Sindrom Anémico - Medicina Interna II Uai
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANÉMICO
Agostini M; Aybar Maino J; Torresi L; Lupo S
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA – ASIGNATURA MEDICINA INTERNA II
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
INTRODUCCIONSINDROME ANEMICO
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ENTIDAD FRECUENTE EN ATENCION PRIMARIA
ESPECTRO DESDE LO ASINTOMATICO HASTA MULTISINTOMATICO
30 % MUJERES EN EDAD FERTIL EN BUENOS AIRES TIENE ANEMIA
“DEBE CONSIDERARSE COMO UN SIGNO DE UN TRASTORNO SUBYACENTE MAS QUE UN
DIAGNOSTICO AISLADO”
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ANEMIAS…¿ COMO LA DEFINIMOS ?...
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
REDUCCION DE LA MASA TOTAL DEL GLOBULOS ROJOS (hto) O DE LA CONCENTRACION DE
HEMOGLOBINA
SE CONSIDERA QUE UN INDIVIDIO TIENE ANEMIA SI EL VALOR DEL HTO O DE LA HB SE ENCUENTRA POR DEBAJO DE LOS CONSIDERADOS
NORMALES
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ANEMIASCLASIFICACION
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
1- PERDIDA: debida a hemorragias
2- PRODUCCION INADECUADA: - Déficit nutricionales- Enfermedades crónicas- Defectos en síntesis del adn o Hb
3- DESTRUCCION EXCESIVA: debida a alteraciones en:-Membrana del glóbulo rojo -Presencia de Hb anormales-Defectos enzimáticos -Alteraciones extrínsecas: AC o causas mecánicas4- DILUCION: Causa más común en hospitalizados, responzable de una caída de entre 3 al 6% del Hto en los primeros dos días de internación
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ANEMIASCONCEPTOS CLAVES
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
FERRITINA: depósitos de hierroHOMBRES: 20-320 mg/lMUJERES PREMENOPAUSICAS: 6-80 mg/lMUJERES POSTMENOPAUSICAS: 14-180mg/l
FERREMIA O SIDEREMIA: hierro sérico
CAPACIDAD DE TRASPORTE DE HIERRO ( TIBS)
PORCENTAJE DE SATURACION DE TRANSFERRINA (n 1/3 capacidad)Ferremia/TIBS multiplicado por 100
PUNCION DE MEDULA OSEA: casos extremos
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ANEMIASCRITERIOS PARA AGRUPAR A LAS ANEMIAS
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ETIOPATOGENICO: CLASIFICA SEGÚN CAUSA
VN: 0,5% y 1,5%<0,5 %= ARREGENERATIVAS>1,5%= REGENERATIVAS
RECUENTO DE RETICULOCITOS INMADUROS ES UNA FORMA UTIL, YA QUE UNA CIFRA:- BAJA: ALTERACION DE LA MEDULA O DEFICIT DE MATERIA PRIMA- ALTA: PERDIDAS O DESTRUCCION EXCESIVA
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MORFOLOGICO: CONSIDERA INDICES HEMATIMETRICOS
VCM: (fl) TAMAÑO - 80: microciticas - 80 a 100: normociticas- 100: macrociticasCHCM: COLOR- Normocrómicas: 32 y 36 g/dl- Hipocrómicas: < 32g/dl
ANEMIASCRITERIOS PARA AGRUPAR A LAS ANEMIAS
RDW Coeficiente de variación del tamaño eritrocitario
o red cell distribution width ALTO RDW (mayor a 15%): mayor grado de heterogeneidad en el pool de GROJOS BAJO RDW (menor a 15%): bajo grado de heterogeneidad en el pool de GROJOS
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ANEMIASCRITERIOS PARA AGRUPAR A LAS ANEMIAS
“EL MODO MAS PRACTICO DE CLASIFICAR A LAS ANEMIAS PARA
LOGRAR UNA MEJOR APROXIMACION DIAGNOSTICA ES COMBINAR EL
CRITERIO” ETIOPATOGENICO + MORFOLOGICO”
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RETICULOCITOS:ARREGENERATIVA <0,5% VCM
REGENERATIVA >1,5%
>100fl: MACROCITICA- MEGALOBLASTICA: déficit b12 o
fólico,mielodisplasias,quimiot- NO MEGALOBLASTICA: alcohol, epoc, hepatop,
farmacos, colest 80 - 100fl: NORMOCITICA- DEPRESORES DE MO: fibrosis, invasion, farmacos-HEMODILUSION: icc, cirrosis, embarazo, expansores
< 80: MICROCITICA- FERROPENICAS-SIDEROBLASTICAS-ENFERMEDADES CRONICAS-TALASEMIAS
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ANEMIAS MICROCITICASFERROPENICADEFECTO EN SINTESIS DE Hb COMO CONSECUENCIA DEL DEFICIT DE HIERRO
CAUSA MAS COMUN DE ANEMIA EN TODO EL MUNDO
MICROCITICA – HIPOCROMICA ARREGENERATIVA – RDW >15%EN ARGENTINA LA PREVALENCIA EN MUJERES PREMENOPAUSICAS ES DEL
25%
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ANEMIAS MICROCITICASSIDEROBLASTICA
MICRO,NORMO o MACROCITICA AREGENERATIVA – RDW > 15%
USO INADECUADO DEL HIERRO PARA FORMAR Hb, A PESAR DE TENER [] NORMALES DE HIERRO
- HEMATIES CON PUNTEADO BASOFILO- MITOCONDRIAS CARGADAS DE HIERRO ( sideroblastos en anillo)- PREDISPONE A HEMOCROMATOSIS
TIPOS:- HEREDITARIA- ADQUIRIDA: alcohol, cloranfenicol, isoniaz, plomo, enf inflamatorias
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ANEMIAS MICROCITICASENF. CRONICASACOMPAÑA A ENF. CRONICAS, INFLAMATORIAS, INFECCIOSAS, etcMECANISMOS DE PRODUCCION DE ANEMIA (hay muchos)-SUPRESION DE LA ERITROPOYESIS: interleuquins, tnf, prostag-DEFICIT DE ERITROPOYETINA: irc, enfermedades endocrinas-PSEUDODEFICIT DE HIERRO: icc, cirrosis, embarazo, expansores
Es la anemia más frecuente luego de la FERROPENICA
Algunos la consideran como la 1° causa de anemia en GERIATRIA
NORMOCITICA – NORMOCROMICA AREGENERATIVA – RDW < 15%
30- 50% : MICROCITICA – HIPOCROMICA
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ANEMIAS MICROCITICASTALASEMIASCAUSADA POR ANOMALIA CUANTITATIVA EN CADENAS DE Hb
MICROCITICA – HIPOCROMICA REGENERATIVA – RDW < 15%
AFECTAN A INDIVIDUOS ORIGINARIOS DEL MEDITERRANEO O ASIAEL NOMBRE ESTA DADO POR LA CADENA DE Hb CUYA SINTESIS ESTA AFECTADA: alfa o beta
LA MAS PREVALENTE ES LA BETA-TALASEMIA
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ANEMIAS NORMOCITICASGENERALIDADES
DENTRO DEL GRUPO DE NORMOCITICAS ENCONTRAMOS:
- ANEMIAS DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS- ANEMIAS HEMOLITICAS
- ESTADOS TEMPRANOS DE A.FERROPENICA- ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
- ANEMIAS POR FALLA MEDULAR
SE CLASIFICAN DE ACUERDO AL RRC
REGENERATIVA: hemorragia reciente y hemolisis
ARREGENERATIVA: enf cronicas, toxicos, falla medular
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ANEMIAS MACROCITICASGENERALIDADES
- MEGALOBLASTICA
MADURACION ANORMAL DE LOS PRECURSORES DE ERITRICITOS
CAUSAS:
DEFICT DE B12
DEFICT A.FOLICO
QUIMIOTERAPIA
MIELODISPLASIAS
INMADUROS NUCLEADOS
GRAN TAMAÑO
MACROCITICA – RDW > 15%
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- NO MEGALOBLASTICA
CAUSAS:
HIPOTIROIDISMO
HEPATOPATIA CRONICA
ALCOHOLISMO
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ANEMIASMANIFESTACIONES CLINICAS
ASINTOMATICO
SINTOMATICO GRAVE
Taquicardia – palidez – hipotension - sudoracion
Cefalea – palpitaciones – falta de concentracion – astenia – soplo sistolico funcional
SINTOMATICO LEVE
No se ha podido establecer si los síntomas están causados por la anemia en si misma, si es secundaria a
una enfermedad subyacente o si son síntomas inespecíficos y la anemia es un diagnostico incidental
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¿ el paciente esta o estuvo sangrando ?
¿ tiene evidencias de destrucción de g rojos?
¿ su medula osea esta suprimida?
¿ tiene déficit de hierro? ¿ por que causa ?
CONFIRMAR LOS VALORES DE LABORATORIO QUE SON ANORMALESCONTESTAR ESTOS INTERROGANTES
CARACTERIZAR LA ANEMIA
EVALUAR LA CAUSA
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ANEMIASTRATAMIENTO FERROPENICAHb - Hto
Indices hematimétricosFERRITINA
FERRITINA: depósitos de hierro-HOMBRES: 20-320 mg/l-MUJERES PREMENOPAUSICAS: 6-80 mg/l-MUJERES POSTMENOPAUSICAS: 14-180mg/l
CONTROL DE LA CAUSA ( sangrado GI – menstrual)HIERRO VIA ORAL
HIERRO VIA PARENTERAL- Intolerancia via oral- Mala absorcion - Gran cantidad de
dosis
VIA( EV ): PREFERENCIA VIA ( IM ): abscesos – sarcomas – absorcion
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LA DOSIS ADECUADA DE HIERRO ELEMENTAL ES DE
200mg/díaFERRANIN 100mg (sulfato ferroso) 100mg de HIERRO ELEMENTAL = 2 x DIA
SIDERBLUT 60mg de HIERRO ELEMENTAL = 3 x DIA
FERRANIN 40 gotas (sulfato ferroso) 100mg de HIERRO ELEMENTAL = 2 x DIA
RTA TTO: RETICULOCITOS LUEGO DE 10 DIASADVERSOS: nauseas, diarrea, constipacion, melena
POR
6 MESE
S
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ANEMIAS : TTO MEGALOBLASTICASDEFICIT DE B12
DEFICIT DE A.FOLICO
CIANOCOBALAMINA – HIDROXICOBALAMINA ( 100 – 1000 microgramos IM ) por 1 – 2 semanas - luego: 2 veces por semana durante 1 mes- finalmente: 1 dosis por mes de por vidaAMPOLLAS
YECTAFER COMPLEX: 100mg HIERRO + 1mg A. FOLICO + 100microgramos de B12FERRANIN COMPLEX: 100mg HIERRO + 1mg A. FOLICO + 200microgramos de B12 BAGO B1-B6-B12 : 250microg de B1 + 250microg de B6 + 1000 microgde B12
COMPRIMIDOS
ACIFOL: 1mg y 5 mg A. FOLICO TAMVIMIL FOLICO : 1mg y 5mg A. FOLICO
DOSIS: - 1 a 5 mg dia (VO) x 4 meses- 15mg dia en anemias causadas
por antagonistas del folato ( trimetropima sulfametoxazol – pirimetamina – etc )
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ANEMIAS : USO DE ERITROPOYETINAEn pacientes con ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS
- CANCER- ARTRITIS REUMATOIDEA- IRC- HIV- OTROS
NIVELES DE Epo MENORES A
500UI/ml
- 100-150 U/kg 3 veces por semana (SC)- 40.000 U (SC)ALGUNO DE ESTOS ESQUEMAS SE UTILIZA Y SE EVALUA CON AUMENTO DE
Hb A LAS 2 SEMANAS
DARBEPOYETINA: - Vida media mas larga, se usa cada 3
semanas - Eficacia similar a Epo
PARA AMBAS TERAPEUTICAS DEBEN EXISTIR NIVELES ADECUADOS DE FERRITINA, SINO NO ES ASI, REPONER !
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ANEMIAS : ALGORITMO BÁSICO
FERRITINABAJO
NORMAL O ALTO
FERROPENICA
SIDEROBLASTICA
ENF. CRONICAS
FERREMIA/TIBS
BAJO NORMAL O ALTO
ELECTROFORESIS Hb
NORMAL Hb A2 AUMENTADA
B TALASEMIA
PMO
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1 - CONFIRMAR LA ANEMIA:
- Hb-Hto
2 – CARACTERIZAR LA ANEMIA- HEMOGRAMA COMPLETO: ( ver si tiene ademas plaquetopenia o leucopenia)
- INDICES HEMATIMETRICOS -RDW-RETICULOCITOS
FROTIS DE SANGRE PERISFERICA:
ANEMIAS : PENSEMOS
- NO SIEMPRE DISPONIBLE- COMPLEMENTO DE LOS INDICES- VEO MORFOLOGIA
3 – SEGÚN TIPO DE ANEMIA SOLICITAR EXAMENES ESPECIFICOS
MICROCITICAS -VER SI ES FERROPENICA (valor
ferritina)-SI ES FERROPENICA VER CAUSA
-TALASEMIA MENOR ( electroforesis)
- ANEMIA SIDEROBLASTICA
PERDIDAS NO EVIDENTES DIGESTIVAS ( SOMF – ENDOSCOPIA)SI NO HAGO BIOPSIA MEDULAR
NORMOCITICAS-ANEMIA SOLA ? -PANCITOPENIA?
MACROCITICA
-MEGALOBLASTICAMACROCITOSIS OVAL-NOMEGALOBLASTICA
MACROCITOSIS REDONDA
MEGALOBLASTICA-FROTIS DE SANGRE PERISFERICA:
. NEUTROFILOS HIPERSEGMENTADOS ( + 5 lobulos)DEFICIT DE A.FOLICO O B12. NEUTROFILOS HIPOSEGMENTADOS MIELODISPLASIA . MACROCITOSIS OVA
ES REGENERATIVA ??VER SI HAY HEMOLISIS:B.INDIRECTALDHHAPTOGLOBINAHEMOGLOBINURIAHEMOSIDERINURIA
HEMOLITICAClasificarla:Intravascular – extravascularIntracorpuscular – extracorpuscularHereditarias - adquiridasFrotis de sangre perifericaEsferocitos – lagrima – drepanocitos- normalesTIPO DE HEMOLITICAINMUNE - NO INMUNE
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANÉMICO
Agostini M; Aybar Maino J; Torresi L; Lupo S
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA – ASIGNATURA MEDICINA INTERNA II