SíndromeSíndrome de de

Hiperestimulación ovárica.Hiperestimulación ovárica.

SONIA LOBO MARTINEZSONIA LOBO MARTINEZ

HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ .MADRIDHOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ .MADRID

DefiniciónDefinición

Respuesta excesiva del ovario a agentes Respuesta excesiva del ovario a agentes estimuladores de la ovulación.estimuladores de la ovulación.

Aumento de tamaño de los ovarios y salida de Aumento de tamaño de los ovarios y salida de líquido desde los vasos al tercer espacio.líquido desde los vasos al tercer espacio.

0.6-10% de ciclos FIV.0.6-10% de ciclos FIV. Amenaza vital y hospitalización en casos Amenaza vital y hospitalización en casos

severos 1.9%.severos 1.9%.

Edward et al. Fertility and sterility vol 94, 2, 389-398 july 2010

EtiopatogeniaEtiopatogenia

ClasificaciónClasificación

Precoz.Precoz.– 9 días postpunción.9 días postpunción.– hCG exógena.hCG exógena.

Tardío.Tardío.– hCG embrionaria.hCG embrionaria.– Puede persistir hasta 60 díasPuede persistir hasta 60 días

APARICIÓNAPARICIÓN

Clasificación clínica.Clasificación clínica.

Clínica y ttoClínica y tto

Individualizado.Individualizado. Según severidad.Según severidad. Manejo ambulatorio de la mayoría de las Manejo ambulatorio de la mayoría de las

pacientes.pacientes.

Factores de riesgoFactores de riesgo

Primarios Primarios SecundariosSecundarios

- AMH basal- AFC .- Edad<33.- SHO previo.- SOP.

- Nº folic<14mm día de HCG.- Niveles de E2.

Prevención del SHO: mejor que curar

↓ ↓ dosis de Gonadotropinas. dosis de Gonadotropinas. Protocolos con antagonistas.Protocolos con antagonistas.SHO severo e SHO severo e

ingresos.ingresos. Disminuir dosis de HCG para inducir ovulaciónDisminuir dosis de HCG para inducir ovulación Evitar HCG para apoyo de fase lútea.Evitar HCG para apoyo de fase lútea. Fármacos sensibilizadores a la insulina en SOP y Fármacos sensibilizadores a la insulina en SOP y

RI no tienen efectos preventivos de SHO.RI no tienen efectos preventivos de SHO.

Prevención primaria

Prevención del SHO: mejor que curar

Detención en la admon de Gonad. (Coasting). Detención en la admon de Gonad. (Coasting). – Si nºfolículos mayor de 30o E2>4000pg/mlSi nºfolículos mayor de 30o E2>4000pg/ml– No elimina riesgo de SHO.No elimina riesgo de SHO.– Reduce la incidencia y severidad.Reduce la incidencia y severidad.

Reducir dosis de HCG para inducir ovulaciónReducir dosis de HCG para inducir ovulación– No existen ensayos clínicos randomizados .No existen ensayos clínicos randomizados .

Criopreservación de embriones.Criopreservación de embriones.– Previene SHO tardío.Previene SHO tardío.– Desventaja: menor tasa de embarazo en congelados.Desventaja: menor tasa de embarazo en congelados.

Cancelación del ciclo.Cancelación del ciclo.– Previene SHO precoz. Asociar ACO eficaz.Previene SHO precoz. Asociar ACO eficaz.

Prevención secundaria

Prevención del SHO: mejor que curar

Fcos alternativos para inducir ovulación: GnRHaFcos alternativos para inducir ovulación: GnRHa– Aplicación continua de análogos produce una frenación de Aplicación continua de análogos produce una frenación de

la HF. la HF. – Admon de un bolo de GnRH en ciclos con antagonistas Admon de un bolo de GnRH en ciclos con antagonistas

produce un pico de gonadotropinas.produce un pico de gonadotropinas.– Estimula maduración folicular e induce ovulación.Estimula maduración folicular e induce ovulación.– Disminución severidad de SHO en paciente alto riesgo.Disminución severidad de SHO en paciente alto riesgo.– > incidencia de abortos, baja tasa de gestación evolutiva.> incidencia de abortos, baja tasa de gestación evolutiva.– Opción prometedora pero necesitan ensayos clinicos Opción prometedora pero necesitan ensayos clinicos

aleatorizados de mayor tamaño.aleatorizados de mayor tamaño.

Prevención secundaria

Prevención del SHO: mejor que curar

Fcos alternativos para inducir ovulación: LHrFcos alternativos para inducir ovulación: LHr– Bajas tasas de gestación.Bajas tasas de gestación.

Agonistas dopaminérgicos:Agonistas dopaminérgicos:– Cabergolina.Cabergolina.

sensib del receptor de VEGF.sensib del receptor de VEGF. permeabilidad vascular.permeabilidad vascular. incidencia de SHO moderado-severo precoz.incidencia de SHO moderado-severo precoz.

Otros:Otros: ADMON albúmina durante la aspiración folicular.ADMON albúmina durante la aspiración folicular. Glucocorticoides.Glucocorticoides. NO RECOMENDADOS: aspiración folicular, inhibidores de la NO RECOMENDADOS: aspiración folicular, inhibidores de la

aromatasa.aromatasa.

Prevención secundaria

TTO SHOTTO SHO

SHO LEVE SHO MODERADO SHO SEVERO

Tto AMBULATORIO INGRESO

-Balance hídroelectrolítico.-Profilaxis TE.-Ascitis.

TTO AmbulatorioTTO Ambulatorio

Analgesia oral.Analgesia oral.– Evitar ácidos: AAS, Ác. Fólico Evitar ácidos: AAS, Ác. Fólico FG.FG.

Evitar ejercicio-relaciones.Evitar ejercicio-relaciones. Antieméticos. Antieméticos. Control de constantes: peso, diuresis…Control de constantes: peso, diuresis… Determinaciones seriadas de HTO, Electrolitos y Determinaciones seriadas de HTO, Electrolitos y

creatinina. creatinina. Ingesta de al menos 1 l de líquidos con electrolitos.Ingesta de al menos 1 l de líquidos con electrolitos.

HospitalizaciónHospitalización

Dolor abdominal intenso o irritación peritoneal.Dolor abdominal intenso o irritación peritoneal. Naúseas/ Vómitos incoercibles. Oligoanuria. Ascitis a tensión. Hipotensión. Alteraciones hidroelectroliticas (hipoNa, hiperK). Hemoconcentración. Alteración de enzimas hepáticas.

SHO severoSHO severo

Hemoconcentración Hto>45%Hemoconcentración Hto>45% Leucocitosis>15000. Hiponatremia: Na<135mEq/l. Hiperkalemia: K>5mEq/l. Elevación de las transaminasas. Disminución de aclaramiento de creatinina<

50mL/minuto. Creatinina sérica >1.2.

MONITORIZACIÓN DE SHOMONITORIZACIÓN DE SHO

SHO SEVERO

CONTROL CONSTANTES PESO DIARIO.CIRCUNFERENCIA ABDOM.INGESTA/PÉRDIDA LIQ.

ECODISNEARx tórax.Sat O2.

ANALÍTICAHemograma.Electrolitos.Func. Renal.Enzimas Hepáticas

PROFILAXIS TROMBOEMBOLICA: HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

TRATAMIENTO SHOTRATAMIENTO SHO

Control estricto de ingesta y pérdida de líquidos Control estricto de ingesta y pérdida de líquidos hasta hasta mejorar la diuresismejorar la diuresis..

Hidratación rápida con 500/1000ml.Hidratación rápida con 500/1000ml. Mantener Diuresis >20-30 mL/h.Mantener Diuresis >20-30 mL/h. Mejor Suero Salino que Ringer Lactato.Mejor Suero Salino que Ringer Lactato. Hasta adecuada mejoría del SHO no Hasta adecuada mejoría del SHO no

incrementar ingesta hídrica.incrementar ingesta hídrica.

FLUIDOTERAPIA

TRATAMIENTO SHOTRATAMIENTO SHO

Si no se consigue mantener diuresis Si no se consigue mantener diuresis con fluidoterapia.con fluidoterapia.

Albumina 20% dosis 50-100g i.v. a Albumina 20% dosis 50-100g i.v. a pasar en 4 horas c/4-12 hs.pasar en 4 horas c/4-12 hs.

Evitar Dextrano por posibilidad de Evitar Dextrano por posibilidad de shock anafiláctico y deterioro de shock anafiláctico y deterioro de función renal.función renal.

Manitol escasa experiencia.Manitol escasa experiencia.

EXPANSORES DE PLASMA

TRATAMIENTO SHOTRATAMIENTO SHO

Agravan la hemoconcentración y riesgo de Agravan la hemoconcentración y riesgo de tromboembolismo por lo que deben ser tromboembolismo por lo que deben ser evitados.evitados.

Sólo si Hto < 38%.Sólo si Hto < 38%.

DIURÉTICOS

POTASIO

Hiperpotasemia requiere monitorización en UCI.Hiperpotasemia requiere monitorización en UCI. Control ECG.Control ECG. ADMON de Gluconato calcico.ADMON de Gluconato calcico.

TRATAMIENTO SHOTRATAMIENTO SHO

Si disnea, ascitis a tensión o compromiso Si disnea, ascitis a tensión o compromiso respiratorio no mejora con fluidoterapia.respiratorio no mejora con fluidoterapia.

Persiste oligoanuria.Persiste oligoanuria. Si existe hidrotorax.Si existe hidrotorax. Toracocentesis sólo si bilateral o persistente Toracocentesis sólo si bilateral o persistente

tras paracentesis.tras paracentesis.

PARACENTESIS

TRATAMIENTO SHOTRATAMIENTO SHO

UCI

Fallo Renal: Fallo Renal: – Dopamina.Dopamina.– Diálisis temporalDiálisis temporal

Monitorizacion venosa central.Monitorizacion venosa central. Insuficiencia Respiratoria:Insuficiencia Respiratoria:

– Oxigeno terapia.Oxigeno terapia.– Toracocentesis.Toracocentesis.– Ventilación mecánica.Ventilación mecánica.

SHOSHO

Dolor abdominal.Ortopnea,disnea.Naúseas, vómitos.

ECOGRAFIAPRUEBAS DE LABORATORIO.

No Ascitis

Seguimiento

ASCITIS

Sintomatología,laboratorio

ModeradoSevero

- HBPM.- BHE.

- HBPM.- BHE.- ALBÚMINA- Paracentesis.- UCI.

mejoría

progresiónGrossman et al. Fertility and sterility vol 94, 4, Septemb. 2010

Hospital Universitario la pazHospital Universitario la paz

2108 ciclos 2003 a 2009.2108 ciclos 2003 a 2009. 57 SH0 (2.7%)57 SH0 (2.7%) 30 (52.6%) leve, moderado 15 (26%), 12 grave (21%).30 (52.6%) leve, moderado 15 (26%), 12 grave (21%). SHO grave 0.57 %de los ciclos realizados.SHO grave 0.57 %de los ciclos realizados. Edad media 32.44 años (22-40).Edad media 32.44 años (22-40). IMC 24.28 (19-37).IMC 24.28 (19-37). Antecedentes SHO:16.7%Antecedentes SHO:16.7% DOSIS GND 1720UI.DOSIS GND 1720UI. Es 2537pg/ml Es 2537pg/ml Protocolo análogos 85.2%, antagonistas 14.8%Protocolo análogos 85.2%, antagonistas 14.8% Ovocitos recuperados 16.7 (7-36).Ovocitos recuperados 16.7 (7-36). Días de estimulación 9.57.Días de estimulación 9.57. Embriones obtenidos 8.56.Embriones obtenidos 8.56. SHO precoz 66.7%. Tardío 33.3%SHO precoz 66.7%. Tardío 33.3% Gestacion 40.4%Gestacion 40.4%