Sessão caso
-
Upload
janinemagalhaes -
Category
Documents
-
view
2.771 -
download
3
Transcript of Sessão caso
Caso ClínicoNarjara DouradoMR1 – Clínica Médica
Identificação e Queixa principal
•Data da admissão: 29/06/12•Identificação:
▫RMS, 39 anos, sexo masculino, solteiro, pardo, ensino fundamental incompleto, desempregado, católico, natural e procedente de Salvador-BA.
•Queixa Principal: ▫Hemoptise, tosse produtiva e dor pleurítica
há 1 mês.
História Clínica
•HMA:• Paciente refere que há mais de 1 mês vem
apresentando tosse produtiva com expectoração amarelada associada a dor torácica ventilatório-dependente a direita de forte intensidade. Refere escarros hemoptóicos há 2 semanas. Nega febre e refere sudorese noturna. Relata perda ponderal de +- 2kg neste período.
História Clínica
•HMA▫Refere ainda internamento prévio há 2
meses, em hospital de Minas Gerais com quadro clínico semelhante, sendo tratado para tuberculose por 2 meses (SIC)
Interrogatório Sistemático
• Geral: refere anorexia e astenia. Nega cefaléia e tontura.
• Pele: refere lesões pruriginosas difusas
• Seg cefálico: Nega cefaléia, turvação visual, odinofagia. Nega alterações oculares ou nasais.
• AR: vide HMA;
• ACV: nega síncope e palpitações
Interrogatório Sistemático• TGI: evacuação diária, 1 X ao dia, sem alterações
de cor ou consistência.
• AGU: Nega disúria, hematúria, uretrite, dor supra-púbica.
• Neurológico: Refere insônia, nega síncope ou episódios convulsivos.
• Osteoarticular: Dor no MSD, em queimação
História Clínica
•Antecedentes Médicos • HAS há 3 meses
• Relata passado de pneumonia e TB
• Nega DM, neoplasia e outras comorbidades
• Refere alergia a abacaxi
História Clínica•Antecedentes familiares
• Pai falecido em acidente automobílisto. Mãe falecida devido a AVC.
• Nega história de neoplasia na família
•Hábitos de vida• Etilista (2 litros de destilados/dia) desde os
14 anos e tabagista (75 anos-maço). Abstêmio há 1 mês
• Nega uso de drogas ilícitas.
História Clínica
•História Social
• É morador de rua há 20 anos (após falecimento da mãe). Define-se como andarilho que viaja pelo país. Há 1 mês estava morando em um albergue.
Exame Físico• Geral
▫ REG, LOTE, fascies de dor, acianótico, anictérico, corado, hidratado, pouco colaborativo
• Sinais Vitais▫FC:68 bpm FR: 20 irpm ▫PA: 150x80mmHg
• Cabeça e pescoço▫ ausência de estase de jugular, linfonodos não
palpáveis.
Exame Físico• Pele
▫ Lesões papulares e algumas crostosas, pruriginosas, em tronco, MMSS e MMII. Numerosas tatuagens no corpo. Baqueteamento digital ?
• Tórax/Aparelho respiratório▫ Tórax simétrico de conformação habitual,
expansibilidade diminuída, MV diminuído no 1/3 superior de HTX D, sem RA, FTV preservados. Tórax doloroso a palpação.
• Aparelho cardiovascular▫ RCR em 2T, bulhas rítmicas e normofonéticas, sem
sopros .
Exame Físico
• Abdome▫Plano, flácido, RHA presentes. Timpânico,
doloroso a palpação profunda de FID, sem sinais de irritação. Fígado palpável a 2cm do rebordo costal D. Traube livre
• Extremidades▫Bem perfundidas, sem edemas.
• Sistema Nervoso▫Vigil, sem alterações em pares cranianos,
linguagem articulada e adequada.
RESUMO• Paciente masculino, 39 anos, com história de
tosse produtiva com expectoração amarelada associada a dor torácica ventilatório-dependente a direita há 1 mês. Referia escarros hemoptóicos há 2 semanas. Nega febre e refere sudorese noturna e perda ponderal de +- 2kg neste período. Passado de TB(SIC). Tabagista e etilista importante. Morador de rua. Ao exame, REG, corado, eupneico. Lesões papulares e crostosas,pruriginosas em tronco, MMSS e MMII. AR: MV diminuído no 1/3 superior de HTX D, sem RA, FTV preservados. Tórax doloroso a palpação.
SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS
EXAMES COMPLEMENTARES29/06/12
Hemoglobina 14,2
Hematócrito 44
VGM / HGM 84,6/27,3
Leucócitos 12300
Bastões 0%
Segmentados 61%
Linfócitos 27%
Linf. Atípicos ---
Eosinófilos 4%
Monócitos 2%
Plaquetas 413000
EXAMES COMPLEMENTARES29/06/12
Na 136
K 4,4
Uréia 23
Creatinina 0,9
Ca 9,1
FA 146
GGT 28
TGO 36
TGP 19
Bilirrubinas T – 0,3 D – 0,2
EXAMES COMPLEMENTARES
29/06/12
TP 114%
RNI 0,93
EXAMES COMPLEMENTARES
•Sumário de Urina 10/07/12 pH: 5; Prot: 1+; Hemoglobina 2+; Nitrito
negativo; 04 piócitos/campo; 20 hemácias/campo; raras bactérias, filamento de muco, presença de células epiteliais
•Proteinúria de 24 H 13/07/12 223 g
EXAMES COMPLEMENTARES
•Rx do Tórax (29/06/12)
▫Redução da transparência em terço superior do pulmão direito com cavidade de parede espessa em permeio. Avaliar processo granulomatoso em atividade.
▫Seios costo frênicos livres e coração e vasos da base sem alterações.
EXAMES COMPLEMENTARES
•Pesquisa de BAAR no escarro (23/07/10): negativa
•PPD (27/07/12): Não reator
•TC de crânio: ▫Normal
•TC de tórax
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAMES COMPLEMENTARES
•TC de Tórax (03/07/12) Massa heterogênea com áreas de necrose em
permeio medindo cerca de 9,0x 12 cm, localizada em ápice de pulmão direito, sem planos de clivagem com estruturas mediastinais adjacentes
Notam-se lesões osteolíticas em corpos vertebrais dorsais superiores e costelas adjacentes, além de invasão da parede torácica deste lado
Linfonodos aumentados predominantemente em espaço pré-traqueal
Achados descritos sugestivos de processo blastomatoso primário de pulmão
EXAMES COMPLEMENTARES
•RNM de coluna torácica (07/08/12) Lesão expansiva sólida e heterogênea de
provável natureza neoplásica com contornos regulares e limites imprecisos localizada no ápice do hemitórax direito e envolvendo os corpos vertebrais de T1, T2 e T3 em alguns arcos costais ipsilaterais, projetando-se para o interior do canal vertebral e determinando efeito compressivo sobre a medula espinhal.
EXAMES COMPLEMENTARES
•Biópsia de pulmão (19/09/12):
▫Carcinoma de não pequenas células
SUSPEITA DIAGNÓSTICA ?
•TUMOR DE PANCOAST
SÍNDROME DE PANCOAST
Tumor de Pancoast
•Introdução▫Tumor do sulco superior▫Tumor do sulco pulmonar superior
Neoplasia localizada na região apical pleuropulmonar, adjacente aos vasos subclávios
Síndrome de Pancoast
•Patologia
▫A maioria dos tumores de sulco superior são câncer de pulmão não pequenas células Carcinoma de células escamosas
principalmente
▫Carcinoma de pequenas células são responsáveis por 5%
Síndrome de Pancoast
•Patologia▫Outros mais raros
Mesotelioma Linfoma Plasmocitoma Metástases Nódulos amilóides Infecções – tuberculose, fungos, cisto
hidático, sequela de pneumonia
Tumor de Pancoast
•Quadro Clínico▫Dor no ombro e no braço ipsilateral (na
distribuição de C8, T1 e T2)▫Síndrome de Horner
Ptose palpebral, miose, anidrose facial▫Fraqueza e atrofia dos músculos da mão▫Sintomas pulmonares como tosse,
hemoptise e dispnéia são incomuns
•Quadro Clínico▫Dor no ombro
Presente em 44 a 96 % dos casos É o sintoma inicial mais comum Dor é provocada pela invasão do plexo
braquial ou extensão do tumor até a pleura parietal, fáscia endotorácica, 1º e 2º arcos costais ou corpos vertebrais
Tumor de Pancoast
Tumor de Pancoast
•Quadro Clínico▫Dor no ombro
Pode irradiar-se para pescoço e cabeça, face medial da escápula, axila anterior, braço, trajeto do nervo ulnar
Atraso no diagnóstico
•Quadro Clínico▫Síndrome de Horner
Ptose ipsilateral com estreitamento da fenda palpebral
Miose Enoftalmia Anidrose
Tumor de Pancoast
•Quadro Clínico▫Síndrome de Horner
É causada pelo envolvimento da cadeia simpática paravertebral e do gânglio cervical inferior (estrelado)
Prevalência: 14 – 50% em pacientes com Tumor de Pancoast
Rubor ipsilateral e aumento da transpiração pode ocorrer em fases iniciais
Tumor de Pancoast
•Quadro Clínico▫Síndrome de Horner
Sinal de Harlequin – rubor e suor contra-lateral, especialmente durante o exercício
Tumor de Pancoast
•Quadro Clínico▫Complicações neurológicas
Extensão do tumor para C8 e raízes nervosas de T1 e T2 Fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos da
mão Dor e parestesia do 4º e 5º quirodáctilos e da
região medial do braço e antebraço
Invasão da medula em 25 % - paraplegia
Tumor de Pancoast
•Quadro Clínico▫Outros achados
Perda de peso importante – 25 a 35%
Neuropatia do frênico ou laríngeo recorrente
Tumor de Pancoast
•Avaliação radiológica
▫Rx do tórax: Opacidade apical > 5mm Destruição óssea
Tumor de Pancoast
•Avaliação radiológica▫TC de Tórax
Informações adicionais sobre extensão do tumor
Presença de nódulos pulmonares satélite Doença Parenquimatosa Linfadenopatia cervical
Tumor de Pancoast
•Avaliação radiológica ▫RNM do tórax
Envolvimento do plexo braquial e vasos subclávios
Avaliar invasão de corpos vertebrais e canal medular
▫PET – CT é mais precisa para avaliação de linfonodos mediastinais
Tumor de Pancoast
•Diagnóstico
▫Biópsia percutânea por agulha – promove o diagnóstico em 90% dos casos Abordagem posterior ou cervical
Tumor de Pancoast
•Diagnóstico
▫Videotoracoscopia ou toracotomia podem ser realizadas
▫Localização periférica do tumor diminui o rendimento diagnóstico da broncoscopia e citologia do escarro
Tumor de Pancoast
•Estadiamento▫TC de abdome e tórax
Avaliar mediastino, fígado, glandulas supra-renais para possíveis focos de metástases
▫TC de crânio Elevada propensão para metástase cerebral
do carcinoma broncogênico
Tumor de Pancoast
•Estadiamento
▫PET-scan Linfonodos mediastinais e metástases à
distância
▫Mediastinoscopia Estadiamento cirúrgico do mediastino se o
PET scan não está disponível
Tumor de Pancoast
•Tratamento▫Pacientes sem doença metastática:
Quimiorradioterapia seguida por ressecção cirurgica
▫Doença localmente avançada, inoperável: Quimiorradioterapia
▫Doença metastática Radioterapia ou quimioterapia para atenuar
os sintomas
Tumor de Pancoast
•Fatores Prognósticos▫Estágio do tumor
▫Mau prognóstico: Síndrome de Horner Extensão do tumor para base do pescoço,
corpos vertebrais ou grandes vasos Envolvimento de linfonodos do mediastino
Tumor de Pancoast
•Fatores Prognósticos
▫Bom prognóstico: Perda de peso menor do 5% Controle local do tumor por radiação ou
cirurgia Alívio da dor após tratamento
Tumor de Pancoast
Referências Bibliográficas
•Pancoast's syndrome and superior (pulmonary) sulcus tumors – Uptodate
•Horner's syndrome – Uptodate
•Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22 edição