Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/...
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Síndromes coronarianas agudas
Dr. Leon G. R. MacedoMédico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica
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Síndromes coronarianas agudas
• Abordagem inicial
• Qual o tipo de placa? (Extratificação de risco)
• Tratamento • Monitorização
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Abordagem inicial
DOR TORÁCICA SUSPEITA
10 Minutos
ECG
5 DADOS (PA, FC, FR, SATO2, Ausculta pulmonar)M.O.N.A.
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Abordagem inicial
DOR TORÁCICA SUSPEITA
Característica da dor
Piora com esforço
Melhora com repouso ou nitrato
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Abordagem inicial
DOR TORÁCICA SUSPEITA
Característica da dor
Piora com esforço
Melhora com repouso ou nitrato
3: Definitivamente anginosa
2: Provavelmente anginosa
1: Provavelmente não anginosa
0: Definitivamente não anginosa
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Qual o tipo de placa?
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Qual o tipo de placa?
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Qual o tipo de placa?
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Qual o tipo de placa?
Qual a clínica destas placas?
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Ruptura da placa
Fissura da placaTrombose
Microembolização
Micro-infarto
DisfunçãoVE
¯ ReservacoronáriaArritmias
MICROEMBOLIZAÇÃOCORONÁRIA
JACC 2000;36:22Elevaçãodetroponinas
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Qual o tipo de placa?
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• infra ST • inversão de onda T
ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
Qual o tipo de placa?
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Valor Prognóstico do ECG de Admissão Nas SCA : GUSTO IIb (N = 12.142 pts)
5 10 15 20 25 300
7
6
5
4
3
2
1
0
Dias após a randomização
Mor
tali
dade
(%
)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 20 40 60 80 100 1400 160 180120
Dias após a randomização
Mor
tali
dade
(%
)
6 meses30 dias
JAMA 1999;281:707
Infra de STSupra de ST
Supra + Infra de ST
Inversão de TInversão de T
Supra de STInfra de ST
Supra + Infra de ST
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Hospitalizations in the U.S. Due to Acute Coronary Syndromes (ACS)
Acute Coronary Syndromes*
1.57 Million Hospital Admissions - ACS
UA/NSTEMI†
1.24 million Admissions per year
STEMI
.33 million Admissions per year
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171.
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Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor.
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Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor.
Sinais Vitais: FC = 110 bpm; PA = 150X100 mm Hg; RESP = 12; SATO2= 95% aa;
Ausculta pulmonar sem congestão
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Ponto J +0.04 s Desnivelamento do segmento
ST = 4,5 mm
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aVF inferiorIII inferior V3 anterior V6 lateral
aVL lateralII inferior V2 septal V5 lateral
aVRI lateral V1 septal V4 anterior
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Morfina IVOxigênio a 4 L/minNitroglicerina ou NitratoAspirina 160 a 325 mg
Tratamento inicial
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Tratamento inicial
Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
Como?1 a 3 mg IV cada 5 min
Atenção!PAS< 90 mm HgInfarto de VDDepressão da ventilação - DPOCNáusea e vômito (comum)Prurido ou broncoespasmo (incomum)
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Tratamento inicial
Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
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Tratamento inicial
Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
Como?SL: NTG 0,30 a 0,44 mg / Nitrato 5 mg cada 5
minIV: NTG 10-20 g/min
aumentar 5-10 g cada 5-10 min Atenção!
PAS< 90 mm HgInfarto VDLimitar queda da PAS
10 % se normotenso30 % se hipertenso
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Tratamento inicial
Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg
Como?200 mg VO
Atenção!Alergia (única contra-
indicação absoluta)Asma e úlcera péptica
Nº
cum
ulat
ivo
de m
orte
s va
scul
ares
0 7 14 21 28 35
Dias a partir da randomização
Estreptoquinase e aspirina:343/4292 (8,0 %)
Estreptoquinase:448/4300 (10,4 %)
Aspirina:461/4295 (10,7 %)
Infusão e comprimidos de placebo:568/4300 (13,2 %)
500
400
300
200
100
0
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Tratamento inicial
Clopidogrel Β-Bloqueador e.v.
Clopidogrel: 75 mg (4 cp em bolus) (1 cp/dia)
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PlaceboClopidogrelLD 300 mgMD 75 mg
P=0.00000036P=0.00000036
Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)
Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)
Clopidogrelbetter
Placebobetter
n=1752 n=1739
Sabatine N Eng J Med 2005;352:1179.
15.0
21.7
0
5
10
15
20
25
1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6
36%Odds
Reduction
36%Odds
Reduction
STEMI, Age 18-75
Occ
lud
ed A
rter
y o
r D
eath
/MI
(%)
CLARITY-TIMI 28 Endpoint primário:Artéria ocluída ou morte/infarto
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Tratamento inicial
Clopidogrel Β-Bloqueador e.v.
B-Bloqueador e.v.:
evitar
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Restauração do fluxo coronariano
ICP primária:
• Tratamento de escolha desde que laboratório/pessoal
treinado disponível e que não tenha retardo maior que
120 minutos ou < 90 minutos nos casos com apresentação
há menos de 2 horas
• Choque
• Contra-indicação a terapêutica fibrinolítica
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Restauração do fluxo coronariano
• Fibrinolíticos– Streptoquinase – 1,5 milhão de Unidades em 60 minutos– Alteplase – 15 mg IV em bolus
0,75 mg/Kg IV em 30 minutos (max 50 mg) 0,50 mg/Kg IV em 60 minutos (max 35 mg)
– Tenecteplase - < 60 Kg – 30 mg 60 a 69 Kg – 35 mg
70 a 79 Kg – 40 mg 80 a 89 Kg – 45 mg > 90 Kg - 50 mg
• Indicações: Elevação de ST > 1 mm em duas ou mais derivações consecutivas ou BRE novo ou supostamente novo que esconda a elevação de ST– O tempo do início dos sintomas deve ser < 12 horas– Atenção para as contra-indicações absolutas e relativas
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Contra-indicações aos trombolíticos
Absolutas
AVC hemorrágico prévio ou outros eventos cerebrais há < 1 ano
Neoplasia intracraniana Sangramento interno
ativo (exceto menstruação)
Suspeita de dissecção de aorta
Absolutas
AVC hemorrágico prévio ou outros eventos cerebrais há < 1 ano
Neoplasia intracraniana Sangramento interno
ativo (exceto menstruação)
Suspeita de dissecção de aorta
Relativas
HAS > 180X110 mm Hg e não controlável Outras patologias cerebrais Uso atual de anticoagulantes (INR > 2-3) Trauma recente (2-4 semanas) RCP prolongada (> 10 min) e traumática Grande cirurgia (< 3 semanas) Punção vascular não compressível Sangramento interno recente (< 2-4 semanas) Estreptoquinase nos últimos 2 anos Gravidez Úlcera péptica ativa História de HAS grave
Relativas
HAS > 180X110 mm Hg e não controlável Outras patologias cerebrais Uso atual de anticoagulantes (INR > 2-3) Trauma recente (2-4 semanas) RCP prolongada (> 10 min) e traumática Grande cirurgia (< 3 semanas) Punção vascular não compressível Sangramento interno recente (< 2-4 semanas) Estreptoquinase nos últimos 2 anos Gravidez Úlcera péptica ativa História de HAS grave
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ICP primária
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ICP primária
![Page 33: Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica.](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012315/552fc148497959413d8e16c8/html5/thumbnails/33.jpg)
ICP primária
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Regra do 1/3
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Restauração do fluxo coronariano
SCA C/ SUPRA(ou BRE novo)
SCA C/ SUPRA(ou BRE novo)
< 12 h< 12 h > 12 h> 12 h
C/ DOR OU IVEC/ DOR OU IVE S/ DOR OU IVES/ DOR OU IVE
INTERNAR NA U.C.I.
INTERNAR NA U.C.I.
CINE E ICP
CINE E ICP
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Monitorização
Sala de Urgência UCO Enfermaria
0h 6h 48h 7d
• Evitar perda muscular
• trombólise (química ou ACTP)
• Evitar morte arrítmica
• tratamento precoce
• Evitar novo infarto no seguimento de 6 meses
• Tratamento precoce de fatores de risco
NITRATO
AAS
-bloqueadoresIECA
HIPOLIPEMIANTES
Clopidogrel
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Tratamento atual do IAM
DATASUS
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ACC 2007
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Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca.
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Sinais Vitais: FC = 100 bpm; PA = 120X80 mm Hg; RESP = 22; SATO2= 88% aa;
Ausculta pulmonar E.C. em bases.
Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca.
![Page 41: Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica.](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012315/552fc148497959413d8e16c8/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica.](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012315/552fc148497959413d8e16c8/html5/thumbnails/42.jpg)
DOR TORÁCICA SUSPEITA DE SER PROVOCADA POR ISQUEMIA
DOR TORÁCICA SUSPEITA DE SER PROVOCADA POR ISQUEMIA
REALIZAR ECG (12 derivações)
REALIZAR ECG (12 derivações)
SCA C/ SUPRA(ou BRE novo)
SCA C/ SUPRA(ou BRE novo)
SCA S/ SUPRASCA S/ SUPRA DIAGNÓSTICO INDEFINIDO
DIAGNÓSTICO INDEFINIDO
CINE E ICP
CINE E ICP
INTERNAR NA U.C.I.
INTERNAR NA U.C.I.
< 12 h< 12 h > 12 h> 12 h
C/ DOR OU IVE
C/ DOR OU IVE
S/ DOR OU IVE
S/ DOR OU IVE
ADMISSÃO - história e ex.físico dirigidos com foco na elegibilidade para terapia de reperfusão- acesso venoso - oximetria de pulso- monitorização ECG
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Morfina IVOxigênio a 4 L/minNitroglicerina ou NitratoAspirina 160 a 325 mg
Tratamento inicial
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Alto risco Risco intermediário Baixo risco História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro-
nas últimas 48 h. vascular ou periféricaIdade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS.
Idade 70-75 anos.DM.
Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas(> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente
de DAC moderada a alta. Curta duração
Angina em repouso < 20 min,
com alívio espontâneo oucom nitrato.
Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de
sopro de IM, B3, hipotensão,bradicardia ou taquicardia.
ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração,alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada.
Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro-nas últimas 48 h. vascular ou periféricaIdade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS.
Idade 70-75 anos.DM.
Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas(> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente
de DAC moderada a alta. Curta duração
Angina em repouso < 20 min,
com alívio espontâneo oucom nitrato.
Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de
sopro de IM, B3, hipotensão,bradicardia ou taquicardia.
ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração,alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada.
Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
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Alto risco Risco intermediário Baixo risco História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro-
nas últimas 48 h. vascular ou periféricaIdade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS.
Idade 70-75 anos.DM.
Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas(> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente
de DAC moderada a alta. Curta duração
Angina em repouso < 20 min,
com alívio espontâneo oucom nitrato.
Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de
sopro de IM, B3, hipotensão,bradicardia ou taquicardia.
ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração,alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada.
Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro-nas últimas 48 h. vascular ou periféricaIdade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS.
Idade 70-75 anos.DM.
Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas(> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente
de DAC moderada a alta. Curta duração
Angina em repouso < 20 min,
com alívio espontâneo oucom nitrato.
Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de
sopro de IM, B3, hipotensão,bradicardia ou taquicardia.
ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração,alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada.
Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
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TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA
- idade > 65 anos 1 ( )- acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( )- DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( )- uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( )- angina severa nas últimas 24 horas 1 ( )- aumento dos marcadores cardíacos 1 ( )- desvio de ST > 0,5 mm 1 ( )
AVALIAÇÃO DO RISCO DE
MORTE OU EVENTOS GRAVES
≤ 2: baixo risco
3-4: médio risco
5-7: Alto risco
![Page 47: Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica.](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012315/552fc148497959413d8e16c8/html5/thumbnails/47.jpg)
TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA
- idade > 65 anos 1 ( )- acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( )- DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( )- uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( )- angina severa nas últimas 24 horas 1 ( )- aumento dos marcadores cardíacos 1 ( )- desvio de ST > 0,5 mm 1 ( )
AVALIAÇÃO DO RISCO DE
MORTE OU EVENTOS GRAVES
≤ 2: baixo risco
3-4: médio risco
5-7: Alto risco
![Page 48: Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica.](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012315/552fc148497959413d8e16c8/html5/thumbnails/48.jpg)
Marcadores de necrose miocárdicos
![Page 49: Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica.](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012315/552fc148497959413d8e16c8/html5/thumbnails/49.jpg)
Medicação específica
Anti-isquêmicos
Anti-trombóticos
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Medicação específica
Anti-isquêmicos
Anti-trombóticos
Nitratos Morfina B-bloqueadores Bloqueadores de
Cálcio I-sistema R-A-A
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Medicação específica
Anti-isquêmicos
Anti-trombóticos
AAS Clopidogrel i-G IIbIIIa heparina
![Page 52: Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica.](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012315/552fc148497959413d8e16c8/html5/thumbnails/52.jpg)
ExTRACT-TIMI 25: End Point morte ou IAM não-fatal
0
3
6
9
12
15
0 5 10 15 20 25 30
UFH 12.0%
17% RRR
9.9% Enoxaparin
Relative Risk0.83 (95% CI, 0.77 to
0.90)P<.001
Days after Randomization
Pri
mary
En
d P
oin
t (%
)
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Estratégia conservadora x invasiva precoce
ACC/AHA 2007
![Page 54: Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica.](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012315/552fc148497959413d8e16c8/html5/thumbnails/54.jpg)
Estratégia conservadora x invasiva precoce
ACC/AHA 2007
![Page 55: Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica.](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012315/552fc148497959413d8e16c8/html5/thumbnails/55.jpg)
Estratégia conservadora x invasiva precoce
ACC/AHA 2007
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Estratégia invasiva precoce
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História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro-nas últimas 48 h. vascular ou periféricaIdade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS.
Idade 70-75 anos.DM.
Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas(> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente
de DAC moderada a alta. Curta duranção
Angina em repouso < 20 min,
com alívio espontâneo oucom nitrato.
Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de
sopro de IM, B3, hipotensão,bradicardia ou taquicardia.
ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração,alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada.
Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro-nas últimas 48 h. vascular ou periféricaIdade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS.
Idade 70-75 anos.DM.
Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas(> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente
de DAC moderada a alta. Curta duranção
Angina em repouso < 20 min,
com alívio espontâneo oucom nitrato.
Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de
sopro de IM, B3, hipotensão,bradicardia ou taquicardia.
ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração,alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada.
Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).
Alto risco Risco intermediário Baixo risco
![Page 58: Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica.](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012315/552fc148497959413d8e16c8/html5/thumbnails/58.jpg)
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