Sistema de Seguridad Social en Salud.ppt
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FUNDAMENTOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
ANTES DE LA LEY 100/93
ASISTENCIA PÚBLICA
SUBSISTEMAPÚBLICO
POBRES Y MENOS POBRES
MONOPOLIO ESTATAL DEL ASEGURAMIENTO Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS
SUBSIDIOS A LA OFERTA
HOSPITALES PÚBLICOS
PRESUPUESTOS HISTÓRICOS
TRABAJADORESDEL SECTOR
FORMAL
PERSONAS DEALTOS
INGRESOS
SUBSISTEMAPRIVADO
SUBSISTEMA DESEGURIDAD SOCIAL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
A PARTIR DE LA LEY 100/93
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL
RÉGIMEN SUBSIDIADO
POBRES SINCAPACIDAD DE PAGO
COMPETENCIA EN EL ASEGURAMIENTO Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS ENTRE ENTIDADES PÚBLICAS Y PRIVADAS
SUBSIDIOS A LA DEMANDA
ASEGURADORES - EPSs / ARSs
PAGO CONTRA CANTIDAD Y CALIDADDE SERVICIOS PRESTADOS
TRABAJADORESFORMALES EINFORMALES
POBRES NO AFILIADOS
TRANSITORIAMENTE
RÉGIMEN DE VINCULADOS
TRANSITORIOS
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
HOSPITALES PÚBLICOS Y PRIVADOS
• oferta• centralizado• institucionaliza
do• netamente
público, y orientado a la atención curativa
• demanda• descentralizado• con visión
sistémica• con participación
público-privada• que prioriza las
acciones preventivas
A UN ENFOQUE NUEVO DE:
DE UN ENFOQUE TRADICIONAL DE:
CAMBIO DE ENFOQUE CAMBIO DE ENFOQUE EN LA POLITICAEN LA POLITICA
CONSTITUCIÓN POLÍTICA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA 1991 DE COLOMBIA 1991 Artículos 42-49 Artículos 42-49 LEY 10 DE 1.990LEY 10 DE 1.990 Reorganización del Sistema Reorganización del Sistema Nacional de SaludNacional de SaludLEY 100 DE 1993 LEY 100 DE 1993 LEY 1438 DE 2011LEY 1438 DE 2011
MARCO LEGAL
Marco Constitucional - Art Marco Constitucional - Art 4848
• La Seguridad Social es un Servicio La Seguridad Social es un Servicio Público de carácter obligatorioPúblico de carácter obligatorio
• Se prestará bajo la dirección, Se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estadocoordinación y control del Estado
• En Sujeción a los principios de En Sujeción a los principios de Eficiencia, Universalidad y SolidaridadEficiencia, Universalidad y Solidaridad
• Se garantiza a todos los habitantes el Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad derecho irrenunciable a la Seguridad SocialSocial
Marco Constitucional - Art Marco Constitucional - Art 4949
• La atención de la Salud y el La atención de la Salud y el Saneamiento Ambiental son Saneamiento Ambiental son Servicios Públicos a cargo del EstadoServicios Públicos a cargo del Estado
• Se garantiza a todas las personas el Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la protección y recuperación de la SaludSalud
• Toda persona tiene el deber de Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad salud y la de su comunidad
MODULOS DEL S.G.S.S.S.MODULOS DEL S.G.S.S.S.
• MODULO NORMATIVOMODULO NORMATIVO• MODULO FINANCIEROMODULO FINANCIERO• MODULO ADMINISTRATIVOMODULO ADMINISTRATIVO• MODULO EJECUTORMODULO EJECUTOR
MODULO NORMATIVOMODULO NORMATIVO
CONSEJO NACIONAL DE CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SALUD
C.N.S.S.S.C.N.S.S.S.
MODULO NORMATIVOMODULO NORMATIVO
• ACUERDOS 25 Y 57 DEL ACUERDOS 25 Y 57 DEL C.N.S.S.S.C.N.S.S.S.
• S.T.S.S.S.S.T.S.S.S.
CONSEJO TERRITORIAL DE CONSEJO TERRITORIAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
C.T.S.S.S.C.T.S.S.S.
MODULO FINANCIERO MODULO FINANCIERO FONDO DE SOLIDARIDAD Y FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA FOSYGAGARANTIA FOSYGA
• SUBCUENTA DE SUBCUENTA DE COMPENSACION DEL COMPENSACION DEL REGIMEN CONTRIBUTIVOREGIMEN CONTRIBUTIVO
• SUBCUENTA DE SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD DEL SOLIDARIDAD DEL REGIMEN SUBSIDIADOREGIMEN SUBSIDIADO
• SUBCUENTA DE SUBCUENTA DE PROMOCION Y PROMOCION Y PREVENCIONPREVENCION
• SUBCUENTA DE RIESGOS SUBCUENTA DE RIESGOS CATASTROFICOS Y CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE TRANSITOTRANSITO
MODULO MODULO ADMINISTRATIVOADMINISTRATIVO
• EPSs EPSs ContributivoContributivo
• EPSs EPSs SubsidiadoSubsidiado
MODULO EJECUTORMODULO EJECUTORLAS I.P.S.LAS I.P.S.
*PUBLICAS.*PUBLICAS.• E.S.E.E.S.E.• UNIDADES UNIDADES
DESCENTRALIZADAS.DESCENTRALIZADAS.
*MIXTAS.*MIXTAS.• SOCIEDAD DE SOCIEDAD DE
ECONOMIA MIXTA.ECONOMIA MIXTA.
*PRIVADAS.*PRIVADAS.
Fundamentos Fundamentos del del
Servicio de Servicio de SaludSalud
SolidaridadSolidaridad
• CotizaciónCotización– (Una misma tasa)(Una misma tasa)
• Capitación Capitación – (Una misma UPC)(Una misma UPC)
• Plan de BeneficiosPlan de Beneficios– (Un mismo POS)(Un mismo POS)
• 1% de Solidaridad Externa1% de Solidaridad Externa
UniversalidadUniversalidad
• Obligatoriedad Obligatoriedad de la Afiliaciónde la Afiliación
• Cobertura Cobertura FamiliarFamiliar
• Subsidios a la Subsidios a la afiliación afiliación
Protección IntegralProtección Integral
• Atención integral a la poblaciónAtención integral a la población– Promoción de la saludPromoción de la salud– Prevención de la enfermedadPrevención de la enfermedad– Diagnóstico, tratamiento y Diagnóstico, tratamiento y
rehabilitaciónrehabilitación
• Atención inicial de urgenciasAtención inicial de urgencias• Del POS-S hacia el POS-CDel POS-S hacia el POS-C
Libre EscogenciaLibre Escogencia
• Competencia InstitucionalCompetencia Institucional• De EPSDe EPS• De IPSDe IPS• Decisión del afiliado y su familiaDecisión del afiliado y su familia
EficienciaEficiencia
• Separación y especialización de Separación y especialización de rolesroles
• Transformación del subsidio a la Transformación del subsidio a la oferta en subsidio a la demandaoferta en subsidio a la demanda
• Competencia y libre escogenciaCompetencia y libre escogencia• UPC - Control del gasto totalUPC - Control del gasto total
CalidadCalidad
• Competencia InstitucionalCompetencia Institucional• Definición de EstándaresDefinición de Estándares• HabilitaciónHabilitación• AcreditaciónAcreditación• OBJETIVO: Atención oportuna, OBJETIVO: Atención oportuna,
integral personalizada, continua, integral personalizada, continua, humanizadahumanizada
Y COMO SE INGRESA AL Y COMO SE INGRESA AL SISTEMA???SISTEMA???
S.G.S.S.S.S.G.S.S.S.
Como se integra el Como se integra el sistema?sistema?
PLANES DE BENEFICIOSPLANES DE BENEFICIOS
• Plan de Atención Básica en Salud P.A.B. Plan de Atención Básica en Salud P.A.B. • Plan Obligatorio de Salud – P.O.S Plan Obligatorio de Salud – P.O.S • Atención en accidentes de tránsito y eventos Atención en accidentes de tránsito y eventos
catastróficos.catastróficos.• Atención inicial de urgenciasAtención inicial de urgencias
RÉGIMEN SUBSIDIADORÉGIMEN SUBSIDIADO
RÉGIMEN CONTRIBUTIVORÉGIMEN CONTRIBUTIVO
REGIMENES ESPECIALESREGIMENES ESPECIALES
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSALUD
Cotizantes
Beneficiarios
Régimen Contributivo Con Capacidad de pago
Beneficiarios
Independientes Dependientes
Adicionales
Régimen Subsidiado Sin Capacidad de pago
Población mas pobre
EMPLEADOREMPLEADOR
INDEPENDIENTE
E.P.E.P.
SS
12 %12 %
EMPLEADOEMPLEADO
12 %12 %
PENSIONADOPENSIONADO
12%
4 %
8 %8 %
REGIMEN CONTRIBUTIVO REGIMEN CONTRIBUTIVO FINANCIACIONFINANCIACION
Todas las E.P.S.
TIENEN LA OBLIGACIÓNTIENEN LA OBLIGACIÓNDE GARANTIZAR A TODODE GARANTIZAR A TODOAFILIADO DEL RÉGIMENAFILIADO DEL RÉGIMENCONTRIBUTIVO o SUBSIDIADOCONTRIBUTIVO o SUBSIDIADO
Servicios de Salud
Reconocimiento ...
Por Incapacidad por EnfermedadGeneral y licencia de Maternidad
BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)) OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.))
BENEFICIOS ECONOMICOSBENEFICIOS ECONOMICOS
BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)) OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.))
BENEFICIOS ECONOMICOSBENEFICIOS ECONOMICOS
REGIMENES DE REGIMENES DE EXCEPCIONEXCEPCION
REGIMENES DE REGIMENES DE EXCEPCIONEXCEPCION
FUERZAS ARMADAS Y MILITARES DE FUERZAS ARMADAS Y MILITARES DE COLOMBIA.COLOMBIA.
MAGISTERIO PUBLICO.MAGISTERIO PUBLICO.
SERVIDORES PUBLICOS DE ECOPETROLSERVIDORES PUBLICOS DE ECOPETROL
UNIVERSIDADES PUBLICAS.UNIVERSIDADES PUBLICAS.
NO INGRESAN A LEY 100 DE 1993.NO INGRESAN A LEY 100 DE 1993.
DEL REGIMEN DE SUBSIDIO DE LA SALUDDEL REGIMEN DE SUBSIDIO DE LA SALUD
ASPECTOS CENTRALES DEL ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN SUBSIDIADOREGIMEN SUBSIDIADO
• Identificación de potenciales Identificación de potenciales beneficiariosbeneficiarios
• PPriorización de beneficiarios de riorización de beneficiarios de subsidiossubsidios
• Selección y afiliaciónSelección y afiliación• trasladostraslados• ContrataciónContratación• InterventoríaInterventoría
ASPECTOS CENTRALES DEL ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN SUBSIDIADOREGIMEN SUBSIDIADO
• Identificación de Identificación de potenciales beneficiarpotenciales beneficiar
ElEl SISBEN y el Listado Censal, son SISBEN y el Listado Censal, son mecanismos de identificación de los mecanismos de identificación de los beneficiarios de subsidios de Salud.beneficiarios de subsidios de Salud.
IDENTIFICACION POR IDENTIFICACION POR LISTADO CENSAL.LISTADO CENSAL.POBLACION ESPECIAL.POBLACION ESPECIAL.• Indígenas.Indígenas.• Indigentes.Indigentes.• Cosecheros.Cosecheros.• Madres Madres
Comunitarias y sus Comunitarias y sus grupos familiares.grupos familiares.
• Desmovilizados.Desmovilizados.• Desplazados.Desplazados.• Presos.Presos.
LISTADO CENSAL.LISTADO CENSAL.POBLACION POBLACION
ABANDONADAABANDONADA• Niños del ICBF.Niños del ICBF.• Ancianos de los Ancianos de los
Ancianatos.Ancianatos.• Enfermos Mentales.Enfermos Mentales.• Enfermos de Hansen.Enfermos de Hansen.• Enfermos en Enfermos en
Rehabilitación.Rehabilitación.• Familiares en Familiares en
Abandono.Abandono.
LA ENCUESTA DEL LA ENCUESTA DEL SISBENSISBEN
• Sistema de Selección de Sistema de Selección de Beneficiarios para Beneficiarios para Programas sociales y Programas sociales y Subsidios del Estado.Subsidios del Estado.
• Planeación Municipal.Planeación Municipal.• Administrador del Administrador del
Sisben. Profesional Sisben. Profesional Universitario.Universitario.
• Comité Técnico Comité Técnico Administrador del Administrador del Sisben.Sisben.
ASPECTOS CENTRALES DEL ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN SUBSIDIADOREGIMEN SUBSIDIADO
• Priorización de potenciales Priorización de potenciales beneficiariosbeneficiarios
1. Recién nacidos.
2. Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
3. La población del área rural.
4. Población indígena.
5. Población del área urbana.
ASPECTOS CENTRALES DEL ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN SUBSIDIADO-PRIORIDADREGIMEN SUBSIDIADO-PRIORIDAD
1. Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y posnatal.
2. Niños menores de cinco años.3. Población con discapacidad identificada
mediante la encuesta Sisbén.4. Mujeres cabeza de familia, según la definición
legal.5. Población de la tercera edad.6. Población en condición de desplazamiento
forzado.7. Núcleos familiares de las madres comunitarias.8. Desmovilizados.
REGIMEN SUBSIDIADO REGIMEN SUBSIDIADO operaciónoperación REGIMEN SUBSIDIADO REGIMEN SUBSIDIADO operaciónoperación
EPS sEPS sIPSIPS
AFILIADOAFILIADOlibre libre
escogenciaescogencia
ALCALDEALCALDE
Empresa Aseguradora (EPSs)
Institución Prestadora (IPS)
Solicita
Servicio
Paga
Cob
ra
PresupuestoPúblico
¿Y los Pobres?¿Y los Pobres?
Subsidios
P.O.S.
PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA EN SALUD (PAB)
El Estado a través de EPS y ESS
Sobre las personas:en enfermedades yriesgos con altainfluencia de entorno
Sobre las personas:en enfermedades yriesgos con altainfluencia de entorno
Sobre las comunidades:en caso de Enfermedadesendémicas y epidémicas.
Sobre las comunidades:en caso de Enfermedadesendémicas y epidémicas.
Información y educación parala promoción de la SALUDy prevención de la ENFERMEDADAlgunas acciones deatención primaria yDiagnóstico Precoz
Información y educación parala promoción de la SALUDy prevención de la ENFERMEDADAlgunas acciones deatención primaria yDiagnóstico Precoz
URGENCIASURGENCIASActos Terroristas
Desastres NaturalesAccidentes Automovilísticos
Deben ser atendidos en el CENTRO HOSPITALARIO más cercano sin importarcapacidad de PAGO
Red Nacional de Urgencias.
ASPECTOS GENERALES DE LA LEY 1438 DE 2011
OBJETO:
“Fortalecimiento de SGSSS a través de un modelo de prestación de servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad, para el mejoramiento de la salud para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país.”
TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES
TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES
OBJETO:
“Se incluyen disposiciones para establecer la unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, en un marco de sostenibilidad financiera.”
TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES
ORIENTACIÓN:
Generar condiciones que protejan la salud de los
colombianos
Eje central: el bienestar de los usuarios
TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES
ORIENTACIÓN:
PRINCIPIOS:
TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES
TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES
PRINCIPIOS:
TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES
PRINCIPIOS:
TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES
RECTORÍA:
TITULO II: SALUD PÚBLICA , PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN (PyP) Y ATENCIÓN PRIMARIA EN
SALUD (APS)
Titulo II. Salud Pública, Promoción y Prevención y Atención Primaria en Salud
Capítulo I: Salud Pública
Comisión Intersectorial
de Salud Pública
Observatorio Nacional de Salud
Titulo II. Salud Pública, Promoción y Prevención y Atención Primaria en Salud
Capítulo I: Salud Pública
El Gobierno será el responsable de la política de promoción en salud y prevención de la enfermedad
Titulo II. Salud Pública, Promoción y Prevención y Atención Primaria en Salud
Capítulo II: Acciones de Salud Pública, Atención Primariay Promoción y Prevención
Titulo II. Salud Pública, Promoción y Prevención y Atención Primaria en SaludCapítulo II: Acciones de Salud Pública,
Atención Primaria y Promoción y Prevención
CONTRATACIÓN:
Titulo II. Salud Pública, Promoción y Prevención y Atención Primaria en Salud
Capítulo II: Acciones de Salud Pública, Atención Primaria y Promoción y Prevención
Entidades Promotoras de Salud
Redes de Servicios
Habilitadas SOGC
CONTRATACIÓN:
PromociónDetección TempranaAtención
Protección EspecíficaVigilancia
Epidemiológica
Titulo III. Atención Preferente y diferencial para la Infancia y la Adolescencia
Los servicios y medicamentos para los niños, niñas y adolescentes con discapacidad y enfermedad catastrófica certificadas, serán gratuitos si pertenecen a los niveles 1 y 2 del SISBEN
PROTECCIÓN A VICTIMAS:Los servicios para la rehabilitación física y mental de los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, serán totalmente gratis
PROTECCIÓN A DISCAPACITADOS:
EN CUANTO AL ASEGURAMIENTO………..
• Portabilidad nacional del derecho a la salud y al POS
• Las EPSc solo podrán utilizar el 10% de los recursos de UPC que reciben, como gastos de administración
• Universalización de coberturas
• POS actualizado integralmente cada 2 años
• Nuevos requisitos de permanencia para las EPS: N° de afiliados y margen de solvencia
• Giro directo a las EPS y/o IPS evitando la intermediación de los entes territoriales
• Aprobación e incentivo a planes voluntarios de salud (planes complementarios)