Síndrome Metabólico

Carlos A. González Infantino

OMS 2005 hay 1.600 millones de personas mayores de 15 años con sobrepeso en el mundo400 millones tienen obesidad http://www.who.Int/inforbase

ENNyS 2005 en Argentina hay 44,3% de mujeres entre 19 y 49 años con sobrepeso y el 19,4% padece obesidad https://appswho.int

Aumento de la incidencia de Síndrome metabólico – Diabetes tipo2 – ECVCánceres – Enfermedades hepáticas – Trastornos del sueño

OBESIDAD

Síndrome MetabólicoCompleja constelación de trastornos que en conjunto aumentan el riesgode diabetes tipo 2 y de enfermedad cardiovascular.

•Antecedentes•Epidemiología•Etiopatogenia : Factores genéticos y ambientales•Fisiopatología : Insulinorresistencia – Obesidad Central•Diagnóstico•Importancia de la Prevención y terapéutica

1989 Kaplan “cuarteto mortal”1991 De Fronzo y Ferranini describen con precisión el Síndrome de IR1998 - 2001 Alberti y Zimmet y en el 2001 Zimmet se refieren al cuadro como síndrome . OMS

Una asociación convertida en síndrome

1923 Kylin describe la asociación hipertensión gota e hiperglucemia 1936 Himsworth divide la diabetes en insulinosensible e insulinorresistentes1947 Jean Vague diferencia la obesidad androide y ginoide1960-70 Escuela de Gotemburgo dirigido por Björntorp retoman los trabajos de Vague y le dan importancia al tejido adiposo central en su localización intraabdominal.

1988 Banting Lecture Gerald Reaven síndrome X

Insulinorresistencia

Enfermedad cardiovascular

Banting Lecture Gerald Reaven 1988

DISLIPIDEMIA HTA DIABETES 2

INFLAMACION CRONICA

DISFUNCION ENDOTELIAL

ESTADO PROCOAGULATORIO

IRHI

genéticas

Bajo peso al nacer glucotoxicidad

Drogas

edad

genéticasdrogas

Obesidadcentral

Alimentaciónsedentarismo edad

lipotoxicidad

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

¿ASOCIACION , SINDROME O ENFERMEDAD METABOLICA ?¿ existe una única etiología ?

En la etiopatogenia subyacente ¿ es posible disociar insulinorresistencia y

obesidad ?

Asociaciones en la Actualidad

Más allá de la Obesidad e IR,cada factor de riesgo del

Síndrome Metabólico,está sujeto a su propia regulación por factores genéticos y adquiridos

ASOCIACION , SINDROME O ENFERMEDAD METABOLICA

3 mecanismos etiopatogénicos potenciales

Insulinorresistencia

Obesidad y desórdenes del tejido adiposo

Constelación de factores independientes : moléculas de origen hepático vascular inmunológicas

Insulinorresistencia

Se define como la mayor necesidad de insulinapara ejercer ciertas acciones biológicas periféricas que le son propias. La insulinorresistencia genera una hiperinsulinemia compensadora

Ingreso de glucosa

Síntesis de glucógenoSíntesis de ADN

Ingreso de aminoácidos

Síntesis de proteínasTransporte de iones

Síntesis de ácidos grasosInhibición de la lipólisis

Disminución de la neoglucogénesisantiapoptótica

Acciones de la insulina

Cascada de señalización de la insulina

SRI-1 Sustrato Receptor de InsulinaPI3K Fosfo Inositol 3 KinasaPDK1 Quinasa 1 dependiente de PI3K PKB AktMAPK Quinasas activadoras de la Mitogénesis

Diagnóstico de IR

• Insulinemia en ayunas.

• Relación glucemia/insulina en ayunas.

• Respuesta glucemia/insulina a CTOG.

• Respuesta glucemia a inyecc. IV insulina.

• Clamp euglucémico hiperinsulinémico.

• Hallazgos clínicos.

SÍNDROME METABÓLICO

SÍNDROME METABÓLICO

Diagnóstico (cont.)

• El paciente se hace hiperinsulinémico por infusión constante de insulina para llegar a concentración de 100 mU/l. Así la cantidad de glucosa que es necesario administrar simultáneamente para mantener normoglucemia, indica captación de glucosa y es inversamente proporcional al grado de RI

• Prueba muy sensible y específica en pacientes con tolerancia a la glucosa, incluyendo diabetes.

• Su aplicación es complicada

CLAMP euglucémico hiperinsulinémico. De Fronzo et alDe Fronzo et al

M

120

100

80

60

40

20

0

00 40 60 0 20 40 60 80 100 120

8

6

4

2

Clamp hiperinsulinémico euglucémico

minutos

Glucemia mg/dl

InsulinemiaµU/dlInfusión de Glucosamg/Kg/m

M

Diagnóstico de Insulino Resistencia Por examen físico: “acantosis

nigricans” Por laboratorio:

• Insulina basal: > 20 mU /dl• Insulina post carga glucídica:

100 mU/dl• Indice HOMA-R: > 4

HOMA - R = Gl(mg/dl) x I (mU/dl)HOMA - R = Gl(mg/dl) x I (mU/dl) 405405

SÍNDROME METABÓLICO

ACANTOSIS NIGRICANS• Incidencia:

• 5% población general• 70% en los obesos

• Edad: mayor frecuencia en adultos

• Sexo: 3:2 (F:M)• Relación con la DM:

mayor frecuencia en diabéticos tipo 2

• Marcador cutáneo de hiperinsulinemia y resistencia a la insulina

ACANTOSIS NIGRICANS

CINTURA.

Hiperinsulinemia: Factor de riesgo de las anomalías del síndrome.

Estudio Cardiológico de San Antonio

Cuartilos de insulina Riesgo relativo

I IV ( IC 95% ) *

Hipertensión 5,5 11,4 2,0 ( 1,1 – 3,7 )

Hipertrigliceridemia 2,6 8,9 3,5 ( 1,6 – 7,4 )

Col HDL bajo 16,2 26,3 1,6 ( 1,1 – 2,4 )

Col LDL alto 16,4 20,1 1,2 ( 0,9 – 1,6 )

Diabetes tipo II 2,2 12.2 5,6 ( 2,0 – 11,9)

* Ajustado por edad, grupo étnico y sexo

Impacto de la concentración de insulina sobreel desarrollo de los factores de riesgo CV

Haffner SM, Valdez RA y Col. Diabetes 1992; 41 (6) 715 - 22

Síndrome de Insulinorresistencia : hiperinsulinismo . 2930 hombres y mujeres de 35 – 64 años

.

Cintura: mujer > 80 hombre > 94 cm.

OBESIDAD ANDROIDE

Tejido adiposoAGLIR

Historia Natural de la DBT tipo 2 asociada a la obesidad

1

2 Obeso + IGT un descensode 28% más. Total IS ↓57% antes de ser T2DM

2

R. A. DeFronzo Diabetes Vol. 58 2009 San Antonio Metabolism (SAM) y Veterans Administration Genetic Epidemiology Study (VAGES)

NTG n = 318; IGT n = 259; T2DM n = 201.

1

1 Obesidad asociada con un 29% de disminución de la insulino sensibilidad IS

Tejido adiposoFNT

PAI-1

Perfil de la IR Aumento de AGL

LeptinorresistenciaHipoadiponectinemia

Aumento de FNTAumento de PAI-1

AGL

Adiponectina

Leptina

Resistina

AGL ,proteínas de fase aguda,adipocitokinas

Otras

Sustancias generadas por el Tejido Adiposo

ACIDOS GRASOS LIBRES E INSULINORRESISTENCIA

MUSCULOMUSCULO

Ciclo glucosa-ácido grasoSobre actividad de la vía de la hexosaminaAumento de TG intramiocelularAlteraciones de las propiedades de la membrana plasmáticaIncremento intracelular de Malonil CoA

PANCREASPANCREAS

Apoptosis de células con menor secreción de insulina

HÍGADOHÍGADO

Aumenta gluconeogénesis hepáticaDisminuye clearence de InsulinaMayor síntesis de TG y VLDL 1

AGL : insulinorresistencia en hígado

Shulman GI N Engl J Med 2014

AGL y SM

Hígado e hipótesis portal

Músculo : AGL e IR

¿La obesidad es el mecanismo

patogénico , incluso de la misma IR ?

AUMENTO DE LA NEOGLUCOGENESIS

↑ NADH2

↑ ACETIL CoA

AUMENTO DE VLDL

↑ IDL↑ LDLp-d↓ HDL2

DISMINUCION DEL CLEARENCE DE INSULINA

↑ LIPOLISISTESTOSTERONA> RECEPTORES β2

↑ LIPOGENESISCORTISOL> RECEPTORES α2

AGL

AGL

AGL

TGAPOB100

PAPEL DEL AUMENTO DE LOS ACIDOS GRASOS LIBRES EN LA LIPOLISIS DEL TEJIDO ADIPOSO VISCERAL

La distribución del tejido adiposo del muslo está asociada con IR en obesidad y en DM tipo2.

11 obesos c/DM2 - 40 obesos c/GT - 15 delgados c/GT.DEXA – TAC – Clamp euglucémico hiperinsulinémico

Bret H Goodpaster y col. Am J Clin Nutr 2000 ; 71: 885 – 92

° Obesos GT • Delgados GT Obesos DM2

AGL: insulinorresistencia en músculo Randle ´63

Shulman GI N Engl J Med 2014

Síndrome metabólico y adiponectina

Factores ambientales Genética

Grasa visceralAdiponectina

TNF-Resistina

InsulinorresistenciaHiperlipidemia DM

Hipertensión

Aterosclerosis

Adiponectina

•Alta concentración en el plasma.( 5 a 10 gr/ml ). Mantiene una correlación negativa con el BMI y el TAV

•Disminuyen expresión de VCAM y E- Selectina.

•Inhiben el aumento de TNF , inducido por la activación de FNB.

•Inhibe la expresión de SR-A receptor scavenger A 1 de los macrófagos.

•Inhibe la proliferación y migración de c.musculares lisas de la pared vascular. Etc.

Matsuzawa Y. Et al “Adiponectin and Metabolic Syndrome”. Arterioscler Thromb Vasc Biol. ( 2004 )

Dislipemia , obesidad e insulinorresistencia

En la Dislipemia de la obesidad central y de la insulinorresistencia el factor primario es la hipertrigliceridemia postprandial y en ayunas.

Como consecuencia de ella, hay un remodelaje de las lipoproteínas

• Con aumento de remanentes ( VLDL )• Con descenso de colesterol HDL • Con LDL p - d

Dislipemia , obesidad e insulinorresistencia

InsulinaInsulina

AGLAGL

TGTG

Acumulación de TG

Acumulación de TG

Apo B-100Apo B-100

degradacióndegradación

No en IRNo en IR

VLDL 1VLDL 1

VLDL 2VLDL 2

IDL - LDLIDL - LDL

Adaptación Current Opinionin Lipidology1998,9: 197-202

Adaptación Current Opinionin Lipidology1998,9: 197-202

VLDL, Insulinorresistencia y Obesidad abdominal

•Síntesis•De la circulación

TAV o IR o ambas ?

VLDLApo B 100

TGC

TejidoExtrahepático

Apo E y C

LPL

TejidoExtrahepático

CFL

A

E C

HDL

IDLE

TGC

Apo B 100

C

Apo B 100

LDL Catabolismo de VLDL y LDL e IR

Datos de Harper Bioquímica Ilustrada Ed 16º 2004

Apo B 100

TGC

E C

VLDL

AGL

Síntesis

VLDL

horas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

100 %

Apo B 100

TG

Concentración de TG en período postabsortivo

QM

Participación de QM y VLDL en la concentración pico de TGs en período postabsortivo normal

Por IR o por > TAV ?

. . . . ..

SRBS

VíaLinfática

LH

PTCE

α HDL 2

CL

Discoidal HDL 3

VLDLLDLApo A1

Pobre en lipidos

preß-1 HDL

EEC Discoidal HDL Pre ß-2 HDL

CL CL

CECLABCA1

Hígado

Plasma

Datos de Stipanuk M. Biochemical and Physiological Aspects of Human Nutrition

Ed. Saunders 2000. pag 357

Consecuencias de la trigliceridemia post prandial y remodelaciónde las HDLTransporte reverso del colesterol

LCAT

Con aumento de lipoproteínas ricas en triglicéridos eninsulinoresistencia

S. Rashid y col. Clinical Biochemistry 2003, 36 421- 429

Un incremento de 2 veces del contenido de TGs ,incrementaun 26% la tasa catabólica de

la Apo A1( FCR )

Además del mecanismo etiopatogénico , hay

otro problema, aún sin resolver

Criterios para su definición

Síndrome Metabólico – Criterios diagnósticos

OMS- IDFMensura de la IR

PTGO alterada o IRMás 2 de los siguientes criterios

TA ≥ 140/ 90TG > 150

HDL < 35 (H) - < 39 (M) Obesidad Abdominal

Coc C/C > 0,9 (H) - > 0,85 (M) o BMI . 30Microalbuminuria 30 mg / 24h

ATP III3 de 5 componentesCirc. Abdominal >102 (H) - > 88 (M) TA 130 – 85TG > 150HDL < 40 (H) - < 50 (M)Glucemia en ayunas 100

Review del ATPIII Amplifica la base etiológica a :•Obesidad y desórdenes del TA•Constelación de factores independientes

AACE Diagnóstico clínico 2004Sobrepeso obesidad IMC ≥ 25

TG ≥ 150HDL ≤ 40 (H) ≤ 50 (M)

TA ≥ 130/ 85Glucemia basal 110 a 126

OTROS FACTORES DE RIESGOAntecedentes fliares de DM, HTA, ECV.

Poliquistosis ovárica, edad, sedentarismo,Grupos étnicos vulnerables de DM2 o ECV

IDF Consenso 2005Mensura la Obesidad Central

94 (H) - 80 (M) con especificidad étnicaCon el agregado de dos factores

TG > 150 o en ttoHDL col < 40 (H) - <50 (M)

TAS > 130 TAD 85 o con ttoGlucemia basal 100 o DBT2

Con 3 o más

criterios del

ATP III24% de la población mayor de 20 años

tienen S.M.

8814 hombres y mujeres mayores de 20 años , NHANES III con ATPIII

Prevalencia del Síndrome Metabólico en adultos norteamericanos

JAMA 2002 vol 287 N° 3

Diferentes criterios• OMS IR necesaria para Sínd.Metabólico

TA > que en ATP III.BMI en lugar de circunferencia.Necesario ver el estado metabólico

glucémico.

• ATP III Importancia en obesidad abdominal.No requiere demostración explícita de IR.

• AACE Híbrido entre ATP III y OMS.

No indica número de FR sino criterio clínicoC/diabetes declarada deja de ser Sind.Met.

• IDF Similar ATP III.- Importancia obesidad

central. Señala medidas según etnías.- Glucemia en ayunas: 100 mg.%

SÍNDROME METABÓLICO

Abdomen 123cmTA 140 - 100 mmHgGlucemia basal 98 mg/ dlTriglicéridos 145 mg /dl HDL colesterol 54 mg / dlColesterol total 230 mg dl

Abdomen 100 cmTA 135 - 90 mmHgGlucemia basal 98 mg/ dlTriglicéridos 160 mg /dl HDL colesterol 38 mg / dlColesterol total 220 mg dl

¿ Cúal de ellos tiene un SM ?

¿ Cúal tiene riesgo de ECV ?

Sindrome Metabólico

Problemas de definición

¿El tratamiento del SM, difiere del tratamiento de cada uno de sus

componentes ?

¿ Agregar otros elementos es la clave ?

PCR Es un buen marcador inflamatorio para predecir eventos CV

Es un marcador independiente para ECVEs un marcador independiente para IR

PCR el SM y Riesgo de ECV ( en Woman´s Health Study ) 14 719 M a 8 años Ridker Paul M et al Circulation january 28, 2003

SM con y sin PCR como un predictor de EC y DBT en WOSCOPS ( West of Scotland Coronary Prevention Study ) ATP III con IMC 6447 H a 4,9 años Sattar Neveed et al Circulation july 2003

Tanto Ridker ( WHS ) como Sattar ( WOSCOP ) punto de corte de PCR : 3 mg / dl El RR de eventos CV no fue diferente entre aquellos con PCR elevada sin SM ,a los que tenían SM con PCR baja.Sin embargo : PCR elevada más SM ,el RR fue el doble a cualquiera de los dos tomados solos.

12

7

4

% c

on

EC

V

No SM PCR < 3

SM PCR < 3

Años

Eventos coronarios según análisis estratificados de PCR ( punto de corte de 3 ) y la presencia o no de SMSeguimiento de 6447 para predecir EC y DBT durante casi 5 añosWest of Scotland Coronary Prevention Study WOSCOPSSM con criterio de ATPIII ( el PA reemplazado por IMC ≥ 28,8 ) SM PCR > 3

Sattar et al Circulation 2003

5

No SM PCR > 3

PCR es un buen marcador independientepara predecir EC y DBT.Mejora el poder predictor

del SM

El Síndrome Metabólico : Descanse en Paz

Gerald Reaven Clinical Chemistry 51, Nº 6, 2005

El Síndrome Metabólico: Tiempo para una evaluacióncríticaADA - EASD Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M.

Diabetes Care 28, Nº 9, september 2005

Cuestionan la denominación de síndrome o enfermedad, la definición y la capacidad del SM como cuadro

predictor de ECV.

Como se llame o como se defina, la frecuencia de cada uno de los componentes del SM es tan alta, que la aparición conjunta de todos ellos no puede ser adjudicada al azarNeil JV y col.¿Síndrome X es o no es real ? Genet Epidemiol 1998

El síndrome metabólico o enfermedad metabólica como también es considerado o la constelación de factores de riesgo que tienenuna etiología subyacente, ya sea en la obesidad abdominal, en la IR o en otras circunstancias patológicas independientes, es una estructura de conocimientos de avanzada, para interpretar factores de riesgo de ECV.

Se debe tener en cuenta, que muchos de ellos, son seguramente conocimientos provisorios en continua revisión. Aunque actualmentemuy maduros, todavía estamos en un proceso evolutivo, en la etapa de dilucidar la etiopatogenia y de interpretar la fisiopatología.

Síndrome Metabólico ¿ Ser o no ser ?

En los adultos con un factor de riesgode SM , debe investigarse siempre

la presencia de otros

G.M. Reaven

R. Defronzo E. Ferrannini

S.M. Grundy

CardiólogosNCEPATP III

2001/ 2005

P. ZimmetK.G.M.M. Alberti

1999 Definición OMS /// EGIR

2005

2005Continúan las controversias

Los SeparatistasLos Muéganos

Harmonizing the Metabolic SyndromeCirculation ; 120: 1640-1645 2009

A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity

K.G.M.M. Alberti, FRCP; Robert H. Eckel, MD, FAHA; Scott M. Grundy, MD, PhD, FAHA; Paul Z. Zimmet, MD, PhD, FRACP; James I. Cleeman, MD; Karen A. Donato, SM; Jean-Charles Fruchart, PharmD, PhD; W. Philip T. James, MD; Catherine M. Loria, PhD, MS, MA, FAHA; Sidney C. Smith, Jr, MD, FAHA

•Metabolic Syndrome: Why the Controversy

R E PratleyCurrent Diabetes Reports 7: 56-59. 2007

•Metabolic Syndrome: perception or Reality

C David W LauCurrent Athersclerosis Reports; 11: 264-271. 2009

•The Metabolic Syndrome – An Ongoining Story

L Duvnjak. M DuvnjakJournal of Phsysiology and Pharmacology; Suppl 7: 19 – 24 2009

•A comprehensive definition for metabolic syndrome

Paul L. HuangDisease Models & Mechanisms 2, 231-237 (2009) doi:10.1242

……………

La controversia continúa•Harmonizing the Metabolic SyndromeCirculation ; 120: 1640-1645 2009

IDF: Task Force en Epidemiología y PrevenciónNHLBIAHAWHFIASIASO

Criterios para el diagnóstico clínico del SM

Medidas Puntos de corte

Circunferencia abdominal Específicas de acuerdo a población y países

Triglicéridos o medicación ≥ 150 mg/dl

HDL o medicación H < 40 // M < 50 mg/dl

TA o medicación S ≥130 // D ≥ 85 mmHg

Glucemia basal o medicación ≥ 100 mg/dl

Circunferencia abdominal ( cm )

Población Organización hombres mujeres

Europeos IDF ≥94 ≥80

Caucásicos OMS ≥94 RA

≥102 RMA

≥80 RA

≥88 RMA

EEUU AHA/NHLBI ( ATP III) ≥102 ≥88

Canadá Health Canadá ≥102 ≥88

Asiáticos c/ japoneses

IDF ≥90 ≥80

Asiáticos OMS ≥90 ≥80

Japoneses Jap Obesity Society ≥85 ≥90

Chinos Coop. Task Force ≥85 ≥80

Medio oriente/ mediterráneo

IDF ≥94 ≥80

Africa sub sahariana IDF ≥94 ≥80

Et.de sud y centroamérica

IDF ≥90 ≥80

Separatistas

ADAEASDHeartwire 27 de julio 2010

Síndrome metabólico

•Cada vez tenemos mayor acceso a alimentos con mayor aporte energético

•Nos movemos menos

•Vivimos más

Tratamiento

El que corresponde a cada uno de sus componentes

Cambios en el Estilo de vida

Ensayos Clínicos que demuestran Prevencion / Retraso en la progresión de TGA a DBT- 2

Estilo de Vida• Malmo Study

• Da Qing Study• Finnish Diabetes

Prevention Study

Estilo de vida y/o Medicación• DPP metformina,

(troglitazona)• TRIPOD: troglitazona• STOP-NIDDM: acarbosa• NAVIGATOR: nateglinide y

valsartan• DREAM: rosiglitazona y

ramipril• XENDOS: orlistat• ACT NOW: pioglitazone

Obesidad e Insulinoresistencia

Tratamiento del sobrepeso y obesidad

En el marco de un cambio en el estilo de vida•Alimentación saludable, hipocalórica•Actividad Física•Fármacos

Almidones o cerealescon fibra

CarnesMagras – Legumbres

huevos

Almuerzo y cena

Vegetales y hortalizas

Porciones pequeñas

No olvidarse del desayuno y de la merienda !!

En relación al SM se ha estudiado la influencia de dietas bajas en hidratos ricas en ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados, la ingesta de fibra, la dieta mediterránea y el índice glucémico. Micronutrientes como K / Mg /Ca entre otros. Soja y otras sustancias fitoquímicas.

La evidencia sugiere que la dieta mediterránea, protege frente al SM. Esta incluye bajo contenido en grasa saturada y trans, alto en monoinsaturados y poliinsaturados, ingesta balanceada de hidratos y alto en fibras, frutas y vegetales.

CARACTERISTICAS DE LA ACTIVIDAD FISICA

INCORPORADA SIEMPRE COMO ESTILO DE VIDA

AEROBICA: DE GRANDES GRUPOS MUSCULARES EVALUAR F. I. T.

T.

F. I. T. T. (FRECUENCIA – INTENSIDAD – TIEMPO - TIPO)

•FRECUENCIA 3 A 5 VECES X SEMANA•INTENSIDAD: FCE ( Frecuencia Cardíaca de Ejercitación) al 60 o 70% de la FCR ( Frecuencia Cardíaca de Reserva) FCE 60 o FCE 70

FCR = FCM – FCRP ( Frecuencia Cardíaca Máxima – Frecuencia Cardíaca en Reposo)

FCE 60 = FCRP + 0,6 ( FCM – FCRP) •TIEMPO: 30 A 45 MIN. POR DIA •TIPO DE BAJO IMPACTO

En la actualización de 2012 de los “Standards of medical care in diabetes” el único tratamiento farmacológico que se recomienda para la prevención de la diabetes tipo 2 es la metformina:

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S11-63

Se considera indicado en pacientes con intolerancia a la glucosa, glucemia basal alterada, o un nivel de HbA1c de 5,7-6,4%,

especialmente si presentan un índice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m2, edad <60 años, o se trata de mujeres con diabetes gestacional

previa.

¿ Metformina ?

↑AMP / ATP↓

AMPK PP2C

AMPK – P

Anabolismo Catabolismo↓ ↓Síntesis de AG

Síntesis de colesterol

GluconeogénesisSíntesis de proteínas

Captura y oxidación de AG

Captura y oxidación de

glucosa

GASTO DEATP

PRODUCCIONDE ATP

↓ AMP / ATP

LKB1 cinasaCaMKK

Eje catabólico produce ATP/ frena crecimiento

AMPK

Efecto de biguanidas y tiazolidinedionas en la IR e insulinosensibilidad

PREVENCION

TRATAMIENTO

EVOLUCION DEL SINDROME METABOLICO Y NIVELES DE INTERVENCION

Muchas gracias