SINTOMI OTORINOLARINGOIATRICI DELLA MALATTIA DA …
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SINTOMI
OTORINOLARINGOIATRICI
DELLA MALATTIA DA REFLUSSO
GASTRO-ESOFAGEO (GERD).
IL RUOLO DELLE ABITUDINI
ALIMENTARI E DELLO STILE DI
VITA
Dott.ssa Maria Cerniglia
Medico chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Esperta in Nutrizione
REFLUSSO FISIOLOGICO
In condizioni normali il contenuto gastrico refluisce più
volte nell’esofago e non provoca effetti dannosi per:
◼ la breve durata del reflusso
◼ la capacità di clearance della mucosa esofagea
In questo caso è presente un REFLUSSO
FISIOLOGICO
DEFINIZIONE
◼ Individui normali hanno ogni giorno brevi episodi direflusso gastro-esofageo che non causano né sintomi nélesioni all’esofago
◼ Questi reflussi fisiologici sono frequenti nel periodo post-prandiale (il bolo abbassa il pH, quindi aumenta la produzionedi acido per riportare il pH ai valori originali).
◼ Il reflusso di succhi gastrici in esofago non provocainevitabilmente una malattia
◼ QUANDO INVECE IL REFLUSSO CAUSA SINTOMI,DANNO TISSUTALE O ENTRAMBI SI HA LAMALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
FATTORI PREDISPONENTI
◼ SOVRAPPESO E OBESITA’
◼ FUMO DI SIGARETTE
◼ BEVANDE ALCOLICHE
◼ CONSUMO DI PASTI ABBONDANTI E RICCHI
DI GRASSI
◼ GRAVIDANZA (sia per motivi meccanici da
compressione, sia per alterazioni della motilità dello
sfintere esofageo inferiore dovuto a fattori ormonali)
◼ STRESS
FATTORI PREDISPONENTIINDEBOLITORI DELLO SFINTERE
ESOFAGEO INFERIORE
IRRITANTI ESOFAGEI
ALIMENTI GRASSI POMODORI
CIPOLLE BEVANDE GASSATE
CIOCCOLATO SPEZIE
CAFFE’ CAFFE’
ZUCCHERO THE
ALCOLICI COCA COLA
MENTA
FUMO DI SIGARETTE
FARMACI :CALCIOANTAGONOSTI,
NITRATI, TEOFILLINA
FARMACI: FANS, ALENDRONATO,
SALI DI FERRO
EZIOLOGIA
LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
(GERD) E’ UNA PATOLOGIA A GENESI
MULTIFATTORIALE PROVOCATA DA:
◼ incompetenza dello sfintere esofageo inferiore
◼ rilassamento transitorio del tono muscolare dello sfintere
◼ lassità dello sfintere da concomitante ernia iatale
L’ernia iatale è favorita a sua volta dalla stipsi,
dall’ obesità e da pregresse gravidanze.
EZIOLOGIA
◼ rallentato svuotamento gastrico (come può succedere inseguito a pasti ricchi di grassi e in corso di terapiafamacologica con anticolinergici ed oppiacei)
aumento della pressione nello stomaco che supera quella diapertura dello sfintere esofageo inferiore (LES, cardias)
reflusso
EZIOLOGIA
◼ motilità esofagea ridotta
◼ ridotta clearance
◼ diminuita resistenza della mucosa esofagea
◼ reflusso duodeno-gastrico
EZIOLOGIA
Non bisogna dimenticare inoltre i fattori legati
allo stress e all’ ansia.
Questi due elementi infatti vengono somatizzati
dalla stragrande maggioranza della popolazione.
Tutto ciò si traduce in :
◼ un alterata secrezione gastrica e biliare con
conseguente eccessiva presenza di acidi che
predispongono all’insorgere della patologia .
La malattia da reflusso
gastro-esofageo (GERD)
è una patologia causata da:
◼ reflusso nell'esofago del
contenuto gastrico
◼ reflusso nell’esofago dei gas
prodotti a livello intestinale
che generano un reflusso
duodeno-gastro-esofageo
Negli ultimi anni, grazie soprattutto
al miglioramento della tecnologia
impiegabile per la diagnosi
si è precisato che
il REFLUSSATO NON è MONOCOMPONENTE
ma
contiene variabili concentrazioni di
◼ acido
◼ pepsina
◼ gas
◼ e contenuti presenti nel duodeno
quali bile ed enzimi pancreatici
(Woodland e Sifrim 2010).
AGENTI RESPONSABILI
Gli agenti responsabili del danno sulla mucosaesofagea hanno origine infatti sia dallo stomaco siadal duodeno:
◼ ACIDO CLORIDRICO e PEPSINA predispongonolo sviluppo dei sintomi esofagei e il danno mucosale.
◼ ACIDO GASTRICO + BILE ed ENZIMIPANCREATICI (sono caratterizzati da azionecaustica diretta degli acidi + capacità litica deglienzimi) provocano lesioni dirette su strutture nonprotette, causando infiammazione fino a modificare lastruttura del rivestimento mucoso.
RELAZIONI TRA ERNIA IATALE E
REFLUSSO
La presenza di un’ernia iatale,
ovvero il prolasso del fondo dello
stomaco attraverso il diaframma,
è spesso descritta in associazione
con la malattia da reflusso
MA esistono pazienti con:
◼ ernia iatale e malattia da reflusso
◼ ernia iatale senza reflusso
◼ con reflusso senza ernia
REFLUSSO FARINGO-LARINGEO
A partire dagli anni ’80 accanto alladefinizione di malattia da reflusso gastro-esofageo è nato il concetto di
REFLUSSO LARINGO-FARINGEO
che consiste nel contatto del contenuto gastro-duodenale con le vie respiratorie.
Ciò avviene a causa della risalita di talecontenuto dallo sfintere esofageo inferiore(LES) e da quello superiore (UES)
MRGE (GERD)-RFL
La malattia da reflusso gastro-esofageo e il
reflusso laringo-faringeo rappresentano quadri
clinici diversi di uno stesso processo
patologico che possono coesistere nello stesso
individuo.
GERD-RFLLa disfunzione transitoria opermanente dei meccanismi diprotezione meccanica,rappresentati dagli sfinteriesofagei (LES e UES)
permette
◼ in caso di malfunzionamento delLES il passaggio di acidi gastricinell’esofago
e
◼ in caso di malfunzionamento delUES il passaggio degli acidi allafaringe, alla laringe, alrinofaringe o ai polmoni
(Ward PH and Berci G 1982).
DIAGNOSI
OTORINOLARINGOIATRICA
◼ ACCURATA ANAMNESI CON RACCOLTA
DELLA SINTOMATOLOGIA DEL PAZIENTE,
DEI FARMACI IN USO, DELLE ABITUDINI
ALIMENTARI E DELLO STILE DI VITA
◼ ENDOSCOPIA RINO-FARINGO-LARINGEA
SINTOMI MRGESINTOMI DA REFLUSSO GASTRO-
ESOFAGEO
◼ PIROSI RETROSTERNALE in sedeepigastrica
compare dopo 30-60 minuti dal pasto
si può irradiare alla base del collo e
talora alle spalle.
Peggiora con la deglutizione ed inposizione sdraiata.
◼ RIGURGITO sapore acido in bocca,bruciore alla lingua e alle labbra,erosioni dentarie, vomito frequente
DOLORE RETROSTERNALE siirradia notevolmente dallo stomaco altorace, al collo, e spesso porta il pz alpronto soccorso
◼ DISFAGIA E/O ODINOFAGIA
◼ ERUTTAZIONE
◼ DISPEPSIA
◼ IPERSALIVAZIONE
◼ GONFIORE ADDOMINALE
SINTOMI DA REFLUSSO FARINGO-LARINGEO
◼ SENSAZIONE DI CORPO ESTRANEO FARINGO-LARINGEO
◼ RACLAGE (necessità di raschiare continuamente la gola)
◼ TOSSE PERSISTENTE(stizzosa)
◼ DISFONIA
◼ ODINOFAGIA
◼ LARINGOSPASMO
◼ DISPNEA
◼ ASMA
◼ OSTRUZIONE NASALE
◼ RINORREA
◼ OTALGIA
◼ APNEE NOTTURNE
GERD E PATOLOGIE NASO-
SINUSALI
Sebbene la correlazione tra patologie nasali e reflussonon sia ancora stata documentata con certezza, èmolto probabile che patologie come la rinofaringite,la stenosi tubarica (che può provocare risentimentodell’orecchio medio con otite media effusiva),l’ipertrofia dei turbinati, l’ipertrofia adenoidea, lasinusite cronica e la poliposi nasale, riconoscanocome fattore concausale il reflusso.
L’azione cronica degli acidi provocandoinfiammazione, causa edema ed ipertrofia dellemucosa.
COMPLICANZE
◼ ESOFAGO DI BARRETT: metaplasia a carico
dell’epitelio esofageo distale, che viene
sostituito con epitelio colonnare, in risposta a
prolungati stimoli lesivi. E’ il fattore di rischio
singolo più importante per lo sviluppo
dell’adenocarcinoma esofageo. Può essere
presente nel 5-15% di pazienti con GERD. E’
più frequente nella razza caucasica.
COMPLICANZE
◼ CARCINOMA LARINGEO (non esiste un
consenso comune dalla revisione della
letteratura che affermi una chiara correlazione
tra il GERD e il carcinoma laringeo)
TERAPIA MEDICA
◼ ALGINATI: sono composti naturali che si
ottengono dalle alghe marine. Bloccano il
reflusso in modo meccanico. Quando
l’alginato arriva nello stomaco forma un gel
che galleggia sopra il contenuto dello stomaco.
Non interferiscono con la digestione, non
vengono assorbiti. Hanno un’azione rapida in
genere si assumono dopo i pasti e prima di
coricarsi..
◼ ANTIACIDI: neutralizzando gli acidi
prodotti nello stomaco, riducono l’acidità del
materiale che risale nell’esofago. Sono di
solito, a base di alluminio, magnesio e calcio
(carbonato di calcio). Sono eliminati dallo
stomaco velocemente (in meno di 1 ora).
Hanno maggiore efficacia se assunti dopo i
pasti, poiché il cibo rallenta lo svuotamento
gastrico e gli antiacidi rimangono più a lungo
nello stomaco.
◼ H2 ANTAGONISTI: riducono la produzione
di acido nello stomaco, perché bloccano i
recettori dell’istamina. Diminuiscono anche la
produzione di pepsina (altra sostanza acida
prodotta dallo stomaco). Principi attivi:
ranitidina, cimetidina, famotidina, nizatidina.
Il loro effetto è maggiore se sono assunti circa
½ ora dopo i pasti (quando la produzione di
acido da parte dello stomaco è maggiore).
◼ INIBITORI DI POMPA PROTONICA (IPP):
bloccano la produzione di acidi da parte dello
stomaco. Inibiscono la pompa protonica (che
è un enzima presente nelle cellule dello
stomaco necessario per produrre acido. Il loro
effetto dura più a lungo degli H2 antagonisti.
Il loro effetto è maggiore se sono assunti ½
ora prima del pasto. Principi
attivi:omeoprazolo, lansoprazolo,
pantoprazolo, esomeprazolo, rabeprazolo.
TERAPIA MEDICA- EFFETTI
COLLATERALI
◼ ALGINATI: sono ritenuti farmaci sicuri
durante la gravidanza, l’allattamento e anche
per i bambini.
◼ ANTIACIDI: l’uso di antiacidi contenenti
Alluminio può aumentare significativamente
nei bambini i livelli plasmatici di quest’ultimo
e sono state ipotizzate complicanze quali
osteopenia, anemia microcitica e
neurotossicità. L’abuso di antiacidi può
causare diarrea o costipazione.
◼ H2 ANTAGONISTI: raramente possono
provocare alterazioni ematologiche come
neutropenia e anemia. L’aumento del pH
gastrico può provocare (in rari casi)
colonizzazione dell’intestino da parte di
miceti. Possono indurre costipazione, nausea,
vomito, diarrea e dolori addominali. Possono
provocare inoltre cefalea, insonnia,
sonnolenza e capogiri.
◼ INIBITORI DI POMPA PROTONICA :
potrebbero essere un fattore di rischio per
eventi cardiovascolari nei pazienti
sopravvissuti a IMA, non in terapia con
clopidogrel ma con ASA. Rischio superiore di
polmonite ospedaliera ed extraospedaliera.
Squilibri nella popolazione batterica
intestinale (SIBO). Rischio di fratture (dose e
durata-dipendenti). Interazioni con altri
farmaci: aumento dell’effetto con antibiotici,
benzodiazepine e statine(miosite),diminuzione
dell’effetto della L-tiroxina.
EFFETTI INDESIDERATI DEGLI
IPPGli effetti indesiderati degli inibitori di pompa protonica comprendono:
◼ disturbi gastrointestinali (tra cui nausea, vomito, dolore addominale,
flatulenza, diarrea, stitichezza)
◼ cefalea, vertigine.
Meno frequentemente:
◼ secchezza delle fauci
◼ insonnia, sonnolenza,
◼ malessere
◼ visione offuscata,
◼ rash, prurito.
Altri effetti collaterali riportati di rado o molto raramente sono:
◼ alterazioni del gusto
◼ disfunzioni epatiche
◼ edemi periferici
◼ reazioni da ipersensibilità (tra cui orticaria, angioedema, broncospasmo, anafilassi)
◼ fotosensibilità
EFFETTI INDESIDERATI DEGLI
IPP◼ febbre
◼ sudorazione
◼ depressione
◼ nefrite interstiziale
◼ alterazioni ematiche (tra cui leucopenia, leucocitosi,pancitopenia, trombocitopenia)
◼ artralgie
◼ dolori muscolari
◼ reazioni cutanee (tra cui Sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, eruzionebollosa).
EFFETTI INDESIDERATI DEGLI
IPP
◼ riducendo l’acidità gastrica possono
aumentare il rischio di infezioni
gastrointestinali.
◼ l'uso per lunghi periodi e a dosi elevate
potrebbe essere associato ad un aumento
del rischio fratture.
LINEE GUIDA◼ Si può formulare diagnosi presunta di GERD in presenza di sintomi tipici quali
bruciore retrosternale e reflusso.
In questo caso è indicato un tentativo terapeutico con un ciclo di inibitori di pompa protonica (IPP).
◼ I pazienti con dolore toracico di origine non cardiaca (da escludere in prima istanza)nel quali si sospetta un GERD vanno indagati prima di iniziare la terapia.
◼ La radiografia del tubo digerente NON va utilizzata per porre diagnosi di GERD.
◼ La gastroscopia non è richiesta in presenza di sintomi tipici ma è raccomandata inpresenza dei cosiddetti sintomi d’allarme e per identificare i pazienti a rischio dicomplicanze.
◼ Non è indicato ripetere la gastroscopia se non è presente esofago di Barrett e se nonvi sono nuovi sintomi.
Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz, L.B. Gersonand M.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328
LINEE GUIDA
◼ Biopsie di routine dell’ esofago distale NON sono indicate per la diagnosi diGERD.
◼ La manometria è indicata nella valutazione preoperatoria ma NON nella diagnosi diGERD.
◼ La ph metria delle 24 ore è indicata prima di terapia endoscopica o chirurgica neipazienti con esofagite non erosiva, non responders alla terapia con IPP e insituazioni dove la diagnosi di GERD è incerta.
E’ l’unico esame in grado di stabilire una correlazione tra sintomi e reflusso.
◼ La ph metria esofagea NON è richiesta in presenza di Barrett per porre diagnosi diGERD.
◼ La ricerca di Helicobacter pylori NON è indicata nei pazienti affetti da GERD el’ eradicazione di eventuale infezione da Helicobacter pylori non è indicata comeparte della terapia antireflusso.
(Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz, L.B.Gerson and M.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328)
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO
CON IPP
◼ Un ciclo di terapia di otto settimane con un IPP è la terapia di scelta e nonci sono differenze significative nell’utilizzo dei diversi inibitori di pompa.Gli IPP dovrebbero esser assunti 30/60 minuti prima dei pasti.La terapia iniziale dovrebbe prevedere una somministrazione giornalieradel farmaco prima del pasto principale e nei pazienti con rispostaincompleta andrebbe modificato l’orario di assunzione o considerata ladoppia somministrazione giornaliera in pazienti con sintomi notturni, orarivariabili o disturbi del sonno.I pazienti che non rispondono all’IPP vanno indagati.Nei pazienti con risposta parziale all’IPP aumentare il dosaggio omodificare il tipo di IPP può essere efficace.La terapia di mantenimento a lungo termine va somministrata ai pazientiche hanno sintomi alla sospensione o complicanze compresa l’esofagiteerosiva ed il Barrett. Il dosaggio deve essere il minimo efficace.
◼ Gli anti H2 (derivati della cimetidina) vanno utilizzati nei pazienti senzaesofagite erosiva per il mantenimento se i sintomi ricompaiono allasospensione della terapia(Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz, L.B. Gerson andM.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328)
PRESCRIZIONI INAPPROPRIATE DI IPP
Molte prescrizioni sono clinicamente poco giustificate.
Per un consistente numero di pazienti la prescrizione di un IPP è inappropriata.
Allo stato attuale delle conoscenze sono considerabili clinicamente poco giustificate le
prescrizioni di IPP per:
-dispepsia funzionale (tranne che in presenza di una MRGE studiata con endoscopia)
-prevenzione di lesioni gastroduodenali da FANS utilizzati per brevi periodi in pazienti non
a rischio (adulti di età minore di 65 anni, senza anamnesi di ulcera né in trattamento
cronico con antiaggreganti, anticoagulanti o corticosteroidi)
Tutti gli IPP sono inoltre indicati nel trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison e in
altre patologie rare a gestione specialistica che non sono prese in considerazione in questa
sede.
Evidence for PPI Use in Gastroesophageal Reflux Disease, Dyspepsia and Peptic Ulcer
Disease. March 2007 Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH,
Canada). COMPUS -Optimal therapy report. Médicaments inhibiteurs de la pompe à
protons chez l’adulte. Déc. 2009 Haute Authoritè de Santé (Francia).3Drug Class Review:
Proton Pump Inhibitors-May 2009. DERP, Oregon Health & Science University (USA).
TERAPIA
◼ Il calo ponderale è raccomandato.
◼ Alzare la testata del letto è raccomandato così come evitare pasti nelle 2/3 ore prima di dormire in presenza di GERD notturno.
◼ La dieta che prevede l’ eliminazione di particolari alimenti (cioccolato, caffeina, alcolici, cibo piccante) NON è raccomandata.
(Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz,L.B. Gerson and M.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328)
RACCOMANDAZIONI
APPROPRIATE
◼ RIPRISTINO DI UNA DIETA EQUILIBRATA E NORMOCALORICA
◼ LA RIDUZIONE DEL PESO (SE NECESSARIA) TENDE A RIDURRE
LA SINTOMATOLOGIA NELLA MAGGIORANZA DEI CASI
◼ LE RACCOMANDAZIONI SUL TIPO DI ALIMENTO DA EVITARE
SONO OGGETTO DI CONTROVERSIE E PERPLESSITA’
◼ LIMITARE DETERMINATI ALIMENTI CHE CAUSANO
COSTANTEMENTE SINTOMATOLOGIA DA REFLUSSO IN
PAZIENTI AFFETTI DA GERD
RACCOMANDAZIONI
APPROPRIATE◼ EVITARE PROIBIZIONI QUALITATIVE RIGOROSE PERCHE’ SONO
IN GRADO DI DETERMINARE DISTURBI NUTRIZIONALI O
PERICOLOSE DISAFFEZIONI AL CIBO
◼ NUTRIRSI CON ADEGUATO APPORTO DI PROTEINE PERCHE’
AUMENTANO LA PRESSIONE DELLO SFINTERE ESOFAGEO
INFERIORE
◼ DIMINUIRE IL CONSUMO DI ALIMENTI RICCHI DI GRASSI
PERCHE’ RIDUCONO IL TONO DELLO SFINTERE ESOFAGEO
INFERIORE
OBIETTIVO
L’obiettivo ambizioso è quello di poter
contribuire a inquadrare meglio questa
patologia ad eziologia multifattoriale cercando
di evitare la dilagante tendenza alla over-
diagnosi e all’over- treatment.