Sessão de Anatomia Clínica: Cateterismo venoso umbilical Érica Cruz (R3 em Neonatologia )
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Sessão de Anatomia Clínica: Cateterismo venoso umbilical
Érica Cruz (R3 em Neonatologia)Coordenação: Paulo R. Margotto, Regina Froz
(Patologista)
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), a Escola de Medicina da Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal!www.paulomargotto.com.br Brasília, 18/4/2012
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DADOS MATERNOS:
Idade: 29 anos; Tipagem sanguínea: A positivo; Pré-natal : 2 consultas G2 P1 C0 A0; IG (DUM): 29 semanas + 4 dia; Tempo de bolsa rota: Ato; Intercorrências : ROPREMA no dia 22/03/10 em
uso de AMPICILINA desde 24/03/10
SOROLOGIAS MATERNAS: NÃO REALIZADAS!!
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DADOS DO PARTO: Tipo de Parto: Espontâneo; Data: 03/04/10 às 15h; Recebido RN, em campos estéreis. Feto único, cefálico,
masculino, líquido amniótico claro (LAC). Não chorou ao nascer. Aspirado VAS, intubado com TOT 2.5. Sem boa expansibilidade e com escape, foi reintubado com TOT 3.0 e fixado em 7. FC: 120 bpm. Feito surfactante na SP, com melhora na ausculta. Cateterizado o coto umbilical, cateter 6 e fixado em 8, onde fluía e refluía. Feito expansão com SF 0.9% 10mL/Kg. Envolto em saco plástico e mantido em VPP, sem retorno espontâneo da respiração, mantendo FC: 150 bpm.
APGAR 1/4/5!!
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EXAME FÍSICO:
Mau estado geral, reativo, hipocorado +2/+4, hidratado, cianose central, anictérico, dispneico. FA: normotensa. Palato íntegro, clavículas sem crepitações.
ACV: RCR 2T, BNF sem sopros. FC 150 bpm. AP: MV rude, com expansibilidade ruim. ABD: normotenso, sem visceromegalias EXT: Pulsos femorais presentes e de amplitude
adequada.Edema de mãos e pés +2/+4
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DADOS DO RN:
Sexo: Masculino; APGAR: 1/4/5; Idade Gestacional: 29 semanas + 4 dias; Reanimação: Intubação + VPP; Peso: 1380 g. Estatura: 36 cm. Perímetro Cefálico: 28 cm.
CLASSIFICAÇÃO DO RN: RPT // AIG // MBP!!
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Admissão UTIN em Leito – Extra às 16 horas:
RN gravíssimo: palidez cutânea, hidratado, dispnéia importante, cianose central, hipoativo, hipotérmico;
VM com altos parâmetros: FiO2 100% / FR 60 / P 30 x 6 / TI 0,38 (SatO2: 40 – 80%);
Perfusão periférica lentificada. Edema (++/4+) em extremidades;
Iniciada HV (TIG 4,7), dobutamina 10 e fentanil 0,5;
Prescrito ampicilina e gentamicina. Coletada hemocultura. .
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Radiografia de tórax da admissão:
Doença de Membrana Hialina grave / TOT alto / Cateter Umbilical na
direção do baço).
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03/04/2010 às 16:51: Feito mais 4 mL de Survanta: SatO2: 88 - 92%.
03/04/2010 às 18:54: Realizada troca de cateter venoso umbilical
nº 6, com bom fluxo, sem refluxo – solicitada nova radiografia de tórax e abdome.
03/04/2010 às 20:07: Aumentada dobutamina para 14 e SF 0,9%
10 ml/kg.
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03/04/2010 às 21:16:
Colhido Gasometria:
7,15 / 53 / 51 / 17 / -7,1 / 90%; Hb: 10,9 // K: 5,9 // Na: 142 // Glicose: 54 //
Lactato: 2.
Concentrado de Hemácias - 10 ml/kg.
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03/04/2010 às 23:03:
Nova radiografia de tórax mostrou TOT baixo e os dois hemitóraxes velados:
Feito surfactante 150 mg/kg/dose após tracionar TOT 1 cm.
Aumentada a PEEP até 10. Colhido hemograma.
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04/04/2010 às 02:53:
12 horas de vida, sob VM (SIMV): FiO2 100% / 42 x 10 / FR: 60 / Ti: 0,4 // SatO2: 96% (3,5 horas fazendo recrutamento alveolar);
Hipoativo, queda de saturação à manipulação, edema mole difuso ++/4, reperfusão capilar <2 segundos;
HV (TIG: 4,7), Dobutamina 20, Fentanil 1;
PAM: 42 // Diurese: 1,8 ml/kg/h.
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Gasometria arterial: 7,166 / 67 / 300 / 19,1 / -4,2 / 100,4 Hb: 14,7 // K: 5,7 // Na: 128 // Ca: 2,5 // Lactato:
3,7 // Bilirrubina: 2,9;
Aumentado o Fentanil para 1,5;
Solicitada radiografia de controle;
Redução lenta da PI e redução do Tinsp até 0,35.
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04/04/2010 às 13:27:
Hemodinamicamente estável, taquicárdico: reduzida a Dobutamina para 10 e o fentanil para 0,5. Desidratado: expansão de 10mL/Kg.
Reduzidos os parâmetros: Pi: 24 /FiO2 40% /Ti 0,35 /PEEP 6.
Gasometria venosa (tentado arterial, sem sucesso): 7,14/48 /34/16/-12/49%
Retirado cateter venoso umbilical: posição errática, “aparentemente intra-abdominal”.
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Apresentou às 11h08 dessaturação importante, com cianose generalizada, bradicardia e PCR:
Iniciada massagem cardíaca externa e feitas 2 doses de Adrenalina, com retorno da FC.
Aspirada pequena quantidade de sangue pelo TOT;
Como mantinha quadro de desidratação, foi repetida nova fase rápida 20mL/Kg;
Feito Plasma e aumentada a PEEP para 6.
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04/04/2010 às 19:46:
Drenou 64 ml de líquido pela veia umbilical ao retirar o cateter umbilical venoso. Solicitado acesso venoso profundo para Cirurgia Pediátrica
04/04/2010 às 20:18:
Radiografia de tórax: Pulmões completamente infiltrados - Pneumonia? TOT alto, SOG baixa: Introduzido TOT 0,5 cm. Tracionado SOG. Colocado em Bilitron...
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04/04/2010 às 22:27:
Pela Cirurgia Pediátrica: Realizada punção de veia subclávia direita, com bom fluxo e refluxo, sem intercorrências.
04/04/2010 às 23:58:
Diurese apenas no trajeto de SVD // PA: 54 x 16 (33): Iniciada Adrenalina de 0,3 mcg/kg/min.
CONSTATADO O ÓBITO ÀS 6 HORAS DA MANHÃ DE 05/04/2010.
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Autópsia
HEMOPERITÔNEO
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SANGRAMENTO RETROPERITONEAL
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Hemorragia subdural
Cérebro
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Pulmão : vasocongestão, DMH, pneumonia
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Cérebro : Vasocongestão, micro-hemorragia
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Cerebelo : Vasocongestão, micro-hemorragia
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Rim : Vasocongestão, hemorragia
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Adrenal : Vasocongestão, micro-hemorragia
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Coração : Vasocongestão
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Timo : Vasocongestão, micro-hemorragia
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ACESSO VASCULARNO RECÉM-NASCIDO
Acesso vascular ao recém-nascido: Cateterismo de vasos umbilicais, cateterismo venoso central percutâneo e vias de administração de medicamentos Autor(es): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira /Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida
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Inserção de Cateteres Intravasculares é um procedimento comum na UTIN: indispensável para a infusão de fluidos, eletrólitos, NP, hemoderivados, EXT, administração de drogas e monitorização dos pacientes graves.
Utilização por períodos prolongados nos pacientes que apresentam impossibilidade de via oral para nutrição e medicamentos, disponibilidade limitada de vasos periféricos e nos graves.
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Coloca pacientes em risco de complicações mecânicas e complicações infecciosas locais e sistêmicas:
Complicações mecânicas: Infiltração dos solutos infundidos; Oclusão; Fraturas, deslocamentos, migração ou exteriorização
acidental do cateter; Perfuração miocárdica, derrame pericárdico,
tamponamento cardíaco, derrame pleural, arritmia cardíaca, embolia, trombose.
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Complicações infecciosas locais e sistêmicas:
Infecção do local: celulite peri-orifício, flebite; Infecções Sistêmicas:
1. Infecção primária da corrente sanguínea associada a Cateter Venoso Profundo;
2. Infecções metastáticas (abscessos pulmonares ou cerebrais, pneumonia, endocardite, endoftalmite, artrite).
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Cateteres centrais e periféricos são fontes potenciais de infecção – risco maior com os cateteres centrais.
O risco de infecção aumenta com: Aumento do tempo da utilização do cateter; Inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso
do RN. Grau de manipulação do cateter: quebra na manutenção
do sistema fechado para administração de drogas e hemoderivados e curativos;
Duração da hiperalimentação com fluidos e emulsões lipídicas.
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Apesar das suas muitas utilizações, o cateter carrega significativo potencial de risco:
A boa técnica de inserção, o rápido reconhecimento das complicações e a adequada gestão dos cuidados minimizarão as complicações relacionadas com o cateter central.
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INDICAÇÕES:
Acesso para ressucitação hídrica ou medicamentosa em situações de emergência;
Acesso por período de tempo indeterminado em RN de muito baixo peso ao nascer;
Monitorização da pressão venosa central; Exsangüineotransfusão; Introdução de balão para septostomia
atrial.
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PREPARO DO PACIENTE:
Medir a distância entre o ombro e o umbigo;
Aquecimento adequado; Monitorização contínua; Posicionar o paciente em decúbito dorsal e
fazer contenção dos membros.
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MATERIAL:
Mesa auxiliar; Campos estéreis amplos: utilizar dois se
necessário; Gorro, luvas estéreis, máscara; Gaze estéril; Clorexidina alcoólica a 0.5%; Clorexidina degermante a 2% ou 4%; Solução de heparina 0,25 U/ml.
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Cálculo do Tamanho do Cateter :
Situações de emergência e EXT: o cateter é introduzido 4 a 5 cm da base do umbigo para um fluxo adequado - nessa posição, o cateter permanece abaixo da veia porta. Deve ser removido tão rápido quanto for possível;
Na longa permanência, o cateter deve passar pelo ducto venoso até a veia cava inferior, acima do diafragma. A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito.
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O cateter deve ser instalado fora da silhueta cardíaca, e da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pré-termos e 2 cm em RN a termo);
Para atingir a localização correta e determinar o comprimento do cateter a ser introduzido, deve-se medir a distância entre o ombro e o umbigo, e jogar o valor encontrado no quadro relativo à cateterização venosa
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Distância Ombro –Umbigo (cm)
Localização Venosa
9 5,7
10 6,5
11 7,2
12 8,0
13 8,5
14 9,5
15 10,0
16 10,5
17 11,5
18 12,5
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A avaliação mais correta desta distância é a preconi- zada por Peter Dunn, que é a distância entre o topo do ombro na face lateral da clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada no umbigo (Método A). A discrepância entre o Método A e D pode resultar em uma diferença de até 1.5cm.
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Técnica :
Colocar cadarço estéril ao redor do coto umbilical, apertando o suficiente para evitar o sangramento. Cortar o coto paralelo e horizontal em relação à superfície abdominal, cerca de 1 cm da pele;
Visualiza-se os vasos: as duas artérias e a veia - a veia tem a parede mais fina e elíptica e é maior que as artérias. Retirar delicadamente o coágulo sangüíneo da luz do vaso;
O cateter deve estar preenchido com solução heparinizada antes da introdução no vaso. Caso não, deve-se logo após a cateterização aspirar o sangue venoso até que este preencha completamente o cateter para evitar a embolia gasosa.
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Introduzir o cateter perpendicularmente até encontrar uma resistência distante 01 a 02 cm da entrada, correspondendo ao anel umbilical;
Retificar o coto em direção caudal e orientar o cateter cranialmente para evitar falsos trajetos e aspirar delicadamente;
Se não houver refluxo, pode existir um coágulo. Uma leve sucção com seringa deve ser aplicada, enquanto o cateter é retirado. Essa manobra facilita a saída do coágulo. O cateter, então, deve ser reinserido.
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Quando o cateterismo não for bem sucedido e o cateter não progrediu até a distância pré-determinada duas são as hipóteses mais prováveis: ou o cateter fez um falso trajeto ou ele não ultrapassou o ducto venoso.
Em caso de falso trajeto, retirar imediatamente o cateter!
Se o cateter estiver em uma posição abaixo da estipulada, deve ser removido e uma nova cânula deve ser introduzida. Nunca avançar um cateter já posicionado em função do risco de infecção!
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Sempre que a veia permanecer cateterizada por um período prolongado é obrigatória a sua confirmação radiológica, recomendando-se a realização do Raio-X em perfil, pois nessa posição visualiza-se melhor se houve ou não passagem do cateter pelo ducto venoso.
Deve estar localizado entre 8 a e 11 a vértebras torácicas, logo acima do diafragma.
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Complicações:
Infecções generalizadas ou localizadas em função de longas permanências;
Mal posicionamento em sistema porta pode causar necrose hepática e ECN;
Quando localizado no coração pode causar efusão pericárdica, tamponamento cardíaco, arritmias e endocardites.
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Trombose da veia umbilical e do sistema portal podem levar a embolismo pulmonar e hipertensão do sistema porta.
Embolias sistêmicas para rins, fígado e cérebro podem ocorrer quando a ponta do cateter está localizada em átrio esquerdo;
Perfuração do cólon logo após EXT já foi descrita.
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-- Cava inferior
Ducto venoso
Artérias umbilicais
Veia umbilical
Úraco
ANATOMIA DO NEONATO
Hélio Queiroz Filho
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Projeção radiológica do átrio esquerdo.
Projeção radiológica do diafragma.
T6
T10
S 1
Projeção radiológica do átrio direito.
PROJEÇÕES RADIOLÓGICAS
T12
Hélio Queiroz Filho
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Diagrama para posiconamento do CATETER VENOSO.
Deve ficar entre o diafragma e o átio e o atro esquerdo.
Átrio Esquerdo
Diafragma
Hélio Queiroz Filho
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...NO RN...O cateter umbilical venoso passa por aqui...
.
Hélio Queiroz Filho
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O Cateter Venoso passa por aqui!
Hélio Queiroz Filho
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Cateter venoso na veia pulmonar.Necessitando ser reposicionado
O QUE VOCÊ ACHA DESTE CATETER?
Hélio Queiroz Filho
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Cateter a ser reposicionado.
T6
T10
O QUE VOCÊ ACHA DESTE CATETER?
Hélio Queiroz Filho
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Vejam outras complicações do Uso do cateter venoso umbilical
Após a punção e a retirada do cateter o RN apresentou evolução favorável com regressão da ascite e nomalização do Rx e USG. Foi solicitado estudo bioquímico do líquido puncionado, sendo observado triglicerídeos de 1.963mg/dL, glicose de 542mg/dL e cálcio de 13,3mg/dL, dados sugestivos para conclusão da equipe que tratava-se de provável extravasamento de nutrição parenteral. O presente estudo desperta para a necessidade da observação rigorosa do cateterismo venoso umbilical e da instituição de um protocolo de manuseio.
Complicação de um cateterismo venoso umbilical em neonato (extravazamento da nutrição parenteral): um relato de casoAutor(es): Aline Sena, Denise Amorim, Edivaldo Sales, Fernanda Lira, Márcia Baptista (Campina Grande, PB)
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A maioria das complicações são relatadas em decorrência da posição inadequada do cateter, sendo importante confirmar a sua posição
Posição recomendada: A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia
cava inferior com o átrio direito O cateter deve ser instalado, não só fora da silhueta
cardíaca, mas também fora da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pretermos e 2 cm em RN a termo)
A posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável, isenta de possíveis
complicações.Um alto índice de suspeição e disponibilidade de equipamentos
como ecocardiograma na beira do leito para manipulação por neonatologistas com devido treinamento colaboram com o sucesso da terapêutica, reduzindo o índice de mortalidade
decorrente das complicações do acesso venoso central
Efusão pericárdica associada com cateter venoso umbilical colocado apropriadamente Autor(es): A Sehgal, V Cook and M Dunn. Apresentação: Milena de Andrade Melo, Paulo R. Margotto
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Este relato mostra que a arritmia cardíaca pode ser resultado de posição intracardíaca de cateter umbilical venoso.
É fundamental ressaltar que a posição adequada do cateter é na junção entre a veia cava inferior e o átrio direito, o que
corresponde à ponta do cateter visível entre a nona e décima vértebras torácicas em uma radiografia de tórax, sendo que
alguns autores sugerem o ecocardiograma como exame ideal para verificar a posição de catéter.
(POSTER)-11o Congresso de Pediatria de Brasília:Relato de caso:Posição do cateter umbilical e taquicardia supraventricularAutor(es): Danielle Nardi, Bárbara Lalinka, Moabe Moutinho, Camila Vieira. Agradecimento: Dr.Paulo R. Margotto
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Medida Ombro-umbigo: distância para inserção dos cateteres umbilicais Autor(es): Enrico Lopriore Gerdina H. Verheij Frans J. Walther. Apresentação:Susyanne Cosme, Tânia Falcão, Paulo R. Margotto
Apenas14% usam método A: segue a definição de Dunn:
(Distância entre o topo do ombro face lateral da clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada no umbigo.) 40% usam o método D: segue o
teorema de Pitágoras (equivale a hipotenusa oposta ao ângulo
reto) A discrepância entre nascidos a termo A discrepância entre nascidos a termo
com peso de 3.5kg entre os dois com peso de 3.5kg entre os dois métodos é 1.5cmmétodos é 1.5cm
Corresponde a aproximadamente um Corresponde a aproximadamente um corpo vertebral, que pode resultar em corpo vertebral, que pode resultar em mau posicionamento de catetermau posicionamento de cateter
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PERICARDIOCENTESE! Em casos de deterioração aguda (súbito aumento da
demanda de oxigênio, instabilidade hemodinâmica, apnéias recorrentes) a efusão pericárdica deve ser considerada e a realização de uma pericardiocentese abaixo do apêndice xifóide pode reverter o quadro clínico.
Pericardiocentese imediata é procedimento de eleição em tamponamento cardíaco detectado.
Margotto, PR
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Mensagens!
Havendo dificuldades na cateterização da veia umbilical quanto à correta posição
do cateter, o cateter pode permanecer na “veia umbilical periférica” (2-4 cm) por algumas horas ou uma noite ou mesmo
48 horas, enquanto se aguarda a colocação do cateter central de inserção periférica (PICC).Nesta situação, usar a
parenteral calculada para uso periférico, ou seja, com baixa osmolaridade.
(Sant`Anna G, McGill University Health Center, Canadá
(comunicação pessoal)
A posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável, isenta
de possíveis complicações. Monitorize!
Confirme (e reconfirme) sempre a posição do cateter!
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Obrigado!
Dra. Érica Cruz e Paulo R. Margotto