SIÊU ÂM DOPPLER - y7177.comy7177.com/sa/spk/trong/SIEU AM DOPPLER UNG DUNG TRONG SAN PHU...

SIÊU ÂM DOPPLER

ỨNG DỤNG TRONG SẢN - PHỤ KHOA

Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG

Tổng thƣ ký Chi hội Siêu âm Việt Nam

website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com

email: [email protected]

Lớp Siêu âm SPK – BV Từ Dũ – Khóa 45 - 2017

“Ngƣời ta chỉ thấy những gì ngƣời ta đƣợc chuẩn bị để thấy."

Ralph Waldo Emerson

19-09-2017 1

http://www.sieuamvietnam.vn/

http://www.cdhanqk.com/

mailto:[email protected]

NỘI DUNG

• Đại cƣơng.

• Doppler khảo sát bệnh lý thai nhi (trừ tim).

• Doppler khảo sát dây rốn.

• Doppler khảo sát thai đôi.

• Doppler khảo sát bệnh lý TB nuôi.

• Doppler khảo sát bệnh lý tử cung và nội mạc tử cung.

• Doppler khảo sát thai lạc chỗ.

• Doppler khảo sát bệnh lý buồng trứng.

• Kết luận.

19-09-2017 2

ĐẠI CƢƠNG

• Từ khi ra đời, siêu âm 2D đã làm thay đổi hoàn toàn bộ mặt của ngành chẩn đoán hình ảnh trong sản-phụ khoa.

• Tiếp đến, siêu âm Doppler khởi đầu đƣợc sử dụng trong khảo sát hệ tim-mạch – cũng dần dần đƣợc ứng dụng vào trong sản - phụ khoa.

• Việc ứng dụng Doppler vào siêu âm sản - phụ khoa đã bổ sung cho siêu âm 2D, đem lại nhiều thông tin hơn trong chẩn đoán.

19-09-2017 3

DOPPLER KHẢO SÁT BỆNH LÝ THAI NHI

• Hệ thần kinh thai nhi.

• Vùng mặt-cổ thai nhi.

• Phổi thai nhi.

• Tim thai nhi.

• Vùng bụng thai nhi.

• Hệ niệu-dục thai nhi.

19-09-2017 4

HỆ THẦN KINH THAI NHI

• Bất sản thể chai.

• Phình tĩnh mạch Galen.

• U quái vùng cùng cụt.

19-09-2017 5

Thể chai là một dải mô thần kinh giúp liên kết hai bán cầu

đại não.

Bất sản có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.

Do phần trƣớc của thể chai hình thành trƣớc (phần trƣớc:12-18

tuần, hình thành hoàn toàn: 23-24 tuần), cho nên khi bất sản

không hoàn toàn, ta sẽ không thấy phần sau của thể chai.

Dị tật này hay kết hợp với những bất thƣờng trong và ngoài

não.

Thấy ở 30% trƣờng hợp Trisomy 18, 20% trƣờng hợp

Trisomy 13, 20% trƣờng hợp Trisomy 8.

19-09-2017 6

BẤT SẢN THỂ CHAI (AGENESIS OF THE CORPUS CALLOSUM)

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

19-09-2017 7

1. Mỏ (rostrum), 2. Gối (genu), 3. Thân (body), 4. Lồi (splenium). Các bó

sợi của thể chai chạy từ vùng bán bầu dục bên này qua bên kia.

19-09-2017 8

Mặt cắt vành: gối của

thể chai (CC) Mặt cắt dọc

Mặt cắt ngang

Doppler mặt cắt dọc:

ĐM quanh thể chai

19-09-2017 8

19-09-2017 9

BẤT SẢN THỂ CHAI

(AGENESIS OF THE CORPUS CALLOSUM)

- Mặt cắt ngang: Sừng trán rất hẹp, sừng chẩm dãn rộng

(colpocephaly, tear drop appearance).

- Mặt cắt dọc: Dấu hiệu tia nắng mặt trời (sunburst sign) do các

rãnh não trên não thất III tạo thành.

- Mặt cắt vành: sừng trán biến dạng hình cánh dơi (bat-wing

appearance), rãnh liên bán cầu thông vào não thất III.

- Doppler mặt cắt dọc: Không thấy ĐM quanh thể chai

(pericallosal artery).

19-09-2017 11

Mặt cắt vành: sừng trán bình

thƣờng FH) và gối của thể

chai (CC). Mũi tên chỉ cavum

septum pellucidum.

Mặt cắt vành: bất sản thể chai khiến sừng trán biến

dạng hình cánh dơi (bat-wing appearance), rãnh

liên bán cầu thông vào não thất III.

Aspect de tête de taureau.

19-09-2017 12 Agénésie du corps calleux. Aspect de tête de taureau ou cornes de taureau.

Mặt cắt dọc: sunburst sign,

không có động mạch quanh

thể chai.

Mặt cắt ngang:

colpocephaly

Mặt cắt vành: hệ

thống não thất có hình

cánh dơi (bat-wing

appearance). Não thất

III dâng cao. Rãnh

liên bán cầu trải dài

đến não thất III. 19-09-2017 13

Phình TM Galen là một dị dạng

mạch máu não dẫn tới tăng dòng

chảy ở TM Galen. Dị dạng điển

hình đƣợc cung cấp bằng nhiều

động mạch não.

Do thông nối động-tĩnh mạch,

lƣu lƣợng máu về nhiều khiến

TM Galen bị dãn ra.

Sự tăng quá mức lƣu lƣợng ở TM

Galen có thể gây suy tim và phù

thai.

19-09-2017 14

PHÌNH TĨNH MẠCH GALEN

(ANEURYSM OF VEIN OF GALEN)


19-09-2017 15

NANG MÀNG NHỆN vs PHÌNH TĨNH MẠCH GALEN

Phình tĩnh mạch Galen

Nang màng nhện 19-09-2017 16

U tế bào mầm (germ-cell tumor) xuất phát ở vùng cùng cụt.

Nữ/Nam = 4/1.

U có thể phát triển ra ngoài và/hoặc vào trong khung chậu.

Nếu phát triển vào trong có thể xâm lấn làm tắc hệ niệu gây

thận trƣớng nƣớc.

U phát triển ra ngoài phá hủy xƣơng cùng-cụt, xƣơng chậu.

Các dây TK cũng có thể tổn thƣơng gây chứng bàng quang

thần kinh và liệt chi dƣới.

Loại u này rất giàu mạch máu và phát triển rất nhanh. Thai

dễ nguy cơ suy tim do tăng cung lƣợng và phù thai.

U lồi ra ngoài có tiên lƣợng tốt hơn u lấn vào trong.

19-09-2017 17

U QUÁI VÙNG CÙNG-CỤT

(SACROCOCCYGEAL TERATOMA)




- Khối u lồi ra ngoài:

+ Cấu trúc hồi âm hỗn hợp xuất phát từ đoạn cuối cột

sống lồi ra sau và xuống dƣới.

+ U giàu tƣới máu (hypervascularisation).

- Khối u lấn vào trong:

+ Khó xác định ranh giới vì u thƣờng xâm lấn các cấu

trúc trong khung chậu.

+ Thận trƣớng nƣớc (do tắc nghẽn niệu quản hoặc do

bàng quang thần kinh).

- Suy tim (±).

- Phù thai (±).

19-09-2017 18

Marilyn J. Siegel et al. Pediatric Sonography. 3rd edition. 2002

PHÂN LOẠI

Type I (45%): Khối u ƣu thế lồi ra ngoài.

Type II (35%): Khối u vừa lồi ra ngoài vừa lấn vào trong.

Type III (10%): Khối u ƣu thế lấn vào trong.

Type IV (10%): Khối u chỉ lấn vào trong, trƣớc xƣơng cùng-cụt.

19-09-2017 19


Tim to 19-09-2017 20

Cắt dọc: U lồi ra

ngoài và lấn vào

trong khung chậu.

Cắt ngang: U đƣợc

một mạch máu lớn

nuôi dƣỡng.

19-09-2017 21

19-09-2017 22

- Thoát vị màng não-tủy.

- U quái vùng cùng cụt.

19-09-2017 23

VÙNG MẶT-CỔ THAI NHI

• Hở hàm ếch.

• Tật lƣỡi to.

19-09-2017 24

• Sứt môi (cleft lip) là khuyết tật bẩm sinh ở môi trên.

• Sứt môi-hở hàm ếch (cleft lip and palate) là khuyết tật tổn

thƣơng cả môi trên, xƣơng hàm trên (khẩu cái).

• Hở hàm ếch đơn thuần (cleft palate) là tổn thƣơng ở phần

mềm và phần cứng phía sau của hàm ếch (trong khi môi trên

và xƣơng hàm trƣớc bình thƣờng).

• Dị tật này xảy ra do thất bại trong việc đóng vòm miệng giữa

ngày thứ 5 và ngày thứ 8 của thai kỳ.

• Dị tật này khiến thai nhi không nuốt đƣợc nƣớc ối, do vậy thai

thƣờng bị đa ối.

19-09-2017 25

SỨT MÔI VÀ HỞ HÀM ẾCH

(CLEFT LIP AND PALATE)


19-09-2017 26

Ultrasound classification of cleft lip and cleft palate.

- Type I: Unilateral CL.

- Type II: Unilateral CL+CP (the most common).

- Type III: Bilateral CL+CP.

- Type IV: Midline CL+CP.

19-09-2017 27

SỨT MÔI, SỨT MÔI-HỞ HÀM ẾCH

1. Sứt môi:

+ Mặt cắt vành (coronal view): khuyết một hoặc hai bên hoặc ở đƣờng giữa

từ môi trên trải dài đến lỗ mũi.

+ Mặt cắt dọc (sagittal view): với sứt môi hai bên, phần giữa của môi-hàm

trên đôi khi lồi ra phía trƣớc (gọi là lồi hàm trên-maxillary prominence).

2. Sứt môi-hở hàm ếch:

+ Mặt cắt ngang (axial view): khuyết một hoặc hai bên hoặc ở đƣờng giữa

môi trên và gờ ổ răng (alveolar ridge).

+ Mặt cắt dọc (sagittal view):

* Siêu âm 2D: lƣỡi thai nhi nhô cao bất thƣờng do bị khuyết ở khẩu cái.

* Doppler: dòng nƣớc ối vào mũi và miệng theo cử động hô hấp của thai

nhi hòa vào nhau qua chỗ khuyết của khẩu cái.

- Chẩn đoán sứt môi-hở hàm ếch một hoặc hai bên hoặc đƣờng giữa thƣờng

dễ vì thai đa ối khiến cho việc khảo sát vùng mặt của thai nhi dễ dàng hơn.

- Thƣờng không thể chẩn đoán tiền sản với thai hở hàm ếch đơn thuần vì các

xƣơng vùng sọ-mặt đã ngăn hết tia siêu âm.

Mặt cắt ngang đƣợc xem là mặt cắt chính để khảo sát hở hàm ếch.

19-09-2017 29

Lát cắt ngang: Sứt môi hở hàm ếch một bên Sứt môi, hở hàm ếch đƣờng giữa

John R. Mernagh, MD et al. US Assessment of the Fetal Head and Neck: A State-of-the-Art

Pictorial Review. Radiographics. 1999;19:S229-S241.

Dòng nƣớc ối qua mũi và qua miệng bình thƣờng

tạo thành hai dòng chảy song song với nhau. Các

mũi tên chỉ khẩu cái cứng.

19-09-2017 30

1. mũi, 2. gờ ổ răng, 3. lƣỡi, 4. môi dƣới, 5. khoang hầu họng.

Dòng nƣớc ối qua mũi và miệng hòa vào nhau qua chỗ khuyết ở

khẩu cái cứng hở hàm ếch.

Francoise Deschamps et al. Atlas Echographique des Malformations

Congénitales du Foetus. 1998 19-09-2017 31

1. gờ ổ răng, 2. mũi, 4. lƣỡi, 5. khoang hầu họng. 3. Dòng nƣớc ối

qua mũi và qua miệng hòa vào nhau dày bất thƣờng hở hàm ếch.

Francoise Deschamps et al. Atlas Echographique des Malformations Congénitales du Foetus. 1998 19-09-2017 32

• Xảy ra ở thai nhi có mẹ bị tiểu đƣờng, thai nhi bị nhƣợc năng tuyến giáp (hypothyroidism), thai nhi bị hội chứng Beckwith-Wiedemann (hội chứng đặc trƣng bởi to các cơ quan, lƣỡi to, thoát vị rốn), thai nhi Trisomy 21.

• Lƣỡi thai nhi to bất thƣờng, lồi ra khỏi miệng và có thể ngăn trở sự nuốt khiến thai nhi có thể bị đa ối.

19-09-2017 33

TẬT LƢỠI TO

(MACROGLOSSIA)


19-09-2017 34

TẬT LƢỠI TO (MACROGLOSSIA)

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào mặt cắt dọc: lƣỡi to lồi ra khỏi miệng.

- Doppler: do lƣỡi to làm hẹp khoang miệng thai nhi nuốt rất khó

khăn Dòng nƣớc ối qua miệng nhỏ hơn hẳn dòng nƣớc ối qua mũi.

- Thai thƣờng đa ối (do nuốt khó).

- Tìm các bất thƣờng kết hợp: hội chứng Beckwith-Wiedemann,

Trisomy 21.

Tật lƣỡi to: Trisomy 21

19-09-2017 35

19-09-2017 36

Hội chứng Beckwith-Wiedemann:

Macrosomia (nephromegaly),

macroglossia, omphalocele.

PHỔI THAI NHI

• Thoát vị hoành trái.

• Thoát vị hoành phải.

• Phổi cách ly.

• Dị dạng nang tuyến phổi.

19-09-2017 37

• Thoát vị hoành là sự thoát lên trên lồng ngực của các cấu trúc ở trong ổ bụng qua một chỗ mở ở vòm hoành, do thất bại trong việc đóng kênh màng phổi-màng bụng (pleuro-peritoneal canal) vào tuần thứ 9-10 của thai kỳ.

• Ta có thể chẩn đoán thoát vị hoành qua siêu âm thƣờng quy vào quý II của thai kỳ.

• Bất thƣờng NST thấy ở 15% thai nhi bị thoát vị

hoành, bao gồm Trisomy 18, Trisomy 21 và

Trisomy 13.

19-09-2017 38

THOÁT VỊ HOÀNH

(DIAPHRAGMATIC HERNIA)

19-09-2017 39

THOÁT VỊ HOÀNH TRÁI (80%) (LEFT DIAPHRAGMATIC HERNIA)

1. Hiện diện dạ dày trong lồng ngực (90%), đồng thời không thấy dạ

dày trong ổ bụng. Dạ dày dễ nhận biết nhờ có hồi âm trống.

2. Có khi chỉ có các quai ruột thoát vị vào lồng ngực. Ruột tạo khối

hồi âm không đồng nhất trong lồng ngực (T), nếu không để ý sẽ không

nhận ra. Do vậy, hiện diện dạ dày trong ổ bụng cũng không loại trừ

chẩn đoán thoát vị hoành trái.

3. Tim bị đẩy qua phải, nhƣng mỏm tim vẫn hƣớng về bên trái, nhĩ

trái và thất trái bị đè ép. ĐMC xuống nằm ra trƣớc cột sống.

4. Sự đứt đoạn của cơ hoành (thƣờng thấy qua mặt cắt dọc) qua đó các

cấu trúc trong ổ bụng đi lên lồng ngực.

5. Chuyển động nghịch thƣờng (paradoxical motion) của các cấu

trúc trong ổ bụng với hô hấp của thai nhi: khảo sát ở mặt cắt vành,

trong thì hít vào, các cấu trúc bên (P) ổ bụng chuyển động xuống dƣới,

trong khi các cấu trúc bên (T) ổ bụng lại chuyển động lên trên hoặc đi

vào lồng ngực qua lỗ thoát vị.

• Quả tim nằm phần lớn bên trái của lồng ngực và trục của

nó hƣớng về bên trái một góc 45±20◦.

Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart.

Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359

• Dạ dày.

• Động mạch chủ.

• Mỏm tim.

Nằm bên TRÁI đƣờng giữa của thai situs solitus (tần suất tim bẩm binh

khoảng 1%).

Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008

ĐÁNH GIÁ SITUS

XÁC ĐỊNH PHẢI-TRÁI CỦA THAI NHI

Quy luật ngón cái của bàn tay phải:

- Lòng bàn tay = bụng thai nhi.

- Lƣng bàn tay = lƣng thai nhi.

- Bốn ngón tay gập lại = đầu thai nhi.

Hƣớng của ngón tay cái luôn luôn tƣơng ứng với

bên trái của thai nhi.

Bronshtein M et al. Sonographic definition of the fetal situs. Obstet Gynecol 2002;99:1129-30.

Right-hand rule of thumb – Quy luật ngón cái của bàn tay phải.

• Dạ dày.

• Động mạch chủ.

• Mỏm tim.

Chỉ có MỎM TIM nằm bên PHẢI của thai nhi Dextrocardia (Tần suất tim

bẩm sinh > 95%) cần đƣợc làm siêu âm tim thai chi tiết.

Philippe Jeanty. Fetal Echocardiography. 2001

Philippe Jeanty et al. A Review of Findings in Fetal Cardiac Section Drawings. Part 1: The 4-Chamber View.

Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008

Dextrocardia, bất tƣơng hợp nhĩ-thất, thông liên thất-VSD, hẹp van động mạch phổi.

19-09-2017 44

Bình thƣờng, mỏm tim qua bên trái,

ĐMC xuống ở bên trái cột sống.

Thoát vị hoành trái, tim bị đẩy qua phải,

nhƣng mỏm tim vẫn hƣớng về bên trái, thất

và nhĩ trái bị đè ép. ĐMC xuống có khuynh

hƣớng nằm ở trƣớc cột sống.

R L

R L

R L

Cần phân biệt với bất thƣờng vể situs: mỏm

tim qua phải, ĐMC xuống bên phải cột

sống, dạ dày trong ổ bụng.

Dextrocardia Tim bị đẩy qua phải.

L R L R

L

R

Dextrocardia? Thoát vị hoành trái.

THOÁT VỊ HOÀNH TRÁI CÓ TIÊN LƢỢNG XẤU

Doppler màu:

+ TM cửa có hƣớng đi bất thƣờng hƣớng lên trên lồng ngực.

+ TM rốn và ống TM bị uốn cong lên trên cũng là một dấu

hiệu gián tiếp cho biết gan TRÁI bị thoát vị.

19-09-2017 46

Tiên lƣợng:

- Khi có thoát vị gan vào

lồng ngực: 43% thai nhi

sống sót.

- Khi không thoát vị gan

vào lồng ngực: 98% thai

nhi sống sót.

Mặt cắt ngang cho thấy thoát vị dạ dày

(ST), ruột (BO) và gan (LI) vào lồng

ngực (T) đẩy tim qua (P) (mũi tên).

Mặt cắt dọc với Doppler màu cho thấy

dạ dày (ST) trong lồng ngực, thùy (T)

gan (LLL) trong lồng ngực với mạch

máu từ phần gan trong ổ bụng (các *)

đi vào ngực (các đầu mũi tên).

19-09-2017 47

TM rốn và ống TM bị uốn cong lên trên

Hƣớng đi bình thƣờng của TM

rốn và ống tĩnh mạch

19-09-2017 48

ĐÁNH GIÁ THIỂU SẢN PHỔI Tỷ lệ phổi/đầu (lung/head ratio) = DAP(mm)x Dtrans(mm) /HC(mm)

- DAP(mm): đƣờng kính trƣớc-sau.

- Dtrans(mm): đƣờng kính ngang.

- HC(mm): chu vi vòng đầu.

Ý nghĩa: ở quý II-III (24-34 tuần), tỷ lệ phổi/đầu:

- < 1 tiên lƣợng xấu (không có thai nhi nào sống sót).

- 1 – 1.4 tiên lƣợng trung bình .

- > 1.4 tiên lƣợng tốt (100% thai nhi sống sót).

Lung/head ratio = (21x10)/200 = 1,05

In 2003, Laudy et al demonstrated that a fetus with CDH and LHR < 1 had 100%

mortality, whereas those with a ratio >1.4 predicted 100% survival.


Phổi (P) nằm sau tim, tỷ lệ phổi/đầu = (11,2x13,9)/187,9 = 0,83

(< 1: tiên lƣợng xấu).

Thai 26 tuần, thoát vị hoành bên (T), tỷ lệ phổi/đầu=0,8. Karyotype

bình thƣờng (46XY). Mổ lấy thai lúc 38 tuần tuổi, 3.050g. Trẻ chết

ngày thứ 2 sau sinh (chƣa kịp phẫu thuật) .

CÁCH KHÁC ĐỂ TÍNH THIỂU SẢN PHỔI

Tỷ lệ phổi/ngực (lung/thorax ratio) = Diện tích phổi/Diện tích lồng

ngực

Ý nghĩa: tỷ lệ phổi/ngực ≤ 0,08 tiên lƣợng xấu (không phụ thuộc

tuổi thai).

THOÁT VỊ HOÀNH PHẢI (20%) (RIGHT DIAPHRAGMATIC HERNIA)

1. Lát cắt ngang: Đôi khi có thể thấy các nhánh TM gan ở mặt cắt

ngang qua 4 buồng tim.

2. Lát cắt dọc và vành: Dùng Doppler màu để khảo sát TM cửa có

hƣớng đi bất thƣờng hƣớng lên trên lồng ngực.

3. TM rốn thƣờng bị đẩy lệch qua phải : ở lát cắt ngang qua bụng thai

nhi, dùng Doppler màu để chẩn đoán xác định.

19-09-2017 53

Cắt dọc ngực (P): gan thoát vị vào trong

lồng ngực ở phía sau (1).

SA màu: TM cửa (7) đi lên trên phần

gan thoát vị.

Cắt chéo ngực-bụng: image en

“bouchon de champagne” (nút chai sâm

banh) với phần gan trong lồng ngực (1)

và phần gan trong ổ bụng (2). 19-09-2017 54

SP

R

L

H Li H

Li

Cắt ngang ngực: cấu trúc đồng nhất

(các mũi tên) đẩy tim qua (T).

Cắt dọc: gan nằm trên và dƣới vòm

hoành.

TM rốn chạy lệch qua phải 19-09-2017 55

• Phổi cách ly đƣợc mô tả lần đầu

tiên bởi REKTORZIK vào năm

1861,và chiếm khoảng 6% trên

tổng số những bất thƣờng bẩm

sinh tại phổi. Đặc tính:

– Là một thùy phổi không có

chức năng hô hấp.

– Không thông thƣơng với hệ

thống khí phế quản.

– Đƣợc nuôi dƣỡng bởi một

động mạch của tuần hoàn

hệ thống.

19-09-2017 56

PHỔI CÁCH LY

(PULMONARY SEQUESTRATION)

INTRALOBAR

SEQUESTRATION EXTRALOBAR SEQUESTRATION

INTRATHORACIC EXTRATHORACIC

PHỔI CÁCH LY (PULMONARY SEQUESTRATION)

1. Thể trong lồng ngực (intrathoracic):

- Phổi cách ly thƣờng thấy một bên, hay gặp nhất là thùy dƣới phổi

trái.

- Phổi cách ly thƣờng có hình tam giác, hồi âm dày đồng dạng. Đôi

khi có dạng nang.

- Nếu lớn, phổi cách ly có thể đẩy tim qua bên đối diện (nhƣng

mỏm tim vẫn hƣớng qua trái).

- Doppler: phổi bình thƣờng đƣợc cung cấp máu bởi động mạch

phổi, trong khi đó phổi cách ly đƣợc cung cấp máu bởi tuần

hoàn hệ thống (systemic circulation).

- Hƣớng đến chẩn đoán thể ngoài thùy (extralobar) nếu có tràn dịch

màng phổi bao quanh phổi cách ly.

2. Thể ngoài lồng ngực (extrathoracic):

- Cấu trúc hồi âm dày đồng dạng nằm dƣới vòm hoành (T). Trên

siêu âm, ta không thể phân biệt đƣợc với Neuroblastoma (MRI,

T2: nếu thấy tăng tín hiệu đồng nhất hƣớng đến phổi cách ly).

19-09-2017 59 Phổi cách ly đôi khi có dạng nang

PHỔI CÁCH LY (PULMONARY SEQUESTRATION)

Phổi cách ly đƣợc cung cấp máu bởi tuần hoàn hệ thống

(systemic circulation).

19-09-2017 60

• Dị dạng nang tuyến bẩm

sinh gây tổn thƣơng đa nang

với kích thƣớc thay đổi.

• Dị dạng thƣờng một bên,

chiếm một thùy phổi.

• Dị dạng lớn có thể đẩy lệch

trung thất, TDMP, TDMB,

phù thai (hydrops), tiên

lƣợng nghèo nàn.

19-09-2017 61

DỊ DẠNG NANG TUYẾN PHỔI

(CYSTIC ADENOMATOID MALFORMATION)

TYPE I: 50% (các

nang có D ≥ 15mm)

TYPE II: 40% (các

nang có D < 15mm)

TYPE III: 10% (các

nang có D < 0.5mm)

DỊ DẠNG NANG TUYẾN PHỔI - PHÂN LOẠI THEO STOCKER

19-09-2017 62

Dị dạng nang tuyến phổi, TYPE III

DỊ DẠNG NANG TUYẾN PHỔI

Dị dạng nang tuyến phổi đƣợc cung cấp máu bởi tuần hoàn

phổi (pulmonary circulation).

19-09-2017 63

TYPE II

Cắt ngang ngực: thấy một khối lớn, hồi âm

dày (các mũi tên dài) trong lồng ngực (P) đẩy

tim qua (T) (đầu mũi tên). Bên trong có một số

nang nhỏ (các mũi tên ngắn).

Cắt dọc ngực-bụng: thấy vòm hoành bị

đè xuống bởi tổn thƣơng (các mũi tên).

Tràn dịch màng bụng nhiều (AS).

Dị dạng nang tuyến phổi ? Phổi cách ly

19-09-2017 65

VÙNG BỤNG THAI NHI

• Thoát vị rốn (Omphalocele).

• Tật nứt thành bụng (Gastroschisis).

19-09-2017 66

• Bất thƣờng nhiễm sắc thể thấy ở 30% các trƣờng hợp Thoái vị rốn (Omphalocele). Thƣờng gặp nhất là Trisomy 18 (68%) và Trisomy 13 (20%). Nguy cơ bất thƣờng NST gia tăng khi gan không nằm trong túi thoát vị.

• Khoảng 70% trƣờng hợp Omphalocele có thêm những dị tật khác.

• Dị tật cơ xƣơng khớp thấy ở 23% trƣờng hợp. Bất thƣờng ở hệ niệu chiếm khoảng 17%. Khoảng 15% trƣờng hợp có dị tật tim.

• Gọi là Giant omphalocele khi kích thƣớc > 5 cm. Giant omphalocele có tiên lƣợng nghèo nàn, 75% sẽ bị suy hô hấp trong 24 giờ đầu sau sinh; những đứa trẻ này sẽ có lồng ngực hẹp, phổi nhỏ và dễ bị các bệnh về phổi nhƣ hen suyễn.

19-09-2017 67

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1237-1366

THOÁT VỊ RỐN (OMPHALOCELE)

Doppler: Mạch máu cuống rốn đi xuyên qua khối thoát vị.

19-09-2017 68

Cắt dọc: Trong túi

thoát vị (mũi tên)

có gan (L) và ruột

Cắt ngang: Mạch máu

cuống rốn (đầu mũi tên)

cắm vào túi thoát vị.

19-09-2017 69

TẬT NỨT THÀNH BỤNG (GASTROSCHISIS)

Doppler: Mạch máu cuống rốn đi vào bên cạnh khối thoát vị.

19-09-2017 70

Katherine W. Fong, MD et al. Detection of Fetal Structural Abnormalities with US during Early Pregnancy. Radiographics. 2004;24:157-174.

19-09-2017 71

19-09-2017 72

HỆ NIỆU-DỤC

• Bất sản thận hai bên.

• Bất sản thận một bên.

• Thận lạc chỗ.

• Tƣới máu bƣớu thận.

• Phân biệt giữa bàng quang và các cấu trúc nang vùng chậu.

• Chẩn đoán lỗ tiểu thấp.

19-09-2017 73

BẤT SẢN THẬN HAI BÊN

(BILATERAL RENAL AGENESIS)

Lát cắt vành: Không thấy động mạch thận hai bên.

19-09-2017 74

BẤT SẢN THẬN MỘT BÊN

(UNILATERAL RENAL AGENESIS)

Lát cắt vành: Không thấy động mạch thận bên bất sản.

19-09-2017 75

19-09-2017 76

19-09-2017 77

Mặt cắt vành:

pelvic kidney

19-09-2017 78

Hai thận lạc chỗ trong lồng

ngực: hai thận nằm ngang tim,

Dopper cho thấy ĐM thận 2 bên

chạy hƣớng về phía đầu thai

nhi.

19-09-2017 79

19-09-2017 80


U không đồng nhất, chiếm toàn bộ thận,

giàu tƣới máu-mesoblastic nephroma

19-09-2017 81

19-09-2017 82

Lỗ tiểu ở vị trí bình thƣờng

19-09-2017 83

19-09-2017 84

ĐÁNH GIÁ DÂY RỐN

– Dây rốn quấn cổ (một hoặc nhiều vòng), khi dây rốn quấn cổ

(nuchal cord) từ 2 vòng trở lên, thai nhi có thể tử vong vì bị thắt

cổ.

– Hình ảnh trộn lẫn cuống rốn trong thai đôi một màng đệm/một

màng ối (MC/MA twins).

– Cuống rốn thắt nút (cord knot).

– Cuống rốn có số lƣợng mạch máu bất thƣờng (2 hoặc trên 3)

– Vasa previa (cuống rốn tiền đạo).

– Umbilical cord coiling.

19-09-2017 85

19-09-2017 86

19-09-2017 87

19-09-2017 88

19-09-2017 89

19-09-2017 90

Vài trƣờng hợp tử vong vì dây rốn quấn nhiều vòng quanh cổ

Enid Gilbert-Barness et al. Embryo and Fetal Pathology - Color Atlas With Ultrasound Correlation.

Cambridge. 2004 19-09-2017 91

Hai cuống rốn trộn lẫn

MC/MA twins

19-09-2017 92

Mass of cords Galop sign MC/MA twins 19-09-2017 93

Current prevalence of umbilical cord

entanglement is estimated between 70% and

91% of cases at birth

with 22% sonographically diagnosed.

19-09-2017 94

Cord knot 19-09-2017 95

http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/images/gif/annexes_foetales/cordon_ombilical_faux_noeud.html

19-09-2017 96

19-09-2017 97

19-09-2017 98

19-09-2017 99

Gan chung (LI), thoát vị rốn (đầu mũi tên).

Mạch máu nối giữa hai thai qua gan chung.

Cuống rốn có 2TM (mũi tên), 4ĐM

(đầu mũi tên) 19-09-2017 100

Central insertion (99%) Eccentric insertion

Velamentous insertion (cuống

rốn cắm màng)

Velamentous insertion: tăng nguy cơ thai chậm phát triển trong TC,

thai sinh non, dị tật thai, có thai ra huyết, vasa previa.

19-09-2017 101

Eccentric cord insertion Thai 20 tuần ra huyết

19-09-2017 102

19-09-2017 103

Vasa previa: cuống rốn cắm màng (velamentous insertion), băng qua

lỗ trong cổ TC (cuống rốn tiền đạo). Tỷ lệ thai chết rất cao do xuất

huyết xảy ra khi mạch máu bị xé rách lúc chuyển dạ hoặc khi vỡ ối.

19-09-2017 104

19-09-2017 105

19-09-2017 106

19-09-2017 107

A: Normal umbilical cord coiling pattern (UCI between 0.1 and 0.3 coils per cm). B:

Hypocoiled umbilical cord (UCI less than 0.1 coil per cm). C: Hypercoiled cord

(UCI greater than 0.3 coils per cm).

19-09-2017 108

Noncoiled umbilical cords. A: Sagittal color Doppler image of a noncoiled three-vessel

umbilical cord. B: Sagittal color Doppler image of noncoiled two-vessel umbilical cord.

19-09-2017 109

Dual-screen ultrasound image showing power Doppler and 2D

imaging of a hypercoiled umbilical cord.

Power Doppler

angiography

image showing

normal

coiling pattern

in this three-

vessel umbilical

cord.

19-09-2017 110

ĐÁNH GIÁ THAI ĐÔI

– Hội chứng truyền máu thai-thai (twin-twin

transfusion syndrome) (9% of MC twins).

– Thai đôi truyền máu động mạch đảo ngƣợc –

Twin Reversed Arterial Perfusion - TRAP)

(1% of MC twins).

19-09-2017 111

HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU THAI-THAI TWIN-TWIN TRANSFUSION (STUCK TWIN)

• Hội chứng này gặp ở 25% các trƣờng

hợp thai đôi một màng đệm/hai màng

ối (MC/DA twins).

• Xảy ra do sự thông nối động-tĩnh

mạch trong bánh nhau chung.

• Biểu hiện trên siêu âm là hình ảnh

tƣơng phản giữa hai thai: thai cho -

donor, thai nhận - recipient.

Arthur C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics & Gynecology: principles and practice.

6th Edition. 2001. McGraw-Hill

Recipient Donor

19-09-2017 112

Thông nối động-tĩnh mạch ở bánh nhau chung.

19-09-2017 113

ĐM rốn thai cho thông nối với TM rốn thai

nhận Thai cho trở nên thiếu máu, kém phát

triển, thiểu ối. Ngƣợc lại thai nhận đƣợc cung

cấp máu thừa thãi đến mức có thể phù thai

(hydrop), đa ối. Thai nhận đa ối sẽ chèn ép vào

thai cho thiểu ối và các mạch máu nuôi của nó

sát vào thành tử cung Stuck twin.

Recipient Donor Recipient Donor

19-09-2017 114

Recipient twin Donor twin

Doppler: Bất thường phổ mạch máu cuống rốn ở thai cho.

- ĐM rốn thai cho: vắng hoặc đảo ngược phổ cuối tâm trương.

- TM rốn thai cho: đập (venous pulsation).

19-09-2017 115

Phổ Doppler ở ĐM và TM rốn thai

nhận bình thƣờng

Thai cho: ĐM rốn gần nhƣ vắng EDV,

TM rốn đập

Thai đôi 27 tuần, đa ối ở thai

nhận

Sau khi hút bớt nƣớc ối (2250ml), thấy vách

ngăn và nƣớc ối (f) bao quanh thai cho

19-09-2017 116

THAI ĐÔI TRUYỀN MÁU ĐỘNG MẠCH ĐẢO NGƢỢC

(TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION)

• Thai đôi truyền máu động mạch đảo ngƣợc (Twin Reversed Arterial Perfusion - TRAP).

• Biến chứng hiếm gặp của thai đôi MC, xảy ra do sự thông nối lớn động-động mạch và tĩnh-tĩnh mạch trong bánh nhau chung.

• Sự thông nối lớn gây nên mất cân bằng huyết động giữa hai thai, khiến cho hệ tim-mạch của một thai lấn át hệ tim-mạch của thai còn lại.

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212 19-09-2017 117

• Thai mà hệ tim-mạch lấn át gọi là thai bơm (pump twin), và

thai kia mà tim thƣờng không phát triển gọi là thai thiếu tim

(acardiac twin). Nhƣ vậy dòng chảy của động mạch rốn của

thai thiếu tim bị đảo ngƣợc.

19-09-2017 118

• Thai thiếu tim nhận oxy và dƣỡng chất từ động mạch rốn. Máu đi

qua cơ thể thai thiếu tim và trở về qua tĩnh mạch rốn để vào bánh

nhau, nơi mà qua thông nối tĩnh-tĩnh mạch để trở về thai bơm. Nhƣ

vậy dòng chảy của tĩnh mạch cuống rốn của thai thiếu tim cũng bị

đảo ngƣợc.

• Ở thai thiếu tim, cuống rốn thƣờng chỉ có 2 mạch máu (1 động mạch

và một tĩnh mạch).

19-09-2017 119

• Vì thai thiếu tim nhận máu nghèo oxy qua (các) động mạch

rốn cho nên những cấu trúc đƣợc nuôi dƣỡng bởi phần xa

ĐMCB và các động mạch chậu còn đƣợc nuôi dƣỡng tƣơng

đối, trong khi nửa trên cơ thể và phần đầu nhận máu nuôi hầu

nhƣ không còn tí oxy nào (sau khi đã nuôi phần dƣới cơ thể

của thai thiếu tim) cho nên kém phát triển hoặc bất sản.

19-09-2017 120

19-09-2017 121

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212

• Hình ảnh thai bơm thƣờng bình thƣờng.

• Nếu thai thiếu tim lớn, nó có thể nhận một lƣợng máu lớn, điều này khiến cho tim của thai bơm sẽ bị quá tải, đƣa đến phù thai bơm hoặc thai bơm chết.

• Tần suất sống còn của thai bơm là khoảng 50%.

Thai bơm Thai thiếu tim

19-09-2017 122

Thông nối động-động mạch và tĩnh-

tĩnh mạch ở bánh nhau chung

Dòng chảy bị đảo ngƣợc ở cả ĐM lẫn TM rốn của thai thiếu tim. 19-09-2017 123

Đảo ngƣợc dòng chảy ĐM

rốn ở thai thiếu tim.

19-09-2017 124


Dòng chảy động mạch rốn đi vào thai

thiếu tim.

Dòng chảy tĩnh mạch rốn đi ra khỏi thai

thiếu tim.

Dòng chảy bị đảo ngƣợc ở cả ĐM và TM rốn ở thai thiếu tim.

19-09-2017 125

1. Phù thai.

2. Thai đôi thiếu tim.

Doppler cuống rốn thai nhi Cắt ngang ngực thai nhi

19-09-2017 126

• Ở thai bình thƣờng, chức năng cơ bản của tế bào nuôi

của bánh nhau là tạo cầu nối tiếp nhận tuần hoàn của

ngƣời mẹ.

• Bình thƣờng, TB nuôi xâm nhập vào các lớp mô,

mạch máu của ngƣời mẹ và thậm chí có thể di chuyển

đến tận phổi. Khả năng này cũng có ở tế bào nuôi

bệnh lý, điều này tạo nên các hình ảnh lâm sàng và

hình ảnh đặc trƣng của nhóm bệnh này.

BỆNH LÝ TẾ BÀO NUÔI (GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA)

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p589-599 19-09-2017 127

• Bệnh lý tế bào nuôi bao gồm: thai trứng toàn phần (complete molar pregnancy), thai trứng bán phần (partial molar pregnancy), và chuyển dạng ác tính: ung thƣ nhau (choriocarcinoma).

• Bệnh lý tế bào nuôi đã đƣợc nói đến từ thời cổ xƣa, Hippocrates đã mô tả thai trứng là “dropsy of the uterus” (chứng phù của tử cung).


• Thai trứng toàn phần đặc trƣng bởi sự hiện diện của mô tế

bào nuôi, không có mô thai nhi.

• Bộ NST hoặc là 46XX, hoặc là 46XY với cả hai chuỗi NST

có nguồn gốc từ ngƣời cha (hai tinh trùng kết hợp với một

trứng không có chuỗi NST).

• Đối tƣợng nguy cơ: tiền căn thai trứng, ngƣời gốc châu Á, thai

phụ lớn tuổi.

THAI TRỨNG TOÀN PHẦN

(COMPLETE MOLAR PREGNANCY)

Bình thƣờng Thai trứng toàn phần

19-09-2017 129


• Lâm sàng:

– Ra huyết âm đạo là triệu chứng thƣờng gặp nhất (gặp 90% cas).

– Kèm ra huyết là những bóng nƣớc (gặp 80% cas).

– Kích thƣớc tử cung to hơn so với tuổi thai.

– Biểu hiện cƣờng giáp (hyperthyroidism).

– Suy hô hấp.

19-09-2017 130

• Xét nghiệm máu:

– Thai trứng: ßHCG > 100.000 IU / ml.

(Thai bình thƣờng: ßHCG < 60.000 IU / ml).

• Điều trị:

– Nạo bỏ.

– Tần suất tái phát sau nạo là 20% (phải nạo lần 2).

– Ít gặp carcinoma màng đệm sau khi thai trứng đã đƣợc nạo. Nếu có, bệnh có thể di căn đến gan, phổi và các cơ quan khác.

19-09-2017 131

THAI TRỨNG TOÀN PHẦN

(COMPLETE MOLAR PREGNANCY)

- Đặc trƣng là hình ảnh bão tuyết với nhiều cấu trúc nang nhỏ

lấp đầy lòng tử cung (nang có kích thƣớc từ vài mm đến vài cm).

- Doppler: tăng tƣới máu, RI thấp.

- Nang hoàng thể (theca lutein cyst) thấy trong 20% trƣờng

hợp.

19-09-2017 132

Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics.

2003;23:703-718

Thai trứng toàn phần

19-09-2017 133

Thai trứng toàn phần với RI = 0,21

Qi Zhou et al. Sonographic and Doppler Imaging in the Diagnosis and Treatment of

Gestational Trophoblastic Disease. J Ultrasound Med 2005 24:15-24

Sau 4 đợt hóa trị liệu, RI = 0,59

Việc khảo sát Doppler (đo RI) giúp đánh giá đáp ứng

điều trị ở BN thai trứng, nếu đáp ứng tốt, RI sẽ tăng lên.

19-09-2017 134

THAI TRỨNG BÁN PHẦN (PARTIAL MOLAR PREGNANCY)

• Thai trứng bán phần đặc trƣng bởi sự hiện diện của

mô tế bào nuôi và cả mô thai nhi.

• Bộ NST tam bội (triploidy) hoặc là 69XXY, 69XXX

hoặc 69XYY. Phần lớn (66%) các trƣờng hợp,

chuỗi NST thứ 3 có nguồn gốc từ ngƣời cha (2 tinh

trùng kết hợp với 1 trứng).

Bình thƣờng Thai trứng bán phần

19-09-2017 135

Bình thƣờng

Thai trứng toàn phần

Thai trứng bán phần 19-09-2017 136


• Thai nhi luôn có bất thƣờng đa cơ quan và biểu hiện chậm phát triển từ quý I.

• Phần lớn các trƣờng hợp thai chết trong quý I hoặc đầu quý II, hiếm khi thai sống đƣợc đến quý III.

• Thông thƣờng ta thấy hình ảnh thai chết lƣu tại thời điểm thai phụ đƣợc siêu âm.

• Do vậy, thƣờng không thể phân biệt trên siêu âm giữa thai trứng bán phần với hƣ thai lƣu kèm phù nhau thai.

19-09-2017 137


• Xét nghiệm máu: nồng độ ßHCG không cao nhƣ trong thai trứng toàn phần.

• Điều trị:

– Nạo bỏ.

– Tái phát sau nạo ít gặp.

– Carcinoma màng đệm sau khi nạo và di căn xa rất hiếm.

19-09-2017 138

THAI TRỨNG BÁN PHẦN

(PARTIAL MOLAR PREGNANCY)

- Bánh nhau rất dày, gồm nhiều nang nhỏ. Khảo sát Doppler

thấy tăng tƣới máu, RI thấp.

* Nếu chuỗi NST thứ 3 có nguồn gốc từ mẹ thì bánh nhau

thƣờng nhỏ!

- Hình ảnh phôi hoặc thai nhi sống hoặc chết:

+ Nếu thai sống đƣợc đến đầu quý II thì ta có thể thấy đƣợc các

bất thƣờng của thai (NT dày bất thƣờng, cystic hygroma, nang

hố sau, não úng thuỷ, holoprosencephaly, tràn dịch đa màng...).

+ Thai chậm phát triển biểu hiện bằng số đo nhỏ hơn so với

tuổi thai, sự bất tƣơng xứng của kích thƣớc đầu-bụng thai nhi.

- Nang hoàng thể (theca lutein cyst).

19-09-2017 139


Bánh nhau rất dày với nhiều nang nhỏ

19-09-2017 140

19-09-2017 141


Bánh nhau rất dày với những cấu trúc nang, phôi thai nhỏ đã chết.

19-09-2017 142


Bánh nhau rất dày với nhiều nang nhỏ Thickened nuchal translucency =

3,4mm

19-09-2017 143


Bánh nhau rất dày với nhiều nang nhỏ Cắt ngang cổ thai nhi:

Cytic hygromas

19-09-2017 144

Thai 12 tuần, bất tƣơng xứng đầu-bụng Não úng thủy

Karyotype: 69XXY

19-09-2017 145

Bánh nhau dày 7cm kèm những nang nhỏ, tràn dịch đa màng, phù thai: 69XXY

19-09-2017 146

Thai 18 tuần, BPD=32mm, nhỏ hơn

so với BDP ở tuổi thai này (41mm)

Đƣờng kính bụng trung

bình=23mm, nhỏ hơn so với MAD

ở tuổi thai này (41mm)

19-09-2017 147

Bánh nhau rất dày với những

cấu trúc nang

Nang ở

hố sau

Buồng trứng (P) và (T)

của thai phụ 19-09-2017 148

UNG THƢ NHAU (CHORIOCARCINOMA)

• 20% thai trứng toàn phần và 5% thai trứng bán phần

sau nạo bị tái phát và chuyển dạng ung thƣ nhau.

• Do vậy, việc theo dõi nồng độ ßHCG trong máu

sau nạo thai trứng là cần thiết.

• Hiếm gặp là ung thƣ nhau hình thành sau xảy thai tiên

phát (spontaneous abortion) hoặc thậm chí sau một kỳ

sinh nở bình thƣờng (normal term delivery).

19-09-2017 149

- Không tái phát, ßHCG sẽ biến mất sau 11 tuần.

- Tái phát:

+ ßHCG sẽ tăng cao bất thƣờng sau 14 tuần.

+ ßHCG đi ngang hoặc tăng lên trong 3 tuần liên tiếp.

PTN: persistent

trophoblastic neoplasia

19-09-2017 150

UNG THƢ NHAU

(CHORIOCARCINOMA)

- Hình ảnh những bóng nƣớc trong lòng tử cung giống nhƣ thai

trứng, nhƣng cơ tử cung bị mỏng đi do xâm lấn, ranh giới giữa

tổn thƣơng và cơ tử cung bị xóa nhòa. Doppler cho hình ảnh tăng

tƣới máu, RI thấp.

- Di căn thƣờng thấy là gan, phổi, não…

19-09-2017 151

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1069-1121

Choriocarcinoma

19-09-2017 152

Choriocarcinoma sau nạo thai trứng

19-09-2017 153

BỆNH LÝ TỬ CUNG

BỆNH LÝ NỘI MẠC TỬ CUNG

• Phân biệt giữa u xơ và lạc nội mạc trong cơ tử cung.

• Phân biệt giữa u nang buồng trứng đặc và u xơ có cuống.

• Phân biệt giữa tăng sản và polyp nội mạc tử cung.

• Carcinoma nội mạc TC: giàu tƣới máu với RI thấp.

19-09-2017 154

PHÂN BIỆT GIỮA U XƠ VÀ LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG

Doppler: u xơ tƣới máu vòng quanh u (peripheral vessels) trong khi

lạc nội mạc trong cơ TC tƣới máu lan toả (rain-drop appearance),

RI thấp.

Doppler: “rain-drop” appearance, RI = 0.54 U xơ TC: tƣới máu quanh u

19-09-2017 155

19-09-2017 156

Tổn thương hồi âm dày thành trước

Tổn thương hồi âm mỏng thành trước

Rain-drop appearance: Adenomyosis

Peripheral vessels: Uterine fibroma

19-09-2017 157

Vascular bridging sign: u xơ lớn dƣới thanh mạc (lành tính) có thể lầm với u đặc

buồng trứng (có thể ác tính). Để phân biệt ta dựa vào dấu hiệu cầu mạch máu.

- Sự hiện diện của nhiều cấu trúc mạch giữa tử cung và cấu trúc bệnh lý đƣợc gọi là

dấu hiệu cầu mạch máu khối u là u xơ dƣới thanh mạc.

- Không có dấu hiệu này U đặc buồng trứng.

Phổ có khuyết tiền tâm trƣơng

đặc trƣng của ĐM tử cung

19-09-2017 158


Tăng sản hay polyp nội mạc ? Mạch máu nuôi duy nhất

Polyp nội mạc.

19-09-2017 159

Cắt ngang vùng cổ TC

19-09-2017 160

Polyp nội mạc đƣợc bao quanh

bởi dịch trong lòng TC Mạch máu nuôi Polyp.

19-09-2017 161

Dày nội mạc, cấu trúc không đồng nhất, phổ

Doppler trở kháng thấp Carcinoma nội mạc TC.

19-09-2017 162

19-09-2017 163

19-09-2017 164

19-09-2017 165

19-09-2017 166

19-09-2017 167

19-09-2017 168

3 days

5 days 1 day

19-09-2017 169

Jacob Mandell. Core Radiology. Published in the United States of America by Cambridge University Press, New York.

2013 19-09-2017 170

The Netter Collection OF MEDICAL ILLUSTRATIONS. Reproductive

System. 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

19-09-2017 171

THAI LẠC CHỖ Ở VÕI TRỨNG (95%)

- Hình ảnh gián tiếp: dày nội mạc tử cung, đôi khi có nang màng

rụng (decidual cyst), hoặc có túi thai giả (pseudogestational sac)

(do máu hoặc chất tiết hình thành).

Peter W. Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th edition. 2008. Saunders. Elsevier.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd edition. 2012. Wolters Kluwer.

Carol M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 4th edition. 2011 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. 19-09-2017 172

Túi thai giả (phải) không có viền hồi âm dày, nằm giữa lòng TC, trong khi túi thai thật (trái) có

viền hồi âm dày (decidua capsularis), nằm lệch một bên nội mạc với double decidual sign. 19-09-2017 173

THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)

- Hình ảnh trực tiếp: Khi thai lạc chỗ chƣa vỡ hoặc vỡ không hoàn toàn, ở lát

cắt ngang vòi trứng, ngay vị trí thai lạc chỗ làm tổ, ta có dấu hiệu vòng ống (tubal

ring sign).

+ Biểu hiện bằng vòng hồi âm dày, độ hồi âm tƣơng đƣơng hồi âm của nội

mạc tử cung (phân biệt với nang hoàng thể có độ hồi âm kém hơn nội

mạc tử cung).

+ Doppler cho thấy tăng tƣới máu, RI thấp, có thể có dấu hiệu vòng lửa (“ring

of fire” sign) (nang hoàng thể cũng có dấu hiệu vòng lửa).

+ Tìm thấy phôi thai với tim thai đang hoạt động bên trong vòng ống

giúp chẩn đoán chắc chắn.

+ Nếu không tìm thấy phôi thai, việc tìm thấy yolk sac (noãn hoàn) bên trong

vòng ống cũng giúp ích cho chẩn đoán thai lạc chỗ.




19-09-2017 176

19-09-2017 177

Nang hoàng thể 19-09-2017 178

Nang hoàng thể 19-09-2017 179

Susan Raatz Stephenson. Diagnostic Medical Sonography – Obstetrics and Gynecology. 3rd edition. 2012 by Lippincott Williams & Wilkins.

Nang hoàng thể Thai lạc chỗ

19-09-2017 180


Tubal ring sign

Corpus luteum cyst

19-09-2017 181

THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%) - Để phân biệt thai lạc chỗ ở vòi trứng với nang hoàng thể ở buồng

trứng, ngƣời ta còn dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò:

+ Nếu là thai lạc chỗ thì khi ta đẩy đầu dò tới-lui sẽ thấy vòng ống

chuyển động riêng biệt hoặc chuyển động xoay tròn ngƣợc

chiều với buồng trứng.

+ Trong khi nang hoàng thể nằm trên buồng trứng (thƣờng hình

thành cùng với tình trạng thai nghén) sẽ chuyển động cùng với

buồng trứng.

* Tuy nhiên, nghiệm pháp đẩy đầu dò chỉ có giá trị tương đối vì nếu

có sự viêm dính giữa vòi trứng và buồng trứng (thƣờng gặp trong

viêm nhiễm vùng chậu) thì khi ta đẩy đầu dò, thai lạc chỗ sẽ cùng

chuyển động với buồng trứng.


19-09-2017 182

Khối cạnh buồng trứng chuyển động xoay tròn ngƣợc chiều

buồng trứng Thai lạc chỗ.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of ultrasound in obstetrics and gynecology. 2012 19-09-2017 183

THAI LẠC CHỖ Ở VÕI TRỨNG (95%)

- Hình ảnh trực tiếp: Khi thai lạc chỗ đã vỡ là khối cạnh tử

cung-buồng trứng (complex extra-ovarian adnexal mass).

+ Khối hỗn hợp hoặc dạng nang.

+ Doppler: có thể tăng tƣới máu quanh khối cạnh TC-BT.

+ Tràn máu màng bụng.

The Netter Collection OF MEDICAL

ILLUSTRATIONS. Reproductive System. 2011

by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 19-09-2017 184

THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%) Tràn máu màng bụng từ lƣợng ít đến nhiều khi thai lạc chỗ vỡ.

- Tùy theo thời gian chảy máu mà hồi âm khác nhau:

hồi âm trống hồi âm mặt kính mờ hồi âm dày.

- Nếu dịch có hồi âm trống hoặc hồi âm mặt kính mờ thì ta không thể

phân biệt đƣợc giữa tràn dịch và tràn máu màng bụng.

- Trong tràn máu màng bụng, thành túi mật luôn luôn mỏng, trong

khi thành túi mật luôn luôn dày ( > 3 mm) trong các tràn dịch màng

bụng do gan, thận, tim…).

- Nếu thấy bao quanh tử cung là hình ảnh hồi âm dày (tƣơng đƣơng cơ

tử cung) thì phải nhận biết đó là máu đông, đƣợc gọi là dấu hiệu cục

máu canh gác (sentinel clot sign): dấu hiệu này rất có giá trị định vị

vị trí chảy máu (ở đây là chảy máu từ vùng chậu – máu có nhiều thời

gian hơn để đông lại).

19-09-2017 185

« …Une GEU Gauche au niveau du

moignon, 5x6cm du diametre… ».

19-09-2017 186

19-09-2017 187

19-09-2017 188

19-09-2017 189

19-09-2017 190

19-09-2017 191

19-09-2017 192

Thai lạc chỗ ở vòi trứng trái chưa vỡ!

Compte-Rendu Opératoire,

25/10/2010: « … Une GEU au niveau

de l'isthme de la trompe gauche… »

19-09-2017 193

19-09-2017 194

ß-HCG=7 139 UI/l

Cấu trúc nang noãn nằm

chồng lấp lên túi thai.

“… trompe gauche RAS, ovaire

gauche porteur d’un kyste du

corps jaune, trompe droite RAS,

kyste du meso-salpynx droit,

grossesse ovarienne droite...” 19-09-2017 195

< 5 mm in thickness

Interstitial line sign

Thai lạc chỗ ở đoạn kẽ chƣa vỡ!

«…Une GEU au niveau d'intertielle

(D), corne gonfle d=2cm, non rompue.

Uterus et annexe (G) + ovaire (D) sont

normaux… »

19-09-2017 196

BN nữ, 35 tuổi, đã có 1 cháu, tiền căn 2 lần thai lạc chỗ vòi trứng trái

(lần đầu mổ bảo tồn, lần 2 cắt vòi trứng trái).

BN trễ kinh, đau bụng vùng hố chậu phải, đi khám ở 1 BV với chẩn

đoán thai khoảng 5-6 tuần trong tử cung (đầu dò âm đạo). Sau khi đi

khám về, BN vẫn thấy đau bụng nhiều, cơn đau giống nhƣ các lần

thai lạc chỗ vỡ Nhập cấp cứu BVFV.

19-09-2017 197

Fluid-fluid level

19-09-2017 198

Heterotopic Pregnancy: Vừa có thai trong tử cung, vừa

có thai lạc chỗ ở vòi trứng phải vỡ chƣa hoàn toàn.

« …Au niveau du pelvis, hemoperitoine de moyenne abondance 500cc

de sang noir avec caillots +++ ASPIRATION +++

GEU DTE occupant toute la trompe a la limite de la rupture : decision

SALPINGECTOMIE qui s'effectue facilement par voie retrograde… »

19-09-2017 199

DOPPLER KHẢO SÁT BUỒNG TRỨNG

• U nang buồng trứng: Nếu nhƣ siêu âm 2D có những hình ảnh gợi ý ác tính, thì Doppler màu cũng đóng góp một phần vào chẩn đoán.

• Về lâm sàng, bệnh nhân hầu nhƣ không có triệu chứng gì cho dù là lành tính hay ác tính. Chính điều này đã làm cho dự hậu của ung thƣ buồng trứng thƣờng không đƣợc sáng sủa.

• Xoắn buồng trứng: biểu hiện bằng những triệu chứng cấp tính mà có thể lầm với các bệnh lý ngoại khoa (viêm ruột thừa cấp…).


DOPPLER MÀU DOPPLER XUNG

- Không thấy phổ màu (0)

- Mạch máu phân nhánh đều đặn

(regular separate) (1)

- Mạch máu phân nhánh tùy tiện

(randomly dispersed) (2)

- Không có tín hiệu xung (0)

- RI ≥ 0,40 (1)

- RI < 0,40 (2)

* Nang hoàng thể có phổ RI thấp, do vậy

nếu nghi ngờ nang này thì hẹn tái khám vào

chu kỳ kế tiếp (thời kỳ tăng sinh N6-N13).

≤ 2: Lành tính.

3-4: Nghi ngờ ác tính.

19-09-2017 201


Nốt ở vách, RI = 0,61

19-09-2017 202

RI < 0,4

19-09-2017 203


OVARIAN SEROUS CYSTADENOCARCINOMA

19-09-2017 204


OVARIAN MUCINOUS CYSTADENOCARCINOMA

19-09-2017 205

19-Sep-17 206 19-09-2017 206

19-Sep-17 207 19-09-2017 207

19-Sep-17 208 19-09-2017 208

Xoắn buồng trứng (ovarian torsion): cả buồng trứng và vòi trứng bị xoắn quanh dây

chằng tử cung-buồng trứng (ovarian ligament) và dây chằng treo buồng trứng

(infundibulopelvic ligament).

Peter W. Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th edition. 2008 19-09-2017 209



Carol M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 4th edition. 2011 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.

XOẮN BUỒNG TRỨNG (OVARIAN TORSION) 1. Dấu hiệu tại buồng trứng:

- Có thể có u nang cùng tồn tại ở buồng trứng xoắn (yếu tố thuận lợi).

- Buồng trứng to ra gấp nhiều lần (dài > 4cm) so với buồng trứng đối bên, có

những nang noãn (8-12mm) ở ngoại vi tạo dấu hiệu chuỗi ngọc (“string of

pearls” sign).

- Dấu hiệu viền hồi âm dày quanh nang noãn (Follicular ring sign): viền hồi

âm dày (1-2mm) quanh những nang noãn nhỏ (3-7mm) (đầu dò âm đạo, so sánh

với buồng trứng đối bên). Giải thích: do sự phù nề và xuất huyết quanh những

nang noãn nhỏ.

- Buồng trứng có thể nằm ở vị trí bất thƣờng: phía trƣớc hoặc đáy tử cung,

trên bàng quang.

- Dịch ở túi cùng.

- Doppler buồng trứng:

+ Không có phổ động mạch Xoắn hoàn toàn.

+ EDV = 0 Xoắn không hoàn toàn.

+ Phổ tardus-parvus Xoắn không hoàn toàn.

* Buồng trứng có khả năng đƣợc bảo tồn nếu ta bắt đƣợc phổ Doppler.

19-09-2017 210

19-09-2017 211

Nữ, 30 tuổi, đau hố chậu T 2 ngày:

buồng trứng T (các đầu mũi tên) to ra

(25,6 ml), có những nang noãn to ra ở

ngoại vi. Buồng trứng P bình thƣờng

(8,5 ml).

Nữ, 27 tuổi, đau dữ dội từng cơn đã 2

ngày: buồng trứng T to ra có những

nang noãn ở ngoại vi. 19-09-2017 212

19-09-2017 213

Mala Sibal. Follicular Ring Sign - Simple Sonographic Sign for Early Diagnosis of Ovarian Torsion. J Ultrasound Med 2012; 31:1803–

1809 | 0278-4297 19-09-2017 214

Buồng trứng nằm ở mặt trƣớc tử cung, trên

đƣờng giữa, có kích thƣớc rất lớn so với TC.

Có những nang nhỏ trong buồng trứng. Có

ít dịch túi cùng.

19-09-2017 215

Buồng trứng P to ra (so với buồng trứng T- hình C), nằm ở đƣờng giữa. 19-09-2017 216

Ba tháng sau mổ tháo xoắn, buồng trứng trở lại kích thƣớc bình thƣờng.

19-09-2017 217

Nữ, 24 tuổi, đau cấp tính HCP: BT (P)

to ra, có những nang nhỏ ở ngoại vi, có

ít dịch bao quanh (*).

Doppler: không có phổ động

mạch lẫn phổ tĩnh mạch.

Xoắn hoàn toàn

19-09-2017 218

EDV =0 Xoắn không hoàn toàn

19-09-2017 219

Xoắn buồng trứng/U nang buồng trứng phải (serous cystadenoma).

Tardus parvus Xoắn không hoàn toàn

19-09-2017 220

XOẮN BUỒNG TRỨNG (OVARIAN TORSION)

2. Dấu hiệu tại cuống xoắn: Dấu hiệu xoáy nƣớc (whirlpool sign) đƣợc xem là dấu hiệu đặc hiệu:

+ Dấu hiệu thấy đƣợc trên siêu âm trắng-đen khi cắt ngang cuống xoắn và

di chuyển đầu dò tới-lui (to and fro) dọc theo trục của cuống xoắn. Đó là

hình ảnh xoáy nƣớc cùng hoặc ngƣợc chiều kim đồng hồ Chẩn đoán

xác định xoắn buồng trứng.

+ Nếu siêu âm Doppler thấy đƣợc tín hiệu màu hoặc bắt đƣợc phổ của

mạch máu trong xoắn nƣớc Buồng trứng còn khả năng bảo tồn.

Vijayaraghavan SB. Sonographic whirlpool sign in ovarian torsion. J Ultrasound Med 2004;23(12):1643–1649. 19-09-2017 221

Xoắn buồng trứng T - Dấu hiệu xoáy nƣớc

Arthur C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics & Gynecology: principles and practice, 6th Edition. 2001 19-09-2017 222

BN nữ, 32 tuổi, vừa sanh thƣờng 13 ngày trƣớc. Sáng nay thấy đau HCP, không sốt.

19-09-2017 223

19-09-2017 224

19-09-2017 225

https://www.google.com.vn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjBj5WwzJ3SAhWKmJQKHfMqCiIQjRwIBw&url=https://www.pinterest.com/maulencinas/animationgif/&psig=AFQjCNFmnCwRu4bruYD_2kFMavQJUZlJhA&ust=1487643037751595

Surgical Procedure and Findings:

The patient was placed in supine position.

Introduced 3 trocars.

There was right ovarian cyst torsion about 360 degrees with

swelling and congestion of right ovarian tube.

Detorsion of right ovary.

Cystectomy of 2 dermoid ovarian cysts.

Controlled bleeding.

Placed a drain in Douglas' sac.

Extraction of specimen through umbilical incision.

Closure of all incision.

Estimated blood loss: 100ml.

19-09-2017 226

https://www.google.com.vn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjBj5WwzJ3SAhWKmJQKHfMqCiIQjRwIBw&url=https://www.pinterest.com/maulencinas/animationgif/&psig=AFQjCNFmnCwRu4bruYD_2kFMavQJUZlJhA&ust=1487643037751595

KẾT LUẬN

• Ngày nay, Doppler đƣợc ứng dụng nhiều trong khảo sát sản- phụ khoa.

• Doppler góp phần quan trọng trong chẩn đoán nguy cơ tiền sản giật ngay trong quý I, thai chậm tăng trƣởng trong tử cung (IUGR), góp phần làm giảm đáng kể những biến chứng cho mẹ và thai nhi.

• Doppler giúp khảo sát nhiều bất thƣờng ở thai nhi. Khảo sát biến chứng của thai đôi một màng đệm.

• Đồng thời Doppler cũng góp phần trong chẩn đoán bệnh lý tế bào nuôi, thai lạc chỗ, bệnh lý tử cung và buồng trứng.

• Việc nắm vững các nguyên lý của siêu âm Doppler cũng nhƣ các hình ảnh bệnh lý mà Doppler đem lại, sẽ giúp ích rất nhiều cho các Bác sĩ sản-phụ khoa trong công việc chẩn đoán bệnh hằng ngày.

19-09-2017 227

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005

• Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

• A. C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology. 6th Edition. 2001

• Peter W. Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th Edition. 2008. Saunders Elsevier.

• Gilles Grangé et al. Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique. 2012, Elsevier Masson.

• Paula J. Woodward et al. Diagnostic Imaging – Obstetrics. 1st edition. Amirsys. 2005.

• Diagnostic Medical Sonography: Obstetrics and Gynecology. 3rd edition. 2012 by Lippincott Williams & Wilkins.

• A. Pilalis et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine arteryDoppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140.

• C. K. H. YU et al. Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310–313.

• Aris Antsaklis et al. Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2010;4 (2): 117-122.

• Shivani Singh et al. Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR). Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2013 Dec;2(4):566-572.

• K. MELCHIORRE et al. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529.

19-09-2017 228

19-09-2017 229

SIÊU ÂM DOPPLER - y7177.comy7177.com/sa/spk/trong/SIEU AM DOPPLER UNG DUNG TRONG SAN PHU...

Documents

Transcript of SIÊU ÂM DOPPLER - y7177.comy7177.com/sa/spk/trong/SIEU AM DOPPLER UNG DUNG TRONG SAN PHU...