Sessão Clínica Leonardo Rodriguez Médico Residente R3 Cirurgia Geral Ministério da Saúde...

Sessão Clínica

Leonardo RodriguezMédico Residente R3

Cirurgia Geral

Ministério da SaúdeHospital Federal Cardoso FontesServiço de Cirurgia Geral

Trauma

Roteiro

• Introdução• Avaliação Inicial do Politraumatizado• Avaliação Inicial do Trauma de Abdome• Trauma Aberto• Trauma Fechado• Laparotomia de Emergência• Controle do Sangramento• Lesão Hepática

Introdução

• Representa a 7ª causa de morte globalmente.• Principal causa de morte em crianças e adultos até os 44 anos nos EUA.• Representa 1 a cada 6 internações hospitalares nos EUA.• Responsável por 140.000 mortes por ano no Brasil.• Responsável por 60.000.000 de lesões/ano.• Responsável por 147.000 mortes nos EUA em 2000 e 5,8 milhões de

mortes mundialmente no mesmo ano.• Mata mais crianças e adultos entre 1 e 34 anos que todas as doenças

combinadas nos EUA.• Segunda maior causa de morte no Brasil, só perdendo para as doenças

cardiovasculares.• Custo total do trauma nos EUA estimado em 200 bilhões de dólares por

ano.• Considerado uma doença, e a única totalmente evitável.

Introdução

• 1º pico: Segundos a minutos após o trauma Decorrentes de lesões graves como lacerações de aorta, traumatismo cardíaco e lesões à medula

espinhal e tronco cerebral (causas mais comuns) 50% dos casos de óbito

• 2º pico: Primeiras horas do evento traumático Potencialmente evitáveis Principais causas de óbito: hemorragias e lesões do SNC 30% dos casos de óbito Atendimento inicial adequado sabidamente interfere na sobrevida “GOLDEN HOUR”

• 3º pico: Após 24 horas do evento traumático Decorrentes de complicações sistêmicas como infecções, falência orgânica múltipla e embolia

pulmonar (causas mais comuns) 20% dos casos de óbito

Mortalidade no Trauma segue padrão trimodal (Trunkey, 1982):

Avaliação Inicial ao Politraumatizado

• Consiste em Exame Primário rápido voltado a identificação das lesões que ameaçam a vida.

• O exame primário deve ser feito em não mais de 5 a 10 minutos e é conduzido de acordo com o mnemônico ABCDE do trauma (ATLS): A (Airway) – Vias aéreas + proteção da coluna cervical B (Breathing) – Respiração e ventilação C (Circulation) – Circulação com controle da hemorragia D (Disability) – Incapacidade, estado neurológico E (Exposure) – Exposição com controle do ambiente

• Só se passa para o próximo passo após o anterior ter sido completamente resolvido.

ATLS


• Permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do atendimento.• Retirada de corpos estranhos.• Estabilização das vias aéreas: chin lift (elevação do queixo), jaw trust

(anteriorização da mandíbula).• Indicações de Via Aérea Definitiva:

Apnéia Glasgow < 8 – Principal Indicação Proteção das vias aéreas inferiores contra broncoaspiração gástrica ou de sangue Comprometimento iminente das vias aéreas

(lesão por inalação, fraturas faciais, convulsões reentrantes) TCE necessitando de hiperventilação Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação não-invasiva

A – Manutenção das vias aéreas e controle da coluna cervical


• Métodos de acesso à Via Aérea Definitiva:

Intubação Endotraqueal• Orotraqueal• Nasotraqueal

Via Aérea Cirúrgica• Cricotireoidostomia Cirúrgica• Traqueostomia

Cricotireoidostomia por Punção




Intubação Endotraqueal• Orotraqueal

– Acesso de escolha– Evitar agravamento de lesão cervical– Sequência rápida





– Exige paciente alerta e colaborativo– Contra-indicações: apnéia e trauma de face




Via Aérea Cirúrgica• Indicações

– Trauma maxilo-facial extenso– Distorção anatômica resultante de trauma no pescoço– Incapacidade de visualização das cordas vocais (acúmulo de sangue ou edema na via aérea)




Via Aérea Cirúrgica• Cricotireoidostomia Cirúrgica

– Incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireóide– Principal indicação: Trauma de face– Contra-indicado em menores de 12 anos (risco de estenose subglótica) (Sabiston – 8 anos)




Via Aérea Cirúrgica

• Traqueostomia– Método de exceção– Indicada nas fraturas de laringe – Método de acesso a via aérea em crianças menores de 12 anos




Cricotireoidostomia por Punção• Punção da membrana cricotireóide com cânula fina• Usar em situações com indicação de via aérea cirúrgica, porém quando a mesma deve ser acessada

de imediata, em segundos. Exemplo: paciente com trauma maxilo-facial extenso, desenvolve subitamente apnéia.

• Não usar por mais de 30 minutos (retenção CO2), procedendo-se assim que possível via aérea cirúrgica

• Uso autorizado em menores de 13 anos



• Colar cervical – todo paciente com trauma fechado acima das clavículas, alteração do nível de consciência ou vítima de trauma multissistêmico deve ser considerado portador de lesão cervical até se prove o contrário.

• Suspeita clínica de lesão à medula espinhal é indicação de prancha longa.



• Oxigênio suplementar em todos os pacientes Cânula de Guedel, Máscara de O2 ou TOT

• Monitorização da saturação sempre que possível Oximetria de pulso Gasometria arterial Manter SatO2 > 94 %

• Inspeção, palpação percussão e ausculta

• Ventilação mecânica: Lesão grave à parede torácica Diminuição do drive respiratório Hipoxemia com infiltrado no parênquima

B – Respiração e ventilação


• Identificar e tratar: Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax aberto Hemotórax maciço Tamponamento cardíaco Tórax instável com contusão pulmonar

• Diagnóstico clínico e tratamento imediato

B – Respiração e ventilação


• Todo politraumatizado com hipotensão e taquicardia deve ser considerado hipovolêmico até que se prove o contrário.

• Monitorar FC, PA, diurese e nível de consciência.• Ausculta e monitorização cardíacas.• 2 acessos periféricos de grosso calibre.

MMSS (Jelco 14 ou 16) Jugular externa ou dissecção de safena magna quando insucesso nos MMSS Acesso profundo reservado para indisponibilidade de acesso periférico

• Femoral é a preferência

Intra-óssea (platô tibial)– opção em menores de 6 anos Veias do escalpo – escolha em menores de 18 meses

• Sangue: hematócrito e tipagem• Infusão de soluções cristalóides aquecidas. Preferência: Ringer Lactato a

39ºC.• Hemorragias externas são controladas no exame físico primário por meio de

compressão direta.

C – Circulação com controle da hemorragia


• Reposição padrão: Ringer Lactato 2000ml EV (Sabiston – 1000ml) (ou 20 ml/kg em crianças) Repetir infusão caso persista instabilidade hemodinâmica Hemoderivados indicados na ausência de resposta (Graus 3 e 4)

• Avaliar resposta através da melhora do nível de consciência, FC, PA, FR e palidez cutâneo-mucosa.

• Manter diurese > 0,5ml/kg/h (1ml/kg/h em menores de 12 anos e 2ml/kg/h em < 1 ano)

• Hipotensão refratária: Sangramento ativo Choque cardiogênico

• Pneumotórax hipertensivo (mais comum)• Tamponamento cardíaco• Contusão cardíaca / IAM• Embolia gasosa ou gordurosa

Choque neurogênico Insuficiência supra-renal

C – Circulação com controle da hemorragia


Percentual da Perda

Freq. Cardíaca

Pressão Sistólica

Respiração Débito Urinário

Reposição

Grau 1Menor que

15% (até 750ml)

60 a 100 Normal 14 a 20 NormalMaior que

35 ml/h

Cristalóide

Grau 215 a 30 %

(750 a 1500ml)

Maior que 100

Normal 20 a 30 20 a 30 ml/h Cristalóide

Grau 330 a 40 %

(1500 a 2000ml)

Maior que 120

< 90 mmHg 30 a 40 5 a 15 ml/h Cristalóide+

Sangue

Grau 4Maior que

40%(Perda > 2000ml)

Maior que 140

Choque Maior que 40

Muito baixo Cristalóide+

Sangue

Graus de Perda Volêmica e Tipos de Reposição


• Exame neurológico rápido.• Avaliação da reatividade das pupilas.• Avaliação do nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow.• Procurar sinais de localização de déficit motor e lesão de pares cranianos.• Movimentação das extremidades.• Alteração no nível de consciência

Hipoxemia, Hipotensão, Uso de álcool/drogas Traumatismos do SNC

• Manter PA Sistólica > 90mmHg e PaO2 > 60 mmHg.

• Glasgow < 8 = Coma.• Coma = via aérea definitiva (Indicação Absoluta).

D – Avaliação neurológica


Abertura ocular Resposta motora Resposta verbal

Espontânea 4 Obedece a comandos

6 Orientado 5

Ao estímulo verbal

3 Localiza dor 5 Confuso 4

Ao estímulo doloroso

2 Flexão normal (retirada)

4 Palavras inapropriadas

3

Flexão anormal (decorticação)

3 Sons incompreensíveis

2

Extensão (descerebração)

2 Sem resposta 1

Sem resposta 1 Sem resposta (flacidez)

1


Escala de Coma de Glasgow (ECG / GCS)


• Classificação da gravidade do TCE: Leve – Glasgow > 13 Moderado – Glasgow entre 9 e 12. Indica internação e TC Crânio Grave – Glasgow < 8. Indica TOT, VM com hiperventilação, Internação, TC Crânio e CTI

(monitorizar PA e PIC)

• Sinais clínicos de Gravidade: Sinal de Battle (equimose retro-auricular) Sinal do Guaxinim (equimose retro-orbitária) Rinorragia Otorragia

• Lesões focais Hematoma Subdural Agudo Hematoma Epidural Lesões Difusas

• Lesão Axonal Difusa• Concussão Cerebral



• Despir totalmente o paciente

• Avaliar lesões associadas como fraturas, lesões corto-contusas e pulsos periféricos

• Avaliar dorso, períneo e extremidades

• Evitar hipotermia Cobertores Mantas térmicas Fluidos aquecidos

E – Exposição com controle do ambiente


• Medidas auxiliares à avaliação primária: Monitorização não-invasiva

• ECG• Oxímetro de pulso• Pressão Arterial• Gasometria arterial

Cateterização Vesical• Importante para avaliação da reposição volêmica• Contra-indicado se suspeita de lesão uretral (sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto,

deslocamento da próstata ou fratura pélvica)

CNG• Evitar risco de broncoaspiração• Indicada em pacientes em Ventilação Mecânica ou com trauma abdominal• Contra-indicada na suspeita de fratura de base do crânio e da lâmina crivosa (passar orogástrica)

Radiografias e procedimentos diagnósticos• Só indicado na avaliação primária quando disponível na Sala de Trauma, e após a estabilidade hemodinâmica• RX Cervical perfil, Tórax AP e Bacia AP• FAST e LPD


• O Exame Secundário só deve ser iniciado após o término do Exame Primário, tendo-se alcançado a reanimação e normalização das funções vitais.

• Consiste na história detalhada e no exame físico detalhado.

• História: Mecanismo do trauma História Clínica A M P L A:

• A – Alergia• M – Medicamentos• P – Passado médico, “prenhez”• L – Líquidos e sólidos ingeridos• A – Ambiente do trauma


• Avaliação Secundária – Exame Físico: Exame físico detalhado e pormenorizado dos pés à cabeça, na procura de lesões não

observadas inicialmente.

“Dedos e tubos em todos os orifícios”

Sistematização:• Cabeça, face e pescoço;• Tórax;• Abdome, períneo, reto e vagina;• Sistema musculoesquelético;• Exame neurológico completo

• Toque retal – avaliar crepitação (lesão retroperitoneal) e status da próstata (lesão uretral)

• Exames laboratoriais e radiológicos mais específicos

• LPD, USG Abdome, cateterismo nasogástrico e vesical


• Medidas auxiliares à Avaliação Secundária:

Investigação de lesões específicas dos diversos órgãos e aparelhos TC RX contrastados RX contrastados de extremidades Endoscopias Ultrassonografias Uretrocistografia


• Reavaliação, Monitorização Contínua e Cuidados Definitivos

Após a Avaliação Secundária Monitorização contínua dos sinais vitais através de exame físico seriado Paciente deve ser constantemente avaliado, tratando eventuais alterações Tratamento específico das lesões Momento de transferir o paciente em caso de carência de recursos Não retardar a transferência para realizar exames diagnósticos nesta fase

Avaliação Inicial do Trauma de Abdome

• Muito comum• 25 a 36% dos pacientes politraumatizados necessitam de laparotomia.

Classificação do Trauma Abdominal• Aberto (penetrante)

Mais comum no Brasil Lesões de alças intestinais (52%), seguido de lesões de fígado (28%) e baço (7%)

• Fechado (contuso) Mais comum nos EUA Lesões de baço, seguido de fígado e alças intestinais de delgado 5 a 8 % necessitam de laparotomia


• Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Exame rápido e o mais sensível para diagnóstico de hemoperitônio Colocação de cateter na cavidade peritoneal, linha média, infra-umbilical LPD positivo quando

• Aspiração de 10 ml de sangue não diluído.

Infusão de 1000ml SF 0,9% e aspiração de 200ml. Laboratório:• Hemácias > 100.000/mm3 (1.000 a 5.000 no Trauma Aberto e 10.000 no Trauma Torácico inferior com lesão no diafragma)• Leucócitos > 500 células/mm3

• Amilase > 175 UI/dl• Detecção de bile, bactérias ou restos alimentares

Indicações:• Pacientes INSTÁVEIS• Choque ou hipotensão inexplicáveis• Exame físico não confiável, paciente anestesiado, drogado ou com alteração do sensório, TCE, TRM• Trauma penetrante: só em FAB com penetração peritoneal e exame físico negativo

Contra-indicação: clara indicação de laparotomia Contra-indicação relativa: gravidez, obesidade e laparotomia prévia

Baixa especificidade: Atentar para lesões retroperitoneais ou fraturas pélvicas, que podem ou não positivar o LPD

Propedêutica do Trauma Abdominal


• Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

Principais limitações:

Hematoma retroperitoneal Pode não diagnosticar lesões do retroperitônio, rim, duodeno, pâncreas e bexiga extra-

peritoneal Lesões diafragmáticas Lesões intestinais discretas e de vísceras ocas Pode dar resultados falso-positivos nos sangramentos provenientes da parede abdominal.


• USG Objetiva evidenciar líquido livre na cavidade FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) Preferencialmente realizado na Sala de Trauma, à beira do leito, quando disponível Exame rápido (3 minutos) e confiável, avalia abdome e algumas estruturas torácicas Objetivo: identificar líquido livre, e detecta coleções de 250 ml ou

maiores Avalia 4 pontos:

• Subxifóide – avaliação dos seios cardio-frênicos e pericárdio• QSD – avaliação do seio costo-frênico D, espaço de Morison, fígado e rim D• QSE – avaliação do seio costo-frênico E, baço e rim E• Supra-púbico – avaliação da bexiga e fundo-de-saco de Douglas

Limitações: resultados falso-negativos para lesões retroperitoneais

e de vísceras ocas; operador-dependente Indicado no paciente INSTÁVEL Paciente instável, com FAST positivo = Laparotomia Paciente estável, com FAST positivo = complementar com TC Abdome Paciente estável, com FAST Normal = observação



• TC Melhor exame no paciente Estável, cuja conduta inicial é Conservadora. Ideal para Trauma Fechado, desde que com Estabilidade Hemodinâmica Alta especificidade: 92 a 98% Permite diagnóstico de lesões peritoneais de vísceras ocas e sólidas Avaliação adequada do retroperitônio, dos traumas duodenais, pancreáticos e renais Permite acompanhamento conservador de lesões em órgãos sólidos (fígado, baço e rim) Avalia perfusão renal (contraste venoso) e vísceras ocas (contraste oral) Pacientes com lesões em outros sistemas (ex. TCE) são bons candidatos à TC Não-invasivo Contra-indicações: Instabilidade hemodinâmica, alergia a contraste iodado, não-colaboração

do doente e demora na disponibilidade do recurso Indicado SOMENTE no paciente ESTÁVEL Hemodinamicamente.



• Laparoscopia Uso limitado Pode ser usado nos traumas fechados sem instabilidade hemodinâmica Melhores indicações:

• Avaliar lesões diafragmáticas em feridas penetrantes tóraco-abdominais• Avaliar feridas tangenciais da parede abdominal (avaliar penetração da cavidade)

• Angiografia Casos selecionados Avaliação de trombose da artéria renal Manejo da hemorragia de fraturas pélvicas (angiografia + embolização) Manejo de sangramentos menores da artéria hepática ou esplênica



LPD FAST TC Abdome

Indicações -Doente instável-Documentação de sangramento

-Doente instável-Documentação de líquido livre

-Doente estável-Documentação de lesão visceral

Vantagens - Diagnóstico precoce e sensível

-Não-invasiva-Possível repetição-Diagnóstico precoce-Acurácia de 86 a 97%

-Especificidade para definir a lesão-Avaliação eficaz do retroperitônio-Acurácia de 98%

Desvantagens -Invasivo-Não diagnostica lesões do diafragma e do retroperitônio

-Operador-dependente-Não diagnostica lesões do diafragma, delgado e pâncreas-Distorção por meteorismo e enfisema de subcutâneo

-Custo alto-Não diagnostica lesões de diafragma e delgado

Trauma Aberto

• Perfuração por Arma de Fogo (PAF) É igual a Laparotomia Exploradora Únicas possíveis exceções:

• Lesões tangenciais no QSD do abdome no paciente ESTÁVEL clinicamente, onde pode-se adotar conduta expectante.• Feridas na transição tóraco-abdominal, sem irritação peritoneal, com exame do abdome normal, indica-se a Laparoscopia.

• Ferida por Arma Branca (FAB) Risco menor de lesão grave Indicações de Laparotomia imediata:

• Evisceração• Irritação peritoneal

Se ESTABILIDADE hemodinâmica, explorar a ferida, avaliar trajeto da lesão e fazer exames específicos

• Fistulografia • Laparoscopia• Lavado Peritoneal Diagnóstico (positivo no Trauma Aberto se 1000 a 5000 hemácias/mm3) – Acurácia de 90%• Exame físico seriado – Acurácia de 94%

Índice de 20% de laparotomias não-terapêuticas nos ferimentos penetrantes

Trauma AbertoTrauma Abdominal Aberto

Paciente instável?

Não

Ferimento por arma de fogo?

Indicação clínica ou ao RX simples de Lapa Exploradora?

Laparoscopia ou TC com triplo contraste ou

Observação Clínica

Laparotomia Exploradora

Sim

Não Sim

Não Sim

Trauma Fechado

• Grande desafio propedêutico.• Lesões por compressão, esmagamento, cisalhamento ou desaceleração.• Acidentes automobilísticos respondem por 60%.• Vísceras parenquimatosas são as mais acometidas: baço (25 a 45%) e

fígado.• Exame físico sensível e confiável no paciente desperto, hemodinamicamente

estável e sem lesões em outros sistemas.• Desafio no paciente comatoso, vítima de TCE e/ou com lesões

multissistêmicas.• Doentes com trauma abdominal fechados que se apresentam hipotensos,

sem resposta à reposição volêmica ou com sinais de peritonite, devem ser submetidos a Laparotomia Exploradora precocemente.

Avaliação inicial do Trauma de Abdome

Trauma Abdominal Fechado

ATLS e radiografias iniciais

Hemodinamicamente Estável

Suspeita de lesão do

diafragma

Hemodinamicamente Instável

TC Abdome

Laparoscopia

LPD ou FAST

PositivoNegativoNormal

Lesão de víscera oca

HemoperitônioSem lesão de órgão sólido

HemoperitônioLesão Grave de órgão sólido

Laparotomia Exploradora

Procurar outra causa de choque

Observação

Laparotomia de Emergência

• Toda laparotomia do trauma obedece à mesma seqüência metódica e prática:


• A Laparotomia no trauma deve ser rápida e direta.• Entre na cavidade peritonial com uma grande incisão mediana xifopubiana.• Quanto menos estável o paciente, mais rápido você deve mergulhar na

cavidade. • Não perder tempo caçando hemácias com o bisturi elétrico.• Entrar com três cortes longos e precisos de bisturi frio:

1º - da pele ao subcutâneo 2º - do subcutâneo à linha alba na aponeurose 3º - da aponeurose à gordura pré-peritoneal.

Ganhando o acesso


• Esqueça a dança elaborada de dar um pique no peritônio entre duas Kellys levantadas. Enfie o dedo na lâmina fina de peritônio ou no defeito peritonial comumente encontrado imediatamente acima da cicatriz umbilical e entre na cavidade.

• Corte o peritônio com um par de tesouras fortes, juntamente com a gordura peritoneal sobrejacente. Proteja as alças para baixo e corte o falciforme entre pinças. Você entrou.

Ganhando o acesso


• Uma vez dentro do abdome, eviscere imediatamente o intestino na sua direção (p/ a direita e para cima). Não coloque compressas antes de eviscerar.

• Após eviscerar, retire os coágulos com as mãos e as compressas, aspire rapidamente o sangue e parta para a hemostasia temporária.

Uma vez dentro do abdome...


• Escolha a técnica hemostática temporária com base no mecanismo da lesão.

• Em trauma contuso, comece com um tamponamento empírico. • Comece com o QSD, colocando compressas em cima e abaixo do fígado.

Tampone a goteira parietocólica direita.• Mova-se para o QSE, puxe o baço gentilmente na

sua direção e tampone-o com compressas. Crie

um sanduíche por compressão medial do baço.



• Tampone a pelve.• Se o sangue estiver se acumulando no intestino eviscerado, a causa será

um sangramento mesentérico.• Em traumas penetrantes, eviscere e vá direto para a origem do

sangramento.• Em um paciente exsangüinando, considere a compressão da aorta.



• Uma vez tendo temporariamente controlado o sangramento, explorar rapidamente a cavidade.

• Explorar os compartimentos: Supramesocólico: fígado, estômago e baço Inframesocólico: intestino delgado, cólon, bexiga e os órgãos reprodutores femininos

Explorando a cavidade peritoneal


• Comece a exploração pelo compartimento inframesocólico, levantando o cólon transverso cranialmente e examinando o intestino do Treitz ao reto.

• Corra as alças, prestando especial atenção ao mesentério. Não esquecer da face posterior do cólon transverso e às flexuras hepática e esplênica.

• Não esquecer da bexiga e dos órgãos reprodutores femininos.



• Passe para o compartimento supramesocólico, empurrando o cólon transverso caudalmente.

• Inspecione e palpe o fígado e a vesícula biliar• Palpe o rim direito.• Inspecione o estômago por todo o trajeto, da junção esofagogástrica ao

duodeno. Amplie a exposição do duodeno com uma manobra de Kocher.• Palpe o baço e o rim esquerdo.• Inspecionar ambos os hemidiafragmas e avaliar se o mesmo se encontra

plano ou abaulado para o abdome.



• Agora explore a retrocavidade. Enquanto seu assistente segura o estômago e o cólon transverso para cima, esticando o grande omento, faça uma abertura no lado esquerdo do omento (tipicamente menos vascularizado).

• Você acessará a parede posterior do estômago, o corpo e a cauda do pâncreas.

• Você explorou toda a cavidade peritoneal.



• Cavidade ok. E o retroperitônio?• Jamais esquecer do retroperitônio.• Para chegar a ele, necessário ir para trás dos órgãos intraperitoneais.

Explorando o retroperitônio


• A exposição total do retroperitônio é impossível; o ponto chave é a exposição limitada das estruturas retroperitoneais relevantes através da rotação medial dos órgãos intraperitoneais adjacentes.

• Decida qual estrutura retroperitoneal explorar guiado pela suspeita clínica do que pode estar lesado, baseado na trajetória do projétil ou na presença de hematoma retroperitoneal.

• Mantenha uma exploração retroperitoneal focada e limitada.



• Rotação medial das vísceras do flanco esquerdo (Manobra de Mattox) Torna possível o acesso à área menos acessível do retroperitônio: o segmento medial do

andar supramesocólico (aorta supra-renal e seus ramos).

Acesso: Comece pela mobilização da porção mais baixa do cólon

descendente, puxando o cólon esquerdo para a linha média. Faça a incisão na linha de Toldt e mobilize o cólon

descendente de baixo para cima, em direção ao ângulo

esplênico. Continue seu movimento para cima ao longo da mesma

linha, que se estende lateralmente ao baço.



• Rotação medial das vísceras do flanco esquerdo (Manobra de Mattox)

Acesso: Continue a manobra para cima até o hiato diafragmático, possibilitado a incisão lateral do

pilar diafragmático esquerdo, e fazer a dissecção romba ao redor da aorta com deu dedo, para ganhar acesso à aorta torácica distal ao nível de T6 (acesso à aorta proximal sem abrir o tórax).

Este movimento possibilita a rotação do baço, do

pâncreas e do rim esquerdo medialmente. Se o seu alvo é a própria aorta ou seus ramos anteriores,

gire o rim esquerdo juntamente com os outros órgãos

esquerdos. Se o seu alvo for o rim esquerdo, os vasos

renais, ou a parede ântero-lateral da aorta, deixe o rim

no seu lugar e inicie um plano cirúrgico anterior a ele.



• Rotação medial das vísceras do flanco esquerdo (Manobra de Mattox)

Acesso: A manobra completa dá acesso à aorta abdominal e à maioria dos seus ramos, incluindo

artérias celíaca, mesentérica superior, renal esquerda e ilíaca esquerda. Na maioria das situações que requererem essa manobra, o hematoma retroperitoneal vai

fazer a maior parte da dissecção por você, permitindo a execução da manobra de forma romba e rápida.

A realidade é bem dura e diferente das bonitas ilustrações. Checar o baço de perto ao terminar esta manobra. Comum lesá-lo ao executar esta

manobra. Cuidado com a avulsão da veia lombar ascendente enquanto se mobiliza o rim esquerdo.



• Rotação medial das vísceras do flanco direito Realizada em três estágios; cada estágio possibilita uma exposição progressivamente

melhor do retroperitônio.

1º estágio: Manobra de Kocher Mobilização do arco duodenal e cabeça do pâncreas. Identifique o duodeno e incise o peritônio posterior lateralmente a ele. Enfie sua mão atrás do duodeno e da cabeça do

pâncreas para levantá-los. Continue mobilizando o arco duodenal a partir do ducto

biliar comum superiormente e da veia mesentérica

superior inferiormente. Pode ser necessário mobilizar

também a flexura hepática. Rebata mediamente o arco duodenal e a cabeça do

pâncreas para visualizar a VCI e o hilo renal direito.



• Rotação medial das vísceras do flanco direito

2º estágio: Manobra de Kocher estendida Exposição mais ampla do retroperitônio. Após completar a manobra de Kocher, continue a incisão no

peritônio posterior em direção caudal para a linha branca da

fáscia de Toldt, imediatamente lateral ao cólon direito. Mobilize totalmente o cólon direito e rebata-o medialmente. A manobra de Kocher estendida lhe dá acesso a toda a VCI

infra-hepática, ao rim direito, ao hilo renal e aos vasos ilíacos

direitos.




3º estágio: Manobra de Cattel-Braasch Após completar a manobra de Kocher estendida, continue a incisão no peritônio posterior

próximo ao ceco. Recolha o intestino delgado para a direita e cranialmente, e

incise a linha de fusão entre o mesentério do intestino delgado e

o peritônio posterior medialmente, do ceco para o ligamento de

Treitz (uma curta distância). Traga todo o intestino delgado e o cólon direito para fora do

abdome e vire-os para cima, sobre o tórax.




3º estágio: Manobra de Cattel-Braasch A manobra de Cattel-Braasch começa no ducto biliar comum e termina no ligamento de

Treitz. Cuidado com a lesão da VMS na raiz do mesentério, uma vez

que o cólon direito estará sustentado apenas pelo seu próprio

mesentério. Trações inadvertidas podem avulsionar a veia

cólica direita da VMS. Quando completa, permite uma visão panorâmica de todo o

retroperitônio inframesocólico, com acesso à terceira e quarta

porções do duodeno, aos vasos mesentéricos superiores, à

aorta infra-renal e VCI, ambas as artérias e veias renais e aos

vasos ilíacos dos dois lados. É uma exposição impressionante.


Controle do Sangramento

• O controle do sangramento é uma resposta escalonada.• Comece com a opção hemostática mais simples.• Não fazer nada é uma ótima escolha, principalmente para sangramentos de

órgãos sólidos.• Outras opções:

Compressão manual ou digital Eletrocoagulação Ligadura Suturas hemostáticas Aplicação de compressas Tamponamento com balonete Reparo vascular clássico

• Sempre tenha uma opção hemostática alternativa.• Definir conduta entre Controle Temporário ou Controle Definitivo.


• Primeiro passo nos sangramentos maciços.• Soluções temporárias devem ser rápidas, efetivas e atraumáticas.• Quando a fonte de sangramento é inacessível ou de difícil, manobras

temporárias podem se tornar medidas definitivas quando funcionam e não há melhor opção.

• Não tentar pinçamento às cegas em meio a uma poça de sangue. Pinçamento às cegas é sinal de pânico.

• Aplicação temporária de compressas é uma boa opção para superfícies difusamente sangrantes ou cavidades.

• Controlar o pedículo é uma opção para órgãos com pedículo acessível (baço, fígado, rim, pulmão, intestino).

• Uma vez obtido o controle temporário, distinguir se trata-se de um PEQUENO ou um GRANDE PROBLEMA.

Controle Temporário


• Pequeno Problema: hemorragia esplênica, laceração pulmonar periférica, lesão hepática leve, sangramento mesentérico periférico.

• Grande Problema: lesão hepática complexa, sangramento da veia ilíaca ou de artéria intercostal posterior profunda na parte inferior do tórax, sangramento da raiz do mesentério, hematoma supramesocólico na linha média, hemorragia livre das veias retroepáticas.

• Não ficar cara-a-cara com um Grande Problema. Você perderá.• Tendo-se identificado um Grande Problema, PARE! Não tente um controle

imediato do sangramento. Organize e otimize o seu ataque.



• Lidando com uma Grande Problema: Avise a equipe de anestesiologistas que você está se preparando para uma perda

sanguínea maciça. Solicite aumento da reposição volêmica e pelo menos oito a 10 unidades de sangue.

Exija equipamento vascular e de toracotomia pronto e disponível. Solicite a instrumentadora porta-agulhas apropriados e já montados com vários fios de

polipropileno 3-0 a 5-0. Providenciar suas próximas duas a três opções hemostáticas como sonda de Foley ou

cateter de Fogarty. Avalie sua equipe cirúrgica. Peça ajuda, se possível. Melhore sua exposição. Aumente sua incisão, insira um afastador auto-estático, reposicione

seus assistentes.

Enquanto isso, não mexa no controle temporário (não mexa nas compressas, mantenha a pressão manual, não movimente as pinças)!!

Não fuce! Seja uma rocha. Sempre peque por excesso de cautela. Na dúvida, trate um problema hemorrágico como

Grande. Só inicie sua batalha sob circunstâncias favoráveis.



• Pressão manual ou digital Excelente primeira escolha. Rápido, instintivo, completamente atraumático e muito eficaz.

Comprima você ou seu assistente um fígado lesado com ambas as

mãos. É rápido e eficaz.

Pince uma fonte de sangramento

mesentérico entre seu indicador e o polegar.

Controle TemporárioOpções Hemostáticas


• Tamponamento por compressas Uma das técnicas pouco valorizadas e mais mal ensinadas da cirurgia do trauma. Muito eficiente em Grandes Problemas. Fazê-lo precocemente, quando ainda há capacidade em formar coágulos. Duas formas possíveis:

• De fora para dentro• De dentro para fora

• De fora para dentro – por fora do órgão lesado, de modo a criar

dois vetores opostos de pressão que comprimem o tecido lesado

entre eles. FAZER UM SANDUÍCHE.

Muito útil no fígado lesado ou múltiplas lesões em um órgão sólido:

duas camadas de compressas (anterior e posterior), ancoradas pela

parede abdominal, diafragma, e outros órgãos abdominais.


Mattox


• Tamponamento por compressas Duas formas possíveis:

• De fora para dentro• De dentro para fora

• De dentro para fora – rechear uma fenda ou cavidade sangrando

ativamente com uma compressa, que fica empurrando as

paredes do parênquima lesado de dentro para fora.

Útil em feridas perineais profundas de uma fratura pélvica aberta

ou em fraturas estreladas da cúpula do lobo hepático direito

(pode exigir uma combinação de ambas as técnicas).



• Tamponamento por compressas Evitar o excesso de compressas. Atentar para a PA do paciente. Se esta cair de repente, pode haver excesso de compressas

comprimindo a Cava Inferior e reduzindo o retorno venoso. Remova algumas compressas e reavalie.

Seja paranóico. Cheque se as compressas estão encharcadas antes de fechar o paciente. Caso afirmativo, refazer seu tamponamento ou utilize outra técnica hemostática. Não confie apenas na coagulação do paciente. Esteja certo de ter alcançado o controle efetivo do sangramento.



• Sutura hemostática às cegas (em forma de 8) Controlar fonte de sangramento invisível ou retraída dentro dos tecidos. Fonte indisponível para pinçamento e ligadura, mas é possível imaginar onde se encontra. Usar fio monofilamentar (não “serrar” o tecido) com agulha grande e apropriada à situação. Passe o primeiro ponto e levante o tecido suspendendo os fios.

Depois passe mais um ponto para hemostasia. Se a hemostasia não for alcançada com quatro pontos,

provavelmente não funcionará com mais. Mude de estratégia. Enquanto estiver usando esta estratégia, sempre planeje sua

próxima alternativa.



• Clampeamento aórtico Uma das manobras heróicas tradicionais na cirurgia do trauma. Usado como adjunto à reanimação em um paciente que está entrando em choque ou para

controle global proximal em um grande trauma vascular abdominal. Corrige temporariamente os valores da PA, mas ao preço de uma isquemia visceral global. Acesso:

• tracione o estômago para baixo e pressione diretamente o pequeno omento

em sua porção avascular.• Sinta a aorta pulsando imediatamente abaixo e à direita do esôfago e

comprima contra a coluna.

Se o objetivo é apenas reanimação, a compressão manual é

freqüentemente suficiente. Se for necessário o controle

aórtico, continue com o clampeamento da aorta supracelíaca

através do abdome.



• Clampeamento aórtico supracelíaco Clampeamento da aorta torácica baixa através do abdome. Estratégia necessária para fugir do tecido fibroso e neural periaórtico densos no segmento

da aorta entre os ligamentos diafragmáticos, tornando difícil o clampeamento. Portanto, ascender para o tórax inferior é a melhor opção.

Acesso: • Mobilize o lobo lateral E do fígado incisando o ligamento triangular esquerdo.• Divulsione com os dedos abrindo o pequeno omento imediatamente à direita

da pequena curvatura do estômago, e insira um Deaver dentro do orifício. A

tração do estômago e do duodeno para a esquerda expõe o peritônio

posterior da retrocavidade e, embaixo dele, o pilar direito do diafragma.



• Clampeamento aórtico supracelíaco Acesso:

• Palpe o pulso da aorta acima da borda superior do pâncreas para se orientar.• Divulsionando com os dedos, faça um orifício no retroperitônio, e, então, usando os dedos ou tesoura de Mayo com pontas

rombas, separe os dois feixes do pilar direito do diafragma para expor a parede anterior da parte mais baixa da aorta torácica.



• Clampeamento aórtico supracelíaco Acesso:

• Usando os dedos da mão esquerda, crie espaço suficiente dos dois lados da aorta para acomodar uma pinça. Essa é toda a dissecção que você precisa.

• Pegue um clamp aórtico e leve-o até a posição correta, usando os dedos da sua mão esquerda como guia.• Clampeie e cheque o pulso da aorta distal.• Envolva-a com uma fita cardíaca e fixe-a ao campo acima do tórax inferior do paciente. Você terminou.


Lesão Hepática

• O Fígado Lesado: “O Mestre Ninja” (Mattox).• Ao identificar-se uma lesão hepática, resista à vontade de fazer um reparo

imediato e continue com o inventário da cavidade.• Opções principais para controle temporário:

Compressão manual• Compressão entre as palmas das mãos do assistente. Permite a mobilização hepática em volta do fígado lesado.

Tamponamento temporário• Boa manobra, principalmente quando se está certo que o fígado é o maior responsável pelo sangramento. Comprima o lobo

lesado num sanduíche de compressas acima e abaixo dele. Retorne pouco tempo depois para revisar a hemostasia.

Manobra de Pringle• Considerar quando persistir o sangramento apesar do tamponamento com compressas. Consiste em ocluir o fluxo de

entrada da tríade portal.

Lesão Hepática

• Manobra de Pringle – Acesso: Faça um pertuito na porção avascular do omento menor, à esquerda da tríade portal, insira

um dedo dentro do recesso do pequeno omento, e gentilmente, apreenda a tríade portal entre o polegar e o indicador.

Se a manobra funcionar e o sangramento pára, substitua seus

dedos por um clamp vascular aórtico grande, um torniquete de

Rummel ou uma clamp gastrointestinal delicado. Tempo máximo de 30-45 minutos.


Lesão Hepática

• Manobra de Pringle


Lesão Hepática

• Falhas na manobra hemostática temporária: Erro técnico.

Sangramento arterial. Compressas não adiantam Necessário interromper o fluxo que irriga a área.

Sangramento aparentemente arterial que não interrompe ao Pringle Possível origem anômala da artéria hepática. Tentar o clampeamento aórtico supracelíaco.

Sangue escuro que escorre nos recessos profundos atrás do fígado Lesão venosa retroepática. Se não houver certeza, solicitar ao anestesiologista para desconectar o paciente do respirador. Se o sangramento reduzir, confirma-se a suspeita Faça uma incisão no falciforme, segure-o com uma pinça e empurre-o posteriormente e para a esquerda, inclinando o fígado para trás. Isso permite um controle temporário do sangramento enquanto você organiza seu ataque.


Lesão Hepática

• Mobilização do lobo lesado Necessário em qualquer reparo de lesão hepática, a não ser em lacerações periféricas e

anteriores. Objetivo: trazer o fígado para a linha média. Acesso:

• Seccione o falciforme entre pinças e libere-o até o diafragma, expondo a área

nua do fígado.• Isole o ligamento triangular E e continue a incisão para o interior dos ligamentos

coronários anterior e posterior. Cuidado com a veia frênica.• Coloque a mão atrás do lobo direito e rode-o medialmente, esticando o

ligamento triangular direito. Agora seccione-o com segurança.• Libere o coronário anterior e o posterior. Cuidado com a cápsula hepática e o

diafragma direito.

Mobilize o lobo lesado para lidar face a face com ele. NÃO MOBILIZAR O FÍGADO SE A SUSPEITA FOR LESÃO

VENOSA RETROEPÁTICA! É uma receita para o desastre.

Lesão Hepática

• Eletrocauterização: Usar em lacerações profundas Programe o cautério para MATAR, e castigue a superfície cruenta que está sangrando,

focando nas bordas rotas da cápsula hepática. Aplique o cautério na ponta do aspirador e obtenha um efeito mais amplo.

Use um bisturi elétrico com feixe de argônio, se disponível ou um agente hemostático tópico.

Opções Hemostáticas Definitivas

Lesão Hepática

• Hepatorrafia Boa estratégia para sangramentos não controlados com a cauterização. Hepatorrafias têm má reputação, pois causam necrose de tecido incorporado ao ponto,

predispondo à infecção, porém sua eficácia supera suas complicações no fígado gravemente lesado de um paciente gravíssimo.

“Um paciente vivo com alguma necrose hepática é muito melhor que um morto.” (Mattox) Use a hepatorrafia como solução para recuar rapidamente. Necessária uma cápsula razoavelmente intacta para segurar as bordas. Use fio Catgut cromado 0 com agulha grande de ponta romba. Introduzir a agulha perpendicularmente, e não obliquamente, pegue uma boa quantidade de

tecido, e use ou não retalho de epíplon.


Lesão Hepática

• Hepatotomia com ligadura vascular seletiva Técnica útil para controlar um sangramento oriundo da profundidade do órgão. Útil quando identifica-se uma hemorragia arterial vinda de uma ferida profunda. Não feche a

laceração, abra-a ainda mais e persiga tenazmente os sangramentos arteriais ocultos. Procure o centro do perigo.

Técnica:• Faça o Pringle.• Seccione a cápsula hepática com o cautério para estender a laceração.• Abra o parênquima na direção da lesão com dissecção romba (ex.:dedos).• Exponha a lesão com um par de afastadores Deaver dentro da laceração.• Durante a abertura e exposição, o parênquima se desintegra, enquanto os

vasos e estruturas ductais permanecem intactas e podem ser controladas,

ligadas e seccionadas, permitindo que se aprofunde mais.• Prefere-se as ligaduras com pontos aos clipes metálicos, pois os últimos

podem se soltar

Hepatotomia com ligadura vascular seletiva é mais fácil de

dizer do que de fazer. Envolve perda sanguínea contínua,

consome tempo e pode gerar iatrogenia. Só usar após reanimação do paciente, depois de organizar seu ataque e se o cirurgião for

experiente.


Lesão Hepática

• Tamponamento com epíplon Útil para preencher o espaço morto no parênquima hepático após hepatotomia com ligadura

seletiva, ou para tamponar lesões hepáticas profundas combinadas à hepatorrafia. Técnica:

• Separe o grande epíplon do cólon transverso ao longo da linha avascular.• Selecione uma área saudável (normalmente à D) e seccione-o

longitudinalmente em direção à grande curvatura do estômago.• Vire a língua de epíplon mobilizada superiormente até o fígado lesado e

fixe-a com vários pontos frouxos de Catgut cromado 0.• Outra opção: recheie a laceração com o epíplon preenchendo o espaço e

aproxime a laceração frouxamente com vários pontos no fígado sobre a

compressa epiplóica.

Epíplon é amigo. Preencha grandes defeitos do

parênquima com ele.


Lesão Hepática

• Tamponamento com balão Usado em lesão transfixante do fígado. Uma forma engenhosa e fácil para resolver um problema grave. Pertuito largo (<2cm de diâmetro), usar tubo de Blakemore

• Insira no pertuito de forma que o balão gástrico, inflado no lado de fora do orifício de saída do fígado, sirva como âncora para evitar deslocamento do tubo.

• Infle o balão esofágico no pertuito até que o sangramento pare.

Pertuito estreito (<2cm), ou curto para um Blakemore• Improvisar um balão usando um cateter de nelaton por dentro de um dreno

de penrose, amarrado com dois fios grossos na extremidade distal e na

extremidade proximal em volta do cateter, criando um balão em forma de

salsicha.• Teste o balão injetando SF0,9% pelo cateter e pinçando-o na sua extremidade

proximal. Observe se não existem vazamentos.• Insira o balão vazio dentro do trajeto e exteriorize a outra extremidade por

contra-incisão na parede abdominal, como se fosse um dreno.• Infle o balão com SF0,9% e observe o sangramento cessar. Fixe à pele e

deixe a extremidade externa pinçada.

Remova o balão à beira do leito com segurança em 24-48 horas. Desinsufle o cateter e mantenha-o no lugar por 6-8 horas. Se não houver evidência de sangramento, puxe-o para fora.


Lesão Hepática

• Angiografia com embolização seletiva Funciona como um “tamponamento extra” após a colocação das compressas. Útil quando não há segurança da completa hemostasia do tamponamento realizado. Pode ser intra-operatória na sala ou pós-operatória imediata. Decisão deve ser precoce. Medida auxiliar para um tamponamento eficaz; são é um substituto de uma hemostasia mal

feita.


Lesão Hepática

• Desbridamento resseccional Usado quando há uma porção substancial do lobo hepático destruída, com sangramento

profuso. Técnica:

• O assistente comprime com as mãos o parênquima não-lesado, em volta da área lesada a ser ressecada.• Ajuste o cautério no máximo e defina a linha de ressecção, imediatamente exterior à área lesada, dentro do tecido

hepático sadio.• Faça a fratura digital e a ligadura seletiva ao longo da linha de ressecção criada. Usar grampeador linear com carga

vascular, se disponível.• Esta técnica leva tempo e envolve perda sanguínea considerável. Não tentar em pacientes exsangüinantes. Organize seu

ataque e reanime o doente antes de começar.

• Ligadura da artéria hepática

• Tamponamento com envelope de tela absorvível Esmagar o tecido hepático lesado dentro do envelope (em forma de pão árabe), sem

apertar.


Lesão Hepática

• Sangue escuro escorrendo de um orifício hepático profundo, ou por detrás e ao redor do fígado, sem resposta à Manobra de Pringle.

• Geralmente sinal de lesão da VCI retroepática ou das veias hepáticas, as estruturas vasculares menos acessíveis do abdome.

• Proibido acessar e delimitar a lesão, sem antes controlar primeiro a hemorragia (destamponamento do sangramento ao mobilizar o fígado).

• Shunt átrio-cava – técnica clássica para controle prévio da hemorragia, porém com resultados desencorajadores, mesmo nas mãos mais experientes.

• Sem heroísmos fúteis; use o bom senso.• As retroepáticas são um sistema de baixa pressão sujeito a contenção e

tamponamento (usando ligamentos suspensores do fígado, o diafragma direito e o próprio fígado).

• A melhor opção, portanto, é conter a lesão, não tentar consertá-la.

A Lesão Venosa Retroepática

Lesão Hepática

• Opções reais: Deixe o hematoma retroepático em paz. Não mobilize o fígado e não explore o hematoma.

Preocupe-se com as outras lesões. Se um volume significativo de sangue escuro estiver escorrendo de um orifício profundo no

parênquima hepático, tampe o buraco. Comprima-o com compressa, epíplon, tamponamento com balão, qualquer coisa serve, apenas tape o buraco.

Quando o sangramento emanar por detrás do fígado, tente determinar se a fonte está abaixo ou atrás dele. Lesões da VCI abaixo do fígado (segmentos pararrenal e suprarrenal) são acessíveis para reparo direto.

• E o shunt átrio-cava? Só sob circunstâncias muito específicas, com dois cirurgiões experientes trabalhando

simultaneamente no tórax e no abdome, com equipamento disponível e sangramento temporariamente controlado.


Lesão Hepática

• Shunt átrio-cava Técnica:

• Esternotomia mediana.• Confecção de bolsa de tabaco na aurícula direita do coração com polipropileno 3-0 e

um torniquete de Rummel.• Envolvimento da VCI supradiafragmática dentro do pericárdio com uma fita cardíaca

em outro torniquete de Rummel.• Usar um TOT nº 9, com um orifícil lateral realizado a 17 cm da ponta. Pinçar o TOT

proximalmente.• Inserir o shunt no átrio em direção ao abdome, com a curvatura do tubo voltada

anteriormente, com cuidado para não introduzir sua extremidade distal em uma veia hepática.

• Inflar o balão na extremidade distal e inferior do TOT.• O shunt não elimina o sangramento, mas permite a visualização da lesão até que você

a alcance e a repare.


Lesão Hepática

• Shunt átrio-cava


Lesão Hepática

• Trauma biliar A simples drenagem é uma solução temporária altamente eficaz para o trauma biliar. E só.

Uma singela homenagem...

Obrigado!

Sessão Clínica Leonardo Rodriguez Médico Residente R3 Cirurgia Geral Ministério da Saúde...

Documents

Transcript of Sessão Clínica Leonardo Rodriguez Médico Residente R3 Cirurgia Geral Ministério da Saúde...