SISTEMA DE REFERÊNCIA – CONTRARREFERÊNCIA EM …...the context of ESF São Sebastião da...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA
MIGUEL DE CASTRO SANTOS
SISTEMA DE REFEREcircNCIA ndash CONTRARREFEREcircNCIA EM SAUacuteDE
EM SAtildeO SEBASTIAtildeO DA VITOacuteRIA DISTRITO DE SAtildeO JOAtildeO DEL
REI ndash MG O PAPEL DA REDE NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA
Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Polo Juiz de Fora- Minas Gerais
2015
i
MIGUEL DE CASTRO SANTOS
SISTEMA DE REFEREcircNCIA ndash CONTRARREFEREcircNCIA EM SAUacuteDE
EM SAtildeO SEBASTIAtildeO DA VITOacuteRIA DISTRITO DE SAtildeO JOAtildeO DEL
REI ndash MG O PAPEL DA REDE NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista Orientadora Profa Me Janine Valeacuteria Silva Tenoacuterio Faria
Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Polo Juiz de Fora ndash Minas Gerais 2015
i
Banca examinadora
Profa Me Janine Valeacuteria Silva Tenoacuterio Faria
Prof Dr Edison Joseacute Correia
Aprovado em Belo Horizonte em 20 de abril de 2015
ii
Resumo
A integralidade eacute um dos princiacutepios do SUS e como tal deve ser respeitada e trabalhada na
assistecircncia agrave populaccedilatildeo O seguinte trabalho visa avaliar uma das nuanccedilas da integralidade no
contexto da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria no municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei a saber o
sistema de referecircncia e contrarreferecircncia Para isso estudou-se qual eacute o perfil dos
encaminhamentos agrave atenccedilatildeo secundaacuteria na Unidade atraveacutes de qual instrumento esses satildeo
feitos qual eacute a logiacutestica do encaminhamento e como eacute feita (e se haacute) contrarreferecircncia agrave
Unidade Essas informaccedilotildees satildeo de suma importacircncia pois quando as informaccedilotildees sobre a
referecircncia e contrarreferecircncia do paciente satildeo registradas a abordagem global eacute feita de forma
eficaz Tendo isso em vista como intervenccedilatildeo apoacutes vaacuterias reuniotildees da equipe de Sauacutede da
Famiacutelia direcionados pela metodologia do Planejamento de Estrateacutegia Situacional foi criado
um formulaacuterio especiacutefico para que os encaminhamentos fossem feitos de forma sistemaacutetica
pelos meacutedicos da equipe No mesmo formulaacuterio haacute campo especiacutefico para contrarreferecircncia
por parte do meacutedico ou outro profissional da atenccedilatildeo secundaacuteria para aperfeiccediloar a troca de
informaccedilotildees sobre o paciente O mesmo formulaacuterio ainda resolveu outro noacute criacutetico importante
percebido ao longo da intervenccedilatildeo por ser em envelope lacrado garante a privacidade dos
pacientes e o sigilo meacutedico perante a equipe uma vez que todos os encaminhamentos ficam
em mural na aacuterea restrita dos funcionaacuterios para serem marcadas as consultas e anteriormente
os dados cliacutenicos do paciente eram de domiacutenio de toda a equipe O tracircnsito efetivo pelos
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo continua um desafio
Palavras-chave Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede Efetividade
iv
ABSTRACT
The completeness is one of the SUS principles and as such must be respected and worked in
assistance to people The following study aims to evaluate one of the completeness nuances in
the context of ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria in Satildeo Joatildeo del Rei namely the system of
reference and counter-reference For this we studied what kinds of referrals to secondary care
in the Basic Unit which instruments are made which is the logistics routing and how it is
made (and there is) counter-reference to the Unit This information is extremely important
because when the information about the reference and counter-reference patient are recorded
the overall approach is done effectively Keeping this in view as an intervention the Familiy
Health Team was made a lot of reunions according Estrategy Planning of Situation Then a
specific form to a systematical referral by medical team was created In the same form there
is a field to counter-referral by the doctor or other secondary care professional to improve the
exchange of information about the patient The same form also solved another important
ldquocritical noderdquo realized during the intervention to be in a sealed envelope guarantees the
privacy of patients and medical confidentiality with the team The effective transit through
different levels of care remains a challenge
Keywords Primary health care Secondary health care Effectiveness
v
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME ndash Biblioteca Regional de Medicina
ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano
LILACS ndash Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
PROVAB ndash Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO ndash Scientif Eletronic Libray Online
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA ndash Unidade de Pronto-Atendimento
vi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio 1
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio 1
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria
2
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria 3
2 JUSTIFICATIVA 5
3 OBJETIVOS 6
4 METODOLOGIA 7
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA 8
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO 11
61 Diagnoacutestico situacional 11
62 Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados 12
63 Noacutes criacuteticos 14
64 Proposta de intervenccedilatildeo 15
Consideraccedilotildees finais 18
Referecircncias 20
Anexos 22
vii
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio
Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da
capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE
de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das
cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente
Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo
del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu
por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo
del Rei (BRASIL 2015)
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio
Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos
cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute
Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no
local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da
Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro
arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de
cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da
Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de
ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e
Sabaraacute
De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos
montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa
iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir
Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde
ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua
igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do
Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas
ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado
com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas
Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes
italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio
2
Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal
onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute
Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio
dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui
concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de
mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612
pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de
76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos
correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758
(BRASIL 2015)
Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS
Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015
O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual
pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas
as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede
natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA
Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos
artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da
sede municipal
3
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de
abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17
funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo
um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de
enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes
comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais
O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das
agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas
semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de
serviccedilos gerais
A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma
pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um
consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de
vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala
improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de
medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede
Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias
Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica
Microaacuterea 1 384 128 100
Microaacuterea 2 321 117 8462
Microaacuterea 3 341 121 9752
Microaacuterea 4 383 129
Microaacuterea 5 341 111 8018
Microaacuterea 6 343 114 7982
Aacuterea Total 1113 720 7292
Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148
4
Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade
Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde
se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade
Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
5
2 JUSTIFICATIVA
O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a
atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes
niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente
como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica
o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre
patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo
longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu
tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo
de tratamentos jaacute realizados entre outros
Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas
medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio
No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira
organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua
realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de
trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas
experiecircncias
6
3 OBJETIVOS
Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho
Objetivo geral
Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia
Objetivos especiacuteficos
- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo
secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico
- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave
troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
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Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
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Acesso em 100814
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Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
i
MIGUEL DE CASTRO SANTOS
SISTEMA DE REFEREcircNCIA ndash CONTRARREFEREcircNCIA EM SAUacuteDE
EM SAtildeO SEBASTIAtildeO DA VITOacuteRIA DISTRITO DE SAtildeO JOAtildeO DEL
REI ndash MG O PAPEL DA REDE NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista Orientadora Profa Me Janine Valeacuteria Silva Tenoacuterio Faria
Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Polo Juiz de Fora ndash Minas Gerais 2015
i
Banca examinadora
Profa Me Janine Valeacuteria Silva Tenoacuterio Faria
Prof Dr Edison Joseacute Correia
Aprovado em Belo Horizonte em 20 de abril de 2015
ii
Resumo
A integralidade eacute um dos princiacutepios do SUS e como tal deve ser respeitada e trabalhada na
assistecircncia agrave populaccedilatildeo O seguinte trabalho visa avaliar uma das nuanccedilas da integralidade no
contexto da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria no municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei a saber o
sistema de referecircncia e contrarreferecircncia Para isso estudou-se qual eacute o perfil dos
encaminhamentos agrave atenccedilatildeo secundaacuteria na Unidade atraveacutes de qual instrumento esses satildeo
feitos qual eacute a logiacutestica do encaminhamento e como eacute feita (e se haacute) contrarreferecircncia agrave
Unidade Essas informaccedilotildees satildeo de suma importacircncia pois quando as informaccedilotildees sobre a
referecircncia e contrarreferecircncia do paciente satildeo registradas a abordagem global eacute feita de forma
eficaz Tendo isso em vista como intervenccedilatildeo apoacutes vaacuterias reuniotildees da equipe de Sauacutede da
Famiacutelia direcionados pela metodologia do Planejamento de Estrateacutegia Situacional foi criado
um formulaacuterio especiacutefico para que os encaminhamentos fossem feitos de forma sistemaacutetica
pelos meacutedicos da equipe No mesmo formulaacuterio haacute campo especiacutefico para contrarreferecircncia
por parte do meacutedico ou outro profissional da atenccedilatildeo secundaacuteria para aperfeiccediloar a troca de
informaccedilotildees sobre o paciente O mesmo formulaacuterio ainda resolveu outro noacute criacutetico importante
percebido ao longo da intervenccedilatildeo por ser em envelope lacrado garante a privacidade dos
pacientes e o sigilo meacutedico perante a equipe uma vez que todos os encaminhamentos ficam
em mural na aacuterea restrita dos funcionaacuterios para serem marcadas as consultas e anteriormente
os dados cliacutenicos do paciente eram de domiacutenio de toda a equipe O tracircnsito efetivo pelos
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo continua um desafio
Palavras-chave Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede Efetividade
iv
ABSTRACT
The completeness is one of the SUS principles and as such must be respected and worked in
assistance to people The following study aims to evaluate one of the completeness nuances in
the context of ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria in Satildeo Joatildeo del Rei namely the system of
reference and counter-reference For this we studied what kinds of referrals to secondary care
in the Basic Unit which instruments are made which is the logistics routing and how it is
made (and there is) counter-reference to the Unit This information is extremely important
because when the information about the reference and counter-reference patient are recorded
the overall approach is done effectively Keeping this in view as an intervention the Familiy
Health Team was made a lot of reunions according Estrategy Planning of Situation Then a
specific form to a systematical referral by medical team was created In the same form there
is a field to counter-referral by the doctor or other secondary care professional to improve the
exchange of information about the patient The same form also solved another important
ldquocritical noderdquo realized during the intervention to be in a sealed envelope guarantees the
privacy of patients and medical confidentiality with the team The effective transit through
different levels of care remains a challenge
Keywords Primary health care Secondary health care Effectiveness
v
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME ndash Biblioteca Regional de Medicina
ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano
LILACS ndash Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
PROVAB ndash Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO ndash Scientif Eletronic Libray Online
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA ndash Unidade de Pronto-Atendimento
vi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio 1
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio 1
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria
2
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria 3
2 JUSTIFICATIVA 5
3 OBJETIVOS 6
4 METODOLOGIA 7
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA 8
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO 11
61 Diagnoacutestico situacional 11
62 Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados 12
63 Noacutes criacuteticos 14
64 Proposta de intervenccedilatildeo 15
Consideraccedilotildees finais 18
Referecircncias 20
Anexos 22
vii
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio
Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da
capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE
de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das
cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente
Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo
del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu
por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo
del Rei (BRASIL 2015)
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio
Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos
cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute
Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no
local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da
Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro
arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de
cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da
Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de
ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e
Sabaraacute
De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos
montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa
iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir
Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde
ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua
igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do
Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas
ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado
com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas
Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes
italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio
2
Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal
onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute
Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio
dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui
concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de
mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612
pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de
76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos
correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758
(BRASIL 2015)
Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS
Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015
O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual
pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas
as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede
natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA
Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos
artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da
sede municipal
3
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de
abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17
funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo
um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de
enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes
comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais
O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das
agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas
semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de
serviccedilos gerais
A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma
pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um
consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de
vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala
improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de
medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede
Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias
Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica
Microaacuterea 1 384 128 100
Microaacuterea 2 321 117 8462
Microaacuterea 3 341 121 9752
Microaacuterea 4 383 129
Microaacuterea 5 341 111 8018
Microaacuterea 6 343 114 7982
Aacuterea Total 1113 720 7292
Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148
4
Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade
Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde
se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade
Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
5
2 JUSTIFICATIVA
O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a
atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes
niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente
como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica
o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre
patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo
longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu
tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo
de tratamentos jaacute realizados entre outros
Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas
medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio
No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira
organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua
realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de
trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas
experiecircncias
6
3 OBJETIVOS
Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho
Objetivo geral
Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia
Objetivos especiacuteficos
- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo
secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico
- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave
troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr
E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
i
Banca examinadora
Profa Me Janine Valeacuteria Silva Tenoacuterio Faria
Prof Dr Edison Joseacute Correia
Aprovado em Belo Horizonte em 20 de abril de 2015
ii
Resumo
A integralidade eacute um dos princiacutepios do SUS e como tal deve ser respeitada e trabalhada na
assistecircncia agrave populaccedilatildeo O seguinte trabalho visa avaliar uma das nuanccedilas da integralidade no
contexto da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria no municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei a saber o
sistema de referecircncia e contrarreferecircncia Para isso estudou-se qual eacute o perfil dos
encaminhamentos agrave atenccedilatildeo secundaacuteria na Unidade atraveacutes de qual instrumento esses satildeo
feitos qual eacute a logiacutestica do encaminhamento e como eacute feita (e se haacute) contrarreferecircncia agrave
Unidade Essas informaccedilotildees satildeo de suma importacircncia pois quando as informaccedilotildees sobre a
referecircncia e contrarreferecircncia do paciente satildeo registradas a abordagem global eacute feita de forma
eficaz Tendo isso em vista como intervenccedilatildeo apoacutes vaacuterias reuniotildees da equipe de Sauacutede da
Famiacutelia direcionados pela metodologia do Planejamento de Estrateacutegia Situacional foi criado
um formulaacuterio especiacutefico para que os encaminhamentos fossem feitos de forma sistemaacutetica
pelos meacutedicos da equipe No mesmo formulaacuterio haacute campo especiacutefico para contrarreferecircncia
por parte do meacutedico ou outro profissional da atenccedilatildeo secundaacuteria para aperfeiccediloar a troca de
informaccedilotildees sobre o paciente O mesmo formulaacuterio ainda resolveu outro noacute criacutetico importante
percebido ao longo da intervenccedilatildeo por ser em envelope lacrado garante a privacidade dos
pacientes e o sigilo meacutedico perante a equipe uma vez que todos os encaminhamentos ficam
em mural na aacuterea restrita dos funcionaacuterios para serem marcadas as consultas e anteriormente
os dados cliacutenicos do paciente eram de domiacutenio de toda a equipe O tracircnsito efetivo pelos
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo continua um desafio
Palavras-chave Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede Efetividade
iv
ABSTRACT
The completeness is one of the SUS principles and as such must be respected and worked in
assistance to people The following study aims to evaluate one of the completeness nuances in
the context of ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria in Satildeo Joatildeo del Rei namely the system of
reference and counter-reference For this we studied what kinds of referrals to secondary care
in the Basic Unit which instruments are made which is the logistics routing and how it is
made (and there is) counter-reference to the Unit This information is extremely important
because when the information about the reference and counter-reference patient are recorded
the overall approach is done effectively Keeping this in view as an intervention the Familiy
Health Team was made a lot of reunions according Estrategy Planning of Situation Then a
specific form to a systematical referral by medical team was created In the same form there
is a field to counter-referral by the doctor or other secondary care professional to improve the
exchange of information about the patient The same form also solved another important
ldquocritical noderdquo realized during the intervention to be in a sealed envelope guarantees the
privacy of patients and medical confidentiality with the team The effective transit through
different levels of care remains a challenge
Keywords Primary health care Secondary health care Effectiveness
v
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME ndash Biblioteca Regional de Medicina
ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano
LILACS ndash Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
PROVAB ndash Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO ndash Scientif Eletronic Libray Online
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA ndash Unidade de Pronto-Atendimento
vi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio 1
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio 1
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria
2
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria 3
2 JUSTIFICATIVA 5
3 OBJETIVOS 6
4 METODOLOGIA 7
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA 8
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO 11
61 Diagnoacutestico situacional 11
62 Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados 12
63 Noacutes criacuteticos 14
64 Proposta de intervenccedilatildeo 15
Consideraccedilotildees finais 18
Referecircncias 20
Anexos 22
vii
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio
Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da
capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE
de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das
cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente
Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo
del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu
por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo
del Rei (BRASIL 2015)
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio
Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos
cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute
Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no
local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da
Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro
arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de
cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da
Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de
ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e
Sabaraacute
De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos
montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa
iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir
Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde
ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua
igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do
Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas
ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado
com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas
Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes
italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio
2
Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal
onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute
Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio
dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui
concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de
mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612
pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de
76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos
correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758
(BRASIL 2015)
Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS
Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015
O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual
pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas
as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede
natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA
Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos
artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da
sede municipal
3
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de
abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17
funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo
um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de
enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes
comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais
O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das
agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas
semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de
serviccedilos gerais
A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma
pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um
consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de
vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala
improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de
medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede
Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias
Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica
Microaacuterea 1 384 128 100
Microaacuterea 2 321 117 8462
Microaacuterea 3 341 121 9752
Microaacuterea 4 383 129
Microaacuterea 5 341 111 8018
Microaacuterea 6 343 114 7982
Aacuterea Total 1113 720 7292
Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148
4
Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade
Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde
se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade
Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
5
2 JUSTIFICATIVA
O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a
atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes
niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente
como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica
o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre
patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo
longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu
tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo
de tratamentos jaacute realizados entre outros
Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas
medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio
No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira
organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua
realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de
trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas
experiecircncias
6
3 OBJETIVOS
Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho
Objetivo geral
Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia
Objetivos especiacuteficos
- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo
secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico
- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave
troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
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Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
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baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
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Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
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serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
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JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
ii
Resumo
A integralidade eacute um dos princiacutepios do SUS e como tal deve ser respeitada e trabalhada na
assistecircncia agrave populaccedilatildeo O seguinte trabalho visa avaliar uma das nuanccedilas da integralidade no
contexto da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria no municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei a saber o
sistema de referecircncia e contrarreferecircncia Para isso estudou-se qual eacute o perfil dos
encaminhamentos agrave atenccedilatildeo secundaacuteria na Unidade atraveacutes de qual instrumento esses satildeo
feitos qual eacute a logiacutestica do encaminhamento e como eacute feita (e se haacute) contrarreferecircncia agrave
Unidade Essas informaccedilotildees satildeo de suma importacircncia pois quando as informaccedilotildees sobre a
referecircncia e contrarreferecircncia do paciente satildeo registradas a abordagem global eacute feita de forma
eficaz Tendo isso em vista como intervenccedilatildeo apoacutes vaacuterias reuniotildees da equipe de Sauacutede da
Famiacutelia direcionados pela metodologia do Planejamento de Estrateacutegia Situacional foi criado
um formulaacuterio especiacutefico para que os encaminhamentos fossem feitos de forma sistemaacutetica
pelos meacutedicos da equipe No mesmo formulaacuterio haacute campo especiacutefico para contrarreferecircncia
por parte do meacutedico ou outro profissional da atenccedilatildeo secundaacuteria para aperfeiccediloar a troca de
informaccedilotildees sobre o paciente O mesmo formulaacuterio ainda resolveu outro noacute criacutetico importante
percebido ao longo da intervenccedilatildeo por ser em envelope lacrado garante a privacidade dos
pacientes e o sigilo meacutedico perante a equipe uma vez que todos os encaminhamentos ficam
em mural na aacuterea restrita dos funcionaacuterios para serem marcadas as consultas e anteriormente
os dados cliacutenicos do paciente eram de domiacutenio de toda a equipe O tracircnsito efetivo pelos
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo continua um desafio
Palavras-chave Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede Efetividade
iv
ABSTRACT
The completeness is one of the SUS principles and as such must be respected and worked in
assistance to people The following study aims to evaluate one of the completeness nuances in
the context of ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria in Satildeo Joatildeo del Rei namely the system of
reference and counter-reference For this we studied what kinds of referrals to secondary care
in the Basic Unit which instruments are made which is the logistics routing and how it is
made (and there is) counter-reference to the Unit This information is extremely important
because when the information about the reference and counter-reference patient are recorded
the overall approach is done effectively Keeping this in view as an intervention the Familiy
Health Team was made a lot of reunions according Estrategy Planning of Situation Then a
specific form to a systematical referral by medical team was created In the same form there
is a field to counter-referral by the doctor or other secondary care professional to improve the
exchange of information about the patient The same form also solved another important
ldquocritical noderdquo realized during the intervention to be in a sealed envelope guarantees the
privacy of patients and medical confidentiality with the team The effective transit through
different levels of care remains a challenge
Keywords Primary health care Secondary health care Effectiveness
v
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME ndash Biblioteca Regional de Medicina
ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano
LILACS ndash Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
PROVAB ndash Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO ndash Scientif Eletronic Libray Online
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA ndash Unidade de Pronto-Atendimento
vi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio 1
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio 1
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria
2
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria 3
2 JUSTIFICATIVA 5
3 OBJETIVOS 6
4 METODOLOGIA 7
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA 8
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO 11
61 Diagnoacutestico situacional 11
62 Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados 12
63 Noacutes criacuteticos 14
64 Proposta de intervenccedilatildeo 15
Consideraccedilotildees finais 18
Referecircncias 20
Anexos 22
vii
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio
Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da
capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE
de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das
cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente
Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo
del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu
por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo
del Rei (BRASIL 2015)
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio
Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos
cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute
Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no
local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da
Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro
arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de
cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da
Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de
ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e
Sabaraacute
De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos
montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa
iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir
Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde
ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua
igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do
Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas
ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado
com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas
Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes
italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio
2
Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal
onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute
Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio
dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui
concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de
mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612
pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de
76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos
correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758
(BRASIL 2015)
Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS
Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015
O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual
pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas
as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede
natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA
Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos
artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da
sede municipal
3
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de
abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17
funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo
um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de
enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes
comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais
O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das
agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas
semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de
serviccedilos gerais
A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma
pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um
consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de
vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala
improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de
medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede
Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias
Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica
Microaacuterea 1 384 128 100
Microaacuterea 2 321 117 8462
Microaacuterea 3 341 121 9752
Microaacuterea 4 383 129
Microaacuterea 5 341 111 8018
Microaacuterea 6 343 114 7982
Aacuterea Total 1113 720 7292
Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148
4
Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade
Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde
se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade
Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
5
2 JUSTIFICATIVA
O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a
atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes
niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente
como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica
o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre
patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo
longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu
tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo
de tratamentos jaacute realizados entre outros
Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas
medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio
No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira
organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua
realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de
trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas
experiecircncias
6
3 OBJETIVOS
Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho
Objetivo geral
Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia
Objetivos especiacuteficos
- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo
secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico
- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave
troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
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BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
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de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
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Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
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JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
iv
ABSTRACT
The completeness is one of the SUS principles and as such must be respected and worked in
assistance to people The following study aims to evaluate one of the completeness nuances in
the context of ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria in Satildeo Joatildeo del Rei namely the system of
reference and counter-reference For this we studied what kinds of referrals to secondary care
in the Basic Unit which instruments are made which is the logistics routing and how it is
made (and there is) counter-reference to the Unit This information is extremely important
because when the information about the reference and counter-reference patient are recorded
the overall approach is done effectively Keeping this in view as an intervention the Familiy
Health Team was made a lot of reunions according Estrategy Planning of Situation Then a
specific form to a systematical referral by medical team was created In the same form there
is a field to counter-referral by the doctor or other secondary care professional to improve the
exchange of information about the patient The same form also solved another important
ldquocritical noderdquo realized during the intervention to be in a sealed envelope guarantees the
privacy of patients and medical confidentiality with the team The effective transit through
different levels of care remains a challenge
Keywords Primary health care Secondary health care Effectiveness
v
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME ndash Biblioteca Regional de Medicina
ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano
LILACS ndash Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
PROVAB ndash Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO ndash Scientif Eletronic Libray Online
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA ndash Unidade de Pronto-Atendimento
vi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio 1
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio 1
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria
2
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria 3
2 JUSTIFICATIVA 5
3 OBJETIVOS 6
4 METODOLOGIA 7
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA 8
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO 11
61 Diagnoacutestico situacional 11
62 Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados 12
63 Noacutes criacuteticos 14
64 Proposta de intervenccedilatildeo 15
Consideraccedilotildees finais 18
Referecircncias 20
Anexos 22
vii
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio
Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da
capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE
de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das
cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente
Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo
del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu
por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo
del Rei (BRASIL 2015)
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio
Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos
cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute
Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no
local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da
Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro
arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de
cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da
Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de
ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e
Sabaraacute
De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos
montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa
iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir
Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde
ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua
igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do
Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas
ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado
com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas
Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes
italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio
2
Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal
onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute
Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio
dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui
concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de
mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612
pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de
76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos
correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758
(BRASIL 2015)
Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS
Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015
O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual
pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas
as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede
natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA
Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos
artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da
sede municipal
3
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de
abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17
funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo
um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de
enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes
comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais
O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das
agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas
semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de
serviccedilos gerais
A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma
pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um
consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de
vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala
improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de
medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede
Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias
Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica
Microaacuterea 1 384 128 100
Microaacuterea 2 321 117 8462
Microaacuterea 3 341 121 9752
Microaacuterea 4 383 129
Microaacuterea 5 341 111 8018
Microaacuterea 6 343 114 7982
Aacuterea Total 1113 720 7292
Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148
4
Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade
Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde
se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade
Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
5
2 JUSTIFICATIVA
O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a
atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes
niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente
como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica
o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre
patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo
longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu
tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo
de tratamentos jaacute realizados entre outros
Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas
medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio
No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira
organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua
realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de
trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas
experiecircncias
6
3 OBJETIVOS
Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho
Objetivo geral
Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia
Objetivos especiacuteficos
- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo
secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico
- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave
troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr
E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
v
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede
APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
BIREME ndash Biblioteca Regional de Medicina
ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano
LILACS ndash Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
PROVAB ndash Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
SCIELO ndash Scientif Eletronic Libray Online
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA ndash Unidade de Pronto-Atendimento
vi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio 1
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio 1
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria
2
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria 3
2 JUSTIFICATIVA 5
3 OBJETIVOS 6
4 METODOLOGIA 7
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA 8
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO 11
61 Diagnoacutestico situacional 11
62 Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados 12
63 Noacutes criacuteticos 14
64 Proposta de intervenccedilatildeo 15
Consideraccedilotildees finais 18
Referecircncias 20
Anexos 22
vii
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio
Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da
capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE
de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das
cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente
Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo
del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu
por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo
del Rei (BRASIL 2015)
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio
Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos
cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute
Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no
local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da
Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro
arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de
cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da
Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de
ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e
Sabaraacute
De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos
montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa
iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir
Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde
ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua
igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do
Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas
ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado
com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas
Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes
italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio
2
Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal
onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute
Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio
dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui
concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de
mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612
pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de
76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos
correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758
(BRASIL 2015)
Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS
Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015
O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual
pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas
as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede
natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA
Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos
artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da
sede municipal
3
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de
abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17
funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo
um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de
enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes
comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais
O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das
agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas
semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de
serviccedilos gerais
A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma
pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um
consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de
vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala
improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de
medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede
Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias
Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica
Microaacuterea 1 384 128 100
Microaacuterea 2 321 117 8462
Microaacuterea 3 341 121 9752
Microaacuterea 4 383 129
Microaacuterea 5 341 111 8018
Microaacuterea 6 343 114 7982
Aacuterea Total 1113 720 7292
Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148
4
Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade
Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde
se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade
Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
5
2 JUSTIFICATIVA
O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a
atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes
niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente
como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica
o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre
patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo
longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu
tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo
de tratamentos jaacute realizados entre outros
Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas
medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio
No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira
organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua
realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de
trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas
experiecircncias
6
3 OBJETIVOS
Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho
Objetivo geral
Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia
Objetivos especiacuteficos
- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo
secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico
- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave
troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
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BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
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Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
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Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
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21
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JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
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Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
vi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio 1
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio 1
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria
2
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria 3
2 JUSTIFICATIVA 5
3 OBJETIVOS 6
4 METODOLOGIA 7
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA 8
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO 11
61 Diagnoacutestico situacional 11
62 Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados 12
63 Noacutes criacuteticos 14
64 Proposta de intervenccedilatildeo 15
Consideraccedilotildees finais 18
Referecircncias 20
Anexos 22
vii
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio
Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da
capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE
de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das
cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente
Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo
del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu
por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo
del Rei (BRASIL 2015)
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio
Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos
cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute
Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no
local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da
Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro
arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de
cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da
Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de
ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e
Sabaraacute
De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos
montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa
iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir
Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde
ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua
igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do
Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas
ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado
com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas
Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes
italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio
2
Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal
onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute
Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio
dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui
concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de
mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612
pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de
76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos
correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758
(BRASIL 2015)
Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS
Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015
O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual
pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas
as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede
natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA
Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos
artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da
sede municipal
3
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de
abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17
funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo
um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de
enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes
comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais
O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das
agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas
semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de
serviccedilos gerais
A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma
pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um
consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de
vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala
improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de
medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede
Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias
Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica
Microaacuterea 1 384 128 100
Microaacuterea 2 321 117 8462
Microaacuterea 3 341 121 9752
Microaacuterea 4 383 129
Microaacuterea 5 341 111 8018
Microaacuterea 6 343 114 7982
Aacuterea Total 1113 720 7292
Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148
4
Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade
Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde
se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade
Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
5
2 JUSTIFICATIVA
O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a
atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes
niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente
como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica
o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre
patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo
longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu
tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo
de tratamentos jaacute realizados entre outros
Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas
medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio
No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira
organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua
realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de
trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas
experiecircncias
6
3 OBJETIVOS
Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho
Objetivo geral
Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia
Objetivos especiacuteficos
- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo
secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico
- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave
troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
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E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
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de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
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Acesso em 100814
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Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
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JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
vii
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio
Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da
capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE
de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das
cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente
Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo
del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu
por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo
del Rei (BRASIL 2015)
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio
Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos
cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute
Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no
local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da
Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro
arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de
cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da
Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de
ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e
Sabaraacute
De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos
montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa
iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir
Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde
ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua
igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do
Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas
ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado
com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas
Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes
italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio
2
Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal
onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute
Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio
dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui
concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de
mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612
pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de
76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos
correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758
(BRASIL 2015)
Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS
Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015
O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual
pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas
as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede
natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA
Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos
artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da
sede municipal
3
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de
abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17
funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo
um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de
enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes
comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais
O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das
agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas
semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de
serviccedilos gerais
A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma
pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um
consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de
vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala
improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de
medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede
Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias
Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica
Microaacuterea 1 384 128 100
Microaacuterea 2 321 117 8462
Microaacuterea 3 341 121 9752
Microaacuterea 4 383 129
Microaacuterea 5 341 111 8018
Microaacuterea 6 343 114 7982
Aacuterea Total 1113 720 7292
Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148
4
Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade
Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde
se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade
Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
5
2 JUSTIFICATIVA
O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a
atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes
niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente
como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica
o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre
patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo
longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu
tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo
de tratamentos jaacute realizados entre outros
Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas
medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio
No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira
organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua
realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de
trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas
experiecircncias
6
3 OBJETIVOS
Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho
Objetivo geral
Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia
Objetivos especiacuteficos
- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo
secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico
- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave
troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
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internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
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ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
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6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
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presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
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Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
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baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
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3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
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Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
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geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
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7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
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O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
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12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
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APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
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APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
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- Resumo
-
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio
Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da
capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE
de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das
cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente
Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo
del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu
por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo
del Rei (BRASIL 2015)
12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio
Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos
cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute
Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no
local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da
Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro
arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de
cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da
Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de
ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e
Sabaraacute
De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos
montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa
iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir
Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde
ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua
igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do
Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas
ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado
com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas
Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes
italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio
2
Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal
onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute
Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio
dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui
concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de
mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612
pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de
76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos
correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758
(BRASIL 2015)
Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS
Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015
O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual
pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas
as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede
natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA
Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos
artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da
sede municipal
3
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de
abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17
funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo
um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de
enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes
comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais
O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das
agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas
semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de
serviccedilos gerais
A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma
pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um
consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de
vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala
improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de
medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede
Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias
Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica
Microaacuterea 1 384 128 100
Microaacuterea 2 321 117 8462
Microaacuterea 3 341 121 9752
Microaacuterea 4 383 129
Microaacuterea 5 341 111 8018
Microaacuterea 6 343 114 7982
Aacuterea Total 1113 720 7292
Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148
4
Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade
Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde
se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade
Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
5
2 JUSTIFICATIVA
O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a
atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes
niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente
como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica
o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre
patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo
longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu
tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo
de tratamentos jaacute realizados entre outros
Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas
medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio
No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira
organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua
realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de
trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas
experiecircncias
6
3 OBJETIVOS
Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho
Objetivo geral
Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia
Objetivos especiacuteficos
- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo
secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico
- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave
troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
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E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
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de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
2
Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal
onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute
Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio
dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)
13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui
concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de
mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612
pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de
76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos
correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758
(BRASIL 2015)
Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS
Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015
O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual
pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas
as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede
natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA
Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da
Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos
artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da
sede municipal
3
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de
abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17
funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo
um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de
enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes
comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais
O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das
agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas
semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de
serviccedilos gerais
A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma
pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um
consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de
vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala
improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de
medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede
Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias
Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica
Microaacuterea 1 384 128 100
Microaacuterea 2 321 117 8462
Microaacuterea 3 341 121 9752
Microaacuterea 4 383 129
Microaacuterea 5 341 111 8018
Microaacuterea 6 343 114 7982
Aacuterea Total 1113 720 7292
Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148
4
Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade
Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde
se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade
Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
5
2 JUSTIFICATIVA
O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a
atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes
niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente
como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica
o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre
patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo
longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu
tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo
de tratamentos jaacute realizados entre outros
Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas
medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio
No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira
organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua
realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de
trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas
experiecircncias
6
3 OBJETIVOS
Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho
Objetivo geral
Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia
Objetivos especiacuteficos
- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo
secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico
- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave
troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
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BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
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Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
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Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
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21
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JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
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Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
3
14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de
abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17
funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo
um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de
enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes
comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais
O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das
agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas
semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de
serviccedilos gerais
A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma
pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um
consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de
vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala
improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de
medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede
Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)
Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias
Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica
Microaacuterea 1 384 128 100
Microaacuterea 2 321 117 8462
Microaacuterea 3 341 121 9752
Microaacuterea 4 383 129
Microaacuterea 5 341 111 8018
Microaacuterea 6 343 114 7982
Aacuterea Total 1113 720 7292
Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148
4
Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade
Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde
se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade
Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
5
2 JUSTIFICATIVA
O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a
atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes
niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente
como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica
o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre
patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo
longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu
tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo
de tratamentos jaacute realizados entre outros
Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas
medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio
No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira
organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua
realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de
trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas
experiecircncias
6
3 OBJETIVOS
Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho
Objetivo geral
Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia
Objetivos especiacuteficos
- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo
secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico
- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave
troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr
E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
4
Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade
Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde
se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade
Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
5
2 JUSTIFICATIVA
O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a
atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes
niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente
como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica
o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre
patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo
longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu
tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo
de tratamentos jaacute realizados entre outros
Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas
medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio
No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira
organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua
realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de
trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas
experiecircncias
6
3 OBJETIVOS
Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho
Objetivo geral
Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia
Objetivos especiacuteficos
- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo
secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico
- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave
troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
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de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
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Acesso em 100814
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Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
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complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
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contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
5
2 JUSTIFICATIVA
O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a
atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes
niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente
como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica
o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre
patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo
longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu
tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo
de tratamentos jaacute realizados entre outros
Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas
medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio
No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira
organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua
realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de
trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas
experiecircncias
6
3 OBJETIVOS
Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho
Objetivo geral
Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia
Objetivos especiacuteficos
- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo
secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico
- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave
troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
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de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
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Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
6
3 OBJETIVOS
Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho
Objetivo geral
Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia
Objetivos especiacuteficos
- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria
- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo
secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico
- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave
troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
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BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
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Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
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Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
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21
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JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
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Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
7
4 METODOLOGIA
A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees
Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e
Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui
Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento
Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o
caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso
Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do
caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe
todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com
que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)
Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente
No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve
preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi
referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por
ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia
Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre
suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia
Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento
da equipe
Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca
artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e
Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
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Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
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ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
8
5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA
ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem
como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de
pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que
refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)
Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de
remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980
Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do
SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei
8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento
e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto
articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos
exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008
p66)
Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a
possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto
secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as
demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a
aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA
2006)
Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma
O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
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BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
9
internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)
O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da
hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da
APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia
do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados
ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da
possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da
residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do
Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores
providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)
Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o
maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com
niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a
contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do
usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser
contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo
(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio
(FRATINI 2008)
Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a
humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI
2008)
Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar
na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si
soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de
2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos
multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura
atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade
desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e
mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)
Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que
funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais
sistematizados (DIAS 2012)
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr
E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
10
ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a
requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando
o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o
sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos
vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para
conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
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REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr
E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
11
6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO
61 Diagnoacutestico situacional
A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede
(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que
antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize
de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles
Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas
prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a
intervenccedilatildeo
Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e
consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do
processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas
vide Anexo A)
bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da
Sauacutede
bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede
bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos
bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados
bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando
assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com
enfermidades crocircnicas dentro do prazo
bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas
para dois meacutedicos
bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a
farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute
12
presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
13
Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
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E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
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Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
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promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
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Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
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DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
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(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
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Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
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FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
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JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
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APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
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Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
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presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o
fornecimento de medicamentos da rede
bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do
distrito
Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal
estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem
desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim
a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o
que estaacute sendo priorizado pela equipe
Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo
colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento
Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se
realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos
Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados
Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor
abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista
ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de
relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber
as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a
contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede
Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede
Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o
meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as
hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento
ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de
serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia
Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral
Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112
atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de
Neurologia e uma de Nefrologia)
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Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
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O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr
E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
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Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
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Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
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Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
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Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
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APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
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- Resumo
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Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um
formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai
da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a
recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas
com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as
consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as
consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees
especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica
para verem o que pode ser feito
A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede
Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito
especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de
orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees
necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade
baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho
ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de
Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)
ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma
ou duas
Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a
interconsulta e rasgou na minha frente
funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da
amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a
gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo
Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que
mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta
A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles
contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem
muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)
Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de
outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo
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baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr
E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
14
baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees
baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de
famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de
encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar
tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia
de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica
Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra
raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que
unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para
melhor funcionamento do SUS
Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na
equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A
proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de
encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em
um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os
funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no
receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para
que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de
questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do
niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute
sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram
excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a
pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo
expostos desnecessariamente
63 Noacutes criacuteticos
Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles
1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no
municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei
2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a
contrarreferecircncia por parte do especialista
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3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr
E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
15
3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato
de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da
Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente
4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente
da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia
5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da
famiacutelia
Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave
sauacutede
64 Proposta de intervenccedilatildeo
Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade
podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve
ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de
acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para
registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia
por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O
sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em
sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe
satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
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REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr
E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
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FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
16
Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado
Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica
Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo
Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo
Accedilotildees propostas
Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico
Resultados
esperados
Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico
Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei
Atores sociais
responsabilidades
Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede
Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr
E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
17
geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento
Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia
Controle dos
recursos criacuteticos
Viabilidade
Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia
Accedilatildeo estrateacutegica de
motivaccedilatildeo
Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento
Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede
Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015
Gestatildeo
acompanhamento e
avaliaccedilatildeo
A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento
18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
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REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr
E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
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FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
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APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
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18
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do
mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de
atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria
No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e
contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de
referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo
dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um
formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma
eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes
dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados
no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da
UBS
Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi
implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a
circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da
exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no
mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos
pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo
meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de
conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto
positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado
na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu
que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na
rede
Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de
contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos
com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por
parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos
mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI
1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e
burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um
melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
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REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr
E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
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FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
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APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
19
O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede
de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal
de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de
todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo
popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-
conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do
trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e
satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF
Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com
uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em
atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior
que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro
Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de
Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para
podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo
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REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr
E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
-
20
REFEREcircNCIAS
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010
httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online
2015 Disponiacutevel
emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr
E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015
BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL
Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos
de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed
Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel
em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em
200714
BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos
serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder
Executivo 1990 Set 20
CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo
das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010
Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf
Acesso em 100814
Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013
Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef
Acesso em 101014
DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para
complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso
(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis
2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf
Acesso em 211214
21
FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
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APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
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APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
24
- Resumo
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FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo
Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em
httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF
Acesso em 150115
FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E
CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM
SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em
12 jul 2014
JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e
contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros
Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999
ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006
22
APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
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APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
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APEcircNDICE A
Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo
Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas
prioridades (2014)
Problema Prioridade
Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1
Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de
solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da
Sauacutede
2
Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e
colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo
Ministeacuterio da Sauacutede
3
Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda
dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em
usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo
4
Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito
(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico
soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)
dificultando o fornecimento de medicamentos da rede
5
Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado
apenas para 2 meacutedicos
6
Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de
trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida
7
Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8
Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural
do distrito
9
23
APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
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APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da
Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais
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