Sissi Lapkas CA Mammae

LAPORAN KASUS SEORANG PEREMPUAN 57 TAHUN DENGAN KELUHAN BENJOLAN PADA

MAMMAE SINISTRA

PEMBIMBING :dr. Handy Susetyo, Sp.B

Disusun oleh Aulia Eksissi Komara

012095846

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGUNG

RSUD KUDUS

2013

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Aulia Eksissi Komara (012095846)

LAPORAN KASUS

Telah didiskusikan tanggal : November 2013

Pembimbing,

dr. Handy Susetyo, Sp.B

Pelapor,

Aulia Eksissi Komara

(012095846) p

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGUNG

RSUD KUDUS

2013

Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas Sultan AgungRSUD KUDUSPeriode 7 Oktober – 7 Desember 2013

3


I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 57 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Balerejo 5/3, Kudus

Dikirim oleh : Poli bedah

Nomor CM : 393 631

Dirawat di : Ruang Cempaka 1

Masuk bangsal : 13 November 2013

Status : Pasien Jamkesmas

II. ANAMNESIS

Autoanamnesa terhadap pasien dilakukan pada tanggal 16 November 2013.

Keluhan utama : Benjolan di payudara kiri.

Riwayat penyakit sekarang :

Sejak ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh adanya benjolan pada payudara kiri. Sebelumnya benjolan teraba sebesar bola kelereng, kemudian semakin lama semakin membesar ± 3 cm. Pasien mengaku tidak nyeri dengan benjolan tersebut. Beberapa minggu yang lalu pasien menemukan benjolan baru pada ketiak sebelah kiri. Benjolan teraba ± 1 cm, tidak ada perubahan warna kulit sekitar dan tidak dirasakan nyeri. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, maupun penurunan gerak dari lengan sebelah kiri.

Pasien sebelumnya sudah memeriksakan diri di puskesmas tetapi pasien lupa obat apa yang diberikan, karena benjolan tidak kunjung hilang akhirnya dokter di puskesmas merujuk pasien ke IGD RSUD Kudus.


4


Pasien mengalami menarkhe pada usia 10 tahun. Pasien menikah usia 17 tahun dan memiliki 6 orang anak yang dilahirkan secara normal dan melahirkan anak pertama saat berusia 20 tahun. Pasien mengaku selalu menyusui seluruh bayinya penuh selama 2 tahun secara eksklusif. Sekarang pasien sudah menopause sejak usia 54 tahun. Pasien sering makan makanan berlemak dan indomie hampir setiap hari. Riwayat pemakaian pil KB dan KB suntik disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat hipertensi (+)

- Riwayat penyakit paru (-)

- Pasien belum pernah sakit seperti ini (-)

- Riwayat operasi kandungan (-)

- Riwayat operasi payudara (-)

- Riwayat DM (+)

- Riwayat penyakit jantung (-)

- Riwayat asma (-)

- Riwayat radiasi dada (-)

Riwayat penyakit keluarga :

- Di keluarga tidak ada yang memiliki benjolan pada payudara

- Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit keganasan

- Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru, jantung

Riwayat asupan gizi :

Pasien suka mengkonsumsi makanan berlemak dan indomie.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah ibu rumah tangga Suami pasien bekerja sebagai buruh Biaya pengobatan dari JAMKESMAS

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : kesadaran compos mentis


5


Tanda vital

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Denyut nadi : 96x/menit, regular, isi cukup

Laju pernapasan : 24x/menit

Suhu : 36,8˚C (aksila)

Kulit : turgor kulit baik, sianosis(-), ikterik (-), tidak tampak benjolan

Kepala : mesocephale, benjolan (-), rambut hitam terdistribusi merata dan

tidak mudah dicabut, turgor kulit dahi cukup

Mata : penglihatan baik, konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),

pupil bulat dan isokor, diameter pupil 3mm, reflex cahaya (+/+)

Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri

tarik aurikula (-/-), sekret (-/-), otorrhea (-/-),

Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung (-), rinorrhea(-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris, mukosa tidak

kering, sianosis(-), papil lidah tidak atrofi, tremor(-), deviasi lidah (-),

gusi berdarah(-),hipertrofi ginggiva(-),faring hiperemis(-),tonsil T1-

T1 hiperemis (-/-)

Leher : trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), pembesaran

kelenjar getah bening (-), nodul (-), JVP R +2cmH2O

Thorax :

I. Cor

I : Pulsasi ictus cordis tak tampak

Pa : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial dri MCL sinistra

Pe : Batas kanan jantung : midstrenum

Batas atas jantung : ICS III PSL sinistra

Batas kiri jantung : ICS V MCL sinistra


6


Au : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

II. Pulmo

I : Bentuk normal,simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot

pernapasan (-)

Pa : Stem fremitus kanan = kiri

Pe : Sonor seluruh lapangan paru

Au : Suara dasar vesikuler, suara tambahan(-)

Abdomen

Inspeksi : tampak datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : batas pekak hepar 6cm, nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi : nyeri tekan (-), defense muscular (-), hepar dan lien tidak teraba,

ballottement (-/-), massa (-)

Ekstremitas Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Petekhie -/- -/-

Palmar eritem -/- -/-

Palmar pucat -/- -/-

Oedema -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Pembesaran KGB inguinal -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Refleks patologis -/- -/-

Kekuatan motorik 5 5


7


Tulang belakang : tidak ada skoliosis, tidak ada lordosis, tidak ada kiphosis

Status lokalis

Regio mammae sinistra

Inspeksi : payudara dekstra dan sinistra tampak simetris, nodul (-), ulkus (-), krusta (-), peau

d’orange (-), retraksi putting(-),discharge (-) ,hiperemis (-)

Palpasi : Teraba massa di payudara kiri berdiameter ± 3 cm, konsistensi keras (+), permukaan

rata, berbatas tegas, mobile (+), nyeri tekan (-)

Regio axilla sinistra

Inspeksi :

nodul (-), ulkus (-), hiperemis (-)

Palpasi :

teraba massa berdiameter ± 1 cm pada linea axillaris anterior sinistra, konsistensi

lunak (+), permukaan rata, berbatas tegas, mobile (+), nyeri tekan (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan hematologi darah rutin tanggal 13 November 2013

Golongan darah 0 / Rh (+)

Leukosit : 5, 3 .10³/mm³ N : 3,5-10,0

Eritrosit : 3, 95 .106/mm³ N : 3,8-5,8

Hb : 10, 9 g/dl N : 11,0-16,5

Ht : 33, 3 % N : 35,0-50,0

Trombosit : 150 . 10³/mm³ N : 150-390

Pemeriksaan hematologi kimia darah tanggal 13 November 2013


8


GDS : 269 mg/dL N : 70 – 150

Ureum : 22,2 mg/dl N : 11,0 – 55,0

Creatinin : 1,2 mg/dl N : 0,6 – 1,36

Foto Rontgen Thorax PA tanggal 15 November 2013

Corakan bronkovaskuler dalam batas normal.

Jantung dan Paru dalam batas normal.

Daftar Masalah

No. Masalah aktif Tanggal

1. Tumor mammae sinistra curiga jinak (T2N1M0) 13November 2013


9


RESUME

Sejak ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh adanya benjolan pada payudara kiri. Sebelumnya benjolan teraba sebesar bola kelereng, kemudian semakin lama semakin membesar ± 3 cm. Pasien mengaku tidak nyeri dengan benjolan tersebut. Beberapa minggu yang lalu pasien menemukan benjolan baru pada ketiak sebelah kiri. Benjolan teraba ± 1 cm, tidak ada perubahan warna kulit sekitar dan tidak dirasakan nyeri. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, maupun penurunan gerak dari lengan sebelah kiri.

Pasien sebelumnya sudah memeriksakan diri di puskesmas tetapi pasien lupa obat apa yang diberikan, karena benjolan tidak kunjung hilang akhirnya dokter di puskesmas merujuk pasien ke IGD RSUD Kudus.

Pasien mengalami menarkhe pada usia 10 tahun. Pasien menikah usia 17 tahun dan memiliki 6 orang anak yang dilahirkan secara normal dan melahirkan anak pertama saat berusia 20 tahun. Pasien mengaku selalu menyusui seluruh bayinya penuh selama 2 tahun secara eksklusif. Sekarang pasien sudah menopause sejak usia 54 tahun. Pasien sering makan makanan berlemak dan indomie hampir setiap hari. Riwayat pemakaian pil KB dan KB suntik disangkal.

Pemeriksaan r egio mammae sinistra

Inspeksi : payudara dekstra dan sinistra tampak simetris, nodul (-), ulkus (-), krusta (-), peau

d’orange (-), retraksi putting(-),discharge (-) ,hiperemis (-)

Palpasi : Teraba massa di payudara kiri berdiameter ± 3 cm, konsistensi keras (+), permukaan

rata, berbatas tegas, mobile (+), nyeri tekan (-)

Pemeriksaan regio axilla sinistra

Inspeksi :

nodul (-), ulkus (-), hiperemis (-)

Palpasi :

teraba massa berdiameter ± 1 cm pada linea axillaris anterior sinistra, konsistensi

lunak (+), permukaan rata, berbatas tegas, mobile (+), nyeri tekan (-)


10


DIAGNOSIS

Tumor mammae sinistra suspek jinak (T2N1M0)

MANAGEMENT

Terapi Medikamentosa

- Lisinopril 1x10 mg

- Amlodipin 1x10 mg

- Methformin 500 mg

Terapi NonMedikamentosa

Terapi operatif : Biopsi + PA

Operator : dr. Handy Susetyo, Sp.B

Waktu Pengambilan : 16 November 2013

Waktu Jawaban : belum ada

Hasil PA : belum ada

Planning :

Usulan Radical mastektomi, kemoterapi, radioterapi


11


PROGNOSIS

ad vitam : dubia at bonam

ad fungsionam : dubia at bonam

ad sanationam : dubia at bonam


12

Sissi Lapkas CA Mammae

Documents

Transcript of Sissi Lapkas CA Mammae