇMİŞ: Babaya paranoid şizofreni denmiş. Aşırı mastürbasyon yaparmış. Çift yumurta ikizi erkek kardeşinde sosyal fobi varmış.

A.G.

• KLİNİK GİDİŞ: Olguya ayaktan Risperidon 2 mg, Fluvoksamin 200 mg, Lorazepam 2.5 mg başlandı, izlemde Fluvoksamin 300 mg ve Lorazepam 7.5 mg’a çıkıldı. Önce açık servise yatan olgu, dürtü denetim bz. riski nedeni ile kapalı servise alınmış. Klozapin başlanan olgu, kısmi remisyonda taburcu olmuş.

• Halen Klozapin 75 mg, Risperidon 3 mg, Amisülprid 100 mg, Lityum 600 mg, Fluvoksamin 300 mg, Propranolol 40 mg alıyor. Halihazırda annesine zarar verme, yakınlarına cinsel ilgi duyma (mastürbasyon sırasında yakınlarının aklına gelmesi) yakınmaları mevcut. İzlemde Risperidon-Amisülprid değişikliği, Klozapin dozunun azaltılması planlandı (aşırı sedasyon mevcut).

• Olgunun obsesyonlarını eyleme dökmeyeceğine ilişkin kesin bir kanaat elde edilemiyor.

Tarihçe ve Kavramsal Gelişim

• Psikoz ve OKB birlikteliği 19. yüzyıldan beri bilinmekte;

o zaman bildirilen yaygınlık: % 1-3.5

• 1994 ‘te DSM IV sonrası Sch + OKB çift tanısı mümkün

• «Şizo-obsesif» deyimi ilk kez aynı yıl kullanılmış (Hwang ve Opler)

• «Şizofreninin Şizo-obsesif alt tipi» (Zohar 1997)

• OKB-şizofreni spektrumunda OKB’den şizofreniye doğru gidildikçe psikotik belirtiler artar.

Poyurovsky 2005

OKB İçgörüsü

düşük OKB

OKB +

Şizotipal Kişilik

Şizofreni +

OKB

Şizofreni +

OKS

ŞİZOFRENİ

OKB-Şizofreni Spektrum Bozuklukları

Şizo-obsesif Bozukluk Ölçütleri

• Şizofreni seyrinde OKB olmalı

• OKS sanrılara/varsanılara bağlı olmamalı

• OKS uzunca süre var olmalı

• Şiddetli olmalı

• İlaç veya maddeye bağlı olmamalı

Poyurovsky 2012

Şizo-obsesif Bozukluk: Nedir?

• Varsayımlar

• Şizofreninin bir bileşeni (pozitif/negatif belirtiler gibi)

• Şizofreninin bir alt tipi

• Şizofreni ve OKB komorbiditesi

Fenomenoloji

• Obsesyon – içsel kökenli, ego-distonik

– içgörü ve direnç var

• Sanrı – dışarıdan geldiğine inanılan

– içgörü ve direnç yok

• Kompulsiyon – Tekrarlayıcı eylemler obsesyonlara yanıt şeklindeyse kompulsiyon

olarak değerlendirilmeli (stereotipiden farkı)

• Sanrı ile bağlantılı düşünce ya da imge ego-distonik de olsa obsesyon olarak değerlendirilmemeli

• Şizo-obsesif bozukluktaki obsesyon-kompulsiyonlar OKB’dekine benzer

Epimediyoloji

• OKB: – içgörü azlığı %14-31

– şizofreni %2-4

• Anne-babada OKB, çocukta şizofreni olasılığını arttırıyor

• Şizotipal Kişilik OKB birlikteliği: %5-50

• Şizofrenide obssesif kompulsif belirtiler: %30-59

• Şizofrenide OKB. %8-25

Haan 2009, Jacop 2014, Poyurovsky2005, Schirmbeck 2013

Epimediyoloji

Schirmbeck 2013

Epidemiyoloji

• Şizofrenide OKS ve OKB genel nüfustan (≈%2) çok daha yüksek

• İki hastalığın birlikteliği rastlantısal değil

• Şizofreni ve OKB birbirlerinin ortaya çıkmasını kolaylaştırıyor gibi

Etyoloji

• Genetik:

• BDNF geninde Val66Met polimorfizmi artmış

• İKA’e bağlı OKS olanlarda SLC1A1 geni tek nükleotid polimorfizmleri fazla, glutamaterjik iletiden sorumlu (Asyalılarda)

• SLC1A1 geni ve NMDA reseptör geninde (GRIN2B) tek nukleotid polimorfizmleri klozapine bağlı OKS geliştirenlerde fazla

Hashim 2012, Kwon 2009, Cai 2013

Etyoloji

• Çevresel Faktörler

• Atipik Antipsikotikler

• Özellikle klozapin (5-HT2 antagonizması)

• Klozapin dozu ve tedavi süresi etkili

• Olanzapin?

De Haan 2004

Şizo-obsesif Bozukluk: Klinik Özellikler

• Erken başlangıç

• Uzun süreli hastane yatışları

• Düşük işlevsellik

• Düşük çalışma ve evlilik oranları

• Başkalarına bağımlılık

• Yüksek özkıyım

• Yüksek anksiyete ve depresyon düzeyleri

• Kötü tedavi uyumu

• Pozitif/negatif belirtilerle korelasyonlar tutarsız

Scotti-Muzzi 2016

Şizo-obsesif Bozukluk: Klinik Özellikler

• OKS psikozdan önce (ortalama 3 yıl)

• OKB spektrum bozuklukları (tik bozukluğu, beden dismorfik bozukluğu) fazla

• Daha fazla motor belirti (katatoni, EPS, akatizi, parkinsonizm, anormal istemsiz hareket)

• Daha fazla silik nörolojik belirti

• Daha fazla kişilik bozukluğu

Faragian 2012

OKB ve Şizofreni: Nöroanatomi

Şizo-obsesif Bozukluk: Beyin Görüntüleme Çalışmaları

• MRI

• Sol hipokampus küçük

• Frontal lob büyüklüğü hastalık süresi ile negatif korele

• fMRI • Frontal lob işlevleri daha kötü

• OKS arttıkça, sol DLPFC aktivasyonu azalmakta

Aoyama 2000, Berman 1995, Levine 1998

Nöropsikolojik Çalışmalar

• Çelişkili sonuçlar, çoğunluk: daha kötü performans

• Yürütücü işlevler, bilişsel esneklik, dikkat, görsel bellek, görsel-uzaysal yetiler, işlem hızı, sosyal biliş daha kötü

• OKS şiddeti ile negatif korele

• Orbitofrontal korteksi işaret ediyor

• ERP:

• OKB’ye benzer: hedef aktivasyonunda artma

• Şizofreniye benzer: P 300’de azalma

Lysaker 2002, Patel 2010, Schirmbeck 2013, Kim 2003

Endofenotipik Belirteçler

• Bilişsel performans ve ERP

• Silik nörolojik bulgu: Grafestezi (nörogelişimsel bz)

• Gözle izlem bozukluğu

Poyurovsky 2005, Pallanti 2009, Tümkaya 2012, Docherty 2012

Tedavi

• Antipsikotik + antiobsesyonel tedavi

• Antidepresan olarak SSRI

• Essitalopram yararlı (OKS, pozitif, negatif, anksiyete, gerginlik, depresyon)

• Klozapin ve olanzapin, aripiprazol ve amisülpride göre daha obsesinojen

• Ziprasidonla OKS’de hem artma hem azalma

Styjer 2013, Schirmbeck 2011, 2015, Juwen-Wetzler 2014

Teşekkür ederim.