Síndrome de Piernas Inquietas

Resumen de la guía de práctica: Tratamiento del Sd de piernas

inquietas en adultos

Informe del Subcomité de Desarrollo, Divulgación e Implementación de la Guía de la AAN.

Neurology® 2016;87:1–9Dr. Juan Francisco Idiáquez

Introducción

Síndrome de piernas inquietas (RLS)Impulso de mover las piernas o los brazos, comúnmente en respuesta a una

disestesia incómoda.

Aprox. 2,5% de los adultos en los Estados Unidos y el norte de Europa

Mayor prevalencia en mujeres

Aumento de edad.

Clasificación como primario o secundarioRLS secundario atribuido a deficiencia de hierro, Enfermedad renal o

embarazo.

Mayoría de los pacientes con RLS también tienen movimientos periódicos de las extremidades del sueño

Consecuencias clínicas de RLS: el deterioro en la calidad del sueño

Introducción

Existe un aumento de efectos secundario importante con el tratamiento de RLS a largo plazo con medicamentos dopaminérgicos y consiste en un empeoramiento iatrogénico de los síntomas de RLS.

Esta guía de práctica aborda la siguiente pregunta:

¿Cuáles son las terapias seguras y efectivas, incluyendo los enfoques farmacológicos y no farmacológicos, de los síntomas y consecuencias clínicas de la RLS en adultos: Sueño perturbado, PLMS, depresión /ansiedad y disminución de la calidad de vida?

Hoja de ruta

Parámetros para comparar tratamiento

Descripción de fármacos según evidencia

Recomendaciones según escenarios clínicos

Caso clínico

Abreviaturas

RLS: Síndrome piernas inquietas

PLMI: Síndrome de movimientos periódicos de las piernas

IRLS: escala de la asociación internacional de RLS

PSG: polisomnografia

Parámetros para objetivar efecto terapéutico

●Score de severidad de RLS○ International Restless Legs Syndrome Study Group

●Sueño:○ Medidas objetivas:

■ PSG:

● Índice de Movimiento de Miembros Periódicos (PLMI)

● Tiempo total de sueño (TST

● Eficiencia del sueño

● Latencia del sueño

○ Otras medidas Subjetivas

●Calidad de Vida específica para RLS:

● Efecto adversos ● Medicamento aprobado FDA

Descripción de los fármacos según evidencia

Ropinirol (requip) (2mg 4mg 8mg)

Es probable que Disminuya las puntuaciones de IRLS a las 12 semanas (meta-análisis de 2 estudios de Clase I de los cuales 1 tenía suficiente precisión

independientemente).

Es muy probable que Mejore el PLMS (2 estudios de Clase Ib) y probablemente mejore

otras medidas objetivas de sueño (1 estudio de Clase I) y algunas medidas subjetivas de sueño (metanálisis de 2 Clase I Estudios de Clase II utilizando las subescalas del Medical Outcomes Study).

Es probable que mejore la calidad de vida específica de RLS a las 12 semanas (1 clase I10 y 3 estudios de clase II).

Es posible que mejore la depresión (meta-análisis de un estudio de Clase II y un estudio de

Clase I con precisión insuficiente10) y es probable que mejore la ansiedad a las 12 semanas (1 estudio de Clase I10)

Pramipexole (Biopsol Intaxel Muvend Parmital Sifrol)

Es muy probable que mejore los síntomas de RLS según los IRLS (3

estudios de Clase I y 6 de Clase II en diferentes periodos de tiempo).

Es probable que mejore PLMS (3 Clase II) y de sueño subjetivo (1 Clase Iy 3 Clase IIb con un estudio

adicional de Clase II que carece de precisión para excluir un efecto importante .

No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar un efecto del pramipexol sobre otras medidas polisomnográficas (por ejemplo, latencia del sueño, eficiencia del sueño, WASO o TST) sobre la base de resultados con significación estadística y importancia clínica variadas en 3

estudios de Clase II con informes estadísticos a veces limitados.

Es probable que mejore la calidad de vida específica de RLS a las 12 semanas (1 estudio de Clase Iy 3 de Clase IIb con uno de los estudios de Clase II mostrando una mejoría limitada).

Es posible que mejore la depresión y la ansiedad a las 12 semanas en pacientes con trastornos del estado de ánimo relacionados con RLS de moderado a grave (1 estudio de Clase II)

Rotigotina (2,4,6,8 mg) Neupro Parches

Altamente probable que mejore los síntomas de RLS según lo medido por IRLS (2 estudios de Clase I y 3 Clase II, hasta 6 meses de duración).

Es probable que mejore el PLMS (1 estudio de Clase I), pero no hay evidencia suficiente para apoyar o refutar un efecto sobre otras medidas objetivas del sueño (1 estudio de Clase I que no es estadísticamente significativo pero cuyas ICs incluyen

efectos clínicamente importantes).

Es probable que mejore la alteración del sueño y la cantidad subjetiva de sueño (metanálisis de 1 clase I y 2 estudios de Clase II, con 1 de los estudios de Clase II alcanzando significación

estadística por sí mismo y la otra Clase I y Clase II Estudios que logran significación estadística juntos).

Posiblemente mejora la calidad del sueño (meta-análisis de 1 clase I y 2 estudios de clase II que

requiere que los 3 estudios alcancen significación).

La rotigotina posiblemente mejora la calidad de vida específica de RLS a las 12 semanas (metaanálisis de 1 clase I y 2 estudios de clase II requiriendo que los 3 estudios alcancen significación).

Levodopa (100mg 200mg)

Posiblemente mejore la gravedad de los síntomas RLS reportada por el paciente (4 estudios de Clase III, 31-34 2 de los cuales muestran un beneficio solo y 2 de los cuales muestran un beneficio cuando se combinan en un metaanálisis para aumentar la precisión estadística).

Posiblemente mejora las medidas subjetivas de sueño (4 estudios de Clase III, 31-34 con mejoras en al menos algunas medidas de sueño subjetivas) y el PLMI (3 estudios de Clase II con suficiente

precisión y 1 estudio de Clase III con precisión insuficiente; metanálisis Mostró un efecto significativo).

No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el efecto de la levodopa sobre la calidad de vida en RLS (2 estudios de Clase IIIb sólo 1 con suficiente precisión).

Gabapentina enacarbil

Muy probable que disminuya las puntuaciones IRLS (4 estudios de Clase I con diferentes duraciones de estudio.

Es muy probable que mejore las medidas de sueño subjetivas (4

estudios de clase I) y es probable que mejore al menos algunas medidas objetivas de sueño distintas del PLMI (1 estudio de clase I).

no hay evidencia suficiente para apoyar o refutar el efecto de la gabapentina enacarbil en el PLMI.

Es probable que mejore la calidad de vida específica de RLS (estudio de 1 clase I37) y el estado de ánimo (1 estudio de clase I36).

Pregabalina

Probablemente mejore las puntuaciones de IRLS en dosis de al menos 150 mg/d (1 estudio de Clase I39 y 3 de Clase II24,25,40, no hay evidencia suficiente para apoyar o refutar dosis de 50-100 mg / d debido a que los análisis no alcanzaron estadística Pero los ICs incluyeron efectos

importantes en un estudio de Clase I).

Es probable que PLMI (2 estudios de Clase II25, 40) y posiblemente mejore al menos algunas otras

medidas objetivas de sueño (1 Clase I39 y 2 Clase II25,40 con resultados que varían según dosis y medida).

Probablemente mejore los resultados subjetivos del sueño (1 clase I39 y 3

estudios de clase II, 24,25,40 1 de los cuales tenía una precisión insuficiente en muchas dosis).

Pregabalin 300 mg posiblemente mejora la QoL relacionada con el RLS (1 estudio de Clase II25; 1 Estudio de Clase I39 no informó diferencia pero no proporcionó datos para evaluar).

No hay evidencia suficiente para apoyar o refutar el uso de pregabalina para el estado de ánimo en RLS.

Pregabalina vs pramipexole.

No hay evidencia suficiente para apoyar o refutar la superioridad de la pregabalina y Pramipexol para el tratamiento de los síntomas de IRLS (metaanálisis de 2 estudios de Clase II24,25, donde la estimación del punto de diferencia media no se compara con pramipexol).

Pregabalina probablemente: Mejore los resultados subjetivos del sueño más que el pramipexol (2 estudios de Clase

II24,25).

Pramipexol posiblemente Mejore la PLMI más que la pregabalina (1 estudio de clase II25),

Pregabalina posiblemente Mejore la calidad de vida más que el pramipexol (meta-análisis de 2 estudios de Clase II, 24,25 cada

uno con una precisión insuficiente para impulsar una recomendación por sí mismo).

Tratamiento de Hierro (sulfato ferroso VO EV)

Tratamiento Oral:

Probable mejora los síntomas de RLS en pacientes con ferritina sérica menor o igual 75 mg / L (1 Clase I estudio).

Sulfato ferroso 325mg con 200mg Vit C 2 veces dias:

Endovenoso:

Probablemente mejore los síntomas de RLS en pacientes con RLS de moderada a severa independientemente del nivel de ferritina (1 estudio de Clase I).

500 mg de carboximaltosa férrica EV administrada dos veces con 5 días de diferencia

Near-infrared spectroscopy

Repetitive transcranial magnetic stimulation

transcranial direct current stimulation

Recomendaciones según objetivo de tratamiento

1.Tratamiento farmacológico de RLS moderado y severo2.Recomendación RLS primario y sueño

a. Al dirigir PLMS, específicamente el PLMS medido por PSGb. Otras medidas objetivas del sueño (p. Ej., eficiencia del sueño, latencia del

sueño y WASO)c.medidas subjetivas del sueño

3.RLS orientación a síntomas psiquiátricos concomitantes4.RLS objetivo mejorar la calidad de vida5.Efecto aumento de síntomas6.RLS sin respuesta a tratamiento7.RLS secundaria ERC

Recomendaciones: RLS primario moderado a severo

Objetivo reducir los síntomas de RLS.

Hay evidencia fuerte para:Pramipexol, rotigotina, cabergolina y gabapentina enacarbil (Nivel A)

Evidencia moderada para:ropinirol, pregabalina y FCM IV (Nivel B)

Evidencia débil para:levodopa (Nivel C).

En la práctica los médicos a menudo deciden sobre la base de comorbilidades o efectos secundarios potenciales como el aumento con agentes dopaminérgicos.

Recomendaciones: RLS primario moderado a severo

Hay pocas comparaciones de estos agentes para sugerir que se debe utilizar preferentemente

Cuando se considera la eficacia, considerar cabergolina en lugar de levodopa (Nivel C).

Sin embargo, la cabergolina se utiliza raramente en la práctica clínica para RLS debido a un riesgo de valvulopatía cardíaca en dosis más altas.

No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso preferencial de pregabalina en lugar de pramipexol (Nivel U)

Objetivo mejora los parámetros objetivos o subjetivos del sueño (o ambos).

La evidencia apoya a los agentes en diferentes grados para obtener resultados subjetivos y objetivos.

A. Al dirigir PLMS, específicamente el PLMS medido por PSG,

Evidencia fuerte: ropinirole (Nivel A);

Evidencia moderada: pramipexol, rotigotina, cabergolina y pregabalina (Nivel B)

Evidencia débil para apoyar el uso de levodopa (Nivel C).

Recomendación RLS primario y sueño

Objetivo mejora los parámetros objetivos o subjetivos del sueño (o ambos).

La evidencia apoya a los agentes en diferentes grados para obtener resultados subjetivos y objetivos.

B.- Otras medidas objetivas del sueño (p. Ej., TST, eficiencia del sueño, latencia del sueño y WASO),

Pruebas moderadas uso de: Ropinirol, gabapentina enacarbil y pregabalina (nivel B).

No hay pruebas suficientes: Pramipexol, rotigotina, cabergolina o levodopa (Nivel U).


C.- Con respecto a las medidas subjetivas del sueño Pruebas sólidas que apoyan el uso de cabergolina y gabapentina enacarbil (Nivel

A)

Evidencia moderada para apoyar el uso de ropinirol, pramipexol y pregabalina (Nivel B)

Evidencia débil a moderada para apoyar el uso de rotigotina (Niveles B y C)

Y la evidencia débil para apoyar el uso de levodopa (Nivel C)


RLS orientación a síntomas psiquiátricos concomitantes

Ropinirole en el contexto de la ansiedad (Nivel B) y pueden considerar el ropinirole en el contexto de la depresión (Nivel C).

Trastorno moderado a severo del estado de ánimo relacionado con el RLS,

Pramipexol para la depresión y la ansiedad (Nivel C).

Para el ánimo en general, los médicos deben considerar la prescripción de gabapentina enacarbil (Nivel B).

RLS objetivo mejore la calidad de vida

Primera alternativa: Rotigirole, pramipexol, cabergolina, gabapentina enacarbil o IV FCM (Nivel B)

Pueden considerar prescribir rotigotina o pregabalina (Nivel C).

No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de levodopa para mejorar la calidad de vida en RLS (Nivel U)





3.RLS orientación a síntomas psiquiátricos concomitantes4.RLS objetivo mejorar la calidad de vida5.Efecto potenciación de síntomas6.RLS sin respuesta a tratamiento7.RLS secundaria ERC

Efecto potenciación de síntomasEs la principal complicación del tratamiento dopaminérgico a largo plazo

del síndrome de piernas inquietas

Descrita por primera vez en 1996 y se caracteriza por un aumento general en la gravedad de los síntomas del SPI

Aumento debe diferenciarse de:Rebote temprano por la mañana, la progresión natural de la enfermedad, la tolerancia y

la acatisia inducida por neurolépticos.

Estrategias de tratamieto: Uso de fármacos de acción más prolongada y una reducción o sustitución de los agentes

dopaminérgicos.

La medida preventiva más eficaz es mantener la dosis de la medicación dopaminérgica tan bajo como sea posible

Objetivo evitar efecto adverso de Potenciación

Prescripción de pregabalina en lugar de pramipexol al considerar el tratamiento de 52 semanas a la luz de las tasas de aumento más bajo con pregabalina (Nivel C).

Considerar la prescripción de cabergolina en lugar de levodopa cuando se considera tratamiento de 30 semanas a la luz de las tasas de aumento más bajo con cabergolina (Nivel C);

Riesgo de valvulopatía cardiaca con altas dosis de cabergolina.

No hay evidencia suficiente para apoyar o refutar qué agentes dopaminérgicos causen el menor aumento

las tasas de aumento son más comúnmente reportadas en estudios de Clase IV de clase larga abiertos a largo plazo (Nivel U).

RLS sin respuesta a tratamiento

Considerar la prescripción de oxicodona / naloxona de liberación prolongada (cuando esté disponible) para los síntomas de RLS, síntomas subjetivos del sueño y QoL (Nivel C)

Pero los beneficios potenciales deben ponderarse frente a los conocidos Los riesgos de opioides.

RLS secundaria asociada ERC en HD

Considerar la prescripción de suplementos de vitamina C y E (solo o en combinación) (Nivel B)

Pueden considerar la prescripción de ropinirol, levodopa o ejercicio

No hay evidencia suficiente para uso de gabapentina o dextrano de hierro IV en RLS asociado con ESRD / HD (Nivel U).

También hay evidencia insuficiente para apoyar o refutar el uso de gabapentina o levodopa preferentemente sobre el otro en esta población (Nivel U).

Síndrome de Piernas Inquietas

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