SINDROAME HEMORAGICE
-
Upload
ioana-varvari -
Category
Documents
-
view
217 -
download
20
description
Transcript of SINDROAME HEMORAGICE
![Page 1: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/1.jpg)
SINDROAME HEMORAGICE(SH)
![Page 2: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/2.jpg)
Definiţie
SH = stări patologice rezultate din incapacitatea menţinerii hemostazei, având drept consecinţe sângerări la nivelul tegumentelor, mucoaselor şi ţesuturilor.
![Page 3: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/3.jpg)
Etiopatogenie
Hemostaza spontana = mecanism major de apărare locală care asigură oprirea sângerării rezultate în urma lezării unui vas mic / mijlociu.
![Page 4: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/4.jpg)
Timpii hemostazei:
1. Hemostaza primară (HP)– Vasoconstricţia– Formarea trombului plachetar (cheagul primar)
2. Hemostaza secundară (HS)– Activarea cascadei coagulării– Depunerea & stabilizarea fibrinei (cheagul stabil)
3. Hemostaza terţiară (fibrinoliza, HT)– Dizolvarea cheagului de fibrină (dependentă de
activarea plasminogenului la plasmină).
![Page 5: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/5.jpg)
SH se datorează tulburărilor apărute în primii 2 timpi ai hemostazei!
SH
1. Tulburări ale HP (purpure)2. Tulburări ale HS (coagulopatii3. Tulburări hemostatice mixte (coagulopatia de consum)
![Page 6: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/6.jpg)
1.1. SH prin afecţiuni vasculare:1.1.1. Congenitale1.1.2. Dobândite
1.2. SH prin afecţiuni trombocitare:1.2.1. Trombocitopenii – în majoritate dobândite1.2.2. Trombocitopatii (tulburări funcţionale
trombocitare) – în majoritate dobândite.
1.3. Boala von Willebrand – deficit cantitativ / funcţional de F vW cu transmitere AR/AD
1. Purpure
![Page 7: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/7.jpg)
1.1. THP prin afecţiuni vasculare
1.1.1. Afecţiuni congenitale: Telangiectazia hemoragică ereditară (boala/sindromul
Rendu-Weber-Osler) Boli ereditare ale ţesutului conjunctiv (ex sindromul
Ehlers-Danlos)1.1.2. Afecţiuni dobândite: Infecţii - meningococemia Substanţe chimice/medicamentoase (aspirina, penicilina,
tetraciclina) Deficitul de vitamină C (scorbut) sau P Ateroscleroza Bolile de colagen Alergii: purpura alergică Henoch - Schönlein Alte purpure: purpura simplex, purpura senilă, purpura
mecanică, paraproteinemii.
![Page 8: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/8.jpg)
1.2. SH prin afecţiuni trombocitare
1.2.1. Trombocitopenii:1.2.1.1. Tulburări de producţie: Scăderea numărului MK din MRH: aplazie medulară,
înlocuire (leucemii, mielom multiplu, cancere, fibroză), toxice, infecţii virale, trombocitopenii congenitale
Trombocitopoieză “inefectivă”: deficit B12, acid folic, sindroame mielodisplazice
1.2.1.2. Tulburări de distribuţie: splenomegalie congestivă / infiltrativă
1.2.1.3. Tulburări de distrucţie: Imună: autoimună (purpura trombocitopenică idiopatică = PTI,
indusă de medicamente) sau alloimună (post – transfuzională, feto – maternă)
Neimună: CID, purpura trombotică trombocitopenică (PTT) sindromul hemolitic uremic (SHU), vasculite, proteze valvulare
![Page 9: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/9.jpg)
1.2.2. Trombocitopatii:1.2.2.1. Congenitale: Boala Bernard-Soulier (Tr mari, deficit de adeziune) Trombastenia Glanzmann (Tr de dimensiuni normale,
deficit de agregare)
1.2.2.2. Dobândite: acid acetilsalicilic, alcool, uremie.
![Page 10: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/10.jpg)
Calea comună
2. Coagulopatii
2.1. SH prin tulburarea căii intrinseci 2.2. SH prin tulburarea căii comune2.3. SH prin tulburarea formării fibrinei.
2.1.
2.2.
2.3.
![Page 11: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/11.jpg)
2.1. SH prin tulburarea căii intrinseci (formarea complexului de convertire a F X) sunt întotdeuna ereditare
Hemofilia A – defect de F VIII cu transmitere GR X-linked (reprezintă 80% din cazurile de hemofilie)
Hemofilia B (boala Christmas) – defect de F IX Hemofilia C (sindromul Rosenthal) - deficitul de
factor XI
![Page 12: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/12.jpg)
2.2. SH prin tulburarea căii comune de activare (deficitele complexului protrombinic) pot fi:
Ereditare:- Hipotrombinemia ereditară - deficit F II cu transmitere
AR- Parahemofilia Owren – deficit F V (proaccelerina) cu
transmitere AR- Parahemofilia Alexander – deficit F VII (proconvertina)
cu transmitere AR Dobândite:- Insuficienţa hepatică- Hipovitaminoza K din scăderea sintezei de către flora
intestinală, malabsorbţia prin accelerarea tranzitului intestinal sau obstrucţii biliare etc
- Tratamentul cu anticoagulante orale.
![Page 13: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/13.jpg)
2.3. SH prin tulburarea formării fibrinei: Ereditare:- Hipofibrinogenemia- Disfibrinogenemia (fibrinogen cu structură
anormală) Dobândite:- Insuficienţa hepatică- CID- Boli sistemice.
![Page 14: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/14.jpg)
Coagulopatia de consum = complicație a numeroase boli caracterizată printr-o stare de hipercoagulabilitate care epuizează mecanismele hemostatice: Consumul factorilor de coagulare (I, II, V, VIII, XIII)Consumul trombocitelorConsumul unor inhibitori naturali ai coagularii (AT III, proteina C, proteina S)Fragmentarea intravasculara a eritrocitelor (hemoliza microangiopatica cu apariţia de schizocite)Activarea secundara a fibrinolizei biodegradarea factorilor Ia, I, V, VIII, FDP
3. Coagulopatia de consum (sindromul de defibrinare, coagularea intravasculară
diseminată, CID)
![Page 15: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/16.jpg)
Principalele cauze de CID
Stări septice 20 - 29 %Neoplazii 18 - 24 %Interventii chirurgicale 18 - 20 %Hepatopatii cronice 8 - 10 %Cauze obstetricale 4 - 6 %Traumatisme 2 - 5%Diverse 18 - 23 %
![Page 17: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/17.jpg)
Tablou clinic
1. Purpură
2. Hematoame
3. Hemartroze.
![Page 18: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/18.jpg)
1. Purpura = pete hemoragice care nu dispar la vitropresiune (spre deosebire de eriteme), produse prin extravazarea sângelui în derm / submucoase.
Se poate prezenta sub formă de: Peteşii: leziuni cu aspect punctiform (2-3 mm) sau
lenticular care se datorează extravazării sîngelui în dermul superficial;
Echimoze: suprafeţe de dimensiuni mari de coloraţie albastru-violaceu, datorate extravazării sângelui în ţesutul lax sub-dermic;
Vibices: pete cu aspect liniar, în lovitură de bici, situate la nivelul pliurilor de flexiune sau zonelor de presiune externă (ex. elasticul lenjeriei).
![Page 19: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/19.jpg)
Peteşii
Echimoze
Peteşii şi echimoze
![Page 20: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/20.jpg)
În evoluţie leziunile îşi schimbă culoarea din violaceu în brun şi apoi gălbui.
Purpura evoluează de obicei în pusee succesive, putând coexista leziuni cu vechime diferită.
Leziunile dispar fără sechele sau lasă o discromie brună în caz de recidive multiple sau o cicatrice albă atunci când purpura este necrotică.
![Page 21: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/21.jpg)
Echimoze de vârste diferite
![Page 22: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/22.jpg)
Purpura nu este vizibil reliefată, fapt care o deosebeşte de hematoamele subcutanate.
Purpurele vasculare sunt însă palpabile datorită inflamaţiei leucocitoclazice imune a pereţilor vasculari şi ţesuturilor învecinate.
![Page 23: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/23.jpg)
Purpura din cadrul CID (mai ales purpura fulminans din septicemia meningococică a copilului mic) se însoţeşte de leziuni necrotice (purpură necrotică) prin infarctizări cutanate.
![Page 24: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/24.jpg)
Necroza se poate extinde ocazional la ţesutul celular subcutanat , muşchi şi oase.
![Page 25: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/25.jpg)
Peteşii pe mucoasa palatului dur
• Echimoză pe mucoasa palatului dur
![Page 26: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/26.jpg)
Atunci când leziunile mucoase se însoţesc de hemoragii patente (epistaxis, gingivoragii, HDS, hematurii, metroragii, hemoragii cerebrale) – aşa cum se întâmplă în purpurele trombocitopenice - purpura este considerată umedă, prin contrast cu cea limitată la tegumente, considerată purpură uscată.
![Page 27: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/27.jpg)
2. Hematomul = colecţie de sânge produsă prin efracţie vasculară, care poate apare în orice ţesut (subcutanat, inter- sau intramuscular, visceral)
Hematomul subcutanat este o leziune reliefată, de culoare iniţial albastru închis. Ulterior, pe măsura degradării Hb, culoarea virează spre verde şi apoi spre galben.
![Page 28: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/28.jpg)
Hematoame subcutanate
![Page 29: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/29.jpg)
Hematom lingual (tratament cu anticoagulant oral + traumatism minor)
![Page 30: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/30.jpg)
Hematom mamar bilateral sub tratament anticoagulant post chirurgie cardiacă
![Page 31: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/31.jpg)
CT abdominală: hematom al muşchiului psoas
![Page 32: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/32.jpg)
Intracerebral
Epidural Subdural
Hematoame cerebrale
![Page 33: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/33.jpg)
Gravitatea hematoamelor este dictată deMărimea sângerării: hipovolemie,
compresiunea unor structuri vitaleComplicaţii: migrare, suprainfecţie.
![Page 34: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/34.jpg)
3. Hemartroza = sângerare intra-articulară din vasele sinoviale, apărută spontan sau ca urmare a unor traumatisme minore.
![Page 35: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/35.jpg)
Tablou clinic al hemartrozei:Senzaţie de căldură la nivelul articulaţiei (aura
hemofilică) – inconstantăDurere violentă în formele acuteEx fizic: contractură musculară + limitarea
mişcării în articulaţia afectată + articulaţie caldă.
![Page 36: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/36.jpg)
Cea mai afectată articulaţie în hemofilii = genunchiul.
Alte articulaţii frecvent afectate: şoldul, cotul.
![Page 37: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/37.jpg)
Evoluţie:Sângele intraarticular este incomplet resorbit. Cel rămas produce inflamaţie cronică a membranei sinoviale, cu tumefacţia articulaţiei, durere şi impotenţă funcţională timp de luni – ani după episodul acut.Repetarea hemartrozelor acute ► îngroşarea sinovialei (sinovită cronică proliferativă). Stadiul final: artropatia cronică hemofilică cu anchiloza articulaţiilor mari şi distrucţia celor mici.
![Page 38: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/38.jpg)
Diagnosticul diferenţial clinic între purpure și coagulopatii
PURPURA(TULBURĂRI ALE HP)
COAGULOPATIE(TULBURĂRI ALE HS)
PURPURĂ Caracteristică Rară
HEMATOAME Rare Caracteristice
HEMARTROZE Rare Caracteristice
SÂNGERAREA POST-TRAUMATICĂ
Imediată Tardivă
SÂNGERAREA DIN LEZIUNI SUPERFICIALE
Persistentă, profuză Minimă
SEX F:B ˃ 1 B = 90% din cazuri
ISTORIC FAMILIAL POZITIV
Rar Obișnuit
![Page 39: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/39.jpg)
Explorarea de laborator a SH
1. Teste screening: prescrise în 3 situaţii clinice: SH la pacientul index sau în familia sa Monitorizarea tratamentor anticoagulante Bilanţul pre-operator2. Teste speciale: prescrise în cazul depistării unei
anomalii hemostatice prin testele screening.
![Page 40: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/40.jpg)
1. Teste screening:
1.1. Numărătoarea trombocitelor
1.2. Timpul de sângerare (TS)
1.3. Timpul de protrombină (TP)
1.4. Timpul de tromboplastină parțială activat cu caolin (aPTT)
![Page 41: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/41.jpg)
1.1. Numărătoarea trombocitelor (automată)
N = 150 000-350 000/mm³
Tr / mm3 Manifestari hemoragice
> 100.000
50.000 – 100.000
Absente
După traumatisme grave/ intervenţii chirurgicale
30.000 – 50. 000
< 30.000
< 10.000
După traume minore
Sângerări spontane – rareori
Sângerări spontane – frecvent
Risc crescut de sângerări severe
(SNC)
![Page 42: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/42.jpg)
Artefacte (pseudotrombocitopenii)
În condiţiile numărătorii automate, falsa trombocitopenie poate surveni în cazul:
Prelevării inadecvate a eşantionului de sânge
Acidului etilen diamino tetra-acetic (EDTA)
Macrotrombocitopeniei nerecunoscute ca atare de coulter.
![Page 43: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/43.jpg)
Prelevarea inadecvată a eşantionului de sânge
Accesul venos dificil (nou născuţi, obezi), care presupune o ligatură prelungită, determină agregarea plachetară şi o numărătoare automată inferioară realităţii. Prezenţa agregării TR pe frotiu impune repetarea prelevării !
![Page 44: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/44.jpg)
Aglutinare TR
Satelizare TR
EDTA
EDTA este un chelator al Ca2+ care produce disoluţia complexului GP IIb/IIIa (factorul de agregare). Astfel sunt expuşi pe membrana Tr Ag care în mod normal sunt ascunse în interior. Când pacientul posedă Ac EDTA-dependenţi, aceştia atrag aglutinarea TR sau dispunerea TR în jurul monocitelor sau granulocitelor (satelizare). Rezultă o numărătoare automată falsă prin mecanism imun.
![Page 45: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/45.jpg)
Satelism trombocitar EDTA indus
![Page 46: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/46.jpg)
Trombocitopenia raportată de numărătoarea automată impune numărătoarea TR pe frotiul de sânge periferic !
![Page 47: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/47.jpg)
Numărătoarea TR în microscopia optică (MO):
MO cu imersie, obiectiv 100x Se numără Tr din 5 câmpuri microscopice succesive
a câte aproximativ 200 He fiecare. Nr total de Tr se înmulţeşte cu numărul de He în mii
(nu milioane).
![Page 48: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/48.jpg)
Pacientul are 3 800 000/mm3 He (3.8x1012/L).
În 5 câmpuri succesive a câte 200 He (aşadar la 1000 He) sunt prezente 7, 2, 6, 7 şi 5 Tr, în total 27.
Nr final de TR = 27 x 3 800 = 102 600/mm3
(102,6 x 109/L)
Exemplu
![Page 49: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/49.jpg)
15 TR/55 He = Aprox.
1 200 000 TR/mm3
Nr HE = 4.5x1012/L
La 33 HE…….............3 TR
La 4.5x1012/L.............400.000 TR
Trombocitoză
![Page 50: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/50.jpg)
1.2. TS = timpul necesar opririi sângerării unei incizii standardizate.
Apreciază eficienţa HP►depinde de:Starea peretelui vascularNumărul și calitatea Tr.
![Page 51: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/51.jpg)
TS METODA DUKE: Tehnica: dezinfectarea lobului
urechii sau pulpei degetului inelar; întepatura de 3-4 mm adâncime; tamponare cu hârtie de filtru din 30 în 30 sec până la oprirea sângerării.
Normal = 2-4 min Patologic: ˃ 6 min
![Page 52: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/52.jpg)
Corelaţia dintre TS şi numărul Tr
0
50
100
150
200
250
300
350
400
3,5 4 4,5 5 5,5 7 9 12 15 25 30
Minutes
Pla
tele
t cou
nt (x
100
0)
![Page 53: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/53.jpg)
TS:Reproductibilitate scăzută, standardizare dificilăEste inconstant modificat în anomaliile vasculareScade uşor pe măsura înaintării în vârstăNu exista corelaţii intre TS şi pierderile de sânge
intraviscerale ▼ Tinde să fie abandonat.
![Page 54: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/54.jpg)
1.3. TP = timpul scurs între adaugarea unei mixturi standardizate de tromboplastină tisulara si calciu la o plasma anticoagulata cu citrat și detecția formării cheagului (polimerizării fibrinei).
Tromboplastina tisulară era obținută în mod tradițional din extracte tisulare animale (creier, placentă, plămân). Astăzi sunt disponibile mixturi de factor tisular uman recombinant și fosfolipide purificate, care permit prepararea de tromboplastine bine definite, prezentând avantajul lipsei de contaminare cu factori de coagulare, ceea ce ameliorează sensibilitatea TP.
![Page 55: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/55.jpg)
TP evaluează calea extrinsecă şi cea comună = factorii complexului protrombinic dependenţi de vitamina K (II, VII, X, proteina S, proteina C) cu excepția factorului IX.
![Page 56: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/56.jpg)
Rezultatele TP pot fi exprimate:Ca valoare absolută (N = 13-15 sec)Ca procent din activitatea normală (indice Quick, N > 70%; valorile > 100% nu au semnificație clinică)Ca INR (International Normalized Ratio) = (TP pacient / TP plasmă normală) x ISI, unde ISI = indice internațional de sensibilitate (International Sensitivity Index) a tromboplastinei folosite, calculat în raport cu tromboplastina de referință pentru care ISI=1. Valorile ISI variază intre 1 si 3 și sunt stabilite de producatori pentru fiecare lot de reactiv.
![Page 57: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/57.jpg)
Fischbach F. Blood Studies. Hematology and Coagulation, A Manual of Laboratory and Diagnostic Test, 7th ed, Philadelphia, 2004, 164-7.
INR este util numai pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale și nu are nici o valoare pentru diagnosticul pacienților cu TP prelungit din alte cauze.
![Page 58: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/58.jpg)
Sensibilitatea cea mai mare: pentru factorul VII.
La pacienţii cu boli hepatice, nivelul factorilor K-dependenţi trebuie să scadă la >50-60% pentru a creşte TP. Regulă:
TP = 1,5-2 x N = nivelul plasmatic al factorilor <20% faţă de normal.
TP >2x normalul= nivel plasmatic <10% al factorilor.
![Page 59: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/59.jpg)
1.4. aPTT = timpul scurs de la activarea F XII prin adaugarea unei tromboplastine partiale*, a unui activator de suprafață încărcat negativ (caolin) și a clorurii de calciu, până la formarea cheagului.
N = 25-40 sec
Valori critice (risc sângerare spontană) ˃ 70 sec.
* compusă numai din fosfolipide, fără factor tisular, ca în tromboplastina completă utilizată pentru inițierea coagulării în TP.
![Page 60: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/60.jpg)
aPTT evaluează calea intrinsecă şi calea comună (F XII, XI, IX, VIII, X, V, II și I).
aPTT nu este influențat de deficitul de F XIII.
![Page 61: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/61.jpg)
Cauzele prelungirii aPTT: Deficit de factori de coagulare1. F VIII sau IX (hemofilia A şi B)2. Boala von Willebrand3. F XI, XII, prekalikreină (PK), kalikreină cu
pondere moleculară mare (high molecular weight kallikrein, HMWK)
4. Deficit de vitamină K / tratament cu anticoagulante orale (F IX, X)
Inhibitori circulanţi ai coagulării1. Anticoagulant lupic2. Inhibitori ai F VIII, IX3. Tratament cu heparină4. Inhibitori direcţi ai trombinei.
![Page 62: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/62.jpg)
Prelungirea aPTT poate fi Fără risc hemoragic: anticoagulantul lupic,
deficitul de F XII, PK, HMWK Cu risc hemoragic: hemofilia A şi B, boala
von Willebrand, deficitul de F XI.
![Page 63: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/63.jpg)
100 eşantioane cu aPTT prelungit
14% artefacte 36% fără risc hemoragic 50% cu risc hemoragic(în 81% din cazuri anamneză pozitivă)
18% SH uşor(boli hepatice cronice)
17% SH moderat(boală vW)
15% SH sever(deficit F VIII, IX, XI)
Depistarea unui aPTT prelungit este mai importantă decât severitatea acestei prelungiri !
Kitchens CS, Am J Hematol, 1988, 27: 38-45
![Page 64: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/64.jpg)
Scurtarea aPTT:Nivele crescute ale unui singur F (cel mai frecvent F VIII)Neoplasme diseminate (dar fărăr afectare hepatică), Imediat după o hemoragie acutăÎn stadiile inițiale ale CID.
Fischbach F, “Blood Studies. Hematology and Coagulation”, A Manual of Laboratory and Diagnostic Test, 8th ed, Philadelphia, 2009, 161-3
![Page 65: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/65.jpg)
Rezultatele aPTT pot varia în funcţie deVariabile preanalitice: mărimea eşantionului de
recoltat, concentraţia citratului în recipientul colector, timpul de transport şi stocare, Ht pacientului, prezenţa hemolizei, hiperbilirubinemiei, hiperlipoproteinemiei etc
Variabile analitice: viteza de centrifugare, tipul de activator utilizat, temperatura de congelare etc
![Page 66: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/66.jpg)
aPTT(sec)
Volumul eșantionului recoltat (ml)
Influența volumului eșantionului de sânge asupra valorii aPTT
![Page 67: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/67.jpg)
Citrat 1 parte (0,5 ml)
Sânge 9 părți (4,5 ml)
Citratul se distribuieexclusiv în plasmă
Concentrația plasmatică de citrat ↑ neacoperită de cantitatea fixă de Ca Cl2
utilizată
Ht > 50%
Concentrație plasmatică de citrat N
Ht N
aPTT N aPTT ↑
Influența Ht crescut asupra valorii aPTT
![Page 68: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/68.jpg)
Un rezultat patologic al aPTT trebuie obligatoriu confirmat prin repetarea testului!
![Page 69: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/69.jpg)
Diagnosticul diferenţial al SH cu ajutorul testelor screening
Nr.TR TS TP aPTT
SH prin THP N/↓ N/↑ N N
SH prin THS N N N/↑ N/↑
SH mixt (CID) ↓ ↑ N/↑ ↑
![Page 70: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/70.jpg)
TP aPTT
Deficit al căii intrinseci (HMWK, PK, F VIII, IX, XI, XII).
N ↑
Deficit al căii extrinseci (cel mai frecvent F VII, dar și F X)
↑ N
Deficit al căii comune (F I, II, V, X) ↑ ↑
Diagnosticul diferențial al SH prin THS cu ajutorul testelor screening
![Page 71: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/71.jpg)
2. Testele speciale sunt indicate în funcţie de rezultatele testelor hemostatice screening:
2.1. Tr N, TS N/↑, TP N, aPTT N
2.2. Tr ↓, TS N/↑, TP N, aPTT N
2.3. Tr N, TS N, TP N/↑, aPTT N/↑
2.4. Tr ↓, TS ↑, TP N/↑, aPTT ↑
![Page 72: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/72.jpg)
2.1. Tr N, TS N/↑, TP N, aPTT N
AFECŢIUNE VASCULARĂ?
TROMBOCITOPATIE?
Teste de fragilitate vasculară
Teste funcţionale Tr
+ -
DIAGNOSTIC
+ - DEFICIT FvW?
Teste speciale VW+
![Page 73: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/73.jpg)
Teste de fragilitate vasculară
1. Metoda de decompresiune (proba ventuzei): efectuarea unei decompresiuni de durată şi pe o suprafaţă cutanată determinată, urmărind apariţia peteşiilor. Test pozitiv:
a. apariţia peteşiilor la presiuni < 20–25 cm Hgb. nr peteşiilor > de 2 -3 pe o suprafaţă de 2 cm²2. Metoda „hiperpresiunii” în vasele antebraţului
(Proba Rumpell–Leede): cu manşeta tensiometrului pe braţ realizăm o presiune inferioară celei sistolice cu 10 – 15 mm Hg, urmărind apariţia peteşiilor la nivelul antebraţului timp de 5 min. Test pozitiv: peteşii pe antebraţ, încheietura mâinii şi suprafaţa dorsală a mâinii
![Page 74: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/74.jpg)
Teste funcţionale trombocitare
1. Agregometria2. Citometria în flux
![Page 75: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/75.jpg)
1. Agregometria
Principiu: agregarea plachetară declanşată prin adăugarea unui agonist în plasma îmbogăţită în Tr (PIT, prin centrifugarea sângelui citratat) sau în sângele integral poate fi măsurată optic şi respectiv prin impedanţă electrică.
Agonişti:ADPColagenAdrenalinaRistocetina
Ristocetina = antibiotic care induce agregarea TR prin legarea F vW la receptorul TR GP Ib
![Page 76: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/76.jpg)
PIT care este turbidă este încălzită la 37°C şi amestecată cu ajutorul unei bare magnetice. Se înregistrează transmiterea luminii şi apoi se adaugă un activator care, producând agregarea Tr, va clarifica PIT şi va creşte gradul de transmitere a luminii. Variaţia semnalului optic este transformată în semnal electronic şi înregistrată sub formă de grafic.
Activator al agregării Tr
Sursălumină
Celulăfoto
![Page 77: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/77.jpg)
Sângele integral este diluat cu ser fiziologic. În această suspensie sunt introduşi 2 electrozi acoperiţi cu colagen. Adăugarea unui agonist determină agregarea Tr pe suprafaţa electrozilor, conducând la scăderea intensităţii curentului electric din circuit. Agregometrul măsoară această variaţie, pe care o transformă în semnal electronic care este înregistrat grafic.
![Page 78: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/78.jpg)
Nivelbazal
Eliberarea nucleotidelor
Agonist
1
2
3
Tr în repaus au formă discoidală. Activarea lor printr-un agonist determină o succesiune de evenimente:În primele 3 secunde se înregistrează modificarea formei Tr (1) care devin aproape sferice.În următoarele 10 sec Tr se agregă prin legarea agonistului la receptorii membranari (unda primară de agregare, 2) şi ulterior prin eliminarea nucleotidelor din granulele specifice (unda secundară de agregare, 3).
![Page 79: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/79.jpg)
Agregometrie plachetară: absenţa agregării la toţi agoniştii, exceptând ristocetina, care produce o aglutinare incompletă. Diagnostic: trombastenie Glanzmann (defect al receptorului GpIIb/IIIA) sau afibrinogenemie (fibrinogenul este necesar agregării Tr, dar nu şi aglutinării induse de ristocetina; unda secundară a aglutinării induse de ristocetina necesită însă activarea receptorului GpIIb/IIIA şi legarea fibrinogenului)
![Page 80: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/80.jpg)
Agregometrie plachetară: agregarea este prezentă la toţi agoniştii cu excepţia ristocetinei. Diagnostic: sindromul Bernard Soulier (deficit de receptor GpIb) sau boala von Willebrand (deficit de F vW).
![Page 81: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/81.jpg)
2. Citometria în flux a Tr permite sortarea Tr cu ajutorul Ac monoclonali fluorescenţi.
![Page 82: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/82.jpg)
Teste speciale pentru determinarea F vW
vWF antigen – ELISA
Valori normale: ˃ 50%. vWF activitate (RCoF) = gold standard pentru
diagnosticul bolii vW.
Tehnica: plasma pacientului este mixată cu plachete fixate in formol, în prezența ristocetinei. Extensia agregării plachetare este detectată foto-optic și este proporțională cu activitatea FvW din plasmă.
Valori normale: ˃ 50%.
![Page 83: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/83.jpg)
F vW este un reactant de fază acută ► la pacienții cu deficit congenital nivelul său poate crește până la valori normale în:StresInflamațiiInfecții acuteEfort fizicPostchirurgicalTrimestrele II - III de sarcinăTratament cu estrogeni
Valori scăzute ale F vW în absența deficitului congenital:Tratament cu acid valproicHipotiroidiaValvulopatii.
![Page 84: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/84.jpg)
2.2. Tr ↓, TS N/↑, TP N, aPTT N (= trombocitopenie)
2 GESTURI FUNDAMENTALE
Identificarea eventualei splenomegalii (clinic, ecografic)
Examenul MRH
![Page 85: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/85.jpg)
TROMBOCITE
SPLENOMEGALIESPLENOMEGALIE SPLINA NORMALASPLINA NORMALA
MRH
ANORMALA
MRH
ANORMALA
MRH
NORMALA
MRH
NORMALA
MRH
NORMALA
MRH
NORMALA
MRH
ANORMALA
MRH
ANORMALA
SECHESTRARE
CRESCUTĂ
SECHESTRARE
CRESCUTĂ
SPLENOMEGALIECONGESTIVĂ
CIROZĂ HEPATICATEZAURISMOZECANCER
BOLIHEMATOLOGICELEUCEMIILIMFOAMEMIELOFIBROZĂ
BOLIHEMATOLOGICE
ANEMIE APLASTICĂANEMII REFRACTARESTĂRI PRELEUCEMICEMETASTAZE CANCER
TULBURĂRI
COMPLEXE
TULBURĂRI
COMPLEXETULBURARE
PRODUCŢIE
TULBURARE
PRODUCŢIE
DISTRUCTIE
CRESCUTĂ
DISTRUCTIE
CRESCUTĂ
IMUNAIDIOPATICALLOANTICORPIMEDICAMENTE
NEIMUNACIDPTT / SHUVASCULITE
PTT = purpură trombotică tromcitopenică; SHU = sindrom hemolitic uremic
![Page 86: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/86.jpg)
2.3. Tr N, TS N, TP N/↑, aPTT N/↑(= coagulopatie)
Deficit de factori de coagulare
Prezenţa unui anticoagulant circulant
Dozarea F VIII,IX,XI(hemofilie)
Congenital?(aPTT +TP N)
Dobândit?(aPTT N +TP)
Tratament ACO?
Funcţiahepatică?
Tratamentheparină?
Anticoagulantpatologic(Ex: LES) ?
![Page 87: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/87.jpg)
Teste de corecţie
87
Constau in normalizarea TP şi aPTT cu plasmă care conţine factorul deficitar:Plasmă proaspătă normală (PN) – conţine toţi factorii Plasmă proaspata normală adsorbită pe sulfat de bariu (PAD) – conţine F VIII şi XI Ser vechi (SV) – conţine F XI şi IX Cefalină în suspensie (C) – dacă se lucrează TP, aici participă şi Tr.
Eprubeta 1 Eprubeta 2 Eprubeta 3 Eprubeta 4
PN PAD SV C Deficit de factor
+ + - - VIIIHemofilia A
+ - + - IXHemofilia B
+ + + - XIHemofilia C
+/- - - + FP3
- - - - Inhibitoriprotrombinaza
![Page 88: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/88.jpg)
2.4. Tr ↓, TS ↑, TP N/↑, aPTT ↑(= CID)
Fibrinogenul: valorile scăzute sunt sugestive, dar cum fibrinogenul este un reactant de fază acută, valorile lui sunt adesea normale.
Determinarea produşilor de degradare a fibrinogenului şi fibrinei (PDF) şi a D-dimerilor de fibrină: valori variabil crescute ca martor al fibrinolizei exagerate
Determinarea inhibitorilor coagulării: valori scăzute ale proteinei C şi antitrombinei III
![Page 89: SINDROAME HEMORAGICE](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/55cf9de1550346d033afaa21/html5/thumbnails/89.jpg)
Parametru Scor
Nr. Tr/mm3
>100 00050000-100000< 50000
012
Creşterea PDF, D-dimeriAbsentăModertăAccentuată
023
TP (sec)< 33-6> 6
012
Fibrinogenul (g/L)> 1< 1
01
Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK şi col. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86:1327-30
CID ≥ 5 puncteSensibilitate 91-93%Specificitate 97-98%
Diagnosticul CID dupăInternational Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)
Levi M, Meijers JC. DIC: which laboratory tests are most useful. Blood Rev. Jan 2011;25:33-7