INTRODUCCIÓN

El cansancio, la fatiga y el sueño sonuna queja muy frecuente en la adoles-cencia. Hasta un 70% de los adolescen-tes refieren tener demasiado sueño y es-tar cansados durante el día. La mayoríade las veces esto es debido a un déficitcrónico de horas de sueño y a una mala“higiene” del mismo. En ocasiones, pue-

de deberse a razones médicas o psico-lógicas. Es importante distinguir entre losque tan sólo necesitan “reorganizar” sushorarios, los que precisan evaluación ytratamiento, bien sea médico o psiquiátri-co, y los que pueden padecer un Síndro-me de Fatiga Crónica.

El Síndrome de Fatiga Crónica es unaenfermedad debilitante y compleja, quepuede representar un verdadero reto pa-ra diagnosticar y tratar y que en ocasio-nes lleva tanto al paciente como al profe-sional a un estado de confusión y frustra-ción. Muy frecuentemente los pacientesson diagnosticados de fobia escolar, an-siedad, depresión o problemas de dis-función familiar. Un mejor conocimiento y

un rápido diagnóstico de este síndromepueden evitar esta situación, mejorar laevolución del paciente y ahorrarle el pe-regrinaje por múltiples especialistas y prue-bas complementarias.

DEFINICIÓNEl concepto de neurastenia fue intro-

ducido George Miller Beard en 1869, pe-ro no fue hasta 1988 cuando el CDC de-finió los criterios del Síndrome de FatigaCrónica, revisándose en 1994 por Fuku-da. Existen varios criterios diagnósticosconsensuados por distintos grupos quese muestran en la tabla I

El Síndrome de Fatiga Crónica se ca-racteriza por un profundo e incapacitan- 277

Síndrome de fatiga crónica

El Síndrome de Fatiga Crónica se caracteriza por un profundo cansancio, acompañado de unaconstelación de síntomas que interfieren de forma significativa en la vida del paciente, con unasubstancial reducción de su actividad previa en todas las áreas tanto física, social,educacional/laboral como personal. Existen anomalías patofisiológicas en varias áreas, sugiriendo una etiología multifactorial en unsíndrome heterogéneo y complejo y, aunque presenta síntomas comunes en patologíapsiquiátrica, debe considerarse un cuadro independiente, aunque las percepciones ycapacidades del paciente puedan perpetuar la enfermedad.El tratamiento se basa en el control de los síntomas mediante fármacos, terapia cognitivo-conductual y ejercicio físico gradual. El tratamiento del paciente con Síndrome de Fatiga Crónicadebe ser multidisciplinario y diseñado para las necesidades de cada persona.Síndrome de Fatiga Crónica; Clínica; Diagnóstico; Tratamiento.

CHRONIC FATIGUE SYNDROMEChronic Fatigue Syndrome is characterized by a profound and disabling fatigue, accompaniedby several other symptoms, resulting in a significant functional impairment with a reduction inoccupational, personal, social and educational status.There are a constellation of pathophysiological abnormalities, suggesting that the syndrome is aheterogeneous condition with a complex and multifactorial etiology. Although there is asignificant comorbidity with psychiatric disorders, CFS should be considered an independententity, however the patient perception and coping skills can perpetuate the illness.Treatment is symptom based with pharmacological and behavioural interventions. Cognitive-behavioural techniques and graded exercise con be effective. The assessment and treatment ofthe CFS should be multi dimensional and tailored to the needs of the individual patient.Chronic Fatigue Syndrome; Diagnosis; Treatment.

J. Casas Rivero

Centro de Asistencia Primaria Sant Andreu de Barcelona-ciutat

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2009;XIII(3):277-284

El síndrome de fatiga crónica (SFC)se caracteriza por un profundo e inca-pacitante cansancio, que conlleva unaimportante reducción de la actividad pre-via del paciente, tanto personal, social,educativa o laboral.

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I. Oxford (Sharpe et al 1991)• La fatiga es el síntoma central• Comienzo concreto• Cansancio incapacitante que afecta al funcionamiento tanto físico como mental.• La fatiga debe de estar presente un mínimo de 6 meses durante más del 50% del tiempo.• Pueden existir otros síntomas con dolor muscular o alteraciones del humor y el sueño.

ExcluyeA. Pacientes con enfermedades que produzcan fatiga crónicaB. Pacientes con diagnóstico activo de esquizofrenia, abuso de substancias, depresión, trastorno del comportamiento alimentario

II. US Centre for Disease Control (CDC) (Holmes et al 1988)

Criterios MayoresFatiga incapacitante de nueva aparición, persistente o recurrente, de al menos 6 meses de duración, que causa la reducción deal menos el 50% de la actividad y no mejora con el reposo en cama.- Se excluyen otras patologías tras una adecuada historia, exploración y pruebas complementarias

Criterios Menores:6 o más de los siguientes síntomas.• Febrícula• Faringitis• Adenopatías dolorosas• Debilidad muscular no filiada• Mialgia• Fatiga persistente (>24 hr) tras el ejercicio• Jaquecas• Artralgias Migratorias• Síntomas Neuropsicológicos• Alteración del Sueño• Instauración de los síntomas en unas horas a pocos días

y 2 o más de los siguientes hallazgos físicos:• Febrícula• Faringitis• Adenopatías palpables o dolorosas

III. Australian Lloyd y cols. (1990)• Fatiga crónica generalizada, persistente o recurrente, de al menos 6 meses de duración, que aumenta con el ejercicio y cau-

sa la reducción de la actividad diaria habitual• Alteración Neuropsiquiátrica: dificultad para concentrarse y realizar actividades mentales fácilmente desarrolladas previa-

mente y aparición de alteraciones en la memoria reciente• Exclusión de otra patología tras una adecuada historia, exploración y pruebas complementarias durante el periodo de 6 meses

IV. US Centre for Disease Control (CDC) 1994(Fukuda et al 1994)

1. Fatiga incapacitante, evaluada y no explicable clínicamente, de nueva aparición, persistente o recurrente, de al menos 6meses de duraciónNo es resultante del esfuerzo físicoNo mejora con el reposo en cama.Causa una reducción significativa de la actividad realizada previamente por el paciente

…/…

TABLA I. Distintoscriterios

diagnósticos delsíndrome de

fatiga crónica

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te cansancio, no debido al ejercicio y queno se alivia con el reposo de al menos 6meses de duración, que conlleva una im-portante reducción de la actividad previadel paciente, tanto personal, social, edu-cativa o laboral. Además, debe de acom-pañarse de 4 o más de los siguientes sín-tomas:

1. Dificultades de concentración y pér-dida de memoria.

2. Faringitis recurrentes.3. Adenopatías.4. Dolor muscular.5. Dolor articular.6. Jaquecas de nueva aparición.7. Sueño no reparador.

8. Fatiga tras el esfuerzo (físico o men-tal) que persiste más de 24 horas des-pués del mismo.

Debido al potencial impacto, tanto so-cial como educativo, en niños y adoles-centes existe el consenso que 6 meses esdemasiado tiempo para el diagnóstico y 279

2. Asociación de 4 o más de los siguientes síntomas durante 6 meses consecutivos y no presentes antes de la apariciónde la fatiga• Dificultades de concentración o de memoria• Faringitis• Adenopatías dolorosas• Dolor Muscular• Dolor articular sin inflamación• Jaquecas• Sueño no reparador• Fatiga tras el ejercicio (>24 horas)

Exclusiones:• Enfermedad que justifique la fatiga• Depresión, activa o previa, con rasgos psicóticos, trastorno bipolar, esquizofrenia, demencia o trastornos del comportamiento

alimentario• Abuso de substancias entre 2 años antes de la aparición de la fatiga y en cualquier momento después• Obesidad severa.

No son excluyentes:• Enfermedades que se definen por su sintomatología y no pueden demostrarse mediante pruebas complementarias (Fibro-

mialgia, trastorno ansiedad etc.)• Enfermedades con el tratamiento adecuado• Enfermedades ya tratadas (Enfermedad de Lyme)• Hallazgos aislados insuficientes para justificar un diagnóstico de exclusión

V. Canadian Definitions (Carruthers 2003)Para el diagnóstico del Síndrome de Fatiga Crónica se deben de cumplirse los criterios 1 al 4 y 7, y 2 o más de las manifesta-ciones del 5 y al menos 1 síntoma de las 2 categorías incluidas en el punto 61. Fatiga2. Fatiga o malestar tras el ejercicio3. Trastorno del sueño4. Dolor5. Síntomas neurológicos/cognitivos confusión, dificultad para concentrase y memoria reciente, dificultad para el proceso de la

información, clasificación y recuerdo de las palabras, dislexia intermitente, alteraciones de la percepción y sensibilidad, ata-xia, desorientación.

6. Al menos 1 síntoma de las 2 categorías siguientes:• Manifestaciones autonómicas: Inestabilidad ortostática, POTS, hipotensión postural, vértigo, palidez extrema, alteraciones

intestinales o vesicales con o sin Colon Irritable o disfunción vesical, palpitaciones, inestabilidad vasomotora, irregulari-dades respiratorias.

• Manifestaciones Neuroendocrinas: Pérdida de la estabilidad termostática, intolerancia al frío/calor, anorexia o apetito anor-mal, fluctuaciones de peso marcadas, hipoglucemia, pérdida de la adaptación y tolerancia al estrés, con empeoramientode la sintomatología con el mismo y con una recuperación muy lenta e inestabilidad emocional

• Manifestaciones Inmunológicas: adenopatías dolorosas, faringitis, síntomas gripales, malestar general, aparición de nue-vas alergias o cambio en el status de las antiguas, hipersensibilidad a los medicamentos y/o productos químicos

7. La enfermedad persiste al menos 6 meses en adultos y 3 en niños

TABLA I. Continuación

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se ha propuesto que sea de 8 semanas a3 meses.

EPIDEMIOLOGÍAEl Síndrome de Fatiga Crónica afecta

4 veces más a las mujeres, fundamen-talmente entre los 40 y 50 años, sin dis-tinción de raza y con una mayor preva-lencia en niveles socioeconómicos menosfavorecidos. Es menos frecuente en niños,aunque puede presentarse a cualquieredad, y dentro de la edad pediátrica esmás frecuente en adolescentes que en ni-ños.

La prevalencia en la población gene-ral adulta varía, dependiendo de los es-tudios, entre el 0,007 y el 2,8% y del 0,006al 3,0% en Atención Primaria. Las cifrasson menores para los niños, en Inglaterraes entre 0,05% y 0,1% con predominiodentro de los adolescentes.

Aunque pueden existir casos fami-liares, no existe evidencia de que sea trans-misible, sino más bien que pueda haberuna predisposición genética, siendo ne-cesarios mayores estudios para determi-nar este extremo.

La duración media de la enfermedades de 37 a 49 meses y parece que la re-cuperación total es mas frecuente que enlos adultos, aunque existe un 5-10% deniños y jóvenes que persisten sensible-mente afectados durante años.

CLÍNICA

La fatiga es la queja fundamental delpaciente. Normalmente, existe un esta-do previo de salud excelente, con una ins-tauración brusca de la fatiga, típicamen-te tras un episodio “gripal”. Tras este epi-sodio, los pacientes refieren que cualquieresfuerzo, físico o mental, aumenta el can-sancio, lo que interfiere con su actividad

diaria, que tiene que ser disminuida enmas del 50% de lo que hacían previa-mente. Algunos pacientes pueden teneruna instauración de los síntomas de ma-nera más insidiosa y una fluctuación de laintensidad de los mismos a lo largo deltiempo.

Además de los síntomas característi-cos del síndrome, pueden existir otros, queaunque no son diagnósticos, contribu-yen a su morbilidad, como son: cambiosde apetito con fluctuaciones del peso, ines-tabilidad térmica con sudores nocturnos,escalofríos e intolerancia al frío o al calor,mareos, palpitaciones e hipotensión or-tostática, colon irritable, dolor abdominal,fotofobia y dolor ocular, cambios de hu-mor, irritabilidad o ansiedad y “Niebla men-tal” (dificultad para leer, retener nombres,confusión y desorientación). También, sue-len padecer una intolerancia y mayor sen-sibilidad al alcohol y medicamentos.

La etiología no está clara, habiéndo-se sugerido múltiples teorías centrándo-se inicialmente en el posible origen en unainfección viral o en un trastorno psiquiá-trico. Posteriormente, se han identificadomúltiples anomalías de muy distinta índo-le, como alteraciones en la función cere-bral, en la estructura del sueño, en las res-puestas neuro-endocrinas, función inmu-ne, estudios virológicos, capacidad parael ejercicio físico o en los perfiles psico-lógicos. La relación entre todas estas ano-malías no está clara, sugiriendo que laetiología de este síndrome es plurifacto-rial y compleja y que algunos determi-nantes pueden desencadenarlo y otrosperpetuarlo, siendo posible que existanademás algunos factores genéticos, pues-to que en los escasos estudios realizadoshay una mayor prevalencia del síndromede fatiga crónica entre familiares de pa-cientes y una mayor correlación entre ge-melos monocigóticos que en la poblacióngeneral.

Algunos estudios de neuroimagen uti-lizando SPECT han demostrado un menorflujo cerebral con anomalías de perfusión(hipoperfusión) comparados con la po-blación control o con pacientes con de-presión. En estudios de gemelos, no sehan demostrado diferencias del flujo ce-rebral entre el sano y el que padece el Sín-drome de Fatiga Crónica. Aunque los es-tudios de RNM y SPECT consiguen de-

mostrar varias anomalías en estos pa-cientes, el significado de las mismas noestá claro.

Las alteraciones Neuro-psicológicasson las que más interfieren y afectan alos pacientes, aunque mas del 85% delos pacientes se quejan de dificultadespara concentrarse, de memoria y aten-ción, los distintos estudios no consiguendemostrar resultados concluyentes, tansólo un pequeño déficit en el proceso dela información y de la memoria de traba-jo y que globalmente mantienen su ca-pacidad cognitiva e intelectual. Sin du-da, la coexistencia de estrés o patologíapsiquiátrica puede contribuir a déficit neu-rocognitivos.

Las alteraciones neuroendocrinas sonfrecuentes, hasta un tercio de los pacien-tes tienen hipocortisolismo de origen SNCmás que del eje adrenal. También, se handemostrado alteraciones de la serotoninaen el SNC. La administración de agonis-tas de la serotonina produce un aumen-to en los niveles de prolactina en compa-ración con los controles o pacientes condepresión.

La alteración de la actividad autonó-mica y su implicación en el Síndrome deFatiga Crónica no está clara, aunque al-gunos pacientes presentan hipotensiónortostática que puede demostrarse con eltest de la mesa basculante y que mejoratras su adecuado tratamiento

Se han propuesto múltiples agentesinfecciosos, Epstein-Barr, Herpes-6, Co-xackie B, HTLV-II, retrovirus y enteroviruscomo causantes del SFC, pero no se halogrado obtener ninguna evidencia que lojustifique; de hecho, algunos pacientes notienen ninguna prueba analítica de in-fección viral y los ensayos terapéuticoscon aciclovir o interferon no han sido be-neficiosos.

Los pacientes con SFC manifiestan unamayor dificultad para dormirse, con un ma-yor número de despertares y con siestasdiurnas mas frecuentes que la poblacióncontrol, los estudios polisomnográficos nohan demostrado alteraciones consistentesy la alteración no se correlaciona con laseveridad del cansancio.

El ejercicio, incluso mínimo, agrava elcansancio y el resto de la sintomatología.Además, muchos pacientes intentan evi-tarlo para no sentirse peor, la reducción

La fatiga es el síntoma cardinal, deaparición brusca o recurrente, típica-mente tras un proceso “gripal”.

Se acompaña de varios síntomas, nodiagnósticos, pero que contribuyen a sumorbilidad.

Aunque existen anomalías analíticasy de neuroimagen, ninguna es especí-fica o diagnóstica y no está claro su sig-nificado en el SFC.

Parece existir cierta predisposiciónfamiliar/genética.

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de la actividad física perpetúa y agrava lafatiga. Algunos estudios han demostradoun aumento del ácido láctico tras el ejer-cicio, reducción de la capacidad de trans-porte del oxígeno y del número de mito-condrias en el músculo; otros, en cambio,encuentran una capacidad aeróbica prác-ticamente normal con niveles de lactatopostejercicio comparables a controles se-dentarios.

La prevalencia de trastornos psi-quiátricos es mayor en los pacientes conSFC que en la población general. Lospresentes trastornos por somatizaciónpueden llegar a estar presentes en el 28%de los casos frente al 0,03% de la po-blación general. Si los síntomas de SFCse atribuyen a un problema médico, es-tas cifras de prevalencia son muchos me-nores, por lo que depende mucho del en-trevistador y no son de gran ayuda pa-ra la comprensión de este síndrome. Lostrastornos por ansiedad afectan al 17-25% de los pacientes y los de pánico del2 al 30%, frente al 3,5 y 5,1% respecti-vamente de la población general.

Muchos pacientes y sus padres atri-buyen sus síntomas a causas físicas, mi-nimizando la contribución de las psico-lógicas y personales. Esta actitud se re-laciona con un aumento de los síntomasy peor evolución del cuadro.

TRATAMIENTO

Al no existir una etiología claramentedefinida, con un cuadro con unas mani-festaciones heterogéneas y de diagnósti-co difícil, no existen unas recomenda-ciones claras para su tratamiento, que bá-sicamente se centra en el alivio de los sín-tomas y la mejoría de la función.

Es básico el lograr una comprensiónpor parte de la familia de la naturaleza delcuadro y conseguir una alianza terapéuti-ca adecuada, estableciendo un plan de se-guimiento con objetivos graduales, coor-dinando la actuación de otros especialis-tas si son necesarios y con el colegio. Lanormalización del sueño y de la alimenta-ción es una labor ineludible, así como lo-grar un progresivo aumento de la actividad.

Los estudios no han demostrado nin-gún tratamiento eficaz, a excepción de in-tervenciones cognitivo conductuales y deejercicio físico gradual. Parece que los be-neficios logrados con ambas intervencio-nes pueden mantenerse de 6 a 14 mesesy, en algunos casos, hasta 5 años des-pués del tratamiento.

Los tratamientos alternativos (mega-vitaminas, dietas especiales, hierbas…)son usados por muchos pacientes con en-fermedades crónicas, no estando de-mostrada su eficacia. La acupuntura pa-rece ofrecer cierto alivio en algunas per-sonas.

PRONÓSTICOLos estudios longitudinales muestran

que aunque el 17 al 67% de los pacien-tes mejoran, tan sólo un 10% se recupe-ra totalmente, y que un 10-20% empeoradurante su evolución. Los niños y adoles-centes mejoran y se recuperan mejor quelos adultos, con una recuperación total oparcial entre el 60-80% y una duración de

la enfermedad de 37,5-49 meses y un gru-po del 20% de los casos que permane-cen afectados.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.1.*** Neinstein LS. Adolescent Health Care.

A Practical Guide. Fifth Edition. Phila-delphia: Lippincott-Williams-Wilkins; 2008.

Excelente manual de medicina del adolescen-te, recién reeditado y revisado, imprescindibleen cualquier biblioteca de los pediatras intere-sados o meramente “sufridores” de la atencióna este grupo de edad. Todos los temas y en-fermedades (orgánicas, psicosomáticas y psí-quicas) son tratadas con claridad y ofreciendolíneas de actuación para ayudar a resolverlos problemas terapéuticos y diagnósticos.

2.*** Turnbull N, Shaw EJ, Baker R, DunsdonS, Costin N, Britton G, Kuntze S and Nor-man R (2007). Chronic fatigue syndro-me/myalgic encephalomyelitis (or en-cephalopathy): diagnosis and manage-ment of chronic fatigue syndrome/myal-gic encephalomyelitis (or encephalo-pathy) in adults and children. London:Royal College of General Practitioners.NICE Full Guidance.

3.*** Royal College of Paediatrics & Child He-alth. Evidence Based Guideline for theManagement of CFS/ME (Chronic Fati-gue Syndrome/Myalgic Encephalopathy)in Children and Young People. 2004.London, Royal College of Paediatricsand Child Health.

Excelente guía con datos basados en la evi-dencia en la edad pediátrica del Colegio deMédicos Británico.

4.*** www.cdc.gov/cfs/ Chronic Fatigue Syn-drome.

Excelente recurso en la Web de la CDC con in-formación para los profesionales y pacientes.

5.** Fukuda K, Strauss S, Hickie I, Sharpe M,Dobbins J, Komaroff A. The chronic fa-tigue syndrome: a comprehensive ap-proach to its definition and study. Annalsof Internal Medicine 1994; 121: 943-9.

Criterios diagnósticos actuales a partir de losque se unifican los estudios.

No existe un tratamiento específico,y está basado en el control de los sínto-mas y patología asociada, siendo bási-ca la alianza terapéutica con la familia yel paciente. El ejercicio gradual y la nor-malización del sueño y la dieta contri-buyen a la mejoría.

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Pilar, de 15 años y medio de edad,acude a la consulta tras haber peregri-nado por varios hospitales, urgencias yespecialistas, por referir que tras sufrirun proceso “gripal” con faringitis y ade-nopatías submandibulares, hará unos 6-8 meses, no levanta cabeza. Desde en-tonces, refiere haber tenido varios epi-sodios de faringitis, unos con fiebre yotros no, los cultivos y analíticas que lehan realizado han sido siempre negati-vos, al principio fue etiquetado el cua-dro de mononucleosis, pero tan solo apor-ta una serología positiva para infecciónpor virus de Ebstein-Barr antigua, conIg-M negativa.

Cada vez está mas cansada, se con-centra muy mal y si hace cualquier es-

fuerzo se queda “baldada” por lo menos2 días, además le duelen las caderas loscodos y la columna en la zona lumbar,junto con todos los músculos. Esto estáhaciendo que falte a clase, antes apro-baba, pero ahora, cada vez va peor, seacuesta muy tarde y se levanta antes decomer para luego estar en un sofá todoel día. Los padres le notan irascible y co-mo triste, pero lo achacan al cansancio.

Está saliendo menos y perdiendoamigos, aunque sigue con su novio, pe-ro cuando sale con él se vuelve prontoa casa, porque se cansa, evita el ir a dis-cotecas u otras actividades en las quetenga que moverse mucho.

Últimamente, se ha añadido una sen-sación de inestabilidad y mareo, que seacompaña de sudoración fría, palidez, vi-sión borrosa y se tiene que sujetar a algoo sentarse para no caerse al suelo, ha-

ce una semana incluso perdió el cono-cimiento durante unos instantes al levan-tarse del sofá para ir al cuarto de baño.

Está harta de que le digan que no tie-ne nada, que es una vaga y que todo es-tá en su cabeza, está triste pero es porque no puede hacer nada de lo que ha-cía antes, como ir a clase, salir con los ami-gos y entrenar en el equipo de balonces-to, donde era pívot y de los buenos.

La Exploración Física muestra unafaringe enrojecida, adenopatías sub-mandibulares de pequeño tamaño, ro-daderas y algo dolorosas. Las articula-ciones no muestran signos inflamatoriosni limitación al movimiento, pero las ca-deras y codos son dolorosas a la pal-pación, también tiene dolor a la presiónen los grandes grupos musculares y zo-na lumbosacra, occípito-cervical e is-quio-pubiana.

Caso clínico

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Nuevos exámenes complementariosInterconsulta a especialistas

Fatiga de origen desconocido

Diagnóstico de patología específica

SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA

> 6 meses

continua pág. siguiente

EVALUACIÓN ANALÍTICA (Recomendación de la CDC)Hemograma, VSGGlucosaProt. totales, albúminaUrea, creatininaIones, Ca, PTransaminasasANA, Prot CHorm TiroideasA. Orina DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA ESPECÍFICA

PsiquiátricaEndocrinológicaHematologicaInmunologica-ReumatológicaInfecciosa

FATIGA ALGORITMO.FATIGA

Historia clínica detallada y exploracion física

Cumple CRITERIOS DIAGNÓSTICOS1. Profundo e incapacitante cansancio, no debido al ejerci-

cio y que no se alivia con el reposo,de al menos 6 mesesde duración, que conlleva una importante reducción de laactividad previa del paciente, tanto personal, social, edu-cativa o laboral.

2. Y debe de acompañarse de 4 o más de los siguientessíntomas:1. Dificultades de concentración y pérdida de memoria2. Faringitis recurrentes3. Adenopatías4. Dolor muscular5. Dolor Articular6. Jaquecas de nueva aparición7. Sueño no reparador8. Fatiga tras el esfuerzo (físico o mental) que persiste

más de 24 horas después del mismo

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ALGORITMO.FATIGA

Controles periódicos del plan de tratamientoEvaluación de la aceptación de la enfermedadIdentificar nuevos síntomasRegular dieta/sueñoTratamiento sintomático del dolor, problemasde sueño o depresión

Reevaluación del plan de TratamientoEvaluar intervención cognitivo-conductual si lopermite el estado del pacienteConsulta con otros especialistasVisitas domiciliarias

Deterioro o no mejoríaEstabilización o mejoría

Comunicar a la familiaDocumentar el estado funcional de baseAcordar con la familia un plan de acciónCoordinar con otros profesionales sanitariosCoordinar con el ColegioRemitir para apoyo psicológico

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