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Sesión clínica 11 septiembre 2019NAKAIRE BONACHE CASTEJÓN
R5 MEDICINA INTERNA
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Antecedentes personales
u NAMC. Independiente para ABVD. Vive solo.
u Fumador activo (10 paq/año).
u Macroadenoma hipofisario IQ en 2004 con revisiones periódicas sincomplicaciones, pero 1 año antes del ingreso actual se objetivacrecimiento por lo que es intervenido nuevamente.
u Tratamiento: Eutirox 25 mg/d, Hidroaltesona (15 mg/d).
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Enfermedad actual
u Desde hace 2 meses, presenta aumento del perímetro abdominal ydisnea progresiva, hasta hacerse de mínimos esfuerzos, junto conortopnea leve ocasional, sin otra clínica asociada.
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Exploración física
u TA 130/90. Afebril. Saturación basal 91%. COC. BEG.
u PVY normal.
u Eupneico. Bien hidratado y perfundido. No adenopatías periféricas.
u AC: Rítmica a 80 lpm.
u AP: Hipoventila base izda.
u ABD: Blando y depresible. Globuloso, con semiología de ascitis no atensión, sin claras megalias.
u MMII: Edemas maleolares grado 1. No signos flebíticos.
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Pruebas complementarias
u BIOQUÍMICA: PCR 35, proBNP 404, resto normal. ESTUDIO HORMONAL: TSH 1.95,cortisol 13, ACTH 31. MARCADORES TUMORALES: CEA, CA19.9, CA72.4, PSA,SCC, B2 y Enolasa en rangos normales. CA12.5 915.
u HEMOGRAMA: Hb 16, Leucocitos 9600 (FN), Plaquetas 173000.u COAGULACIÓN: Normal.u SEROLOGÍAS: VHB, VHC, VIH negativas.
u LIQUIDO ASCÍTICO: 1570 leucocitos (42% linfocitos y 46% monocitos), proteínas5.6, glucosa 96, LDH 91, ADA 15. Cultivos y citologías negativas en repetidasocasiones.
u LIQUIDO PLEURAL: 445 leucocitos (72% mononucleados), proteínas 4.5,glucosa 106, LDH 153, ADA 16. Cultivos y citologías normales.
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u TAC TÓRACO-ABDOMINAL: Bandas densas periféricas subpleurales en LSIque sugieren atelectasia. Atelectasia parcial del segmento posterior delLII con bronquios dilatados en su interior. Adenopatías en regiónperiaórtica de 9 mm y alguna en iliaca externa de similar tamaño. Ascitisen todos los compartimentos abdominales. Aumento de densidad yreticulación de la grasa a nivel de epiplón mayor.
u ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Ante los hallazgos del TC se realiza para valorarbiopsia, pero no se observa ninguna alteración a nivel peritoneal quesugiera carcinomatosis peritoneal.
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Evolución
u Durante el ingreso precisa en varias ocasiones paracentesis evacuadorasy también se realiza toracocentesis evacuadora en una ocasión, siendolos resultados analíticos de los líquidos similares. Finalmente se realizaprocedimiento diagnóstico.
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RESUMEN
Varón 63 años
Fumador
ISR 2ª a cirugía de hipófisisAscitis
Derrame pleural izquierdo
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ETIOLOGÍA
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Con HTPortal
Intrahepática
• Cirrosis hepática (80%)• Hepatocarcinoma o mtx
(4%)• Hepatitis aguda alcohólica• Fallo hepático fulminante.• Enfermedad venooclusiva
hepática.
Extrahepática
• Hígado de éstasis (ICderecha 3%, pericarditisconstrictiva)
• Trombosis/compresión dela vena porta.
• Síndrome de Budd-Chiari.
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Sin HTPortal
Peritoneales
• Carcinomatosisperitoneal
• Peritonitis bacterianaespontánea,peritonitis tbc,schistosomiasis,histoplasmosis.
• Vasculitis, FMF,amiloidosisperitoneal.
Ginecológicas
• Endometriosis• Sd. De Meigs.• Rotura de quiste
folicular• Sd. De
hiperestimulaciónovárica.
Otros
• Síndrome nefrótico, desnutrición, hepatitis aguda alcohólica, mixedema…
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CIRROSIS
Causas Hepatitis crónica por VHB, VHC
Hepatitis alcohólica
Hemocromatosis
Enfermedad de hígado graso no alcohólica
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CARCINOMATOSIS PERITONEAL
OvarioVejiga
Mesotelioma
ColonGástricoPulmónMama
Páncreas
Linfoma
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INSUFICIENCIA CARDIACA
FE deprimida
Cardiopatía isquémica
Miocardiopatía dilatada
Hipertensión arterial
Valvulopatías
FE preservada
Hipertensión arterial
Cardiopatía isquémica
Diabetes
Miocardiopatía hipertrófica
Miocardiopatía restrictiva
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PERITONITIS TUBERCULOSA
u Representa el 5% de los casos de TBC.
u Factores de riesgo: cirrosis, diálisis peritoneal, DM, enfermedad tumoral,uso de cortioides, VIH…
u Clínica subaguda : Ascitis, dolor abdominal, fiebre…
u LA: SAAG< 1.1 g/dL
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Peritonitis tuberculosa Amiloidosis
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Pruebas a pedir…
u Realizar gradiente albúmina sérica-LA.
u ETT.
u PCR M.tuberculosis y cultivo micobacterias en líquido ascítico y pleural.
u SyS orina.
u Proteinograma.
u Biopsia grasa subcutánea. Sustancia amiloide A.
u Broncoscopia
u Autoinmunidad
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Bibliografía
u UptoDate
u Harrison Principios de Medicina Interna, 18aedición.
u Manual de diagnóstico y terapéutica médica Hospital 12 de Octubre.