Sindrom Terowongan Carpal Dr Yudi
Transcript of Sindrom Terowongan Carpal Dr Yudi
Oleh :• Riska Uli (11.2011.062)
Pembimbing:dr. Yudi Yuwono Wiwoho,
Sp.BS
Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahRUMAH SAKIT PUSAT TNI AU DR. ESNAWAN ANTARIKSA
Periode: 8 Oktober s/d 16 Desember 2012
STATUS
I.Identitas pasien
Nama : Nn. Pipit Arlinda
Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Raya Setu No. 110 Rt 001 /09,
Cikarang
Agama : Islam
Tanggal masuk : 16 - 10 – 2012
No. RM : 10 86 65
Dirawat : Ruang Merak / Kelas II
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.
II. Keluhan Utama
Rasa nyeri dan pegal pada tangan
sebelah kanan
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan rasa
nyeri dan pegal pada tangan sebelah
kanan yang sudah dirasakan sejak
9 tahun yang lalu, awalnya timbul
rasa kesemutan pada telapak tangan
terutama pada ibu jari, jari telunjuk
dan jari tengah yang kemudian lama-
kelamaan rasa kesemutan itu
menjalar sampai ke lengan bawah.
Gejala menjadi lebih jelas apabila untuk
bekerja menggunakan tangan kanan
berlebihan. Sekarang pasien juga
merasa terkadang tangannya menjadi
baal dan menjadi kurang kuat disertai
rasa pegal yang timbul saat
menggenggam sesuatu terlalu lama.
Sebelumnya pasien pernah melakukan
pengobatan ke dokter umum dan
keluhan tidak membaik, dokter juga
sudah menyarankan untuk melakukan
tindakan operasi, tetapi pasien takut.
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat trauma didaerah
pergelangan tangan dan sakit
seperti ini sebelumnya
Riwayat DM dan hipertensi
disangkal
V. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit diabetes melitus (-)
Riwayat hipertensi (-)
Tidak ada riwayat keluhan yang
sama pada keluarga
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, reguler,
cukup
Pernapasan : 22x/ menit,
reguler, teraturSuhu : 36,40 C
STATUS GENERALIS
Kepala : Normosefali,
simetris
Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil
isokor
Pemeriksaan telinga : Otore (-/-)
Pemeriksaan hidung : Deformitas (-/-),
rhinorrhea (-/-)
Pemeriksaan mulut : Bibir kering (-),
faring hiperemis (-)
Leher : Tidak ada pembesaran
KGB, JVP tidak meningkat
Tiroid dalam batas
normal
STATUS GENERALIS
Pulmo : Bentuk dan gerak simetris, suara
dasar vesikuler,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : Supel, datar
Hepar/Lien tidak teraba
Timpani, BU (+), NT(-)
Ekstremitas : Akral hangat pada kedua
ekstremitas, tidak ada oedem, tes tunel
(+), tes phalen (+), atrofi (+) otot thenar
tangan kanan.
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5 (15)
Kepala : Normocephaly
Mata : pupil isokor
STATUS LOKALIS
Inspeksi : Ditemukan adanya atrofi otot
thenar pada tangan kanan
Palpasi : Thenar wasting
Perkusi : Tes tinel (+)
Transluminasi : (-)
TANDA RANGSANGAN MENINGEAL
Kaku kuduk : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif
Laseque : negatif
Kernig : negatif
NERVI CRANIAL
N I
Daya penghidu : tidak dilakukan
N II
Ketajaman penglihatan (hitung jari) : tidak
dilakukan
Pengenalan warna : tidak
dilakukan
Lapang pandang (konfrontasi) : tidak
dilakukan
Funduskopi : tidak
dilakukan
N III, N IV, N VI
Ptosis : negatif
Strabismus : tidak dilakukan
Nistagmus : tidak dilakukan
Exoptalmus : negatif
Enoptalmus : negatif
Gerakan bola mata
Lateral : dapat dilakukan
Medial : dapat dilakukan
Atas lateral : dapat dilakukan
Atas medial : dapat dilakukan
Bawah medial: dapat dilakukan
Bawah lateral : dapat dilakukan
Atas : dapat dilakukan
Bawah : dapat dilakukan
N. V
Mengigit (M.messeter, M temporalis) :
dapat dilakukan
Membuka mulut : dapat
dilakukan
Sensibilitas
o Atas : tidak dilakukan
o Tengah : tidak
dilakukan
o Bawah : tidak
dilakukan
Refleks masseter : tidak
dilakukan
N. VII
Pasif
Kerutan kulit dahi : tidak dilakukan
Kedipan mata : dapat
dilakukan
Aktif
Mengerutkan dahi : tidak dilakukan
Mengerutkan alis : tidak dilakukan
Menutup mata dengan kuat : tidak
dilakukan
Meringis/menyeringai : tidak
dilakukan
Menggembungkan pipi : tidak dilakukan
Gerakan bersiul : tidak dilakukan
Daya pengecapan lidah 2/3 : tidak
dilakukan
lidah depan
N. VIII
Mendengarkan detik arloji : tidak
dilakukan
Tes schwabach : tidak
dilakukan
Tes rinne : tidak
dilakukan
Tes weber : tidak
dilakukan
N. IX
Arcus pharynx : tidak
dilakukan
Posisi uvula : tidak
dilakukan
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang :
tidak dilakukan
Refleks muntah : tidak
dilakukan
N. X
Arcus pharynx : tidak dilakukan
Bersuara : dapat dilakukan
Menelan : dapat dilakukan
N. XI
Memalingkan kepala : dapat dilakukan
Sikap bahu : tidak dilakukan
Mengangkat bahu: tidak dilakukan
N. XII
Menjulurkan lidah : dapat dilakukan
Atrofi lidah artikulari : tidak dilakukan
Tremor lidah : tidak dilakukan
Fasikulasi : tidak dilakukan
MOTORIK
Gerakan : Normal
Kekuatan otot : Lemah pada bagian
tangan yang atrofi
Tonus otot : Menurun pada bagian
tangan yang atrofi
Trofi : Atrofi otot thenar dextra
REFLEKS FISOLOGIS
Refleks tendon
o Refleks biceps : tidak dilakukan
o Refleks triseps : tidak dilakukan
o Refleks patella : tidak dilakukan
o Refleks achilles : tidak dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman trommer : tidak dilakukan
Babinski : tidak dilakukan
Chaddock : tidak dilakukan
Openheim : tidak dilakukan
Gordon : tidak dilakukan
Schaefer : tidak dilakukan
SENSIBILITAS
Eksteroseptif
o Nyeri : dapat dilakukan
o Suhu : dapat dilakukan
o Taktil : tidak dilakukan
Propioseptif
o Vibrasi : tidak dilakukan
o Posisi : tidak dilakukan
o Tekan dalam : tidak dilakukan
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
Test telunjuk telunjuk : tidak dilakukan
Tes tumit lutut : tidak dilakukan
Tes romberg : tidak dilakukan
Tes fukuda : tidak dilakukan
Disdiadokinesis : tidak
dilakukan
FUNGSI OTONOM
Miksi : tidak dilakukan
Defekasi : tidak dilakukan
FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : tidak dilakukan
Fungsi orientasi : tidak
dilakukan
Fungsi memori : tidak dilakukan
Fungsi emosi : tidak dilakukan
Fungsi kognisi : tidak dilakukan
DIAGNOSA KLINIS : Carpal tunnel syndrome dextra
PEMERIKSAAN PENUNJANG : (8 - 10
– 2012)
Pada pemeriksaan KHS (Kecepatan hantar
saraf) dan EMG (Elektromiografi) lengan
kanan, didapatkan :
CTS kanan dengan denervasi berat : M. abd.
Poll. Brevis dan M. opponens poll. Kanan
KHS N. Ulnaris dan EMG otot hipothenar masih
dbn.
DIAGNOSA KERJA : Carpal tunnel syndrome dextra
(dengan atrofi).
PENATALAKSANAAN:
Konsul dr. Yudi Yuwono, Sp. BS
Rawat
Pro operasi release carpal tunnel syndrome :
Instruksi Persiapan operasi CTS:
Surat ijin operasi
Konsul anestesi
Hubungi / dijadwalkan ke OK
Puasa 8 jam sebelum operasi
1 jam pre-operasi injeksi ceftizoxime 2
gram IV (sebelumnya dilakukan skin
test)
Penemuan Pembedahan (16 Oktober 2012) :
Laporan tindakan bedah :
Pasien telentang diatas meja operasi dengan sedasi
ringan
Asepsis dan antisepsis daerah lapangan operasi
dan sekitarnya
Infiltrasi anestesi local disepanjang rencana insisi
kulit dengan lidokain dan bupivakain
Insisi linier di palmar tangan kanan sampai dengan
pergelangan tangan bawah
Pendarahan dirawat dengan kauter
Pasang spinder kulit
Insisi diperdalam sampai teridentifikasi flexor
retinaculum (ligamentum carpi transversum)
Dengan hati-hati ligamentum carpi transversum
dipotong sehingga nervus medianus bebas dari
penekanan
Luka operasi ditutup lapis demi lapis. (Operasi
selesai)
FOLLOW UP
19 Oct 2012
S : Keluhan nyeri (-)
O : KU Baik , Compos Mentis, Afebris
Status Lokalis : Luka operasi tenang, nyeri luka operasi
saja
A : Post Op CT Release hari ke 3
P : Ganti balut
23 Oct 2012
S : Keluhan nyeri (-)
O : KU Baik , Compos Mentis, Afebris
Status Neurologis: Tidak ada perburukan
Status Lokalis : Luka operasi bagus
A : Kontrol hari ke-7 post op CT Release
P : App hecting + GV
Th/ Aufix 2 x 200g
Metifer 3 x 500mg tab
Ikaneuron 5000 1 x 1 tab
Enervon C 1 x 1
01 Nov 2012
S : Baal dijari kelingking
Kadang-kadang timbul nyeri, sudah
mengangkat barang berat
O : KU Baik , Compos Mentis, Afebris
Status Neurologis: Tidak ada perburukan
Status Lokalis : Luka bekas operasi kering
A : Kontrol post op CT Release
P : GV
Konsul fisioterapi
Terapi obat diteruskan
I. Anatomi carpal tunnel
I. Anatomi carpal tunnel
Terowongan carpal terletak pada pergelangan
tangan yang kerangkanya dibentuk oleh 8 tulang
carpal. Bagian proksimal terdiri dari lateral dan
medial : naviculare, lunatum, triquertum dan
psiformis, sedangkan bagian distal terdiri atas
trapezium, trapezoideum, capitatum dan
hamatum.Bagian tersebut terdiri dari ruangan yang
tertutup oleh ligamentum carpi transversum
sehingga terbentuk suatu terusan yang sempit
yang disebut terowongan carpal.
I. Anatomi carpal tunnel
Terowongan terdiri dari banyak struktur yaitu :
a) empat tendon dari m. Flexsor digitorum
supervisialis, b) empat dari m. Flexsor
digitorum profundus, c) tendon dari m. Flexor
pollicis longus, d) n medianus (De Wolf, 1994).
N. medianus berjalan di bawah retinaculum
fleksorum di dalam ruang yang menyempit di
antara m.fleksor digitorum superfisial dan
m.fleksor carpi radialis.
II. DEFINISI CARPAL TUNNEL SYNDROME
• Kumpulan gejala yang disebabkan oleh
jebakan atau penekanan pada nervus
medianus ketika melalui terowongan
karpal di pergelangan tangan.
• James paget pada tahun 1854.
• Menyebabkan parestesia, mati
rasa/rasa kebas, kelemahan otot di
tangan, kesemutan dan nyeri.
II. DEFINISI CARPAL TUNNEL SYNDROME
Penekanan terhadap N. Medianus yang
menyebabkannya semakin masuk di dalam
ligamentum carpi transversum dapat
menyebabkan atrofi eminensia thenar,
kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis,
otot opponens pollicis dan otot abductor
pollicis brevis yang diikuti dengan
hilangnya kemampuan sensorik ligametum
carpi transversum yang dipersarafi oleh
bagian distal N. Medianus.
III. EPIDEMIOLOGI
Insiden pada kasus ini diantaranya :
(1) wanita beresiko 3 kali lipat lebih
banyak dari pada pria, (2) 10% banyak
terjadi pada orang dewasa, (3) usia
terbanyak 40-50 tahun, (4) angka
kejadian kurang lebih 515/1000
populasi (Parjoto, 2000).
III. EPIDEMIOLOGI
Gambaran epidemiologi Keterangan
Frekuensi CTS merupakan kasus tersering dari
peripheral compressive neuropaty
Insidensi 0,1% pada dewasa
Prevalensi keseluruhan sekitar 2,7%
Mortalitas/Morbiditas dengan pengobatan yang adekuat pada awal
terjadinya CTS Kelainan neurologi yang
timbul reversible.
Bila CTS tidak diobati atrofi thenar,
kelemahan tangan yang kronik.
Jenis Kelamin Wanita > Laki-laki
Usia Umumnya usia pertengahan
IV. Etiologi
1. Trauma
2. Infeksi / abses.
3. Imunologi.
4. Metabolik (Amiloidosis, DM, Gout).
5. Hormonal (Miksedema, Akromegali).
6. Kehamilan.
7. Tumor jinak (Ganglion, Lipoma,
Hemangioma).
8. Penyakit.sendi dan jaringan ikat
(Rematoid arthritis, Osteoartritis).
V. Patogenesis
V. Patogenesis
• Sebagian besar STK terjadi
perlahan‑lahan (kronis)
• Penebalan fleksor retinakulum yang
menekan n. medianus.
• Tekanan yang berulang‑ulang dan
lama pada n. medianus akan
menyebabkan perlambatan aliran
vena intrafasikuler
V. Patogenesis
• Bendungan / kongesti ini lama
kelamaan akan mengganggu nutrisi
intrafasikuler, selanjutnya terjadi
anoksia yang merusak endotel dan
menimbulkan kebocoran protein
sehingga terjadi edem epineural
dan selanjutnya merusak saraf
tersebut
V. Gejala Klinis
• Rasa nyeri ditangan yang biasanya
timbul malam atau pagi hari
• Penderita sering berusaha sendiri
mengatasi keluhannya dengan
meninggikan letak tangannya,
menggerak‑gerakkan tangan atau
mengurut
• Keluhan ini juga berkurang bila
tangan / pergelangan lebih banyak
istirahat.
V. Gejala Klinis • Rasa kebas, semutan, kurang berasa atau
seperti kena strum biasanya timbul pada jari
1,2,3 dan 4 tapi tak pernah mengenai jari 5.
• Kadang‑kadang rasa nyeri dapat terasa
sampai lengan atas dan leher, tapi rasa
kebas, semutan hanya terbatas distal
pergelangan tangan saja.
• Jari‑jari, tangan dan pergelangan tangan
sembab, bengkak dan kaku, terutama pagi
hari dan menghilang setelah mengerjakan
sesuatu.
Atrophy
No Stadium
STK
Gejala Tanda-tanda
1 Asimptoma
tik
- Phalen &
Tinel (+)
2 Ringan –
sedang
(+),
intermitten
Phalen &
Tinel (+)
3 Berat (+/-),
kontinyu
Defisit
neurologis
(+/-)
4 Berat
sekali
Selalu ada Atrofi tenar
VI. Klasifikasi CTS
VII. Pemeriksaan Fisik
Flick's sign.
Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau
menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan
berkurang atau menghilang akan menyokong
diagnosa CTS. Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi
dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot
thenar.Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet
dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan
tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1
menit timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong
diagnosa.
Phalen’s maneuver
Tinel’s sign
VII. Pemeriksaan Penunjang
• Foto polos pergelangan tangan
• EMG (latensi memanjang dan fibrilasi)
dapat menunjukkan adanya
fibrilasi, polifasik, gelombang positif
dan berkurangnya jumlah motor unit
pada otot-otot thenar.
VII. Pemeriksaan Penunjang
Kecepatan Hantar Saraf (KHS). Pada yang
lainnya KHS akan menurun dan masa laten
distal (distal latency) memanjang,
menunjukkan adanya gangguan pada konduksi
safar di pergelangan tangan. Masa laten
sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.
Lab darah (Guda darah, LED, asam urat, ureum
dan pemeriksaan spesifik sesuai dengan
penyakit yang mendasarinya).
VIII. PENATALAKSANAAN
• Istirahatkan pergelangan tangan,
menghindari gerakan
berulang/berlebihan pergelangan
tangan dan tangan yang dapat
mengeksaserbasi gejala.
WRIST SPLINTS
• Efektif jika
digunakan
dalam 3 bulan
sejak onset
gejala.
WRIST SPLINTS
VIII. PENATALAKSANAAN
•Obat anti inflamasi non steroid.
• Vit B6 (piridoksin)
• Diuretik (untuk mengontrol
cairan)
VIII. PENATALAKSANAAN
lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1
atau hidrokortison 10-25 mg atau
metilprednisolon 20 mg atau 40 mg
diinjeksikan ke dalam terowongan
karpal. Tindakan operasi dapat
dipertimbangkan bila hasil terapi
belum memuaskan setelah diberi 3 kali
suntikan.
LOCAL INJECTION
LOCAL INJECTION
Terapi Operatif
Pembedahan dilakukan untuk melebarkan
kanalis karpalis dengan melepaskan
ligamentum yang menjerat/menjepit atap dari
kanalis karpalis, dibuka kemudian dilebarkan
ruangannya sehingga dapat menurunkan
tekanan pada nervus medianus.
Operasi hanya dilakukan pacta kasus yang
tidak mengalami perbaikan dengan terapi
konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik
yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar.
SURGERY
• STK derajat ringan: dengan pemberian obat
oral, imobilisasi dan injeksi kortison serta
rehabilitasi medik memberikan kesembuhan
± 80 %.
• STK sedang dan berat: bila injeksi kortison
dan imobilisasi tidak bermanfaat, maka
disarankan operasi. Kekambuhan setelah
operasi ± 10 %.
IX. PROGNOSIS