SESGOS e INNOVACIONES DE GÉNERO EN

INVESTIGACIÓN y ATENCIÓN SANITARIA

María Teresa Ruiz Cantero Universidad de Alicante cantero@ua.es

“La Mejor Versión de la Medicina está por Llegar”

Hospital de Harvard (30,000 patients) y New Haven (30,000 patients)

Hombres (%) Mujeres (%)

Blancos/as 18,8 9,4

No Blancos/as 14 8,6

Ayanian IZ, Epstein AM. N Engl J Med 1991; 325: 221-5

Diferencias uso de Angiografías coronarias y revascularización en pacientes hospitalizados por problemas cardíacos

Bernardine Healy. SINDROME DE YENTL. New England Journal of Medicine 1991; 325: 274-6.

http://genderedinnovations.stanford.edu/

La comprensión de las diferencias de sexo en los síntomas => diagnóstico más temprano y mejor en mujeres. Repensar la hipótesis del efecto cardioprotector de los estrógeno.

Desigualdades de Género en la Atención Sanitaria

LA Juárez-Herrera, MC Castro-Vásquez, MT Ruiz-Cantero. Análisis con perspectiva de género sobre

percepción y prácticas en enfermedad coronaria en mujeres en el norte de

México. Salud Pública México 2016; 58: 428-36.

Sesgo de género en la Demora atención sanitaria al Infarto Agudo de Miocardio

Minutos de Espera

Hombres Mujeres

Registro IAM Asturias 120 180

Estudio IBERICA 120 153

Estudio Castilla-LM 150 175

Estudio Gipuzkoa 90 120

MT Ruiz-Cantero, M Verdú-Delgado. Sesgo de género en el esfuerzo terapéutico. Gac Sanit 2004; 18 (Supl 1): 118-25

Razones por las que los médicos no refieren a sus pacientes a cateterización en el síndrome coronario agudo.

68,4% no tienen suficiente riesgo

La cateterización cardíaca no se utiliza de forma óptima en el síndrome coronario agudo.

Tasa de mortalidad al año para todos los pacientes y

para los de alto riesgo según realización

cateterización hospitalaria.

Arch Intern Med. 2008;168:291-6. Cindy H. Lee et al. University of Toronto and the Canadian Heart Research. Toronto, Ontario.

DEFINICIÓN DE SESGO DE GÉNERO

.

Práctica profesional de la medicina: “La diferencia en el tratamiento médico de hombres y mujeres, el impacto del cual puede ser positivo, negativo o neutro.”

Lenhart Sh. Gender discrimination: A health and career development problem for women physicians. J Am Med Women Assoc 1993; 48: 155–9.

INVESTIGACION Docencia Universidad PRÁCTICA PROFESIONAL

http://www.sproutpharma.com/

Addyi “la viagra femenina”

J Clin Endocrinol Metab, 2016

press.endocrine.org/journal/jcem

Gellad WF. Evaluation of Flibanserin. Science and Advocacy at the FDA. JAMA 2015; 2015; 314(9):869-70.

Riesgos de la Terapia Hormonal Sustitutiva Krieger N, et al. Hormonal Replacement Therapy, cancer, controversies, and women’s health:: historical, epidemiological, biological, clinical, and advocacy perspectives. J Epidemiol Community Health. 2005; 59:740-8.

Fuerte caída de ventas en países anglosajones

1939-1940 1950 1975 1980 2002 2004

1939-1940 1950 1975 1980 2002 2004 2008

1ªs dudas Seguridad THS en menopausia

Terapia combinada Progesterona -Estrógenos

Women Health Initiative. JAMA: Más cancer y enfermedad coronaria en mujeres que tomaban THS combinada

Am J Cancer, JAMA: Hormonas y cáncer mamario

Estrógenos: Cáncer endometrial

N Engl J Med Restricciones terapéuticas

THS menopausia. MS España

¡Éxito comercial!

1. Sesgo de género en la atención sanitaria relacionado con incorrecta asunción de:

Igualdad entre mujeres y hombres - Exposición a factores de riesgo y sus consecuencias.

- Síntomas precoces (incluso tardíos)

Diferencias entre mujeres y hombres - Respuestas a los tratamientos.

- Resultados/Pronóstico.

2. Sesgos de género en la atención sanitaria relacionado con problemas de salud de las mujeres.

TIPOS DE SESGOS DE GÉNERO Ruiz MT, Verbrugge LM. A two way view of gender bias in medicine. J Epidem Commun Health 1997; 51: 106-9

:

Biológicos: Sexo Co-morbilidad Edad Naturaleza y duración signos y síntomas

Socioeconómicos

Culturales: Percepción signos y síntomas Expresión signos y síntomas Valoración de la gravedad

-Conocimientos médicos -Interpretación del valor de los signos y síntomas

-Sospecha diagnóstica -Valoración de la gravedad inicial

Anamnesis Exploración Física Pruebas complementarias

DIAGNÓSTICO / SOSPECHA DIAGNÓSTICA

ESFUERZO TERAPEÚTICO Destino Tipo de tratamiento Baja laboral

Esquema explicativo. Principales condicionantes del esfuerzo Diagnóstico y Terapéutico

Re-conceptualizar la Medicina desde la perspectiva de la interacción sexo-género

“HACIENCO INVESTIGACION LEGITIMANOS”

Ingalhalikar M, et al. Sex differences in the structural connectome of the human brain. Proc Natl Acad Sci 2014;111:823-8. Available from: http://www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1316909110

Conectividad en los hombres

Conectividad en las mujeres

Redes cerebrales: Conexiones intra-hemisféricas en azul Conexiones inter-hemisféricas en naranja

Sex differences in the structural connectome of the Human brain

PERSPECTIVA DE GÉNERO EN MEDICINA

Asunción Incorrecta de Igualdad entre mujeres y hombres en investigación

Sesgo epidemiológico relacionado con la insensibilidad de género

Contexto de investigación

Sesgo de Selección Sesgo de Medición

Clínico

Social

Sub-representación de mujeres en ensayos clínicos.

Falta de estratificación por sexo en los ensayos clínicos.

Razón? El tamaño muestral

estratificado por sexo es demasiado pequeño para producir resultados válidos

Ruiz-Cantero MT, et al,. A framework to analyse gender bias in epidemiological research. J Epidemiol Community Health 2007; 61 (suppl II): ii46-ii53.

Etoricoxib2

1Ruiz Cantero MT, Pardo MA. “European Medicines Agency policies for clinical trials leave women unprotected”. J Epidemiol Comm Health 2006;60:911-3.

2Chilet-Rosell E, Ruiz-Cantero MT, Horga JF. Women’s health and gender-based clinical trials on etoricoxib:methodological gender bias. J Public Health (Oxf) 2009; 31: 434-45

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Phase I Phase II/III Total

0

10

2 0

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Fase I Fase I I / I I I To t al

% Mujeres

% Hombres

0

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60

80

100

1990-1993 1994-1996 1997-1999 2000-2002

Year

Antiretrovirales1

Distribución por sexo en los Ensayos Clínicos publicados de fármacos específicos

% %

Instituto Municipal de Investigaciones Médicas

Buscador de cuestionarios validados a lengua española:

http://www.bibliopro.org/buscador/

Sesgos Epidemiológicos relacionados con insensibilidad de

género

Contexto de Investigación

Sesgo de Seleccion Sesgo de Medición

Clínico

Social

Aceptación incorrecta de normalidad de Bajos niveles de los valores de Ferritina.

Asunción incorrecta de Diferencias entre mujeres y hombres en investigación

Valores de Referencia Poblacionales vs. Valores aceptados como Normal de la protein Ferritin: 50-200 ng/ml.

1. Inconsistencia de la prevalencia de anemia entre regiones de España.

2. Desigual acceso al tratamiento basado en la localización geográfica de los pacientes.

MT Ruiz-Cantero et al. A framework to analyse gender bias in epidemiological research. J. Epidemiol Comm Health 2007; 61: 46-53

Sesgos Epidemiológicos relacionados con insensibilidad de

género

Contexto de Investigación

Sesgo de Seleccion Sesgo de Medición

Clínico

Social

Aceptación incorrecta de normalidad de Bajos niveles de los valores de Ferritina.

Cuando algunos estudios erróneamente atribuyen la culpa a las mujeres pacientes del retraso en recibir un diagnóstico y tratamiento.

Asunción incorrecta de Diferencias entre mujeres y hombres en investigación

INNOVACIÓN DE GÉNERO: El retraso en el diagnóstico de Espondiloartritis desde el comienzo de los síntomas/signos, en especial

en mujeres, depende del sector sanitario.

Jovaní V, Blasco-Blasco M, Pascual E, Ruiz-Cantero

MT. PlosOne 2018;13 (10): e0205751

Retraso Terapeutico

----------|-------------------------------|-------------------|---------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|

Demanda sanitaria

Diagnóstico Tratamiento

Retraso del Paciente

Retraso Diagnóstico

Retraso en los Servicios asistenciales sanitarios

Acceso atención sanitaria

Comienzo síntomas

Ilustración lineal del tiempo de retraso en recibir diagnóstico y tratamiento

Innovaciones de género en las Espondiloartropatías: De como sexo y género interactúan (Financiación: FIS PI11/00865)

DESIGUALDAD DE GÉNERO EN LAS EspA

Retraso diagnóstico, mayor en mujeres Acceso a la terapia biológica tardío, más en mujeres

Daño estructural e impacto socio-económico mayor del esperado en mujeres

Las EA se han confundido con 56 opciones diagnósticas alternativas/erróneas

Número de diagnósticos previos

diferentes a EA previo al

diagnóstico definitivo de EA

Nº de diagnósticos

Hombre (n=96) Mujer (n=54)

Frecuencia % Frecuencia %

EA 1er diagnóstico 29 30,2 6 11,1

1 diagnóstico 35 36,5 23 42,6

2 diagnósticos 16 16,7 15 27,8

3 diagnósticos 4 4,2 5 9,3

4 diagnósticos ___ ___ 2 3,7

5 diagnósticos 3 3,1 1 1,9

NS/NC 9 9,4 2 3,7

INNOVACIÓN DE GÉNERO: La menor sospecha diagnóstica de Espondiloartritis

en mujeres puede traducirse en una mayor frecuencia de diagnósticos erróneos

Jovaní V, Blasco-Blasco M, Pascual E, Ruiz-Cantero MT. PlosOne 2018;13 (10): e0205751

Common misdiagnosis in both women and men before the spondyloarthritis diagnosis in 1

outpatient’s clinic of the General Hospital of Alicante (Spain 2014). 2

Women Men

Misdiagnosis

Herniated disc 5 (10.9) 11 (19.0)

Scoliosis 2 (4.4) 5 (8.6)

Sciatica 9 (19.6) 4 (6.9)

Osteoarthritis 6 (13.0) 3 (5.2)

Tendinitis 1 (2.2) 2 (3.5)

Fibromyalgia 3 (6.5) 1 (1.7)

Fasciitis 1 (2.2) 1 (1.7)

Gout 1 (2.2) 1 (1.7)

Signs and symptoms

Low back pain 3 (6.5) 11 (18.97)

Psychosomatic pain 3 (6.5) 4 (6.90)

Cervical contracture 1 (2.2) 2 (3.45)

Arthralgia 2 (4.4) 1 (1.72)

Non-specific causes

Rheumatism 2 (4.4) 6 (10.3)

Stress 3 (6.5) 1 (1.7)

For growth 2 (4.4) 1 (1.7)

He/She has nothing 3 (6.5) 2 (3.5)

3

Diagnósticos erróneos comunes y diferentes en ambos sexos antes del Diagnóstico de Espondiloartritis

Different misdiagnosis in women and men before spondyloarthritis 1

diagnosis in outpatient’s clinic of the General Hospital of Alicante (Spain 2014). 2

Values are number (percentage) 3

4

Only in women Only in men

Misdiagnosis

Rheumatoid arthritis 2 (4.4) Rheumatic fever 1 (1.7)

Bursitis 2 (4.4) Spur 1 (1.7)

Osteoporosis 1 (2.2) Sprain 1 (1.7)

Myofascial syndrome 1 (2.2)

Conjunctivitis 1 (2.2)

Signs and symptoms

Lumbar contracture 2 (4.4) Postural muscular pain 5 (8.5)

Bone sclerosis 1 (2.2) Pinching 3 (5.2)

Vascular problem 1 (2.2) Neuralgia 2 (3.5)

Lack of lumbar lordosis 1 (2.2) Cervicalgia 1 (1.7)

One leg shorter than another 1 (2.2) Muscle inflammation 1 (1.7)

Sclerosis 1 (1.7)

Myalgia 1 (1.7)

Exhaustion 1 (1.7)

Non-specific causes

For standing time 1 (2.2) Suspected cancer 2 (3.5)

Obesity 1 (2.17) By age 2 (3.45)

“Bone stuff” 1 (2.17) Constipation 1 (1.72)

“Maladjustment in Spain” 1 (1.72)

“For playing football” 1 (1.72)

“Too much car” 1 (1.72)

Jovaní V, Blasco-Blasco M, Pascual E, Ruiz-Cantero MT. PlosOne 2018;13 (10): e0205751

Realizando revisiones sistemáticas.

Analizando las limitaciones en las investigaciones/artículos publicados. • Las explícitamente establecidas por los autores • Otras limitaciones que podamos observar.

Estratificando los resultados por sexo. Meta-análisis. “Looking-twice”. Interacción sexo-género

Preguntando como fueron establecidos los puntos de corte de normalidad/anormalidad para las mujeres en los pruebas diagnósticas: ¿se establecieron a partir del estudio de muestras de mujeres? o ¿de muestras de hombres y luego infirieron ser aplicables a las mujeres?

Evaluación de la efectividad de protocolos diagnósticos. ¿pueden no incluir algunos signos/síntomas y ser tomados como atípicos?

Utilización conjunta de otras corrientes teóricas. Elaboración de esquemas explicativos y definiciones operativas.

HACIENDO INVESTIGACIÓN LEGITIMAMOS: RECOMENDACIONES