3.3 SYOK KARDIOGENIK Adalah suatu kegagalan sistem sirkulasi yang terjadi sebagai akibat langsung dari ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah, sehingga menyebabkan penurunan aliran darah dan perfusi jaringan.Walaupun dengan pengobatan modern dan teknologi canggih di unit perawatan koroner, angka mortalitas dari syok kardiogenik masih tetap lebih dari 75%.Patofisiologi Pada keadaan syok kardiogenik tubuh melakukan mekanisme kompensasi intrinsik. Respon kompensasinya tidak spesifik, dan dapat menyebabkan syok menjadi lebih berat yang selanjutnya menyebabkan fungsi jantung menurun dan diikuti kerusakan sel. Mekanisme kompensasi untuk menurunkan volume sekuncup pada syok kardiogenik akan menyebabkan penurunan fungsi jantung. Meningkatnya tahanan arterial dan vena dapat mempertahankan tekanan darah tetap adekuat di sirkulasi sentral dan organ-organ vital, seperti jantung dan otak tapi dapat juga meningkatkan afterload ventrikel kiri dan selanjutnya meningkatkan kerja ventrikel kiri dan meningkatkan kebutuhan oksigen, sedangkan pada saat itu persediaan oksigen telah menurun. Hal ini dapat menyebabkan iskemi miokard yang diikuti penurunan fungsi jantung. Mekanisme lain untuk menurunkan volume sekuncup adalah retensi air dan garam, dimana keadaan ini akan meningkatkan volume darah sentral dan dengan demikian akan meningkatkan tekanan dan volume ventrikel kiri. Sayangnya, keadaan ini mengurangi aliran darah subendokardial, menurunkan persediaan oksigen di otot dan menyebabkan iskemia dan diikuti penurunan fungsi ventrikuler. Meningkatnya tekanan dan volume ventrikel kiri juga dapat menyebabkan edema pulmonal yang mengakibatkan hipoksia dan asidosis, akhirnya akan menurunkan fungsi jantung.

Persediaan < kebutuhan oksigenHipoksemiaAsidosisVolume dan tekanan ventrikel kiri perfusi diastolik subendokardialKonsumsi oksigenmiokardial Afterload Retensi air dan garamEdema pulmonalVolume darahsentral Mekanisme kompensatoarIsi sekuncupIskemiamiokardialDisfungsi ventrikel kiriKonstriksi venaKonstriksi arteriolDilatasi ventrikelKontraktilitas Denyut jantung Tabel 8. Self-perpetuating pathways in cardiogenic shock

Etiologi Penyebab terbanyak syok kardiogenik pacla anak-anak adalah menurunnya cardiac performance setelah operasi jantung dan berhubungan erat dengan morbiditas dan mortalitas pada periode awal setelah operasi. Penyebab lainnya adalah disritmia, keracunan obat, episode hipoksik/iskemik, asidemia, hipotermia, kelainan metabolik (hipoglikemia, miopati), obstruksi aliran (efusi perikardial) dan gagal jantung yang berat akibat sekunder dari kelainan jantung kongenital. DiagnosisGejala-gejala yang ditemukan adalah hipotensi, takikardia dan tanda-tanda perfusi jaringan yang berkurang seperti : -kulit ekstremitas dingin dan lembab yang disebabkan vasokonstriksi di kulit-Penurunan kesadaran oleh karena berkurangnya aliran darah ke otak-Oliguria (< 0,5-1 ml/kgBB/jam) disebabkan aliran darah yang berkurang-Asidosis metabolik karena hipoksia pada jaringan-Dispnea dan takipnea dapat terjadi pada stadium awal dari syok sebagai mekanisme kompensasi dari asidosis metabolikPENATALAKSANAANDiagnosa dini dari syok sangat penting, karena akan menentukan keberhasilan dari pengobatan. Pengobatan secara khusus tergantung dari penyebabnya, pada syok septik dilakukan eradikasi kuman dengan antibiotik dan kortikosteroid, Pada syok kardiogenik karena gangguan mekanik seperti pada ruptura septum interventrikuler, mitral regurgitasi akut akibat ruptur m. Papilaris, maka tindakan utamanya adalah operasi. Pada syok obstruktif bila penyebab utamanya tamponade jantung, maka perlu dilakukan pungsi kardial, sedangkan pengobatan secara umum adalah memperbaiki ventilasi dan sistem kardiovaskuler. Dukungan ventilasi Pada anak dengan syok biasanya terjadi perubahan status mental, oleh karena itu penting sekali menjaga agar jalan nafas tetap baik dan bila perlu dilakukan pemasangan pipa endotrakheal dan ventilasi mekanik. Pemberian oksigen yang adekuat harus segera diberikan.Pengobatan sistem kardiovaskulerDitentukan oleh 4 faktor utama yanq akan mempengaruhi ventricular performance, yaitu ritme dan denyut jantung, preload, kontraktilitas dan afterload.1. Irama dan denyut jantung Disritmia berpengaruh terhadap cardiac performance,terutama pada denyut jantung. Bradidisritmia sering diakibatkan karena penurunan curah jantung, walaupun sebagai kompensasi awal terjadi peningkatan isi sekuncup. Takidisritmia disebabkan penurunan curah jantung, sebagai akibat waktu pengisian diastolik yang lambat dan menyebabkan penurunan perfusi pada miokardium. Faktor predisposisi untuk terjadinya disritmia adalah gangguan keseimbangan elektrolit, asidosis, alkalosis, hipoksemia, pemberian obat-obatan yang berlebihan (digitalis, atropin), trauma bedah, hipovolemia, panas dan efusi perikardial. 2. Preload Preload ditentukan oleh pengisian ventrikel pada akhir diastolik, dengan cara mengukur tekanan atrium kiri dan kanan. Berkurangnya preload akan menyebabkan penurunan curah jantung, biasanya terjadi pada keadaan hipovolemia, atau dapat juga karena adanya darah yang tidak pada tempatnya dirongga toraks atau kompresi pada jantung (tamponade jantung). Untuk itu maka diperlukan usaha memperbaiki sirkulasi volume darah. Pemberian cairan Jenis cairan yang digunakan masih menjadi perdebatan apakah cairan kristaloid, koloid atau keduanya.Kristaloid adalah cairan yang mengandung air, elektrolit dan atau guIa, cairan ini bisa isotonik, hipotonik dan hipertonik. - Larutan isotonis (NaCl 0,9%, ringer laktat) digunakan untuk meningkatkan isi intravaskular. - Larutan hipertonis (konsentrasi Na >180 mEq/L) meningkatkan osmolalitas serum dan mendorong pergerakan air dari ICF ke ECF, cairan ini bermanfaat untuk luka bakar, karena dapat mengurangi edema pada luka.- Larutan hipotonis tidak digunakan untuk resusitasi cairan pada syok, penggunaannya terbatas pada kelainan keseimbangan elektrolit. Koloid yang digunakan untuk terapi syok adalah plasma, fraksi plasma dan pengganti plasma sintesis, larutan-larutan tersebut mempunyai molekul yang besar, dipakai untuk meningkatkan intravaskuler. Bila terjadi kehilangan cairan intravaskuler (karena kehilangan darah), untuk mengatasi keadaan yang diperlukan jenis cairan yang bersifat mengganti cairan dan memperbaiki fungsi kardiovaskuler, pada keadaan ini dapat diberikan NaCl 0,9% atau RL (sebelum ada darah) , tapi dibutuhkan cairan minimal 2 kali lipat, maka yang tepat adalah pemberian cairan koloid. Contoh cairan koloid adalah albumin, hidroxyethyl starch (Hetastarch), dextran dan gelatin. Jumlah cairan Jumlah cairan yang diperlukan untuk mengembalikan volume darah sirkulasi yang baik tergantung dari defisit sebelumnya dan cepatnya proses kehilangan cairan. Cairan yang cukup harus diberikan untuk mikrosirkulasi, yang kemudian akan meningkatkan CVP karena tekanan pengisian jantung cukup.

- Berikan oksigen- Cairan kristaloid isotonik 10-20 ml/kg- Pasang kateter urinPerbaikan (+) :Tek. darah danPerfusi jar membaikJumlah urin >0,7 ml/kgCairan pemeliharaanEtiologi pastiEvaluasi ulangPerbaikan (-)Pasang CVPCVP >10 mmHgHati-hati pemberian cairan :- cari etiologi- pasang kateter pulmonal- obat-obatan kardiovaskularCVP < 10 mmHgUlangi cairan kristaloid isotonik10-20 ml/kgPerbaikan (+)Periksa : - keadaan ventilasi- keseimbangan as-bs- elektrolit, mineral- temperatur- glukosa- volume eritrosit5-10 ml/kgBBSyok hipovolemik(Takikardia, hipotensi, asidosisoliguris, depresi mental)Perbaikan (-)Perbaikan (-)Tabel 9. Pemberian Cairan pada Syok Hipovolemik

Bila tidak ada perbaikan, maka segera dipasang CVP dan dapat diberikan cairan ketiga (lihat tabel 9), dengan pedoman pada tabel 10. Jika fungsi kardiovaskular tidak dapat kembali dengan pemberian cairan maka fokus terapi ditujukan pada pemberian obat-obatan untuk meningkatkan kontraktilitas miokard dan tonus pembuluh darah.Pada syok kardiogenik atau sepsis, usaha untuk memperbaiki curah jantung dan perfusi jaringan dengan pemberian cairan harus hati-hati dan dipantau, karena kemungkinan terjadinya kelebihan cairan.

Aspek lain dari terapi cairanKeseimbangan asam basaPada keadaan syok biasanya terjadi asidosis metabolik, karena kekurangan perfusi ke jaringan dan hasil-hasil asam dari metabolisme anaerob. Asidosis metabolik diperbaiki apabila O2 di jaringan dan fungsi ginjal membaik, oleh karena itu perawatan yang logis adalah dengan pengembalian volume darah dan sirkulasi perifer. Bila asidosis sangat berat (pH < 7,20) dapat diberikan Natrium Bikarbonat dengan dosis 1-2 mEq/kgBB, dan dosis selanjutnya berdasarkan base defisit (mEq = BB x base defisit x 0,3).Calsium Penurunan ion Ca terjadi pada keadaan kurangnya perfusi ke jaringan, tetapi mekanismenya masih belum diketahui. Bila kadar Ca turun terus maka fungsi miokardium akan berkurang, takikardia, hipotensi, asidosis, sianosis, suhu tidak stabil dan perubahan status mental. Terapi Ca diberikan dengan dosis 10-20 mg/kgBB (0,1-0,2 ml/kgBB cairan CaCl2) secara intravena perlahan-lahan.PhosporPenting untuk otot, sistem saraf, fungsi eritrosit dan leukosit. Hipophospatemia (< 1,0 mg/dl) dapat diterapi dengan potassium phospat dengan dosis 5-10 mg/kgBB.3. Pemberian obat-obatanWalaupun pemberian cairan untuk koreksi telah memperbaiki fungsi jantung untuk sementara, pemberian obat tetap perlu diberikan. Obat-obatan ini digunakan untuk memperbaiki kontraktilitas miokardium, curah jantung dan perbaikan aliran darah. Kontraktilitas miokardium dipengaruhi oleh obat-obatan inotropik.Dari berbagai obat inotropik yang ada, dopamin dan dobutamin adalah yang paling banyak digunakan, tetapi dopamin lebih disukai oleh karena memiliki efek beta adrenergik pada miokrdium, efek alfa adrenergik pada pembuluh darah perifer dan efek selektif dopaminergik pada ginjal dan jaringan vaskular mesenterium.

4. Obat-obat vasoaktifMengatur tahanan pembuluh darah perifer agar memberikan tahanan seminimal mungkin terhadap ejeksi ventrikel kiri. Tahanan darah perifer sangat menentukan isi sekuncup dan curah jantung, oleh karena itu pemberian vasodilator dapat meningkatkan curah jantung dan memperbaiki perfusi jaringan. Afterload dapat diturunkan dengan memberikan vasodilator seperti sodium nitroprusid, isoproterenol dan antagonis alfa reseptor (fentoamin dan tolazolin). Obat yang sering dipakai adalah nitroprusit dengan dosis 0,5-8 ug/kgBB/min yang dinaikkan setiap 10-15 menit sampai tekanan pengisian ventrikel yang diinginkan tercapai.KortikosteroidPada keadaan syok septik penggunaannya masih menjadi perdebatan, tetapi sekarang telah banyak dipakai karena terbukti dapat menginhibisi produksi sitokin (TNF, IL-1, PAF, arachidonic acid metabolite), untuk mengendalikan komplemen, aktivasi PMN dan menurunkan pengeluaran endorfin.

Syok kardiogenikSemua pasien syok kardiogenik akibat infark miokard akut sebaiknya di kirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas kateterisasi angioplasti dan operasi kardiovaskuler. 1. Letakkan pasien pada posisi telentang, kecuali bila terdapat oedem paru berat.2. Beri oksigen sebanyak 5-10 L/mnt dengan kanul nasal atau sungkup muka dan ambil darah arteri untuk pemeriksaan analisis gas darah (AGD).3. Intubasi trachea perlu dipertimbangkan bila terdapat asidosis respiratorik dan hipoksia berat.4. Lakukan kanulasi tepi vena dengan kateter no.20 dan berikan infuse dekstrosa 5 % perlahan-lahan.5. Keluarkan darah vena untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, ureum, kreatinin dan enzim-enzim jantung, seperti CPK, LDH dan SGOT.6. Buat rekaman EKG dan monitor irama jantung.7. Beri natrium bikarbonat 1-2 ampul (44 mEq/ampul) perlahan-lahan untuk mengoreksi asidosis metabolik (> 5 menit) dan mempertahankan PH darah diatas 7,2. Periksa kembali AGD.8. Bila klinis maupun radiologist tidak menunjukkan oedem paru, beri cairan garam fisiologis 100 ml perlahan-lahan untuk mengoreksi hipovolemik. Bila terdapat tanda-tanda perbaikan fungsi miokardium, teruskan infuse sehingga syok dapat diatasi. 9. Bila terapi cairan tidak memberi respon yang sesuai berikan dopamine dengan dosis permulaan < 5 gr/kgBB/menit. Dengan dosis ini diharapkan aliran ginjal dan mesenteric meningkat serta memperbanyak produksi urin. Dosis dopamine 5-10gr/kgBB/menit akan menimbulkan efek adrenergic, sedangkan pada dosis > 10 gr/kgBB/menit, dopamine tidak efektif dan yang menonjol adalah efek adrenergic.10. Bila terjadi oedem paru, beri furosemid dengan dosis 20 mg intravena dan bila tidak menunjukkan perbaikan setelah 30 menit, tingkatkan dosis menjadi 40 mg. Pertimbangkan juga untuk segera memberi salep nitrogliserin 0.5-1 % sebagai vena dilator sentral yang bermanfaat untuk menurunkan preload.

Penatalaksanaan Syok kardiogenik

Pada pasien hipotensi dengan syok kardiogenik, tekanan pulmo harus dipertahankan pada 14-18 mmHg, dan pengobatan harus digunakan untuk mempertahankan MAP lebih dari 60 mmHg dan indeks kardiak ( cardiac output dibagi permukaan tubuh dalam meter kuadrat) lebih dari 2,2 L/min/m2. Pada pasien dengan acute myocard infarc dan syok kardiogenik yang disebabkan oleh kerusakan myokard, harus dilakukan revaskularisasi koronari emergensi.Pengobatan sistem kardiovaskuler ditentukan oleh 4 faktor utama yanq akan mempengaruhi ventricular performance, yaitu ritme dan denyut jantung, preload, kontraktilitas dan afterload.1. Irama dan denyut jantung Disritmia berpengaruh terhadap cardiac performance,terutama pada denyut jantung. Bradidisritmia sering diakibatkan karena penurunan curah jantung, walaupun sebagai kompensasi awal terjadi peningkatan isi sekuncup. Takidisritmia disebabkan penurunan curah jantung, sebagai akibat waktu pengisian diastolik yang lambat dan menyebabkan penurunan perfusi pada miokardium. Faktor predisposisi untuk terjadinya disritmia adalah gangguan keseimbangan elektrolit, asidosis, alkalosis, hipoksemia, pemberian obat-obatan yang berlebihan (digitalis, atropin), trauma bedah, hipovolemia, panas dan efusi perikardial. 2. Preload Preload ditentukan oleh pengisian ventrikel pada akhir diastolik, dengan cara mengukur tekanan atrium kiri dan kanan. Berkurangnya preload akan menyebabkan penurunan curah jantung, biasanya terjadi pada keadaan hipovolemia, atau dapat juga karena adanya darah yang tidak pada tempatnya dirongga toraks atau kompresi pada jantung (tamponade jantung). Untuk itu maka diperlukan usaha memperbaiki sirkulasi volume darah. 3. Pemberian obat-obatanWalaupun pemberian cairan untuk koreksi telah memperbaiki fungsi jantung untuk sementara, pemberian obat tetap perlu diberikan. Obat-obatan ini digunakan untuk memperbaiki kontraktilitas miokardium, curah jantung dan perbaikan aliran darah. Kontraktilitas miokardium dipengaruhi oleh obat-obatan inotropik.Dari berbagai obat inotropik yang ada, dopamin dan dobutamin adalah yang paling banyak digunakan, tetapi dopamin lebih disukai oleh karena memiliki efek beta adrenergik pada miokrdium, efek alfa adrenergik pada pembuluh darah perifer dan efek selektif dopaminergik pada ginjal dan jaringan vaskular mesenterium.4. Obat-obat vasoaktifMengatur tahanan pembuluh darah perifer agar memberikan tahanan seminimal mungkin terhadap ejeksi ventrikel kiri. Tahanan darah perifer sangat menentukan isi sekuncup dan curah jantung, oleh karena itu pemberian vasodilator dapat meningkatkan curah jantung dan memperbaiki perfusi jaringan. Afterload dapat diturunkan dengan memberikan vasodilator seperti sodium nitroprusid, isoproterenol dan antagonis alfa reseptor (fentoamin dan tolazolin). Obat yang sering dipakai adalah nitroprusit dengan dosis 0,5-8 ug/kgBB/min yang dinaikkan setiap 10-15 menit sampai tekanan pengisian ventrikel yang diinginkan tercapai.