Shock Cardiogenico Col Med - COMSEGOVIA.COM Cardiogenico Col... · FISIOLOGÍA...
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Shock Cardiogénico
Alec Tallet Alfonso
UCI
Hosp General de SegoviaMedicina
Medicina
Medicina
Medicina
Intensiva
Intensiva
Intensiva
Intensiva
CONCEPTO
Perfusión tisular inadecuada secundaria a disfunción
cardiaca:
– Definición Clínica: disminución del gasto cardiaco con
hipoxia tisular en presencia de volumen vascular
adecuado.
– Definición Hemodinámica: TA sistólica < 90 mmHg,
índice cardiaco < 2.2 L/min/m2, PEAP > 15 mmHg.
FISIOLOGÍA
VOLUMENVOLUMENVOLUMENVOLUMEN SISTOLICOSISTOLICOSISTOLICOSISTOLICO
• Es la cantidad de sangre impulsada fuera del VI en la sístole (60-100 mL/latido).
VS = VTD – VTS
• Depende de la pre y post carga y de la contractilidad.
FISIOLOGÍA
PREPREPREPRE CARGACARGACARGACARGA
• Es la cantidad de llenado cardiaco durante la diástole o volumen telediastólico ventricular.
• La precarga depende de:– Volumen total de sangre del organismo.– Distribución del volumen sanguíneo.– Contracción auricular.
FISIOLOGÍA
PREPREPREPRE CARGACARGACARGACARGA
• Ley de Frank-Starling: cuanto más se estire la fibra muscular durante la diástole, o más volumen haya en el ventrículo, más fuerte será la siguiente contracción sistólica.
Fue
rza
de c
ontr
acci
ón
Estiramiento-volumen
FISIOLOGÍA
POSTPOSTPOSTPOST CARGACARGACARGACARGA
• Es la resistencia o presión que el ventrículo debe superar para impulsar la sangre durante la sístole.
• Ley de Laplace: la tensión de la fibra ventricular es función del producto de la presión ventricular y del radio del ventrículo dividido por el grosor.
T = (P x R) / 2h• Está determinada por:
– Volumen y masa de sangre impulsada.– Tamaño del ventrículo y espesor de la pared.– Presión aórtica.
FISIOLOGÍA
POST CARGAPOST CARGAPOST CARGAPOST CARGA
• La medida más sensible de la poscarga es la RVS para el VI y la RVP para el VD.
RVS = (PAM - PAD) x 80 / GCRVP = (PMAP – PEAP) x 80 / GC
• Al aumentar la resistencia a la eyección disminuye la fuerza de contracción.
Fun
ción
vent
ricul
ar
Resistencia
FISIOLOGÍA
CONTRACTILIDADCONTRACTILIDADCONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD
• Es la propiedad de acortamiento de las fibras musculares miocárdicas sin modificación de la longitud de la fibra o de la precarga (inotropismo). – La liberación de catecolaminas y el aumento de la
frecuencia cardiaca por el SNS producen un aumento de la contractilidad.
– Puede modificarse mediante fármacos.– La hipoxia, la acidosis o la isquemia pueden disminuir
la contractilidad miocárdica.
FISIOLOGÍA
FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA
• Cuanto más comprometida esté la función cardiaca peor se toleran las modificaciones de la FC.
• Las FC elevadas:– Aumento del consumo de O2 del miocardio.– Reducción del tiempo diastólico y perfusión
coronaria.– Acortamiento de la fase de llenado ventricular y
disminución del VS.• Las FC lentas:
– Aumentan el tiempo de llenado, aunque si el miocardio está deprimido no mejora el GC.
FISIOLOGÍA
Transporte / Consumo de OxigenoTransporte / Consumo de OxigenoTransporte / Consumo de OxigenoTransporte / Consumo de Oxigeno
•• Contenido Arterial de OxContenido Arterial de Oxíígeno:geno:
CaO2 = (Hb x 1.39 x SatO2) + (PaO2 x 0.0031)
•• Diferencia Arterio Venosa de OxDiferencia Arterio Venosa de Oxíígeno:geno:
D(a-v)O2 = CaO2 – CvO2
FISIOLOGÍA
Transporte / Consumo de OxigenoTransporte / Consumo de OxigenoTransporte / Consumo de OxigenoTransporte / Consumo de Oxigeno
•• Transporte de OxTransporte de Oxíígeno:geno:
DO2 = GC x CaO2 x 10
•• Consumo de OxConsumo de Oxíígeno:geno:
VO2 = GC x D (a-v)O2 x 10
•• ExtracciExtraccióón de Oxn de Oxíígeno:geno:
EO2 = D (a-v)O2 / CaO2
FISIOLOGÍA
Transporte / Consumo de OxigenoTransporte / Consumo de OxigenoTransporte / Consumo de OxigenoTransporte / Consumo de Oxigeno
•• Transporte de OxTransporte de Oxíígeno:geno:
DO2 = GC x CaO2 x 10
volumen + contracción auricularcontractilidadRVSFCHb x SatO2
FISIOLOGÍA
Transporte / Consumo de Oxigeno
DO2 Disminuido VO2 Elevado
O2ER: Mecanismo de compensación (Si DO2 >300)
““Deuda oculta de oxDeuda oculta de oxíígenogeno”” :1:1ºº signo de FMOsigno de FMO
Disbalance entre aporte y demanda, entre el transporte de
oxigeno y el consumo del mismo.
CAUSAS
• IAM.• Cardiomiopatía.• Miocarditis.• Contusión miocárdica.• Shock séptico.• Valvulopatias.• By pass prolongado.
CAUSAS
• Disfunción primaria de VI 80%
• Complicaciones mecánicas 15%
• Insuficiencia mitral 4%
• Comunicación interventricular 4%
• Disfunción primaria de ventrículo derecho 2%
• Taponamiento cardíaco 1%
• Rotura de pared libre de VI 1%
Rackley et al, 1978
8% del VI⇓Distensibilidad y ⇑ Vol diastólico.
15% del VI ⇓FE y ⇑P y Vol TD.
25% del VI IC clínica.
>40% del VIShock Cardiogénico.
Muerte.
Subgrupos en IAM (Clasificación de Forrester)
IC PEAP Mortalidad
I Sin insuficiencia
> 2.2 L/min/m2
< 18 mmHg
3%
II Congestión pulmonar
> 2.2 L/min/m2
> 18 mmHg
9%
III Hipoperfusión periférica
< 2.2 L/min/m2
< 18 mmHg
23%
IV Congestión e hipoperfusión
< 2.2 L/min/m2
> 18 mmHg
51%
TRATAMIENTO
1. Restablecer y maximizar flujo coronario.
2. Reducir trabajo miocárdico.
3. Optimizar flujo sanguíneo sistémico.
TRATAMIENTO
1. Restablecer y maximizar flujo coronario.
2. Reducir trabajo miocárdico.
3. Optimizar flujo sanguíneo sistémico.
• REPERFUSION MIOCARDICA.
TRATAMIENTO
1. Restablecer y maximizar flujo coronario.
2. Reducir trabajo miocárdico.
3. Optimizar flujo sanguíneo sistémico.
• SOPORTE MECANICO
• Disminuir consumo de O2 cardiaco:• evitar taquicardias• disminuir post carga
TRATAMIENTO
1. Restablecer y maximizar flujo coronario.
2. Reducir trabajo miocárdico.
3. Optimizar flujo sanguíneo sistémico.
TRATAMIENTO
Optimizar flujo sanguíneo sistémico.
1. Manejo volumen.
2. Soporte vasoactivo.
3. Resistencias sistémicas y pulmonares.
4. FC.
5. Oxigenación.
TRATAMIENTO
Soporte Vasoactivo
Contractilidad FC Resistencias
Dopamina ↑↑ ↑↑ ↑↑
Noradrenalina ↑ ↑ ↑↑↑
Dobutamina ↑↑↑ ↑↑ ↓↓
Milrinona ↑↑↑ ↑ ↓↓
Levosimendan ↑↑↑ ↔ ↓↓
TRATAMIENTO
Resistencias sistémicas y pulmonares
• HTA.
• HTP.
Frecuencia cardiaca (ritmo)
• Intentar ritmo sinusal.
• Tiempo diastólico.
TRATAMIENTO
Disminuir consumo de O2 sistémico
• Analgesia (y ansiedad) (cloruro mórfico)
• Soporte respiratorio (VMNI)
• Estado catabólico (?)
• IOT + VM (sedoanalgesia +/- relajación)