BAB I

PENDAHULUAN

Anak-anak dengan sindrom Down adalah suatu kondisi

keterbelakangan perkembangan fisik dan mental karena adanya

penambahan materi genetik dari kromosom 21. Kelainan tersebut

ditemukan pertama kali oleh John Longdon Down pada 1866. Pada

tahun 1970-an, lebih dari 100 tahun berselang, untuk menghormati

sang penemu, para ahli dari Amerika dan Eropa merevisi nama

kelainan tersebut dengan Sindrom Down.(1)

Sindrom Down adalah kelainan kromosom autosomal yang

paling banyak terjadi pada manusia. Diperkirakan angka kejadiannya

terakhir adalah 1,0 – 1,2 per 1000 kelahiran hidup, dimana 20 tahun

sebelumnya dilaporkan 1,6 per 1000. Penurunan ini diperkirakan

berkaitan dengan menurunnya kelahiran dari wanita yang berumur

diatas 35 tahun.

Kelainan dalam jumlah kromosom yang paling sering dijumpai

adalah trisomi. Ini terjadi bila ada 3 gambaran kromosom utama

disamping 2 kromosom biasa. Trisomi biasanya akibat meiosis tidak

bersambung (kegagalan pasangan kromosom untuk memisahkan diri)

1

Sindrom Down atau Trisomi 21 adalah sindrom retardasi mental-

malformasi yang paling sering terjadi pada manusia. Kondisi ini dulu

dinamakan mongolisme karena deskripsi wajah oleh Landon Down

mirip dengan orang Asia (Mongol). Kondisi itu sekarang disebut

Sindrom Down atau Trisomi 21.

Menurut catatan Indonesia Center for Biodiversity dan

Biotechnology (ICBB), Bogor, di Indonesia terdapat lebih dari 300

ribu anak pengidap sindrom Down. Sedangkan angka kejadian

penderita sindrom Down di seluruh dunia diperkirakan mencapai 8

juta jiwa(2)

Penderita sindrom Down pada umumnya mengalami

keterbelakangan perkembangan fisik dan mental, seperti gangguan

dalam koordinasi sensori-motorik, gangguan dalam kognitif, dan

sebagainya yang seringkali menyebabkan mereka kurang diterima

secara sosial, karena perilakunya yang tidak terkoordinasi dengan

baik. Penderita sindrom Down mengalami perubahan fisik lebih cepat,

terutama dalam mengalami penuaan. Gejala seperti demensia,

alzheimer, kehilangan daya ingat, penurunan lebih lanjut dalam hal

intelek, dan perubahan kepribadian, dapat berkembang pada usia dini.

Penyakit jantung dan leukemia sering menjadi penyebab kematian

2

anak dengan sindrom Down. Hal ini dapat diminimalisir dengan

menggunakan terapi-terapi bagi penderita sindrom Down, sehingga

mereka juga dapat berkembang dan menjalani hidup secara lebih

optimal. Prinsip penatalaksanaan sindrom Down adalah memperbaiki

kualitas hidup pasien. (2)

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Sindrom Down merupakan kelainan genetik yang dikenal

sebagai trisomi, karena individu yang mendapat sindrom Down

memiliki kelebihan satu kromosom. Mereka mempunyai tiga

kromosom 21 dimana orang normal hanya mempunyai dua saja.

Kelebihan kromosom ini akan mengubah keseimbangan genetik

tubuh dan mengakibatkan perubahan karakteristik fisik dan

kemampuan intelektual, serta gangguan dalam fungsi fisiologi

tubuh.

Terdapat tiga tipe sindrom Down yaitu trisomi 21 reguler,

translokasi dan mosaik. Tipe pertama adalah trisomi 21 reguler.

Kesemua sel dalam tubuh akan mempunyai tiga kromosom 21.

Sembilan puluh empat persen dari semua kasus sindrom Down

adalah dari tipe ini.

Tipe yang kedua adalah translokasi. Pada tipe ini,

kromosom 21 akan berkombinasi dengan kromosom yang lain.

Seringnya salah satu orang tua yang menjadi karier kromosom

4

yang ditranslokasi ini tidak menunjukkan karakter penderita

sindrom Down. Tipe ini merupakan 4% dari total kasus.

Tipe ketiga adalah mosaik. Bagi tipe ini, hanya sel yang

tertentu saja yang mempunyai kelebihan kromosom 21. Dua

persen adalah penderita tipe mosaik ini dan biasanya kondisi si

penderita lebih ringan(2,3)

II. Epidemiologi

Sindrom Down merupakan kelainan kromosom autosomal

yang paling banyak terjadi pada manusia. Kejadian Sindroma

Down diperkirakan satu per 800 sampai satu per 1000 kelahiran.

Pada tahun 2006, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit

memperkirakan tingkat kejadiannya sebagai satu per 733

kelahiran hidup di Amerika Serikat (5429 kasus baru per tahun).

Sekitar 95% dari kasus ini adalah trisomi 21. Sindrom Down

terjadi pada semua kelompok etnis dan diantara semua golongan

tingkat ekonomi. Kebanyakan anak dengan Sindrom Down

dilahirkan oleh wanita yang berusia di atas 35 tahun. Sindrom

Down dapat terjadi pada semua ras. Dikatakan angka kejadian

pada orang kulit putih lebih tinggi dari orang hitam. Sumber lain

5

mengatakan bahwa angka kejadian 1,5 per 1000 kelahiran,

terdapat pada penderita retardasi mental sekitar 10%, secara

statistik lebih banyak dilahirkan oleh ibu yang berusia lebih dari

30 tahun, prematur dan pada ibu yang usianya terlalu muda.

III. Faktor Risiko

Risiko untuk mendapat bayi dengan sindrom Down

didapatkan meningkat dengan bertambahnya usia ibu saat hamil,

khususnya bagi wanita yang hamil pada usia di atas 35 tahun

namun wanita yang hamil pada usia muda tidak bebas terhadap

risiko mendapat bayi dengan sindrom Down.

Harus diingat bahwa kemungkinan mendapat bayi dengan

sindrom Down adalah lebih tinggi jika wanita yang hamil pernah

mendapat bayi dengan sindrom Down, atau jika adanya anggota

keluarga yang terdekat yang pernah mendapat kondisi yang sama

tetapi kebanyakan kasus yang ditemukan didapatkan ibu dan

bapaknya normal(4,5)

Berikut merupakan rasio mendapat bayi dengan sindrom

Down berdasarkan umur ibu yang hamil:

0 tahun: 1 per 1,500

6

25 tahun: 1 per 1,300

30 tahun: 1 per 900

35 tahun: 1 per 350

40 tahun: 1 per 100

45 tahun: 1 per 30

IV. Etiologi

Penyebab kelainan kromosom adalah terjadinya pemecahan

kromosom dan pecahnya hilang/melekat pada kromosom lain.

Kejadian ini disebut translokasi. Pengaturan kembali yang

dilakukan sel dapat menghasilkan keseimbangan normal tetapi

dapat juga menjadi tidak seimbang. Jika terjadi keseimbangan

normal, total materi genetik didalam sel dengan kromosom

normal. Pengaturan semacam ini biasanya tidak akan

menimbulkan sindrom klinis. Apabila terjadi ketidakseimbangan

maka terjadi kelebihan atau kekurangan materi genetik dalam

barisan sel-sel tersebut. Pengaturan semacam ini biasanya

menimbulkan perubahan dalam fenotip klinis.

Dijumpai penderita Sindrom Down yang hanya memiliki 46

kromosom. Individu ini ialah penderita Sindrom Down

7

translokasi 46.t (14q21q). Setelah kromosom dari orang tuanya

diselidiki terbukti bahwa ayahnya normal, tetapi ibunya

hanyamemiliki 45 kromosom, termasuk satu atau autosom 21, 1

atau autosom 14 dan 1 autosom translokasi 14q21q.

V. Klasifikasi

Terdapat tiga tipe Sindrom Down yaitu trisomi 21 reguler,

translokasi dan mosaik. Tipe pertama adalah trisomi 21 reguler.

Kesemua sel dalam tubuh akan mempunyai tiga kromosom 21.

94% dari semua kasus Sindrom Down adalah dari tipe ini.

Tipe yang kedua adalah translokasi. Pada tipe ini,

kromosom 21 akan berkombinasi dengan kromosom yang lain.

Seringnya salah satu orang tua yang menjadi karier kromosom

yang ditranslokasi ini idak menunjukan karakter penderita

Sindrom Down. Tipe ini merupakan 4% dari total kasus.

Tipe ketiga adalah mosaik. Bagi tipe ini, hanya sel yang

tertentu saja yang mempunyai kelebihan kromosom 21. Dua

persen adalah penderita tipe mosaik ini dan biasanya kondisi

penderita lebih ringan.

8

VI. Patofisiologi

Pada sel-sel yang tidak membelah, DNA ditemukan hampir

diseluruh bagian dalam nukleus. Walaupun dengan mikroskop,

molekul DNA tidak dapat lolos sebagai struktur tersendiri, tetapi

hanya sebagai bagian dari bahan dalam nukleus yang diwarnai

dengan jelas. Sewaktu sel mulai membelah, bahan tersebut mulai

mengatur dirinya untuk membentuk untaian kromosom.

Kromosm ini mengandung banyak molekul DNA yang tersusun

dalam urutan tertentu.

Sel-sel tubuh manusia pada umumnya terdiri dari 46

kromosom/23 pasang, merupakan susunan diploid. Dari ke-23

pasang disebut sebagai autosom dan 1 pasang kromosom seks.

Wanita memiliki 2 kromosom X dan pria memiliki 1 kromosom

X dan 1 kromosom Y dalam setiap sel. Dalam terminologi

standar, seorang wanita normal ditandai dengan 46 XX dan

seorang pria normal ditandai dengan 46 XY. Kromosom yang

terbentuk pada setiap individu berasal dari kesua orang tua dalam

porsi yang sama. Ovum dan sperma normal masing-masing

mengandung 23 kromosom, merupakan susunan haploid,

9

sehingga pembuahan menghasilkan zigot yang tersusun diploid

dari 23 pasang yang homolog.

Akan tetapi, kadang-kadang dijumpai penderita Sindrom

Down yang hanya memiliki 46 kromosom. Individu ini adalah

penderita Sindrom Down translokasi 46.t (14q21q), setelah

kromosom orang tuanya diselidiki terbukti bahwa ayahnya

normal, tetapi ibunya hanya memiliki 45 kromosom, termasuk 1

autosom 21, 1 autosom 14 dan satu autosom translokasi 14q21q.

Pada Sindrom Down trisomi 21, dapat terjadi tidak hanya

pada meiosis pada waktu pembentukan gamet, tetapi juga pada

mitosis awal dalam perkembangan zigot, walaupun kejadian

yang lebih sering terjadi adalah kejadian yang pertama. Oosit

primer yang terhenti perkembangannya saat profase pada meiosis

I stasioner pada tahap tersebut sampai terjadi ovulasi, yang

jaraknya dapat mencapai hingga 40 sampai 45 tahun. Di antara

waktu tersebut, oosit mungkin mengalami disposisi (non-

disjunction). Pada kasus Sindrom Down, dalam meiosis I

menghasilkan ovum yang mengandung 2 buah autosom 21 dan

apabila dibuahi oleh spermatozoa normal yang membawa

10

autosom 21, maka terbentuk zigot trisomi 21. Beberapa sebab

dapat terjadinya non-disjunctionini adalah :

a. Infeksi virus atau radiasi dimana makin mudah berpengaruh

pada wanita usia tua

b. Kandungan antibodi tiroid yang tinggi

c. Mundurnya sel telur di tuba falopii setelah 1 jam tidak dibuahi.

Oleh karena itu para ibu yang berusia agak lanjut (>35 tahun)

biasanya mempunyai risiko yang lebih besar untuk mendapat

anak Sindrom Down Tripel-21

Non-disjunction hanya ditemukan terjadi pada oogenesis,

sementara tidak pernah ada non-disjunction dalam

spermatogenesis terjadi setiap hari dan tidak ada waktu

penundaan spermatogenesis seperti halnya pada oogenesis.

Akibat dari adanya trisomi 21 dalam zigot, kromosom penderita

Sindrom Down jenis ini memiliki 47 kromosom (47,XX,+21 atau

47,XY,+21).

Kromosom 21 yang lebih akan memberi efek ke semua

sistem organ danmenyebabkan perubahan sekuensi spektrum

fenotip. Hal ini dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam

nyawa, dan perubahan proses hidup yang signifikan secara klinis.

11

Sindrom Down akan menurunkan survival prenatal dan

meningkatkan morbiditas prenatal dan postnatal. Anak – anak

yang terkena biasanya mengalami keterlambatan pertumbuhan

fisik, maturasi, pertumbuhan tulang dan pertumbuhan gigi yang

lambat.

Lokus 21q22.3 pada proksimal lebihan kromosom 21

memberikan tampilan fisik yang tipikal seperti retardasi mental,

struktur fasial yangkhas, anomali pada ekstremitas atas, dan

penyakit jantung kongenital. Hasil analisis molekular

menunjukkan regio 21q.22.1-q22.3 pada kromosom 21

bertanggungjawab menimbulkan penyakit jantung kongenital

pada penderita sindrom Down. Sementara gen yang baru dikenal,

yaitu DSCR1 yang diidentifikasi pada regio 21q22.1-q22.2,

adalah sangat terekspresi pada otak dan jantung dan menjadi

penyebab utama retardasi mental dan defek jantung (6,7)

Abnormalitas fungsi fisiologis dapat mempengaruhi

metabolisme tiroid dan malabsorpsi intestinal. Infeksi yang

sering terjadi dikatakan akibat dari respons sistem imun yang

lemah, dan meningkatnya insidensi terjadi kondisi aotuimun,

termasuk hipothiroidism dan juga penyakit Hashimoto. Penderita

12

dengan sindrom Down sering kali menderita hipersensitivitas

terhadap proses fisiologis tubuh, seperti hipersensitivitas

terhadap pilocarpine dan respons lain yang abnormal. Sebagai

contoh, anak – anak dengan sindrom Down yang menderita

leukemia sangat sensitif terhadap methotrexate. Menurunnya

buffer proses metabolik menjadi faktor predisposisi terjadinya

hiperurisemia dan meningkatnya resistensi terhadap insulin. Ini

adalah penyebab peningkatan kasus Diabetes Mellitus pada

penderita Sindrom Down

Anak – anak yang menderita sindrom Down lebih rentan

menderita leukemia, seperti Transient Myeloproliferative

Disorder dan AcuteMegakaryocytic Leukemia. Hampir

keseluruhan anak yang menderita sindrom Down yang mendapat

leukemia terjadi akibat mutasi hematopoietic transcription factor

gene yaitu GATA1. Leukemia pada anak – anak dengan sindrom

Down terjadi akibat mutasi yaitu trisomi 21, mutasi GATA1, dan

mutasi ketiga yang berupa proses perubahan genetik yang belum

diketahui pasti(7)

13

VII. Manifestasi Klinis

Anak dengan sindrom Down pada umumnya memiliki berat

badan lahir yang kurang dari normal. Diperkirakan 20% kasus

memiliki berat badan lahir 2500 gram atau kurang. Secara

fenotip karakteristik yang terdapat pada bayi dengan Sindrom

Down yaitu :

1. Sutura sagitalis yang terpisah

2. Fisura paslpebralis yang oblique

3. jarak yang lebar antara jarak kaki I dan II

4. “plantar crease” jari kaki I dan II

5. Hiperfleksibilitas

6. Peningkatan jaringan sekitar leher

7. Bentuk palatum yang abnormal

8. Tulang hidung hipoplasia

9. Kelemahan otot

10. Hipotonia

11. Bercak Brushfieldpada mata

12. Mulut terbuka

13. Lidah terjulur

14. Lekukan epikantus

14

15. “single palmar crease” pada tangan kanan dan kiri

16. “Brachyclinodactily” tangan kanan dan kiri

17. Jarak pupil yang lebar

18. Tangan yang pendek dan lebar

19. Oksiput yang datar

20. Ukuran telingan yang abnormal

21. Kaki yang pendek dan lebar

22. Bentuk atau struktur telinga abnormal

23. Letak telinga yang abnormal

24. Kelainan tangan dan kaki lainnya

25. Kelainan mata dan mulut lainnya

26. Sindaktili

Karakteristik dari sindrom tersebut ada yang berubah

dengan bertambahnya umur anak, misalnya lekukan epikantus

atau jaringan tebal disekitar leher akan berkurang dengan

bertambahnya umur anak. Berdasarkan atas ditemukannya

karakteristik dengan frekuensi yang tinggi pada Sindrom Down,

maka gejala-gejala tersebut dianggap “cardinal sign” dan

petunjuk diagnostik dalam mengidentifikasi Sindrom Down

secara klinis. Tetapi yang perlu diketahui adalah tidak adanya

15

kelainan fisik yangterdapat secara konsisten dan patognomik

pada Sindrom Down. Bentuk wajah anak dengan Sindrom Down

pada umumnya mirip dengan ras Mongoloid.(8)

Selain beberapa tampilan dari anak dengan Sindrom Down

terdapat juga kelainan klinis antara lain :

1. Cacat jantung bawaan, cacat jantung kongenital yang umum

(40-50%) jantung bawaan yang paling sering endocardial

cushion defect (43%), ventricular septal defect (32%),

secundum atrial septal defect (10%), tetralogy of Fallot cacat

septum atrium (6%) dan isolated patent ductus arteriosus

(4%), lesions pada patent ductus arteriosus (16%) dan

pulmonic stenosis (9%). Sekitar 70% dari semua endocardial

cushion defects terkait dengan Sindrom Down.

16

2. Vision Disorders

3. Hearing Disorders

4. Obstructive sleep apnue syndrome

5. Wheezing airway disorders

6. Congenital defect pada gastrointestinal tract

7. Coeliac disease

8. Obesity dan bertubuh pendek selama remaja

9. Transient myeloproliverative disorder

10. Thyroid disorders, yaitu hipotiroidism

11. Atlanto-axial instability

12. Anomali saluran kemih

13. Masalah kulit seperti Atopik eksim, seborrhoeic eczema,

Alopecia areata, Vitiligo Syringomas, Perforans elastosis

serpiginosa, Onychomycosis, Tinea corporis, Anetoderma,

Folliculitis, Chelitis, Keratosis pilaris, Psoriasis, Cutis

marmorata ivedo reticularis, Xerosis, hyperkeratosis Palmar

atau hiperkeratosis Plantar.

14. Behaviour problems, spontanitas alami, kehangatan, ceria,

kelembutan dan kesabaran sebagai karakteristik toleransi.

Beberapa pasien menunjukkan kecemasan dan keras kepala

17

15. Psychiatric disorder, prevalensi dari 17,6% gangguan

kejiwaan di kalangan anak-anak dan di antara orang dewasa

adalah 27,1%. Anak-anak dan remaja berada pada risiko

tinggi untuk autisme, attention deficit hiperactivity disorder

dan conduct disorder. Obsessive-compulsive disorder,

Tourette syndrome, gangguan depresi dan dapat terjadi

selama transisi dari remaja sampai dewasa.

16. Gangguan kejng 5-10%, yaitu umumnya kejang infantil pada

bayi, sedangkan kejang tonik-klonik umumnya diamati pada

pasien yang lebih tua. (7,8)

VIII. Efek Pada Fisik Dan Sistem Tubuh

Temuan Fisik

Fisikalnya pasien sindrom Down mempunyai rangka tubuh

yang pendek. Mereka sering kali gemuk dan tergolong dalam

obesitas. Tulang rangka tubuh penderita sindrom Down

mempunyai ciri – ciri yang khas. Tangan mereka pendek dan

melebar, adanya kondisi clinodactyly pada jari kelima dengan jari

kelima yang mempunyai satu lipatan (20%), sendi jari yang

18

hiperekstensi, jarak antara jari ibu kaki dengan jari kedua yang

terlalu jauh, dan dislokasi tulang pinggul (6%).

Bagi penderita sindrom Down, biasanya pada kulit mereka

didapatkan xerosis, lesi hiperkeratosis yang terlokalisir, garis –

garis transversal pada telapak tangan, hanya satu lipatan pada jari

kelima, elastosis serpiginosa, alopecia areata, vitiligo,

follikulitis, abses dan infeksi pada kulit yang rekuren.

Retardasi mental yang ringan hingga berat dapat terjadi.

Intelegent quatio (IQ) mereka sering berada antara 20 – 85

dengan rata-rata 50. Hipotonia yang diderita akan meningkat

apabila umur meningkat. Mereka sering mendapat gangguan

artikulasi.

Penderita sindrom Down mempunyai sikap atau prilaku

yang spontan, sikap ramah, ceria, cermat, sabar dan bertoleransi.

Kadang kala mereka akan menunjukkan perlakuan yang nakal

dengan rasa ingin tahu yang tinggi.

Infantile spasms adalah yang paling sering dilaporkan

terjadi pada anak – anak sindrom Down sementara kejang tonik

klonik lebih sering didapatkan pada yang dewasa. Tonus kulit

yang jelek, rambut yang cepat beruban dan sering gugur,

19

hipogonadism, katarak, kurang pendengaran, hal yang

berhubungan dengan hipothroidism yang disebabkan faktor usia

yang meningkat, kejang, neoplasma, penyakit vaskular

degeneratif, ketidakmampuan dalam melakukan sesuatu, pikun,

dementia dan Alzheimer dilaporkan sering terjadi pada penderita

sindrom Down. Semuanya adalah penyakit yang sering terjadi

pada orang – orang lanjut usia.

Penderita sindrom Down sering menderita Brachycephaly,

microcephaly, dahi yang rata, occipital yang agak lurus,

fontanela yang besar dengan perlekatan tulang tengkorak yang

lambat, sutura metopik, tidak mempunyai sinus frontal dan

sphenoid serta hipoplasia pada sinus maksilaris.

Mata pasien sindrom Down bentuknya seperti tertarik ke

atas (upslanting) karena fissura palpebra yang tidak sempurna,

terdapatnya lipatan epicanthal, titik – titik Brushfield, kesalahan

refraksi sehingga 50%, strabismus (44%), nistagmus (20%),

blepharitis (33%), conjunctivitis, ruptur kanal nasolacrimal,

katarak kongenital, pseudopapil edema, spasma nutans dan

keratoconus.

20

Pasien sindrom Down mempunyai hidung yang rata,

disebabkan hipoplasi tulang hidung dan jembatan hidung yang

rata .

Apabila mulut dibuka, lidah mereka cenderung menonjol,

lidah yang kecil dan mempunyai lekuk yang dalam, pernafasan

yang disertai dengan air liur, bibir bawah yang merekah, angular

cheilitis, anodontia parsial, gigi yang tidak terbentuk dengan

sempurna, pertumbuhan gigi yang lambat, mikrodontia pada gigi

primer dan sekunder, maloklusi gigi serta kerusakan periodontal

yang jelas .

Pasien sindrom Down mempunyai telinga yang kecil dan

heliks yang berlipat. Otitis media yang kronis dan kehilangan

pendengaran sering ditemukan. Kira – kira 60–80% anak

penderita sindrom Down mengalami kemerosotan 15 – 20 dB

pada satu telinga.(7,8)

Hematologi

Anak penderita sindrom Down mempunyai risiko tinggi

mendapat Leukemia, termasuklah Leukemia Limfoblastik Akut

dan Leukemia Myeloid. Diperkirakan 10% bayi yang lahir

21

dengan sindrom Down akan mendapat klon preleukemic, yang

berasal dari progenitor myeloid pada hati yang mempunyai

karekter mutasi pada GATA1, yang terlokalisir pada kromosom

X. Mutasi pada faktor transkripsi ini dirujuk sebagai Transient

Leukemia, Transient Myeloproliferative Disease (TMD), atau

Transient Abnormal Myelopoiesis (TAM).

Penyakit Jantung Kongenital

Penyakit jantung kongenital sering ditemukan pada

penderita sindrom Down dengan prevelensi 40-50%. Kasus lebih

sering ditemukan pada penderita yang dirawat di RS (62%) dan

penyebab kematian yang paling sering adalah aneuploidy dalam

dua tahun pertama kehidupan.

Antara penyakit jantung kongenital yang ditemukan

Atrioventricular Septal Defects (AVD) atau dikenal juga sebagai

Endocardial Cushion Defect (43%), Ventricular Septal Defect

(32%),Secundum Atrial Septal Defect (ASD) (10%), Tetralogy

of Fallot (6%),dan Isolated Patent Ductus Arteriosus (4%). Lesi

yang paling seringditemukan adalah Patent Ductus Arteriosus

(16%) dan Pulmonic Stenosis(9%). Kira - kira 70% dari

22

endocardial cushion defects adalah terkaitdengan sindrom Down.

Dari keseluruhan penderita yang dirawat, kira - kira 30%

mempunyai beberapa defek sekaligus pada jantung mereka.

Atrioventricular septal defects (AVD)

Atrioventricular septal defects (AVD) adalah kondisi

dimana terjadinyakelainan anatomis akibat perkembangan

endocardial cushions yang tidaksempurna sewaktu tahap embrio.

Kelainan yang sering di hubungkandengan AVD adalah patent

ductus arteriosus, coarctation of the aorta,atrial septal defects,

absent atrial septum, dan anomalous pulmonaryvenous return.

Kelainan pada katup mitral juga sering terjadi.Penderita AVD

selalunya berada dalam kondisi asimtomatik padadekade pertama

kehidupan, dan masalah akan mula timbul pada dekadekedua dan

ketiga kehidupan. Pasien akan mula mengalami

penguranganpulmonary venous return, yang akhirnya akan

menjadi left-to-right shuntpada atrium dan ventrikel. Akhirnya

nanti akan terjadi gagal jantungkongestif yang ditandai dengan

antara lain takipnu dan penurunan beratbadan.

23

AVD juga boleh melibatkan septum atrial, septum ventrikel,

dan pada salah satu, atau kedua dua katup atrioventikuler. Pada

penderita dengan penyakit ini, jaringan jantung pada bagian

superior dan inferior tidak menutup dengan sempurna.

Akibatnya, terjadi komunikasi intratrial melalui septum atrial.

Kondisi ini kita kenal sebagai defek ostium primum. Akan terjadi

letak katup atrioventikuler yang abnormal, yaitu lebih rendah dari

letak katup aorta. Perfusi jaringan endokardial yang tidak

sempurna juga mangakibatkan lemahnya struktur pada leaflet

katup mitral.

Pada penderita sering terjadi predominant left-to-right

shunting. Apabila penderita mengalami kelainan yang parsial,

shunting ini sering terjadi melalui ostium primum pada septum.

Kalau penderita mendapat defek yang komplit, maka dapat

terjadi defek pada septum ventrikel dan juga insufisiensi

valvular. Kemudian akan terjadi volume overloading pada

ventrikel kiri dan kanan yang akhirnya diikuti dengan gagal

jantung pada awal usia. Sekiranya terjadi overload pulmonari,

dapat terjadi penyakit vaskuler pulmonari yang diikuti dengan

gagal jantung kongestif.

24

Ventricular Septal defect (VSD)

Ventricular Septal Defect kondisi ini adalah spesifik

merujuk kepada kondisi dimana adanya lubang yang

menghubungkan dua ventrikel. Kondisi ini boleh terjadi sebagai

anomali primer, dengan atau tanpa defek kardiak yang lain.

Kondisi ini dapat terjadi akibat kelainan seperti Tetralogy of

Fallot (TOF), complete atrioventricular (AV) canal defects,

transposition of great arteries,dan corrected transpositions.

Secundum Atrial Septal Defect (ASD)

Pada penderita secundum atrial septal defect, didapatkan

lubang atau jalur yang menyebabkan darah mengalir dari atrium

kanan ke atrium kiri, atau sebaliknya, melalui septum interatrial.

Apabila tejadinya defek pada septum ini, darah arterial dan darah

venous akan bercampur, yang bisa atau tidak menimbulkan

sebarang gejala klinis. Percampuran darah ini juga disebut

sebagai ‘shunt’. Secara medis, right-to-left-shunt adalah lebih

berbahaya.

25

Tetralogy of Fallot (TOF)

Tetralogy of Fallot merupakan jenis penyakit jantung

kongenital pada anak yang sering ditemukan. Pada kondisi ini,

terjadi campuran darah yang kaya oksigen dengan darah yang

kurang oksigen. Terdapat empat abnormalitas yang sering terkait

dengan Tetralogy of fallot. Pertama adalah hipertrofi ventrikel

kanan. Terjadinya pengecilan atau tahanan pada katup pulmonari

atau otot katup, yang menyebabkan katup terbuka kearah luar

dari ventrikel kanan. Ini akan menimbulkan restriksi pada aliran

darah akan memaksa ventrikel untuk bekerja lebih kuat yang

akhirnya akan menimbulkan hipertrofi pada ventrikel. Kedua

adalah ventricular septal defect. Pada kondisi ini, adanya lubang

pada dinding yang memisahkan dua ventrikel, akan

menyebabkan darah yang kaya oksigen dan darah yang kurang

oksigen bercampur. Akibatnya akan berkurang jumlah oksigen

yang dihantar ke seluruh tubuh dan menimbulkan gejala klinis

berupa sianosis. Ketiga adalah posisi aorta yang abnormal.

Keempat adalah pulmonary valve stenosis. Jika stenosis yang

terjadi ringan, sianosis yang minimal terjadi karena darah masih

lagi bisa sampai ke paru. Tetapi jika stenosisnya sedang atau

26

berat, darah yang sampai ke paru adalah lebih sedikit maka

sianosis akan menjadi lebih berat (1,2)

Isolated Patent Ductus Arteriosus (PDA)

Pada kondisi Patent ductus arteriosus (PDA) ductus

arteriosus si anakgagal menutup dengan sempurna setelah si anak

lahir. Akibatnya terjadibising jantung. Simptom yang terjadi

antara lain adalah nafas yang pendekdan aritmia jantung. Apabila

dibiarkan dapat terjadi gagal jantung kongestif. Semakin besar

PDA, semaki buruk status kesehatan penderita

Immunodefisiensi

Penderita sindrom Down mempunyai risiko 12 kali lebih

tinggi dibandingkan orang normal untuk mendapat infeksi karena

mereka mempunyai respons sistem imun yang rendah.

Contohnya mereka sangat rentan mendapat pneumonia.

Sistem Gastrointestinal

Kelainan pada sistem gastrointestinal pada penderita

sindrom Down yang dapat ditemukan adalah atresia atau

27

stenosis, Hirschsprung disease (<1%), TE fistula, Meckel

divertikulum, anus imperforata dan juga omphalocele. Selain itu,

hasil penelitian di Eropa dan Amerika didapatkan prevalensi

mendapat Celiac disease pada pasien sindrom Down adalah

sekitar 5-15%. Penyakit ini terjadi karena defek genetik, yaitu

spesifik pada human leukocyte antigen (HLA) heterodimers DQ2

dan juga DQ8. Dilaporkan juga terdapat kaitan yang kuat antara

hipersensitivitas dan spesifikasi yang jelek

Sistem Endokrin

Tiroiditis Hashimoto yang mengakibatkan hipothyroidism

adalah gangguan pada sistem endokrin yang paling sering

ditemukan. Onsetnya sering pada usia awal sekolah, sekitar 8

hingga 10 tahun. Insidens ditemukannya Graves disease juga

dilaporkan meningkat. Prevelensi mendapat penyakit tiroid

seperti hipothirodis kongenital, hipertiroid primer, autoimun

tiroiditis, dan compensated hypothyroidism atau

hyperthyrotropenemia adalah sekitar 3-54% pada penderita

sindrom Down, dengan persentase yang semakin meningkat

seiring dengan bertambahnya umur.(7)

28

Gangguan Psikologis

Kebanyakan anak penderita sindrom Down tidak memiliki

gangguan psikiatri atau prilaku. Diperkirakan sekitar 18-38%

anak mempunyai risiko mendapat gangguan psikis. Beberapa

kelainan yang bisa didapat adalah Attention Deficit Hyperactivity

Disorder (ADHD), Oppositional Defiant Disorder, gangguan

disruptif yang tidak spesifik dan gangguan spektrum Autisme .

Trisomi 21 mosaik

Trisomi 21 mosaik biasanya hanya menampilkan gejala –

gejala sindrom Down yang sangat minimal. Kondisi ini sering

menjadi kriteria diagnosis awal bagi penyakit Alzheimer. Fenotip

individu yang mendapat trisomi 21 mosaik manggambarkan

persentase sel – sel trisomik yang terdapat dalam jaringan yang

berbeda di dalam tubuh(3)

IX. DIAGNOSIS

Tidak ada kriteria diagnosis khusus untuk sindrom Down,

namun retardasi mental merupakan gambaran yang menumpang

tindih dengan sindrom Down. Sebagian besar orang dengan

29

sindrom ini mengalami retardasi mental sedang atau berat, hanya

sebagian kecil yang memiliki IQ diatas 50. Perkembangan mental

tampak normal dari lahir hingga usia 6 bulan dan nilai IQ secara

bertahap menurun dari hampir normal pada usia 1 tahun hingga

sekitar 30 pada usia yang lebih tua. Penurunan intelegensi dapat

nyata atau jelas. 1 derajat atau tingkat retardasi mental

diekspresikan dalam berbagai istilah. Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision

(DSM-IV-TR) memberikan empat tipe retardasi mental, yang

mencerminkan tingkat gangguan intelektual antara lain : retardasi

mental ringan, sedang, berat dan sangat berat. Adapun kriteria

diagnostik untuk retardasi mental menurut DSM-IV antara lain:13

a. Fungsi intelektual yang secara bermakna di bawah rata-rata :

IQ kira-kira 70 atau kurang pada tes IQ yang dilakukan secara

individual (untuk bayi, pertimbangan klinis adanya fungsi

intelektual yang jelas di bawah rata-rata)

b. Adanya defisit atau gangguan yang menyertai dalam fungsi

aditif sekarang (yaitu, efektivitas orang tersebut untuk

memenuhi standar-standar yang dituntut menurut usianya

dalam kelompok kulturalnya) pada sekurangnya dua bidang

30

ketrampilan berikut : komunikasi, merawat diri sendiri,

ketrampilan sosial/interpersonal, menggunakan sarana

masyarakat, mengarahkan diri sendiri, ketrampilan akademik

fungsional, pekerjaan dan liburan, kesehatan dan keamanan

c. Onset sebelum usia 18 tahun

Penulisan didasarkan pada derajat keparahan yang

mencerminkan tingkat gangguan intelektual :

Retardasi mental ringan : tingkat IQ 50-55 sampai 70

Retardasi mental sedang : tingkat IQ 35-40 sampai 50-55

Retardasi mental berat : tingkat IQ 20-25 sampai 35-40

Retardasi mental sangat berat : tingkat IQ dibawah 20 atau 25

Retardasi mental, keparahan tidak ditentukan : jika terdapat

kecurigaan kuat adanya retardasi mental tetapi intelegensi

pasien tidak dapat diuji oleh intelegensi baku.

Pada anamnesis riwayat penyakit paling sering didapatkan

dari orang tua atau pengasuh, dengan perhatian khusus pada

kehamilan ibu, persalinan, kelahiran, riwayat keluarga retardasi

mental dan gangguan herediter. Selain itu, sebagai bagian

riwayat penyakit, klinisi sebaiknya menilai latar belakang

31

sosiokultural pasien \, iklim emosional di rumah dan fungsi

intelektual pasien

Pada pemeriksaan fisik berbagai bagian tubuh mungkin

memiliki karakteristik tertentu yang sering ditemukan pada orang

dengan retardasi mental seperti sindrom Down ini dan

kemungkinan memiliki penyebab pranatal. Pemeriksaan fisik

pasien dengan sindrom Down dapat dilihat dari gambaran klinis

fisik pasien yang telah dijelaskan sebelumnya(3,4)

Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan radiologi pada

kasus yang tidak khas. Pada pemeriksaan radiologi, didapatkan

“brachycephalic”, sutura dan fontanela yang terlambat menutup.

Tulang ileum dan sayapnya melebar disertai sudut asetabular

yang lebih lebar. Pemeriksaan kariotiping pada semua penderita

sindrom Down adalah untuk mencari adanya translokasi

kromosom. Jika ada, maka kedua-ayah ibunya harus diperiksa.

Jika dari salah satu ayah/ibunya karier, maka keluarga lainnya

juga perlu diperiksa, hal ini sangat berguna untuk pencegahan.

Kemungkinan terulangnya kejadian sindrom Down yang

disebabkan translokasi kromosom adalah 5-15%, sedangkan

kalau trisomi hanya 1%. Diagnosis antenatal dengan pemeriksaan

32

cairan amnion atau vili kronik, dapat dilakukan secepatnya pada

kehamilan 3 bulan. Dengan kultur jaringan dan kariotiping 99%

sindrom Down dapat didiagnosis antenatal. Diagnosis antenatal

perlu pada ibu hamil yang berumur lebih dari 35 tahun atau pada

ibu yang sebelumnya pernah melahirkan anak dengan sindrom

Down. Bila didapatkan bahwa janin yang dikandung menderita

sindrom Down, maka dapat ditawarkan terminasi kehamilan

kepada orang tuanya.

Pemeriksaan sindrom Down secara klinis pada bayi

seringkali meragukan, maka pemeriksaan dermatoglifik (sidik

jari, telapak tangan dan kaki) pada sindrom Down menunjukkan

adanya gambaran yang khas. Dermatoglifik ini merupakan cara

yang sederhana, mudah dan cepat, serta mempunyai ketepatan

yang cukup tinggi dalam mendiagnosis sindrom Down.[4]

X. Penatalaksanaan

Tidak ada pengobatan untuk memperbaiki sindroma Down.

Prinsip pengobatan medis digunakan untuk memperbaiki kualitas

hidup dan memperpanjang usia penderita dengan cara:

a. Pencegahan terhadap infeksi

33

b. Rehabilitasi medis

c. Alat bantu pendengaran bila didapatkan gangguan

pendengaran

d. Pengobatan dan pelatihan perilaku dilakukan jika ada

kelainan psikiatri

e. Hormon tiroid diberikan bila didapatkan tanda-tanda

hipotiriod, untuk mencegah terjadinya deteorisasi intelektual

dan memperbaiki kemampuan individual.

Walaupun berbagai usaha sudah dijalankan untuk mengatasi

retardasi mental pada penderita sindrom Down, masih belum ada

yang mampu mengatasi kondisi ini. Walau demikian usaha

pengobatan terhadap kelainan yang didapat oleh penderita

sindrom Down akan dapat memperbaiki kualitas hidup penderita

dan dapat memperpanjang usianya.

Beberapa pemeriksaan secara reguler dapat dilakukan untuk

memantau perkembangan tingkat kesehatan penderita sindrom

Down, baik anak ataupun dewasa. Beberapa hal yang dapat

dilakukan adalah pemeriksaan audiologi, pemeriksaan

optalmologi secara berkala sebagai pencegah keratokonus,

opasitas kornea atau katarak. Untuk kelainan kulit seperti

34

follikulitis, xerosis, dermatitis atopi, dermatitis seboroik, infeksi

jamur, vitiligo dan alopesia perlu dirawat segera. Masalah

kegemukan pada penderita sindrom Down dapat diatasai dengan

pengurangan komsumsi kalori dan meningkatkan aktivitas fisik(5)

Skrining terhadap penyakit Celiac juga harus dilakukan,

yang ditandai dengan kondisi seperti konstipasi, diare, bloating,

tumbuh kembang yang lambat dan penurunan berat badan. Selain

itu, kesulitan untuk menelan makanan harus juga diperhatikan,

dipikirkan kemungkinan terjadi sumbatan pada jalan nafas.

Perhatian khusus harus diberikan terhadap proses operasi

dikarenakan tidak stabilnya atlantoaxial dan masalah yang

mungkin terjadi pada sistem respirasi. Selain itu, jangan lupa

untuk melakukan skrining untuk kemungkinan tejadinya penyakit

Hipothiroidism dan Diabetes Mellitus. Jangan dilupakan untuk

memberi perhatian terhadap kebersihan yang berkaitan dengan

menstrual, seksual, kehamilan dan sindrom premenstruasi.(6)

Kelainan neurologis dapat menyebabkan retardasi mental,

hipotonia, kejang dan stroke. Pastikan juga perbaikan

kemampuan berkomunikasi dan terapi bicara diteruskan, dengan

35

memberi perhatian pada aplikasi bahasa nonverbal dan

kecerdasan otak.

Bagi pasien sindrom Down, baik anak atau dewasa harus

sentiasa dipantau dan dievaluasi gangguan prilaku, seperti fobia,

ketidakmampuan mengatasi masalah, prilaku streotipik, autisme,

masalah makanan dan lain – lain. Tatalaksana terhadap kondisi

mental yang timbul pada penderita sindrom Down harus

dilakukan.

Selain dari aspek medis, harus diperhatikan juga aspek

sosial dan pergaulan. Yaitu dengan memberi perhatian terhadap

fase peralihan dari masa anak ke dewasa. Penting untuk memberi

pendidikan dasar juga harus diberikan perhatian seperti dimana

anak itu akan bersekolah dan sebagainya. Hal – hal berkaitan

dengan kelangsungan hidup juga perlu diperhatikan, contohnya

bagaimana mereka akan meneruskan kehidupan dalam

komunitas.(7,8)

XI. Komplikasi

Kelainan bisa menyebabkan penderitanya mengalami

kelainan fisik seperti kelainan jantung bawaan, otot-otot

36

melemah (hypotonia), dan retardasi mental akibat hambatan

perkembangan kecerdasan dan psikomotor. Kelainan lain yang

juga dilaporkan adalah penyakit alzheimer’s (penyakit

kemunduran susunan syaraf pusat), leukimia (penyakit dimana

sel darah putih melipat ganda tanpa terkendalikan)

XII. Prognosis

44 % sindrom Down hidup sampai 60 tahun dan hanya 14

% hidup sampai 68 tahun. Tingginya angka kejadian penyakit

jantung bawaan pada penderita ini yang mengakibatkan 80 %

kematian. Meningkatnya resiko terkena leukimia pada sindrom

Down adalah 15 kali dari populasi normal. Penyakit Alzheimer

yang lebih dini akan menurunkan harapan hidup setelah umur 44

tahun.

37

BAB III

KESIMPULAN

1. Sindrom Down merupakan kelainan genetik yang dikenal sebagai

trisomi, karena individu yang mendapat sindrom Down memiliki

kelebihan satu kromosom.

2. Sindrom Down merupakan kelainan kromosom autosomal yang

paling banyak terjadi pada manusia. Kejadian Sindroma Down

diperkirakan satu per 800 sampai satu per 1000 kelahiran.

3. Faktor resiko sindrom Down ialah usia ibu >35 tahun, genetik,

paparan radiasi, proses autoimun.

4. Terdapat tiga tipe Sindrom Down yaitu trisomi 21 reguler,

translokasi dan mosaik.

5. Anak dengan sindrom Down pada umumnya memiliki berat badan

lahir yang kurang dari normal. Diperkirakan 20% kasus memiliki

berat badan lahir 2500 gram atau kurang.

6. Tidak ada kriteria diagnosis khusus untuk sindrom Down, namun

retardasi mental merupakan gambaran yang menumpang tindih

dengan sindrom Down.

7. Tidak ada pengobatan untuk memperbaiki sindroma Down. Prinsip

pengobatan medis digunakan untuk memperbaiki kualitas hidup

dan memperpanjang usia penderita.

8. Komplikasi sindrom Down berupa kelainan fisik seperti kelainan

jantung bawaan, otot-otot melemah (hypotonia), dan retardasi

38

mental akibat hambatan perkembangan kecerdasan dan

psikomotor.

9. 44 % sindrom Down hidup sampai 60 tahun dan hanya 14 % hidup

sampai 68 tahun. Tingginya angka kejadian penyakit jantung

bawaan pada penderita ini yang mengakibatkan 80 % kematian.

39

DAFTAR PUSTAKA

1. Adkinson R.L, Brown M.D. Disorders of Gender Differentiation and Sexual developmental in Elsevier’s Integrated Genetics, 2007.

2. N Heyn, Sietske 2011. Available at: Down Syndrome. http://www.medicinenet.com/Down_syndrome/article.htm. [Accessed on June 8th 2013]

3. Sherman SL., Allen EG, Bean LH, Freeman SB. Epidemiology of Down Syndrome, Mental Retardation And Developmental Disabilities Research Reviews, 2007

4. Soetjiningsih, 1995, Tumbuh Kembang Anak, EGC; Jakarta

5. Van Cleve SN, Cohen WI. Part 1: Clinical practice guidelines with Down syndrome from birth to 12 years. J Pediatric Health Care 2006; 20:47-54.

6. Williams L. W. Sindrom Down. Rudolph A. M. : editor. Dalam : Buku Ajar Pediatri Rudolph. EGC. 2006;340-42

7. Wahab, A. Samik, editor. Genetika Manusia. Dalam : Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 volume 1. Jakarta: EGC. 2000; 392-3 \

8. Williams L. W. Sindrom Down. Rudolph A. M. : editor. Dalam : Buku Ajar Pediatri Rudolph. EGC. 2006;340-42

40