Sikkerhetsstyring i overgangen mellom prosjektering og …...utvikling Prosjektering Uørelse Dri og...

Kunnskap for en bedre verden

Sikkerhetsstyring i overgangen mellom prosjektering og utførelse SIBA-seminar 11.desember 2015 Førsteamanuensis Eirik Albrechtsen Institutt for industriell økonomi og teknologiledelse, Norges teknisk-naturvitenskaplige universitet


Dødsulykker i byggebransjen, Storbritania(N=26)

Tilgjeng-elighet

(arbeidskraft)

0

Kompetanse Etterlevelse

15

Mål Prosedyrer

10

Komm-unikasjon

Samarbeid

7

Planlegging Risikokontroll

25

Medvirkning Motivasjon

Konfliktløsing

15

Maskin-funksjoner

9

Maskin og arb.plass ergonomi

24

Tilgjeng-elighet,

planlegg

0

Kompe-tanse

Trening Oplæring

9

Mål Pros.

Kommunikasjon

Samarb.

6

Medvirkn Motiva-

sjon

6

Design for

bygging

4

Maskin: design, innkjøp, install

20

Risiko-styring

15

Maksin inspeksj

vedlikeho

2

Overvåke Korri-

geringer

10

Kont. forbedring

5 2

Kontrakt- strategi

10

Eierskap, kontroll

Toppledelse

10

Selskaps-kultur

2

Org.struktur. Roller og ansvar

3

Relasjon til arbeidere

Arbeideres engasjement

1

Økonomi

5

Politisk

1

Reguleringer

7

Marked

4

Sosiale forhold

5

(Haleetal,2012)

N > 1/2 N > 1/3 Umiddelbareårsaker

påarbeidsplassenOrganisatoriskefaktorer

Systemeri

virksomheten

Omgivelser

Kunnskap for en bedre verden 3

Hensikt •  Presentere analyse av SIBA-casestudiene i lys av

relevant teori –  Tema: grensesnitt mellom tidlig fase og utførelse

•  Basert på en vitenskapelig artikkel presentert på en internasjonal sikkerhetskonferanse, workingonsafety.net, i september

•  Også basert på studiebesøk hos Danmarks Tekniske Universitet (DTU)

•  Spørsmål som besvares: 1.  Hvilke sikkerhetsutfordringer oppstår i grensesnittet mellom

tidlige faser og utførende fase? 2.  Hvorfor oppstår disse utfordringene? 3.  Hvordan kan utfordringen håndteres?

Prosjekt-utvikling Prosjektering U2ørelse Dri5og

vedlikehold


Metode: intervjustudie •  Intervjuer på to pågående

anleggsprosjekter: –  Veg –  Jernbane

•  24 intervjuer –  Byggherre –  Prosjekterende –  Entreprenør –  UE

•  Rollen til de som er intervjuet: –  Prosjektledere –  HMS rådgiver –  Prosjekterende –  Anleggsleder –  Verneombud –  Driftsleder –  Innkjøpsleder

•  Intervjutema: –  Samarbeid og koordinering –  Informasjonsflyt –  Sikkerhetsanalyser –  Arbeidspraksis

•  Intervjusvar basert på erfaringer fra tidligere og pågående prosjekter


Resultat, intervjuundersøkelse

Prosjektutvikling Prosjektering UCørende DriFogvedlikehold

MangelfulltfokuspåsikkerhetIkkerikIgebeslutninger

UCordringerforsikkeruCørsel

GrensesniK-uCordring


•  Mangelfullflytavinformasjonmellomaktører

•  IngenkonInuitetipersonellmellomfasene

•  EntreprenørersjeldeninvolvertiIdligefaser

•  PersonerinvolvertiIdligfasesjeldeninvolvertiuCørende

•  IngenarenafordialogogIlbakemeldingmellomfasene

•  ManglerprakIskerfaringogkompetansefrauCørendefase

•  MangelpåId•  FokuspåsluKproduktinstedetfor

sikkeruCøringavarbeid•  Lagergenerellesikkerhetsplanerikke

Ilpassetdetaktuelleprosjektet•  Manglervedrisikovurderinger•  Ikkeoppdatert“risikoregister”

•  DeandreidenIfiserteuCordringeneskaperoperaIveproblemer:

•  IkkelagtIlreKeforsikkeruCørsel•  Mangelfulleplanerskaperforsinkelser•  IngenIdsbuffer•  Adhocproblemløsning •  Begrensetemuligheterforågi

Ilbakemeldingpåplanerogtegninger

Resultat, intervjuundersøkelse


TidligeprosjekCaser UCørelse.DriFogvedlikehold

Mangelfulleplaner,tegninger.IkkeIlpassetvirkeligheten

ManglendemuligheterforIlbakemeldingerpåfakIskogforventetresultatavakIviteter


Prinsipper I sikkerhetsstyring •  Erfaringstilbakeføring (“experience feedback”)

–  Prosessen der informasjon om faktiske eller forventede resultater av en aktivitet føres tilbake til beslutningstakere som ny input for å modifisere eller forbedre den aktuelle eller senere aktiviteter (Kjellén, 2008)

•  Sikkerhetsstyring på tre nivåer (Hale, 2003)

–  Strategisk nivå –  Planlegging –  Utførelse –  På alle nivå foregår problemløsning/erfaringstilbakeføring

S

P

U


Sikkeroperasjon(ind.)

UKryktteori(formalisIsk)

Teori-i-bruk(uformalisIsk)

EksplisiKkunnskap(planer,prosedyreretc) Tauskunnskap

(ArgyrisogSchön,1992)


Kunnskapsledelse (Nonaka og Takeuchi, 1995)

Sosialisering Eksternalisering

Internalisering Kombinasjon

Tauskunnskap

Tauskunnskap

EksplisiKkunnskap

EksplisiKkunnskap

Il

fra


UCørelsenivået

Aktører:• Entreprenør• UnderentreprenørFase:• UCørelse• DriFogvedlikehold

Planleggings-ogprosedyre-nivået

Aktører:• Byggherresprosjektledelse• Rådgiv.ing,arkitekterFase:• Prosjekteringogprosjektutvikling

SHAplanTegningerogplaner

Erfaringsoverføringomforventedeeller

fakIkeresultateravenakIvitet

Hinder#1:Planer,regler,tegningerikkeIlpassetvirkeligheten

Hinder#2:Mangelfullestrukturerogpraksiserforerfarings-overføringomprakIskebegrensninger

Hinder#4:MålkonfliktermellomsikkerhetogeffekIvet/funksjonalitet

Hinder#3:Manglendeellermangelfullflytavinformasjon


“Lukke sløyfen”

•  Virkeligheten kan ikke tilpasses reglene, men reglene kan utvikles og tilpasses det virkelige liv

–  Oversiktlighet, brukervennlighet og tydelighet av regler –  Regler tilpasses brukerne, situasjonene og oppgavenes

kompleksitet –  Involvering av regelbrukere – regeltilpasning

•  Operativ taus kunnskap må bringes inn i planleggingsfasen

•  Kunnskapsgrunnlaget (taus og eksplisitt) om operativt arbeid og sikkerhetsfag i planlegging må styrkes

•  For å få til dette kreves det felles engasjement –  Ikke ”skylde på alle andre”


Samhandlingsfasen •  Bidrar til å lukke sløyfen:

–  Bedre forståelse av planer –  Tilbakemeldinger fra utførende –  Planer kan tilpasses

•  Gjennomført i begge de to studerte prosjektene •  Positive erfaringer

–  Gjensidig tillit er etablert –  Forbedret samarbeid –  Bedre forutsigbarhet –  Mulighet til å gi tilbakemeldinger og modifisere planer, tegninger

•  Negative erfaringer: –  For kort –  UE ikke involvert –  Fortsatt mangel på kontinuitet av personell

Prosjekt-utvikling Prosjektering UCørelse DriFog

vedlikeholdSamhandlings

-fase


Flyt av informasjon •  Felles kjennetegn ved ulykker:

–  Linjeledelse hadde ingen anelse om at ulykkene kunne skje –  Samtidig var det noen i organisasjonene som så at noe kunne

skje og hadde prøvd å varsle

•  Rotårsaker knyttet til informasjon: mangler, feil, misforståelser

•  Hovedbudskap: For å forstå en ulykke må vi avdekke hvorfor informasjon som kunne forhindret den, ikke ble fanget opp eller forstått


Normalsituasjon

Utløsendehendelse

Krise-håndtering OmsIlling

Normer,reglerogforskriFerfølgesogansesnødvendigeforåkontrollererisiko

Eksplosjon,flystyrtetc.

Redningsarbeid.Begrensingavulykken

Normalisering.Læring

•  OpphopningavhendelsersommisforståsellerikkeblirlagtmerkeIl

•  AdvarslerbliroverseK,informasjonenblirikkespreddelleranalysert

•  Kunnskapdelesikkemellomavdelinger/enheter,informasjonforvrengesellerforenkles

•  Normaliseringavavvik–gradvisogumerkeligerosjonavsikkerpraksis


Normalsituasjon

Utløsendehendelse

Krise-håndtering OmsIlling

Hvordanavdekkeatmaner“smiKet”før“sykdommen”bryterut?

•  SeeKerIdligeadvarsler(indikatorer,revisjon)-ogreagerepådisse

•  Fellesengasjementforsikkerhetogoppmuntrevarslere

•  UCordreorganisasjonensrisikobildeoghåndteringavgrensesniK

•  Gjennomgangavinformasjonsflyten


Arbejdsmiljø-log


Kvalitet og ArbejdsMiljørigtig Projektering I BA-branchen – med Særlig Fokus på Ulykkesforebygging (KAMP-SFU)

•  Utført på Danmarks Tekniske Universitet •  Støtte av 2 rådgivende ing.bedrifter og 2 arkitektbedrifter

og Arbejdsmiljøforskningsfonden •  Ferdig desember 2015 •  Formål: utvikle et konsept som tar hensyn til sikkerhet og

arbeidsmiljø i prosjekteringsfasen og idefasen og integrere dette med kvalitetsarbeid for å få høyere grad av sikkerhet i BA-bransjen.


5 guider •  Proces, organisering og granskning (anvendes av alle) •  Program og proces (anvendes av byggherre, prosjekt-

og prosjekteringsledere) •  Fra prosjektforslag til hovedprosjekt, byggeprosjekt

(anvendes av byggeprosjektets rådgivere) •  Fra prosjektforslag til hovedprosjekt, anleggsprosjekt

(anvendes av anleggprosjektets rådgivere) •  Udbud (anvendes av alle)


©DTU Management Engineering. Anvendelse på eget ansvar. [email protected] / [email protected] 1

OVERSIGT OVER RISICI: ARBEJDSULYKKER. 4 – 17 – 56 INDDELING

Karakteristik Aktivitet Risiko Farekilder

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 A. Det underlag, hvor der færdes eller arbejdes

A1. Arbejde i højde Fald fra højde 1. Fald fra stiger 2. Fald fra stillads 3. Fald fra tag 4. Fald fra platform 5. Fald ned i hul/udgravning 6. Fald fra holdende køretøj

A2. Arbejde på samme niveau Fald i samme niveau

7. Fald på indendørs gulve, overflader 8. Fald på udendørs arealer 9. Fald fra trappe eller skrå flader

B. De omgivelser, hvor der færdes eller arbejdes

B3. Faldende genstande Ramt af faldende genstande

10. Ramt af faldende genstande - kran eller hejs 11. Ramt af faldende genstande - mekaniske løft (ekskl. kran) 12. Ramt af faldende genstande - fra transportmiddel eller –bånd 13. Ramt af faldende genstande - fra manuelle løft 14. Ramt af faldende genstande – fra lager /opbevaring

B4. Flyvende genstande Ramt af flyvende genstande

15. Ramt af flyvende genstande– fra maskiner eller håndværktøj 16. Ramt af flyvende genstande– fra genstande under tryk/pres 17. Ramt af flyvende genstande– som er blæst med vinden

B5. Ramme imod, imellem, blive stødt af

Ramt af bevægende genstande, klemning, blive mast

18. Påkørsel af køretøj 19. Ramt af rullende/glidende genstande 20. Ramt af håndværktøj holdt af en anden person 21. Ramt af genstande holdt af en anden person 22. Ramt af svingende genstande 23. Blive klemt mellem genstande 24. Støde imod/ind i genstande

B6. Udskridning af materialer Blive begravet, kvælning, mast

25. Begravet under løst ophobet materiale 26. Begravet under løst materiale under aflæsning eller transport 27. Begravet ved jordskred

B7. Vold og traumatiske hændelser

Psykiske og fysiske traumer

28. Fysisk vold 29. Psykisk vold 30. Angreb af dyr

C. Hvad der arbejdes med eller ved

C8. Tekniske hjælpemidler Ramt af bevægende genstande, klemning, skæring

31. Ramt af eget håndværktøj 32. Ramt af bevægende dele af maskine – almindelig betjening 33. Ramt af bevægende dele af maskine – reparation, opstart, nedtagning, rengøring

C9. Køretøj Sammenstød 34. Tab af kontrol over køretøj C10. Elektricitet Elektrisk stød 35. Kontakt med elektricitet ved brug af elektrisk udstyr

36. Kontakt med elektricitet ved installation/reparation C11. Varme eller kulde Forbrænding,

forfrysning 37. Forbrænding - forfrysning/forbrænding ved kontakt med kolde/varme overfalder 38. Forbrænding - forfrysning/forbrænding ved kontakt med kolde/varme processer 39. Forbrænding - forfrysning/forbrænding ved håndtering af kolde/varme genstande

C12. Kemi Forgiftning, ætsning 40. Udslip af farlige kemikalier fra åbne beholdere 41. Kontakt med utildækkede farlige kemikalier (uden udslip) 42. Frigørelse af kemiske risici fra lukkede beholdere 43. Frigørelse af kemiske risici under transport

C13. Ekstreme bevægelser, kraftanstrengelser og arbejdsstillinger

Akutte belastnings-skader

44. Ekstreme tunge løft – arbejde med mennesker (dyr) 45. Ekstreme tunge løft af genstande 46. Ekstreme uhensigtsmæssige bevægelser/arbejdsstillinger 47. Ekstreme træk skub

D. Omgivelser af særlig farlig karakter

D14. Højspænding Elektrisk stød 48. Kontakt med elektricitet - højspændingsledninger

D15. Ild, brand (bl.a. processer og anvendelse af brandfarlige materialer

Brand, forbrænding 49. Ildebrand – brandbare letantændelige stoffer 50. Ildebrand - brandslukning

D16. Iltmangel i lukkede rum, brønde, tunneller eller under vand

Kvælning, forgiftning eller drukning

51. Kvælning/forgiftning – arbejde i lukkede rum 52. Kvælning/forgiftning – arbejde med åndedrætsværn 53. Drukning – arbejde i/under vand eller andre væsker 54. Drukning – arbejde over/i nærheden af vand

D17. Eksplosion (bl.a. processer og anvendelse af eksplosionsfarlige materialer.

Eksplosion, forbrænding, ætsning, trykbølge, flyvende genstande

55. Fysisk eksplosion 56. Kemisk eksplosion


UCørelsenivået

Aktører:• Entreprenør• UnderentreprenørFase:• UCørelse• DriFogvedlikehold

Planleggings-ogprosedyre-nivået

Aktører:• Byggherresprosjektledelse• Rådgiv.ing,arkitekterFAse:• Prosjekteringogprosjektutvikling

SHAplanTegningerogplaner

Erfaringsoverføringomforventedeeller

fakIkeresultateravenakIvitet

Hinder#1:Planer,regler,tegningerikkeIlpassetvirkeligheten

Hinder#2:Mangelfullestrukturerogpraksiserforerfarings-overføringomprakIskebegrensninger

Hinder#4:MålkonfliktermellomsikkerhetogeffekIvet/funksjonalitet

Hinder#3:Manglendeellermangelfullflytavinformasjon


Takk for oppmerksomheten!

[email protected]


Sikk.styring

Sikkerhetsmargin

Målkonflikter (Rasmussen, 1997)


Hvordan håndtere målkonflikter? (Rosness, 2010)

•  Motkraft: sikkerhetsledelse •  Sikkerhet som en integrert del av all org.aktivitet •  Oppmuntre til diskusjoner om målkonflikter •  Oppmuntre varslere, være åpen for konstruktiv kritikk •  Lære arbeidere å håndtere grensene •  Organisatorisk redundans

–  Ta to –  Følge med på kameraten –  mm


“Tidlige signaler”, noen eksempler fra entreprenør •  Mangelfullt ansvar, engasjement og oppfølging fra

byggherre •  Ikke tilstrekkelig tid og kompetanse i prosjektering •  Forsinket fremdrift i utførende fase •  Mangelfulle relasjoner til UE •  Mangelfull kompetanse og engasjement hos UE •  Mangelfull kvalitetsstyring •  Mangefull planlegging av utføring •  etc


Hva bør en ”beste praksis” for samhandlingsfasen inneholde?


TIØ4203 Sikkerhetsstyring i BA-prosjekter •  For 4.årsstudenter på BAT-instituttet •  Valgbart fag •  Arrangeres første gang vårsemesteret 2016 •  Forventer 80 studenter •  Håper å få på plass videoopptak


Etter endt kurs skal studenten kunne (kunnskap): •  Forklare det teoretiske grunnlaget for ulike metoder og verktøy for

identifisering, analyse og vurdering av ulykkesrisiko og risikoreduserende tiltak.

•  Velge egnede metoder og verktøy for systematisk og effektivt forebyggende sikkerhetsarbeid i industrielle organisasjoner.

•  Velge effektive forebyggende tiltak og argumentere for valg av disse •  Forklare prinsippene for erfaringsoverføring og læring fra uønskede

hendelser. •  Forklare viktige rammebetingelser for sikkerhetsstyring i bransjen •  Kategorisere ulike organisasjonsteoretiske perspektiver på ulykke •  Relatere sikkerhetstyring i ulike faser i et prosjekt og hos ulike

aktører til hverandre •  Klassifisere og gi eksempler på ulike typer ulykker i bransjen


Etter endt kurs skal studenten kunne (ferdigheter og kompetanse): •  Anvende ulykkesmodeller for analyse av ulykker •  Analysere og vurdere tilstanden til sikkerhetsstyring i bedrifter. •  Utvikle effektive systemer for styring av sikkerheten i bedrifter basert

på prinsipper for erfaringstilbakeføring og læring •  Anvende metoder for ulykkesgranskning på ulike nivå •  Vurdere risiko for ulike arbeidssituasjoner og systemer •  Anvende metoder for sikkerhetsrevisjon •  Analysere ulykkesdatabaser •  Benytte egnede metoder for identifisering, analyse og vurdering av

sikkerhetsprestasjon i fortid, nåtid og framtid •  Velge og gi anbefalinger om virkningsfulle forebyggende tiltak. •  Forklare byggherre, entreprenør og andre sentrale aktørers rolle i

sikkerhetsarbeid i praksis •  Kjenne prinsipper for og identifisere norske og internasjonale

reguleringer og standarder av betydning for systematisk sikkerhetsarbeid i bransjen.

•  Løse praktiske oppgaver i operativt sikkerhetsarbeid

Sikkerhetsstyring i overgangen mellom prosjektering og …...utvikling Prosjektering Uørelse Dri og...

Documents

Transcript of Sikkerhetsstyring i overgangen mellom prosjektering og …...utvikling Prosjektering Uørelse Dri og...