Síndromes Paraneoplásicas 04/06/2009. Introdução Sinais e sintomas das neoplasias: –Efeitos...
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Síndromes Síndromes ParaneoplásicasParaneoplásicas
04/06/2009
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IntroduçãoIntrodução
Sinais e sintomas das neoplasias:
– Efeitos relacionados ao tumor e metástases
– Não relacionados ao tumor → Síndromes
Paraneoplásicas
> 10% dos pacientes
– ↑ Hormônios, enzimas, citocinas
– Anticorpos contra antígenos tumorais
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IntroduçãoIntrodução7 – 10% → Sd Paraneoplásicas – podem ser a
primeira manifestação da neoplasia
Tratamento:
– Tratamento da neoplasia → ↓ peptídeos hormonais
– Sd irreversíves → auto-imunes
– Paliação
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Síndromes ParaneoplásicasSíndromes Paraneoplásicas
Endócrinas
Neurológicas
Reumatológicas
Renais
Hematológicas
Outras
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Síndromes EndócrinasSíndromes Endócrinas
Produção de Hormônios e/ou Precursores
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HipercalcemiaHipercalcemiaMama, pulmão, CPP, rim, ovários, linfoma e mieloma
múltiplo
↑ PTH-RP, TGF-a, IL-1, TNF, PG
↑ morbimortalidade: anorexia, obstipação, prurido, arritmias,
polidpsia, poliúria, desidratação, insuficiência renal,
convulsões e coma
Tratamento: hidratação, diuréticos, corticóides,
bifosfonatos, diálise
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Produção Ectópica ACTHProdução Ectópica ACTH
Síndrome de Cushing: obesidade, HAS, ↓ força muscular, hiperpigmentação, hiperglicemia
Produção pelas células neoplásicas
Neoplasia mais associada: TPPC
– Maioria dos pacientes não desenvolve a Sd
Tu carcinóides, medular da tireóide, timoma, ilhota pancreática, feocromocitoma, ganglioneuroma
Estadios iniciais: cirurgia reverte ~ 75%
– Cetoconazol
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Secreção Inapropriada do Secreção Inapropriada do ADHADH
SIHAD
ADH - ↑ reabsorção água
Neoplasia mais associada: TPPC – 15%
Tu CPP, cérebro, GI, próstata, mama,
sarcoma, carcinóides, hematológicos
Hiponatremia, Osm [U] e Na [U]
Anorexia, cefaléia, convulsões, coma
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SIADHSIADH
Excluir outras causas de hiponatremia
Processos intra-cranianos, doenças
pulmonares, drogas – clorpropramida,
carbamazepina, alcalóides da vinca, CDDP, CFF
Tratamento: restrição hídrica, reposição SF 3%
SIHAD não altera prognóstico
Hiponatremia pós-tratamento antineoplásico →
recidiva
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Gonadotropinas Gonadotropinas
FSH, LH, HCG
Tumores germinativos, pulmão, GI,
melanoma, rim, mama, ilhota
pancreática
Ginecomastia, puberdade precoce,
hipertireodismo
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HipoglicemiaHipoglicemia
Incomum
Sarcoma, mesotelioma
Hepatoma, GI - insulinoma, adrenal,
neoplasias hematológicas
↑ molécula Insulin-like
Tratamento: ↑ freq refeições, glucagon,
corticóides, Diazóxido, GH
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Síndromes Síndromes RarasRaras
Hipocalcemia: ↑ Calcitonina
– Carcinoma Medular da Tireóide
Hiperprolactinemia: Galactorréia e ↓ Libido
– Rim, pulmão, mama, colo, ovário, CCR
Osteomalácia: ↓ conversão Vit D
– Hipofosfatemia severa, fosfatúria, glicosúria,
dor óssea, miopatia, alt mineralização óssea
– Hemangiomas, pulmão, próstata
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Síndromes NeurológicasSíndromes Neurológicas
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Síndromes NeurológicasSíndromes NeurológicasSistema Nervoso Central ou Periférico
< 1% dos pacientes com neoplasias
Quadro clínico:
– Anormalidades eletrofisiológicas assintomáticas
– Sintomas meses ou anos pré neoplasia
Imune-mediadas - Ag tumoral
Resposta mediada por:
– Anticorpo
– Células T
Prognóstico ruim
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EncefalomieliteEncefalomielite
Multifocal SNC – potencialmente fatal (idade,
estado geral)
Sinais inflamação – RNM, LCR, Bx
Neoplasia mais associada: TPPC
– Pacientes jovens – tu testículo
Pouca melhora ao tto antineoplásico
– Exceto: Encefalite Límbica/tu testículo
Terapias imunossupressoras: questionáveis
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Degeneração CerebelarDegeneração CerebelarSd SNC mais comum → TCCP, mama, ovário
Perda células Purkinje → Ataxia Cerebelar Simétrica
– Disartria, diplopia, disfagia
Instalação aguda e progressão rápida
Início – imagens normais
Atrofia Cerebelar
↑ Anticorpos no LCR e plasma
Maioria dos pacientes não melhoram mesmo após tto tumoral
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Sd RarasSd RarasOpsoclonus-Mioclonus– Movimentos Oculares e de Extremidades,
Ataxia•Crianças - 50% Neuroblastomas•Adultos - 20% - TPPC
– Resposta corticóides
Encefalite Límbica: testículo, TPPC– Alt personalidade, memória recente,
convulsões, alucinações
Neuropatias periféricas sensoriais e motoras– Linfomas, pulmão, mama
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Sd Lambert-Eaton Sd Lambert-Eaton
50% - ausência de neoplasia
Anticorpos contra canais Ca++ voltagem-
dependentes pré-sinápticos
TPPC, linfoma
– ↓ Força proximal
Resposta à plasmaférese, IGIV e
imunossupressão
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Miastenia GravisMiastenia Gravis
↓ Força muscular à movimentação repetitiva
Anticorpos contra receptores de acetilcolina
pós-sinápticos
Diplopia, disfagia, ptose palpebral
Face, pescoço, extremidades distais
90% - ausência neoplasia
Timoma
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Síndromes CutâneasSíndromes Cutâneas
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Ancatose Nigricans Ancatose Nigricans
Adenocarcinomas → estômago e pulmão
Mama, ovário, endométrio
Hiperpigmentação de dobras → pescoço, axila,
região inguinal, antecubital, poplítea, anogenital
Apresentação difusa e rápida
Precede neoplasia em 70% dos casos
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Ictiose Ictiose
Hiperqueratose de superfícies extensoras
– Fatores de crescimento de queratinócitos
– Reação auto-imune contra epitélio
Fases mais tardias da doença
Congênita ou Adquirida (SIDA,
imunossupressão)
Neoplasia mais associada: Linfoma Hodgkin
Mama, Kaposi, leiomiossarcoma
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Sd Sd BazexBazex - Acroqueratose - AcroqueratoseTumores trato aerodigestivo e homens
– Anticorpos contra células epiteliais e MB
– Citocinas
Deve sugerir investigação neoplásica
Eritema violáceo e descamação acrais: orelhas, nariz,
mãos, pés
Alterações das unhas: espessamento, coloração – não
melhoram após tto
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Sd Sd Leser-TrelatLeser-Trelat
Queratose seborréica súbita
Tronco
Significado clínico
controverso
Tu estômago e cólon
Pulmão, ovário, mama
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Pênfigo Paraneoplásico Pênfigo Paraneoplásico
Lesões bolhosas e erosivas
Tronco e extremidades
Lesões viscerais → Insufiência Respiratória
Linfomas, Macroglobulinemia Waldenstron
Corticóides, MMF, CSA → em investigação
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Eritroderma ParaneoplásicoEritroderma Paraneoplásico
Descamação e Eritema
Prurido, disseminação
Linfadenopatia
inflamatória
Leucemias e Linfomas
Fígado, pulmão e cólon
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Eritema Migratório Eritema Migratório NecrotizanteNecrotizante
Glucagonomas
Máculas/Pápulas eritematosas: face, região
inguinal, coxas, períneo
Necrose epiderme
Períodos de melhora e piora
Infecção - Candida
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Doença de Doença de PagetPaget
Mamária e extra-mamária
Próxima ao tumor
Placa eritêmato-descamativas crosta com
exsudato
Mama – região areolomamilar
Área anogenital: tumor em 50% dos casos
– Reto, bexiga, próstata, endométrio, vagina
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Síndromes Síndromes ReumatológicasReumatológicas
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Dermatomiosite e Dermatomiosite e PoliomiositePoliomiosite
Miopatias inflamatórias – dor e ↓ força
Rash – face, cotovelos, joelhos
Risco de neoplasia associada ao ↑ idade
Podem responder ao uso de corticóides
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Osteoartropatia HipertróficaOsteoartropatia Hipertrófica
Baqueteamento digital
Expansão tecidos moles peri-ungueais
Ploriferação periósteo de ossos longos –
fêmur e tíbia
Doenças hepáticas, cardíacas, pulmonares
Shunt D → E: megacariócitos e PDGF
Pulmão, esôfago, timoma
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Síndromes RenaisSíndromes Renais
Acometimento renal das neoplasias:
infiltração (linfomas), QT, lise tumoral
Sd Paraneoplásicas: glomerulonefrites
– TFG
– Sd Nefrótica: Proteinúria, HAS,
Dislipidemia, Hematúria Microscópica
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Síndromes RenaisSíndromes Renais
Mais comum: Glomerulonefrite Membranosa
– Mediada por IC
– Pulmão, ovário, estômago
GN Membranoproliferativa: Linfoma, LLC
Lesão Mínima: Linfoma de Hodgkin
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Síndromes HematológicasSíndromes Hematológicas
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AnemiaAnemia
Multifatorial:
– Deficiência Nutricional
– Invasão Medular
– Sangramentos
– Comorbidades
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AnemiaAnemia
Normocrômica, Normocítica
Ferritina, Fe normais
Níveis reticulócitos e EPO inadequadamente
baixos
Citocinas: TNF, IL-1, TGF-b → ↓ resposta EPO
Eritrocitose → tu rim
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TrombocitoseTrombocitose
Associadas e diversas neoplasias, ppc
hematológicas
Citocinas e fatores de crescimento
Trombopoetina e IL
Relacionada ao estado de
hipercoagulabilidade próprio das neoplasias
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Alterações da CoagulaçãoAlterações da CoagulaçãoTromboflebite
– Migratória – Sd Trousseau
•Tu pâncreas
– Pulmão, mama, ovário, próstata
CIVD
– Consumo de plaquetas e fatores de
coagulação
– Hemorragia e Trombose
– Leucemia Pró-Mielocítica
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TromboseTrombose
Tromboses venosas de repetição, em sítios não usuais
Resistência à anticoagulação
Desequilíbrio entre coagulação e fibrinólise
Ativação de fatores da coagulação – V, VII, IX, X
Ativação do fibrinogênio, plaquetas, plasminogênio
↓ proteínas C e S
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Febre Febre
30% dos pacientes – maioria
infecção
Carcinoma renal - > 50%
Citocinas
IL-1, IL-6, TNF, Interferon
PGE2 → AINE
Excluir infecção
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CaquexiaCaquexia
Sd paraneoplásica mais comum
Anorexia, alterações do paladar, perda de peso,
queda do estado geral
Piora da sobrevida
Perda acelerada de massa muscular associada a
condição inflamatória crônica
– Metabolismo alterado: glicose, proteínas,
lipídios
– Citocinas: TNF, IL-1 e 6, IGF, Interferon, TGFb