Sindroma Uremia Pada Gagal Ginjal Kronis Stage IV
-
Upload
irenemargaretha -
Category
Documents
-
view
44 -
download
1
Transcript of Sindroma Uremia Pada Gagal Ginjal Kronis Stage IV
Gagal Ginjal Gagal Ginjal Kronis Stage IV Kronis Stage IV pro Hemodialisapro Hemodialisa
Penyaji :dr. Irene
Margaretha
Ny. S ; 57 tahunPenurunan kesadaran 30 menit
SMRS.
08/07/201509.10 am
Primary Survey (1) Primary Survey (1) Airway Bebas
Mengerang (+), gasping/gurgling/stridor (-)Breathing Nafas meningkat
Nafas spontan, RR : 36 x/menit, sesak (+), penggunaan otot pernapasan(-) Pemberian Nasal kanul 4 lpm
Primary Survey (2) Primary Survey (2) Circulation Perfusi menurun
Akral hangat (+), sianosis/pallor (-), TD = 90/60 mmHg, Sa O2 = 96%
Pemasangan IVFD RL loading 1 kolf dalam 30 menit TD : 100/60 mmHg lanjut RL 14 tpm
Disability GCS : E3V2M5
Exposure Tidak ditemukan
Secondary Secondary SurveySurvey
SubjectiveSubjective | | ObjectiveObjective
7 hari SMRS pasien mengeluh mudah lelah, sering mengalami gangguan tidur, nyeri kepala (+)
5 hari SMRS pasien mual (+), muntah (+) >5x/hari isi makanan. Muntah tidak menyemprot. Isi makanan dan air kekuningan. Nyeri perut daerah ulu hati (+). Makan/minum berkurang .
3 hari SMRS urine pasien dirasakan berkurang. Warna kuning jernih, jumlah sedikit, pasir tidak ada, nyeri ketika BAK (-).
Sudah sejak lama pasien juga sering mengeluhkan gatal-gatal pada kulit.
KU : Penurunan Kesadaran 30 mnt KU : Penurunan Kesadaran 30 mnt SMRSSMRS
Keluhan lain : kelemahan anggota gerak sesisi, trauma kepala, demam, kejang, batu/pasir pada urine, BAB atau muntah kehitaman disangkal.
Riwayat konsumsi obat-obat terlarang dan alkohol disangkal
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit DahuluRiw Diabetes mellitus sejak 12 tahun
yll Tidak rutin minum obat ; RPO: Metformin 2x 500mg (Terakhir minum 2 jam SMRS)
Riw Hipertensi (-)Riw Jantung (-)Riw Stroke (-)Riw Batu ginjal (-)
Riwayat KeluargaRiwayat KeluargaIbu pasien menderita DM (+)
Secondary Secondary SurveySurvey
Subjective | Subjective | ObjectiveObjective
Tanda VitalTanda VitalKU/Kes : TSBKesadaran : Letargi [GCS :
E3V2M5]TD : 100/60 mmHgNadi : 116 x/menitPernapasan : 36 x/menitSuhu : 37,8 oC
Pemeriksaan Pemeriksaan FisikFisikMata :
KA +/+, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+
THT : dalam batas normalLeher : pembesaran KGB (-)Thorax : Cor : S1 S2 reguler, G(-), M(-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen : Cembung, distensi (-), BU
(+)N, Nyeri tekan sulit dinilaiEkstremitas : Akral hangat, CRT < 2
detik, edema tungkai -/-, tampak hiperpigmentasi pada kedua tungkai bawah +/+
Pemeriksaan NeurologisPemeriksaan NeurologisTanda rangsang meningeal
◦ Kaku kuduk : -◦ Kernig : -◦ Laseque : -◦ Brudzinski I : -◦ Brudzinski II : -
Reflex Patologis : -/-Reflex Fisiologis : +2 | +2
+2 | +2Motorik : kesan tidak terdapat
adanya lateralisasiSensorik : sulit dinilai
PembahasaPembahasann
1. Penurunan Kesadaran 1. Penurunan Kesadaran Etiologi : V I T A M I N E
◦Vaskular : SNH, SH◦Infeksi : Ensefalitis, meningitis◦Trauma kapitis◦Alkohol (Intoksikasi zat lain)◦Metabolik : Hipo/Hiperglikemia,
Multiorgan dysf Uremia Sind, gang. Elektrolit, gang Gas darah
◦Imunitas◦Neoplasma : Tumor intrakranial◦Epilepsi (Kejang berulang)
Anamnesa◦Kelemahan ektremitas sesisi◦Muntah proyektil◦Riw Trauma kepala◦Riw Demam dan Kejang◦Nyeri kepala kronis◦Riw Penggunaan obat terlarang
Pemeriksaan Fisik & Neurologis :◦Jejas trauma kapitis◦Tanda rangsang meningeal (-)◦Lateralisasi (-)/kelemahan motorik
(-)
× Pada pasien ini × Pada pasien ini TIDAKTIDAK ada:ada:
Neoplastik : Tumor otak
Infeksi : meningitis, ensefalitisImunitas
Alkohol dan zat lain
Trauma Kapitis
Vaskular : SH, SNH
√ √ Pada pasien ini terdapat :Pada pasien ini terdapat :
Metabolik : Hipoglikemia Hiperglikemia Uremia sind. Gangguan Elektrolit Gangguan Gas Darah
Anamnesa◦Mudah lelah (fatigue)◦Muntah non proyektil +
mual ◦Anorexia◦Gang. BAK ◦Pruritus pada kulit◦Riw : DM (+) tidak terkontrol
Pemeriksaan Fisik :◦KA +/+◦Hiperpigmentasi pada kulit
extremitas
Dari Anamnesa dan Dari Anamnesa dan Pemeriksaan fisik dapat Pemeriksaan fisik dapat disimpulkan:disimpulkan:◦Riw DM tidak terkontrol salah satu FR menyebabkan Gagal Ginjal Kronik
◦Salah satu gejala pada Gagal Ginjal Kronis yang dapat menyebakan penurunan kesadaran adalah Sindrom Uremia
◦Pemeriksaan Penunjang yang penting dilakukan adalah : DR, GDS, Fungsi Ginjal (Ur/Cr), AGD, Elektrolit
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan PenunjangDarah Rutin :
◦Hb : 8 g/dL◦Ht : 24 %◦Leukosit : 15.400 /mcL◦Trombosit : 299.000 /mcL
GDS : 129 mg/dL
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan PenunjangFungsi Ginjal :
◦Ureum : 154 mg%◦Creatinin : 3,67 mg/dL
Perhitungan GFR : 21 mL/min per 1,73mm2
Normal GFR : > 90 mL/min per 1,73mm2
Pemeriksaan Pemeriksaan PenunjangPenunjangElektrolit
◦Na : 137,5 meq/L◦K : 5,76 meq/L (Hiperkalemia)◦Cl : 104,5 meq/L
AGD◦pCo2 : 25,1 mmHg ◦pO2 : 105,2 mmHg◦HCO3 : 13,5 mmol/L◦TCO2: 14,2 mmol/L◦PH : 7,33 mmHg◦Base excess : - 10,1 mmol/L◦Sat O2 : 97,8 %
AsidosisMetabolik
Terkompensasi
AssesmenAssesmentt
Gagal ginjal kronis stage. IV Pro HD
2. Gagal Ginjal Kronis2. Gagal Ginjal KronisDefinisi : Gangguan fungsi ginjal
kronis (>3bulan) yang disertai dengan penurunan GFR secara progresif.
Klasifikasi : *Harrison principles of Internal Medicine 17th edition. 2008
Klasifikasi Gagal Ginjal Kronis (GFR)
Stage 0 >90 ml/min/1.73m2 + FR CKD
Stage 1 >90 ml/min/1.73m2 + Bukti kerusakan ginjal
Stage 2 60 – 89 ml/min/1.73m2
Stage 3 30 – 59 ml/min/1.73m2
Stage 4 15 – 29 ml/min/1.73m2
Stage 5 (End stage) <15 ml/min/1.73m2
Faktor resiko GGKFaktor resiko GGKDiabetes mellitusHipertensiPenyakit autoimunUsia tua Riw. Keluarga dengan sakit ginjalRiw. AKI berulangRiw. Kelainan saluran kemih
Gold standardGold standardPemeriksaan Urine 24 jam Albuminuria
Bila : wanita : >17 mg / 1gr kreatinin CKD pria : >25 mg / 1gr kreatinin CKD
Ps CKD st. 1&2 asimtomatikPs CKD st. 3&4 simtomatik + Lab
(gang elektrolit, asam-basa), kadang ada sind uremia
Ps CKD st. 5 Akumulasi toksin yang seharusnya dibuang oleh urine gang elektrolit, adanya sind uremia
Gambaran Diagnostik (1)Gambaran Diagnostik (1)Gambaran Klinis
◦Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes malitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi
◦Sindrom Uremia◦Gejala komplikasinya antara lain
hipertensi, anemia, gagal jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit, (sodium,kalium, khlorida), gangguan asam basa
3. Sindrom Uremia 3. Sindrom Uremia Definisi :
◦Kerusakan vaskular ginjal progesif dan hilangnya fungsi regulasi elektrolit, cairan dan hormon
◦Sehingga menyebabkan terakumulasinya toksin yang seharusnya di ekskresi kan oleh ginjal.
◦Menyebabkan gangguan semua fungsi organ
Manifestasi Klinis Sind. Manifestasi Klinis Sind. Uremia (1)Uremia (1)Gang. Elektrolit, Cairan dan Asam Basa
◦ Hipernatremia◦ Hiperkalemia◦ Asidosis metabolik
Gang. Kardiovaskuler◦ Iskemik vascular injury◦ Heart Failure Uremic Lung (edema pulmo)◦ LVH
Kelainan Hematologi◦ Anemia (Normositik Normokrom)◦ Leukopenia ◦ Trombositopenia
Manifestasi Klinis Sind. Manifestasi Klinis Sind. Uremia (2)Uremia (2)
Kelainan Neuromuskular◦Mudah lelah (fatigue)◦Nyeri kepala◦Sulit tidur◦Penurunan kesadaran
Gang. GIT dan nutrisi◦Mual+Muntah◦Anorexia◦Uremic Fetor (nafas bau urine)◦GEA
Manifestasi Klinis Sind. Manifestasi Klinis Sind. Uremia (3)Uremia (3)
Kelainan kulit◦Hiperpigmentasi◦Pruritus◦Uremic frost (akumulasi urea pada kulit,
berupa kristal putih di permukaan kulit)
Gangguan Endokrin dan Metabolik◦Gang. Metabolisme glukosa :
Penurunan f.ginjal ekskresi insulin turun shg jmlh insulin byk di darah penurunan kadar glukosa darah (Pada org DM GDS bisa normal)
◦Penting : Kadar insulin dan OHO dosis hrs diturunkan
Gambaran Diagnostik (2)Gambaran Diagnostik (2)Gambaran Lab dan Radiologi :
◦Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya (DM GDS)
◦Penurunan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin serum), dan penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockcroft-Gault.
◦Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, kelainan elektrolit, asidosis metabolik
◦Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuri, leukosuria
◦USG ginjal
Planning (RSMC)Planning (RSMC)Konsul DPJP (Sp.PD) :Pro Hemodialisa Pasien
disarankan dirujukIVFD RL 7 tpmInj. Ceftriaxone 2x2 gr (skin test)Inj. Ondansetron 3x8 mg IVRencana transfusi PRC 500ccPemasangan selang DC dan NGTDiet rendah garam dan proteinKonsul Neurologi
Planning (RSMC)Planning (RSMC)Konsul DPJP (dr. N)Inj. Citicoline 2x 250 mg CT Scan non kontras bila kondisi
pasien stabil Terapi sesuai interna
Rencana Tatalaksana Rencana Tatalaksana *Harrison principles of Internal *Harrison principles of Internal Medicine 17Medicine 17thth edition. edition.Rencana Tatalaksanaan Penyakit GGK sesuai dengan derajatnya
Derajat LFG(ml/mnt/1,73m²) Rencana tatalaksana
1 > 90 terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,
evaluasi pemburukan (progession)
fungsi ginjal, memperkecil resiko
kardiovaskuler
2 60-89 menghambat pemburukan (progession)
fungsi ginjal
3 30-59 evaluasi dan terapi komplikasi
4 15-29 persiapan untuk terapi pengganti ginjal
(Hemodialisa)
5 <15 terapi pengganti ginjal
Terapi Non FarmakologisTerapi Non Farmakologis Overload cairan
a. Diet rendah garamb. Pemberian Diuretik golongan Loop
Diuretik ( Furosemid )c. Bila persisten HD
Protein IntakeTotal : 0,8-1,3 mg/kgBB/hari
Salt IntakeTotal : < 2 gram/hari
Terapi Farmakologis (1)Terapi Farmakologis (1)Hipertensi
Obat anti HT yang direkomendasikan : ACE-inhibitor (Captopril, Lamipril) dan ARB (Candesartan, Valsartan)
Diabetes mellitus• Hindari penggunaan Metformin dan gol. Sulfonil
urea kerja panjang/Insulin sliding scale• Target HbA1c : >7% Anemia• Transfusi PRC hingga target Hb : 10-12 g/dl• Transfusi EPO
Terapi Farmakologis (2)Terapi Farmakologis (2)Asidosis Metabolik
Serum Bicarbonat <22 mmol/L Oral suplementation (44-88 meq PO)
Hiperkalemia• Hemodialisis• Pemberian D 10% 500ml/infus ½ jam
insulin endogen mendorong K+ masuk sel; pada DM perlu ditambah 15 U insulin
• Pada asidosis: K+ luar sel meningkat dg. Pemberian Na.Bic. 44-88 meq PO
• Polystirene Sulfonat (kayexalate)
Indikasi Hemodialisa (1)Indikasi Hemodialisa (1)Klinis :
◦Sindrom Uremia◦Overload cairan (edema paru, asites,
edema tungkai)◦Azotemia (Mual dan muntah)◦Koma/Seizure ensefalopati◦Asidosis metabolik
Indikasi Hemodialisa (2)Indikasi Hemodialisa (2)Laboratoris
◦Ureum > 100 mg%◦Creatinin > 7 mg/dL◦Hiperkalemia > 6,5 meq/L◦Asidosis metabolik (PH<7,2)
Terima Terima KasihKasih