Severe enduring anorexia: un caso clinico

Intervento del dietista

Drssa Loretta Pennacchi

Centro Arianna, Pisa

ASL Nord Ovest Toscana

Di cosa parliamo

• Dietista:

– chi è?

– COSA FA?

– Con chi?

– Dove?

– Perché?

• Paziente

Maria, 24 aa

Anr di lunga durata (>7 aa) in comorbidità con

Disturbo Ossessivo Compulsivo

Disturbi Alimentari

Il/la dietista: chi è?

2006-2009 - American Dietetic Association(ADA): “Nutritional Counseling, byRegistered Dietitian (RD) is an essentialcomponent of team treatment of patient withAN, BN, and other disorder during assessmentand treatment across the continuum of care…”

Con chi e dove opera?

TEAM APPROACH

approccio multidimensionale,

interdisciplinare multiprofessionale

integrato

SETTING DI CURA

• Ambulatoriale

• DH-semiresidenziale

• Residenziale

• Comunità

• Ospedaliero

Paziente: Maria, 24 aa• Diagnosi: Anr in comorbidità con DOC, BMI13.6.

• Età d’esordio del DA: 16 aa, dopo aumento di peso post-

menarcale e commenti (R. residenziale) con Mechanical Eating,

obiettivo ripristino BMI 19.5 «come sei bella che sei ingrassata»

• Durata di malattia: > 7 aa con inteso checking (peso, kcal…)

• Comportamento Alimentare : alimentazione restrittiva e

selettiva (passato recente fino vegano simile)

Intake: di 1100 kcal/die, restrizione in C, G, rifiuto cibi palatabili, consumo

eccessivo di verdure e selezione di cibi insapori

Modalità: 2-3 pasti /die, mangia lentamente e un cibo alla volta in sequenza

• Fattori attuali di rinforzo del disturbo :

malnutrizione, isolamento sociale, la comorbidità, rigidità ecc.

Altro: vive in famiglia, ha abbandonato gli studi, storia lutti e malattie nei

congiunti

storia del peso e del DCA di MARIA* " non ho mai accettato quell'aumento

di peso troppo veloce"

28

33

38

43

48

53

16 aa16 aa 8 mesi 22 aa 24 aa 24 aa 7 m

età (aa)

peso

(kg

)

Adesione alla Alimentazione Meccanica "per tornare prima a casa"inizia iperattività(salti sul posto, stare in piedi)Riacutizzazione DOC (preghiere in associazione a conteggi numerici)

bmi 19,5

PRIMA del DCA : ansia da separazione tra

i 6-10 aatrattatta,

familiarità per ansia (MD)

aumento di peso periodo menarcale commenti sul corpo "donne di famiglia dalla forme prosperose" (sorella maggiore lievemente sovrappeso)INZIO DIETA "FAI DA TE" (NO DOLCI) +comportamenti ripetitivi a sfondo religioso (pregare un certo n° di volte e "fioretti")- FAMIGLIA MOLTO RELIGIOSA E PRATICANTE

BMI 13.67- AMENORREAricovero in ospedale (1 mese) e poi invio in residenza DCA Interruzione scolastica

*BMI 19, recupero flusso mestruale inizia psicoterapia, ripresa scolastica "come sei bella che sei ingrassata"

body checking (peso tt i gg)conteggio kcalintensificazione iperattivitàBMI 15.6

M.interrompe psicoterapia genitori sovraccaricati da malattie e poi morte nonni (18aa)oscillazione peso tra 38-41 salto dei pasti qd è sola DOC e relazione platonica conamico della parrocchia(terapia ormonale sostitutiva)

Aumento restrizione (dieta vegetariana e poi vegana)intensifica body checkingfidanzato inizia una dieta, controllo ossessivo del denaro esulla preghiera; I GG chiedono di rifare una visita(psichiatra + dietista)

La famiglia si rivolge al Centro Gruber a cui poi afferisce anche la ragazza

BMI 13.6, Kg 35, amonerrea da 10 mesistipsi ostinata, gonfiore addominale, sonno con risvegli precoci, iperattività (passeggiate, scale, salti sul posto allo scopo di bruciare calorie; No purging No autolesionismointake di 1100 kcal/die, restrizione in C, G, rifiuto cibi palatabili, consumo eccessivo di verdure e selezione di cibi insapori (controllo acqua)modalità: 2-3 pasti /die, mangia lentamente e un cibo alla volta e in sequenza (v. doc)

morte amico famigliarottura f idanzamentomorte nonna maternaa cui era molto legata

Riceve complimenti dai familiari (sorella)+ litigio con amiche "si sente esclusa"

Inizia a vedersi "le gambe grosse"

Raccomandazioni del National Health Service of Scotland

(NHS Scotland, 2006) relative al ruolo del dietista

Il dietista nell’assessment integrato provvede alla :

�valutazione dell’introito calorico attuale e passato e delle abitudini alimentari (es. in passato

Dieta auto-prescritta togliendo i dolci…)

�costruzione della storia del peso e di malattia (v. grafico)

� indagine rispetto a comportamenti alimentari disfunzionali (food checking, ritualismi e

ossessività, …); emozioni (angoscia ad ogni pasto, paura di aumentare di peso)

�storia peso e diete effettuate dal paziente e dalla famiglia (es. ha familiarità per sovrappeso,

sorella con allergie alimentari, un fidanzato segue una dieta…)

�raccolta delle conoscenze del paziente rispetto a tematiche come il conteggio delle calorie,

del tempo impiegato per il pasto, di comportamenti rituali, di combinazione dei cibi,

dell’evitamento di cibi dolci e grassi (alimenti fobici);

�registrazione del livello di attività fisica (es. iperattività dopo RR). Rivista da. Ballardini, Perugia 2013

Cosa fa di Dietista?

• Costruire una buona

relazione e alleanza

terapeutica : il pz diventa

parte attiva ed integrante del

piano terapeutico :

• MARIA «non ho mai accettato

quell’aumento di peso troppo

veloce»

J Am Diet Assoc. 2011;111:1236-1241.

Come fa?

Esistono presupposti?

E’ prevista la possibilità di utilizzo di alcune

Tecniche cognitivo-comportamentali,

anche nell’ambito nutrizionale

ADA and Andid Position, 2006-2009

Valutazione stato nutrizionale

• composizione corporeaLa tecnica di riferimento per la valutazione della composizione

corporea nella pratica clinica è l’antropometria (ev. BIA)

• bilancio energetico (storia dietetica e algoritmi)

• funzionalità corporea (esami bioumorali)

STRUMENTI

Valutazione comportamento alimentare(storia dietetica, approccio bio-psico-sociale ), diario

Assessment integrato: apporto del dietista

Valutazione dietetica

Utilizzare le proprie conoscenze sugli effetti associati alla

malnutrizione per informare la

paziente, per

promuovere la motivazione

e stimolare strategie

di coping e la self efficancy

Uscita

È opportuno utilizzare saggiare

la motivazione, modello di Prochaska-DiClemente,

Motivation Interviewing, di Rollnick e Miller

(Vantaggi/svantaggi del Cambiamento)

�

Bandura A. Il senso dell’autoefficacia. Aspettative su di sé e azione, 1999

Assessment integrato: apporto del dietista

Valutazione dietetica

Coinvolgere, se possibile, la famiglia nell’intervista valutativa al fine di fare emergere le informazioni

riguardanti le attitudini e pensieri sul cibo.

Può essere una alleata?

Si, No.

Assessment integrato: apporto del dietista

Valutazione dietetica

Rivista Ballardini, Perugia 2013

Research Paper S. Hart, J. Russell & S. Abraham ( 2011)

Nutrition and dietetic practice in eating disorder management

Journal of Human Nutrition and Dietetics, 24, pp.144-153

Organizzazione dei pasti Counselling nutrizionale e alleanza

terapeutica

Informazioni nutrizionali accurate Regolazione dell’appetito

(sistema psicobiologico dell’appetito,

J Blundell)

Alimentazione sana Competenze alimentari pratiche e sociali.

Psico-educazione Indicazioni nutrizionali monitoraggio

durante il ricovero

Interruzione dei comportamenti di perdita

di peso

Supervisione ai pasti (pasti

assistiti/Training)

Strategie comportamentali Rialimentazione/riabilitazione

nutrizionale

Conclusioni :

• La “Position Paper” dell’ADA, 2009 enfatizza che:

• I terapeuti, così i dietisti, che si occupano di DA devono avere una preparazione specifica EB (corsi avanzati oltre la formazione di base), oltre a competenze specifiche (professione sanitaria) e aspecifiche (capacità personali e relazionali).

• Il team deve essere multidisciplinare integrato:

membri allineati

formazione univoca,

per evitare la somministrazione di trattamenti eclettici che forniscono messaggi contradditori ai pazienti.

>>>>>>>>(da punto di forza …a punto di fragilità….)

Come è andata a finire?

Cosa ha funzionato?

1. Assessment integrato e articolato

2. Team (condivisione linguaggi,o

Strumenti e obiettivi)

3. Alleanza ed empowerment di M.

4. Definizione di un progetto condiviso TEAM-PZ (famiglia)

5. Uso di diversi Setting di cura ( continuum)

6. Riconoscimento e valorizzazione delle competenze (anche di M).

Grazie a tutti!

In particolare a

Maria e alla sua storia

Agli allievi dietisti III aa

allora DU UNIPG 1996