Servizio «forte» ed integrazione: organizzare le risorse. · Sul territorio delle 5 ASL insistono...
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Servizio«forte»edintegrazione:
organizzarelerisorse.
RobertoMezzina- IncollaborazioneconRenata
Bracco
XIVRiunioneScientificaSIEP- 18-19maggio2017Bologna
AssettoorganizzativodeiservizidisalutementaleterritorialidelFVG
•IlFVGhanelsuoinsiemeunapopolazionedicirca1.200.000residenti.•Aseguitodellariformasanitariaregionaleavviatanel2015rimangono5aziendemisteincuisonoinfasediaccorpamentoleaziendesanitarieterritorialieleaziendesanitarieospedaliere.Sulterritoriodelle5ASLinsistonoaltrettantiDSM.
•15CSMsulle24orecon113p.l.,• Equipemultiprofessionalirelativamentenumeroserispettoadaltrerealtàdella
nostranazione.• Buonaproiezioneterritoriale.• RisorsefinanziaregestitedirettamenteperlapromozionedeiPercorsidiformazione
edInserimentoLavorativo.
•3SPDCcon36p.l.•3REMScon10p.l.(6personeaccolte)
•Superamentodellestruttureresidenzialiconl’utilizzodellametodologiaBIdS
IlDipartimentodiSaluteMentale– ASUITrieste4CentridiSaluteMentale
24hx7ggx60.000ab.inmedia28p.l.territoriali
1ServizioPsichiatricodiDiagnosieCuracon6p.l.pressol’ospedalecivile
1ServizioAbilitazioneeResidenze§ formazione§ inserimentolavorativo§ cooperativesociali§ metodologiabudgetdisalute§ abitareassistito§ CentroDiurnodiffusoeattivitàabilitative
1REMScon2p.l.
1ClinicaPsichiatricaUniversitaria
1PuntodiAccoglienzadeiDisturbidelComportamentoAlimentare
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Criteri/principidellapraticaterritoriale
• Responsabilitàsullasalutementaledell'areaterritoriale• PresenzaattivadelServizioemobilitàversoladomanda• Accessibilità(emodellodiriconoscimento)• Continuitàterapeutica• Centralitàdellacrisinelservizioterritoriale• Globalità/integrazione• Lavorodièquipe• Approcciodisistema,allavitaintera
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Paradigmiaconfrontoedorientamentovaloriale(1)
DA A
Daserviziorientatatiallavalutazionedegliesitiinterminidiefficaciaedefficienza
Aserviziorientatiallacreazionediopportunità,dipercorsidiripresaedemancipazione
Daserviziorientatiallaresponsabilitàprofessionale
Aserviziorientatiallaresponsabilitàversoilterritoriodicompetenza
Dallameragaranziaformaledeidirittigarantitidallenormelegislative
All’implementazionedi:- accessoaidirittidicittadinanza(casa,lavoro,socialità);- promozionedipolitichefinalizzateall’inclusionesocialeedallalottaall’esclusione
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Paradigmiaconfrontoedorientamentovaloriale(2)
DA A
Daservizispecializzatieframmentati
Aservizicon• visioneunitariadellapersona,• visioneglobalesull’essereumanonellasuainterezza• garanziadellacontinuitàterapeuticacomeprogettodiripresadellapropriavitaenonmeroprogrammaterapeuticoriabilitativo• possibilitàdisceltainognimomentodelprogetto
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DSMTrieste- Dati2016
• 4.470incontattoconiservizidisalutementaleterritoriali,etàmedia55anni,56%sonodonne.
• 2.439personevisitateinluoghidiversidallasededelservizio
• 23personeinTSO(10/100.000abitantiadulti)dicui1/3attuatineiCSM24h
• Porteaperteovunqueenonusodialcunacontenzionefisica
• 316utentiimpegnatinellaformazioneenell’inserimentolavorativonellecooperativesocialienelleimpreseforprofit,dicui25assunti.
• 151Budgetdisaluteperprogrammiterapeuticoriabilitativiindividuali.
• 18personeaccolteconunprogrammasemestralenell’esperienzainnovativadellaRecoveryHouse.
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Funzioni,programmiedattivitàdelCentro
diSaluteMentale24ore
• RiconoscimentoegestionedellacrisinelCentrodiSaluteMentalesulle24ore
• Programmiterapeuticiriabilitativiindividualizzati
• Protagonismo,partecipazioneecoinvolgimentodell’utenza
• In/formazioneperifamiliari
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Sviluppodiprogrammidiabitaresupportatoe/odomiciliaritàavanzataperilsuperamentodellaresidenzialitàpsichiatricaconlametodologiadelBudgetIndividualediSalute(44abitazioniper98residenti)
IprogrammidelCSMPromozionedipercorsiattividicittadinanzaeprotagonismoconattivitàabilitativeedisocializzazioneepromozionedieventifinalizzatiall’aggregazionesocializzazioneeinclusione(838persone).
Progettodiwelfarecomunitario«Microaree»checoinvolge642persone(12%dell’utenza)
Sviluppodiprogrammidiintegrazionesociosanitariaconiservizisocialicomunaliper448persone(10%dell’utenza)XIVRiunioneScientificaSIEP- 18-19maggio2017Bologna
Interventinellecasediriposoenelleresidenzepolifunzionaliper191persone
Collaborazioneconl’ICSperlepersoneasilanti(45persone)econilProgetto“Stellapolare”afavoredipersonestranieresoggetteasfruttamento(5persone)
Lavoroterapeuticoincarcereper20persone
PresaincaricocongiuntaconilDipartimentodelleDipendenzeper58persone
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Abitaresupportatoll titolaredelcontrattodiaffittoe/oilproprietariopuòessere- ASUITSincomodato(4case),- ASUITSperiltramitedellaL.15(9case),- Ilgestoredell’abitazione(cooperazionesociale,associazioneeprivatoper4abitazioni).
DomiciliaritàavanzataIltitolaredelcontrattodiaffittoe/oilproprietarioèlapersonastessa(27abitazioni).
Assettoorganizzativodell’abitareneiservizidisalutementaleterritoriali
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DSM- Personeincontattopergenereepuntodiaccessoallaretedeiservizidisalutementale(N=5.512)
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CSM– Proiezioneterritorialedeiservizidisalutementaleterritoriali
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DSM- PersoneincontattoconiservizidisalutementaleTrendstorico2004- 2016
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DSM– Tassidiprevalenzaedincidenzaper1.000personeresidentiadulteTrendstorico2004- 2016
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CSM- AttivitàdiaccoglienzaneiCSM24orenel2016
Personeaccolte
Episodidiaccoglienza Giornate Degenzamedia
Tassodioccupazione
Personeaccolte60gg.opiùcontinuativi
Giornate>60gg.continuativi
Giornate>60gg.continuativi/Giornate
CSMD1 90 172 1.464 9 67% 1 67 5%CSMD2 64 110 2.191 19,9 75% 6 721 33%CSMD3 67 144 1.608 11,2 55% 2 244 15%CSMD4 84 139 1.731 12,5 95% 5 446 26%
306 565 6.994 12,4 74% 14 1.478 21%
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CSM- AttivitàdiaccoglienzaneiCSM24oreTrend2012- 2016
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CSM- AttivitàdiaccoglienzaneiCSM24oreTrend2007- 2016
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Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
Trieste
1 SPDC 1/360.000 abitanti6 p.l.
dal 1° ottobre 2011 con funzioni di Area Vasta su ASS2
Media nazionale 1/186.000 abitanti
SPDC di Trieste
porte aperte
mai usata la contenzioneXIVRiunioneScientificaSIEP- 18-19maggio2017Bologna
TSO– Tassineldecennio2007- 2016
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Datiregionefvg
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fvg
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Tassi(nonstandardizzati)diOspedalizzazioneperTSOper100.000residentianni2010-2014MinisteroSaluteelaborazionebanchedatiSDO2010e2014/popolazioneISTAT
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DSM- Trendstoricopersonale2009- 15maggio2017
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Profiliprofessionali 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017Dirigentemedico 28 25 25 24 23 23 21 22 24Dirigentepsicologo 9 9 9 8 9 7 7 6 7DirigenteInfermieristica - 1 1 1 1 1 1 - -Coordinamentoinfermieristico 9 9 7 7 7 6 6 8 8Personaleinfermieristico 121 110 110 109 111 111 102 107 103TerP-Educatoriprofessionali 9 9 9 9 9 9 9 8 8Assistentisociali 9 9 9 8 8 8 8 8 8Personaletecnico-Altroededucatori - - - - - - 3 5 5OTA-OSS 28 29 29 28 27 27 28 20 20Personaleamministrativoe/oconfunzioniamministartive 11 11 12 12 12 12 11 12 12
Personaleinservizio 224 212 211 206 207 204 196 196 195Calo%verso2009 100% 95% 94% 92% 92% 91% 88% 88% 87%Personalenonoperativo 10 5 7 10 13AttivazioneREMS-3maggio2015conéquipecompostadainfermieriedOSS 14 12 12Personalecomplessivo 224 212 211 206 217 209 217 218 220
Organizzarelerisorsea.Maggiorefficienzadelpubblico
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Garanziadellavoroterritorialeedellacontinuitàassistenziale
•L’organizzazionemessaapuntoprevede:a. divisionedelterritoriodicompetenzadelCSMinduesottozoneperlequalivieneindividuatoilteamdiriferimento.
b. apartiredallelistedellepersoneintrattamentopressoilCSMeresidentinellasottozona,selezionedell’utenzaesuoinserimentoneigruppidellaContinuitàMonitorata.
c. riunionisettimanalideiteamincuisidiscutonolesingolesituazioniesidefinisconoletempistichedegliinterventiadomicilio.
d. Infunzionedellafrequenzadellevisitel’utenzavieneclassificatain:
1. ALTAPRIORITÀ interventidomiciliariquotidiani,2. MEDIAPRIORITÀ 2– 3interventidomiciliariallasettimana,3. BASSAPRIORITÀ 1visitasettimanalee/oquindicinale.
•L’attribuzioneadunodeitregruppiindicativarianeltempoedèinfunzionedellostatodibenesseredellapersona.
Risultatidellavorodeiteam
•Nel2015sonoentrateincontattoconiCSM3.959persone.
•Tradiquestestateindividuate377persone(10%dell’utenzadeiCSM)perlequalilesottoequipeterritorialihannoritenutoopportunol’ingressoneigruppidellacontinuitàmonitorata.
•55%ditaleutenzaècompostadauomini(206)conunetàmediadi45anni.•Ledonnerisultanounpo’piùavantineglianni(etàmedia49anni).
•Algruppodellecontinuitàmonitorataappartengonoanche22giovaniunder25(6%)traiqualivièunragazzononancoramaggiorenne.•16persone,parial4%dellepersoneentrateneigruppidellepriorità,eranopazientialprimocontattoconiCSM,10uominie6donne.
•76%dell’utenzacosìmonitorataadomicilio(287persone)soffrediundisturbomentalesevero(F2,F3,F6).
•133persone(35%)sonopersoneconbisognicomplessiperiqualiènecessarialapresaincaricointegrataconaltreagenziedelterritorio.
Interventiadomiciliodeiteamperlepersonedellecontinuitàmonitoratanel2015
Sottoéquipe
Personaletrasversale
Interventideiteamepersonaletrasversale
Personaledialtrasottoéquipe
Interventi%
interventiteam
CSMD1 5.729 1.931 7.660 1.610 9.270 83%CSMD2 3.351 3.303 6.654 2.514 9.168 73%CSMD3 2.769 2.740 5.509 1.804 7.313 75%CSMD4 2.712 2.749 5.461 2.522 7.983 68%Interventi 14.561 10.723 25.284 8.450 33.734 75%%interventi 43% 32% 75% 25% 100%
Valorizzazionedegliinterventidomiciliariperlepersonedellacontinuitàmonitorata
Figureprofessionali AltriluoghiCostoorario
medioCostoper
profiloprofessionale
Altro 133 €0,00 €0,00AssistentiSociali 1.946 €18,69 €36.367,14AssistentiSanitari 392 €18,98 €7.440,50Educatori 383 €18,98 €7.269,67Infermieri 21.271 €18,98 €403.742,03Medicispecializzandi 768 €0,00 €0,00OSS 3.100 €14,76 €45.756,86Psichiatri 2.239 €50,45 €112.951,98Psicologi 1.127 €45,91 €51.739,30Terp 2.337 €18,98 €44.358,29CostoComplessivo 33.734 €709.625,77
Invecedi…………………….
Valoreeconomicodell'intervento €709.625,77ValoremediodiunagiornatainSPDC €381,10GiornatediricoveroinSPDC 1.862Personericoverate 5,0
Valoreeconomicodell'intervento €709.625,77ValoremediodiunagiornatainSRterapeutica €300,00GiornatediaccoglienzainSRterapeutica 2.365Personericoverate 6,5
Valoreeconomicodell'intervento €709.625,77ValoremediodiunagiornatainSRdiintegrazionesociosanitaria €150,00GiornatediaccoglienzainSRdiintegrazionesociosanitaria 4.731Personericoverate 13,0
DSM– TrendstoricodelbilancioDSM2012- 2016
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2012 % 2013 % 2014 % 2015 % 2016 %Personale 10.767.587€ 58% 10.313.433€ 58% 9.920.000€ 59% 10.342.066€ 60% 9.935.457€ 59%Farmaci 856.366€ 5% 428.489€ 2% 424.055€ 3% 364.788€ 2% 381.302€ 2%Servizigenerali-Altro 2.686.660€ 15% 2.688.748€ 15% 2.371.984€ 14% 2.395.704€ 14% 2.419.661€ 14%FondoLR72/80 644.667€ 3% 793.146€ 4% 736.874€ 4% 728.548€ 4% 743.210€ 4%BudgetdiSalute 3.500.058€ 19% 3.520.561€ 20% 3.476.939€ 21% 3.417.020€ 20% 3.381.104€ 20%DSM-Bilancio 18.455.337€ 100% 17.746.391€ 100% 16.931.866€ 100% 17.248.126€ 100% 16.860.734€ 100%
b.Integrarerisorsealtre&fareco-produzione
• Servizisociosanitari(distretti,servizisociali)• Stakeholders:Associazionivolontariatoepromozionesociale,cooperative,ONGetc
• Personeconesperienza,utenzadeiservizi,self-help,peer support• Familiariorganizzatienon• Cittadinanzaattiva
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Comesicaratterizzalaco-produzione?
• Lacreazionediservizieprogrammiinsiemeconglistakeholders,qualiutenti,familiari,comunità.
MHActionPlan:Vision• unmondoincuilasalutementalesiavalorizzata,promossaeprotetta,nelqualeidisturbimentalisianoprevenutielepersoneaffettedaquestidisturbisianoingradodiesercitareappienotuttiidirittiumaniediaccedereintempoutileaservizidicurasanitariesocialidialtaqualitàeculturalmenteappropriatichepromuovanolarecovery,affinchépossanoottenereilpiùaltolivellopossibiledisaluteediparteciparepienamenteallavitasocialeelavorativa,liberedastigmaediscriminazione.
Pianod’azioneOMS2013-2020iseiapproccieprincipitrasversali1. Accessoecoperturasanitariauniversale:senzadiscriminazioniperetà,sesso,situazionesocio-economica,razza,etniadiappartenenzaoppureorientamentosessuale,esecondoilprincipiodiuguaglianza,lepersonecondisturbimentalidovrebberopoteraccedere,senzacorrereilrischiodiimpoverirsi,aiservizisanitariesocialiessenzialicheconsentanolorodiguarireedigoderedellamigliorecondizionedisalutepossibile.
2. Dirittiumani:lestrategie,lemisureegliinterventiditrattamentoecura,diprevenzioneedipromozioneapplicatiinsalutementaledevonorispettarelaConvenzionesuidirittidellepersonecondisabilitàeglialtristrumentiinternazionalieregionaliinmateriadidirittiumani.
3. Interventibasatisuprovediefficacia:lestrategieegliinterventiditrattamentoecura,diprevenzioneedipromozioneapplicatinell’ambitodellasalutementaledevonobasarsisudatiscientificie/osullebestpractice etenerecontodelleconsiderazioniculturali.
4. Unapproccioorientatoatuttelefasidellavita:lepolitiche,lapianificazioneediservizidisalutementaledevonotenercontodeibisognisanitariesocialirelativiatuttelefasidellavita– primaesecondainfanzia,adolescenza,etàadultaevecchiaia.
Pianod’azioneOMS2013-2020
5.Approcciomultisettoriale:unapproccioglobaleecoordinatoinmateriadisalutementalepresupponeilcoinvolgimentodivarisettoripubbliciqualiquellodellasanità,dell’educazione,dellavoro,dellagiustizia,dell’abitazione,dell’azionesocialeedaltrisettoricoinvolti,nonchédelsettoreprivato,asecondadellasituazionedelpaese.
6.Empowermentdellepersonecondisturbimentaliedisabilitàpsicosociali:lepersonecondisturbimentaliedisabilitàpsicosocialidovrebberoottenereglistrumentidipartecipazionealleazionidisensibilizzazione,allepolitiche,allapianificazione,allalegislazione,allaprestazionediservizi,allasorveglianza,allaricercaedallavalutazioneinmateriadisalutementale.
Sfere di intervento sui bisogni • abitare (ripristino, manuntenzione e la pulizia della casa, ricerca
di altre soluzioni abitative)• reddito (sussidio economico in denaro, uso della cassa del
Centro,gestione quotidiana temporanea del denaro, atti in difesae tutela del patrimonio)
• approvigionamento alimentare (catering, mensa presso ilCentro, approvigionamento alimentare a casa)
• cura di sé (lavanderia, pulizia personale, parrucchiere,guardaroba)
• occupazione e lavoro (assegnazione di piccoli lavori al Centro,assegnazione di borse di lavoro, inserimenti in Cooperativa)
• tempo libero (laboratorio di teatro, pittura, musica, grafica,sartoria, ceramica, palestra; e barca, gite, soggiorni vacanze,feste, cinema e spettacoli).
40
Multisettorialitàeintersettorialità
• All’internodelWelfareState/mix• Salutegenerale(mainstreaming)Qualicriteri?Bisogni/disuguaglianzeCollegatia:Persona/lacuicentralitàé cambioparadigmaticoSistemiedeterminantisociali(Basaglia)– accentoorganizzazionale(Weick)
Crespi:traoggettivitàesoggettività
IntegrazioneOMS
• Integrazionetrapoliticheegestione,esperunadeterminatapopolazionechecontrattaservizipubblicieprivati.LivellidiPianificazione,formazione,supervisione,gestioneeconomicaetc.Rischisonoigaps
• Lavorareattraversoisettoriessanitariesociali,comeperanziani• Integrarefunzioniassicurativeedioffertadeiservizi.• TuttevannovistecomecontinuumLagestioneel’erogazionediservizisanitariinmodocheilclientericeveuncontinuumdiinterventipreventiviecurativi,secondoilbisognoneltempoeattraversodifferentilivellidelsistemadisalute.
IntegrazioneOMS(2)• Perl’utente:sistemascorrevole,faciledanavigare,coordinato,conglioperatorisanitariconsapevolidellasuasalutecomeuntutto(nonsingoliaspetticlinici),concontinuitàdicure.
• Perifornitori:servizitecniciseparatisonoofferti,gestiti,finanziatievalutatiinsieme,inunmodostrettamentecoordinato.
• L’integrazioneorganizzativasihaquandocisonofusioni,contrattiealleanzestrategichetradiverseistituzioni.
• L’integrazioneprofessionalequandodifferentiprofessionisanitarielavoranoinsiemeperoffrireserviziunitari(esprenataleepediatria).Laprimasfidaèdiavereunappropriatorangedicompetenzedisponibili;lasecondadifarcollaborareinmodoefficacedifferentifigureprofessionali.
Nonsemprebuona,nonsemprecattiva• Skillmix:Bisognaimpiegarediversefigureeassegnareunampioventagliodicompitiaciascunaprofessione.
• Leprospettivediintegrazionedell’utenteedelprovidersonodiverse(escoordinatecartesiane).Possonoesserepovereperl’utenteancheseappaionoaltecomeincerteretidiservizidicureprimarie.
• Argomentiafavore:costo-efficacia,orientataalcliente,equaepadroneggiatalocalmente.Menocostiperlacondivisionedirisorseepiùefficaciaperchéaffrontanolapersonanellasuainterezza(piùlasuafamiglia,reteetc)piuttostocheilsingoloproblemaindividuali.
• Nonènecessariamenteequomapuòdareprioritàpiuttostochesingoliprogrammi.• Criticità:neisisteminonfunzionali,unsingolobuonprogrammapuòesserepenalizzatodall’integrazione.
• Ildesiderioperprogrammiintegratiignoralarealpolitikdominatadatargetsetempisticheridotte.
Lezionidaun’integrazionecheriesce
• Nonunsingolopacchetto,mauncontinuum.• Nonunaterapiaperrisorseinappropriateeperrisparmi,operprogrammichenonfunzionano.
• Labaseempiricaèbassa,nonricerche.SoloPaesiabassoemedioreddito.Nonvieneesaminataladomanda(sistematicCochraneR,2007).
Integrazione
• Cittadinanza• Ruoloattivo• Recovery,empowerment• Socialjustice
Obiettiviprincipalidell’Action Plan Europeoinsintesi
• Benessere nel ciclo di vita • Diritti umani ed empowerment per i cittadini• Servizi di comunità accessibili ed attraversabili• Trattamenti rispettosi, sicuri ed efficaci, coinvolgimento nelle
decisioni • Buona salute fisica e mentale garantita per tutti• Approccio intersettoriale• Informazione e conoscenza
Determinantidisalute
Ideterminantisocialidisalute(Marmot)I‘determinantidisalute’,ossiaifattorichepotenzianoominaccianolostatodisalutediindividuiecomunità,sonocollegatiascelteindividuali,comeilfumo,oacaratteristichesociali,economicheeambientalichespessosfuggonoalcontrollodegliindividui.Ideterminantisocialiattengono• all’età,• alsesso,• allostatussociale,• all’etnia,• all’accessoall’istruzione,• allaqualitàdell’abitare,• allapresenzadirelazionidisostegno,• allapartecipazionecivicaesociale,• alladisponibilitàdilavoro,• allaqualitàdell’ariacherespiriamo,edellecasecheabitiamo.
Cfr.M.Marmot,Socialdeterminants ofhealth inequalities,«Lancet»,2005,365,pp.1099-104;CSDH,Closing thegapinageneration:health equity through action onthesocialdeterminants ofhealth.FinalReportoftheCommission onSocialDeterminants ofHealth,WorldHealth Organization,Geneva2008.
Vulnerabilitàesvantaggiosociale• Unamaggiorevulnerabilitàèconnessaallosvantaggiosociale,ovveroallapovertàeallabassaistruzione.
• LastessaOMSriconosceancheilnessotrasalutementaleecomportamento,nelsensodiproblemi“disalutecomportamentali”comel’abusodisostanze,laviolenza,l’abusosudonneebambini.Essiagisconoacluster.
• Alparidellemalattiecardiache,anchedepressioneedansiarisultanopiùdifficilidaaffrontareincondizionidialtadisoccupazione,bassoreddito,limitataistruzione,condizionilavorativestressanti,discriminazionedigenere,stilidivitainsalubrieviolazionideidirittiumani.
• R.Desjarlais - LeonEisenberg- ByronGood- ArthurKleinmann,Lasalutementalenelmondo.Problemieprioritànellepopolazioniabassoreddito,tr.it.acuradiC.Bellotti,G.deGirolamo,A.Fioritti,V.Melega,IlMulino,Bologna1998.Cit.inWHO,Promoting Mental Health, cit.,p.13.
SocialdeterminantsofmentalhealthWHOandtheCalousteGulbenkianFoundation
Overview• Good mental health is integral tohumanhealth andwell being.Aperson’s mental health andmany commonmental disordersareshaped byvarious social,economic,andphysicalenvironments operating at different stages oflife.
• Risk factors formany commonmental disorders areheavilyassociated withsocialinequalities,whereby thegreater theinequality thehigher theinequality inrisk.
• It is ofmajorimportance that action is taken toimprove theconditions ofeveryday life, beginning before birth andprogressing into early childhood,older childhood andadolescence,during familybuildingandworking ages,andthrough toolder age.
• Actionthroughout these lifestages would provideopportunities forboth improving population mental health,andforreducing risk ofthose mental disorders that areassociated withsocialinequalities.
Persona (Sé) Altri:.Amici, Familiar,i.Altri utenti, Piccoli animali
Risorsemateriali per la propria vita / fattori sociali
Serviziformali ed informali
Piccole cosesignificative / vita quotidiana
autodeterminazione a star bene (“la volontà”)
Essere accettati Lavoro Riaversi da un impatto negativo
Organizzarsi la vita, avere un senso di scopo
Comprendere la malattia; accettare la malattia o darle valore come esperienza;saperla affrontare o prevenire
Essere riconosciuti nel proprio percorso
Casa, Sostegno adeguato, fiducia, ascolto;capacità umane e professionali;fare qc. in più del ruolo
Spiritualità, fede
Cambiare (“crescere” o “svoltare”), risvegliarsi, racchiudersi per un po’ per poi cambiare
Reciprocità Reddito Accettazione medicine o co-gestione (negoziare)
Il valore del caso e delle coincidenze, dei fatti di vita come elementi di cambiamento (no “destino”)
Assumersi responsabilità; auto-aiuto
Occuparsi di, prendersi cura di, essere importanti per qc.
Diritti Combattere lo stigma Il valore del tempo, dei piccoli passi,del percorso
Autostima, immagine positiva di Sé, accettarsi
Riconoscere la competenza (sanno molte cose su di sé, su che cosa aiuta; cercano di aiutarsi; sanno riconoscere chi li aiuta)
luoghi “giusti” di vita (salute e malattia) per dare senso, permettere crescita, socializzare
Catalizzare opportunità sociali
Capacità di sopportazione e resistenza umana (“resiliance”)
Rabbia e odio, dimostrare q.sa
Partecipare a Reti sociali
Definendoladimensionesocialedellarecovery
• Quando si evidenzia una dimensione sociale e partecipativa allavita sociale ed alla comunità, essa costituisce un elementofondamentale in quanto sta ad indicare che la persona staemergendo dall’isolamento, dalla frattura di senso ecomunicativa della malattia, che si traduce in desocializzazione.
• Si può cogliere nel soggetto una “cittadinanza vissuta”, el’emergenza di un Sè sociale, non alienato, il che rappresental’intima natura sociale della recovery.
Riabilitazionecomeazionecomplessa
• Daquestolanecessitàdiuncomplessodellariabilitazionecheriguardi(Rotelli,1994)costruire(oricostruire)l’accessorealeaidirittidicittadinanza el’esercizioprogressivodeglistessi.
• I3livellidiinterventodovedevonooperarelestrategieriabilitativeincludono:• ilpianolegislativo,• l’azioneperladisponibilitàdirisorse,• laproduzionedicapacitàdiaccesso afavoredell’utentecomplessivo(utentedesignato,familiari,circuiticollateraliadessi,operatori,servizi).
• Obiettiviindicatisonoautonomiapersonale,istruzione,formazioneprofessionale,capacitàsociale,necessitàdipotere,capacitàdiesprimerecomprensibilmenteipropripuntidivista.
Capabilities• AmartyaSenharidefinitol’orizzontedellesperanzeindividualiriconoscendoildirittoadacquisirefunzionamentidinaturasociale,chepermettonoinrealtàunveroeserciziodilibertàedeguaglianza.Essichiamanoincausailmodoincuiogniindividuosceglieuntipodivitapiuttostocheunaltro,ovverostabilisceunpropriostiledivita.
• Lecapabilities,definitedallaNussbaum indiecidomini,includonoinquestosensomoltiaspettichepossiamoriferireallostiledivita,comeadesempiolalibertàdiespressioneemotiva,l’esserecapacidiridere,giocare,goderediattivitàricreative,avereilcontrollosulproprioambientematerialedivitaealtroancora.
• Talicapacità“difareediessere”sonomodulatedacondizionisociali,economicheedambientali,ovverodaideterminantisocialidisalutegiàricordati.
• A.Sen,Ladiseguaglianza.Unriesamecritico,tr.it.diA.Balestrino,IlMulino,Bologna1994.
• M.Nussbaum,Capabilities as fundamental entitlements:Senandsocialjustice,«Feminist economics»,2003,2/3,pp.33-59.
BdS• Laprogressivariduzionedeipostilettoresidenzialisièpoiavvalsa,nell’ultimadecade,dellametodologiadelbudgetdisalutecollegataadunprogettoterapeuticoabilitativopersonalizzato.
• Idatiindicanocomelariconversionedellerisorsedallestruttureagliambitidivitadellepersoneeailorocontestiabbiaavutounaseriediricadutesulsistemacomplessivo,cherafforzanoiprogettiindividualidipresaincaricodellepersoneconbisognicomplessi.
BdS• IlProgettoPersonalizzato/budgetdisalute sideclinasugliassiprincipalinonsolodell’abitare,maanchedellavoroedellasocialità,apartiredaibisogniespressidallepersoneedallenecessitàindividuatecollaborativamente.
• Sitrattadiunamodalitàdiprogettazioneedifinanziamentoinnovativanelmixpubblico/privato cheloscenariocomplessodellacrisidelwelfareedell’integrazionesocio-sanitariahageneratoechespostarisorseeconomicheintornoallapersona.
• Ipartner,rappresentatidaoperatoridelprivatosociale(cooperativesocialiAeB),co-gestisconoisingoliprogettiecontribuisconoallaco-progettazioneproponendoleazonielemodalitàconcretedirealizzazionedeglistessiprogetti.
Sperimentazionedinuovemodalitàdiabitaresupportatoediresidenzialità
• Lacasaperlarecovery. Ilprogrammasiècostituitopressounaresidenzasulle24oreinprecedenzaoccupatadapersoneperlunghedurate,chesonostatecollocateinaltresoluzioniabitativenel2015.Siècreatounpercorsodiingressoconl’esplicitazionedelleintenzioniedegliobiettivi,inmododafavorirecandidatureconsapevolieresponsabili.L’esperienzaingruppodi6giovani,conproblemidipsicosi,coabitanteperseimesi,halafinalitàdifavorireipercorsiindividualidirecovery,ancheattraversolariduzioneolarevisionedell’usodeifarmaci.Ivarisotto-sistemi(gruppodellacasa,gruppofamiliari,operatoridelprivatosociale,operatoridelDSM),dialoganotralorosullabasedeiprincipidellamassimatrasparenzaecondivisionedelledecisioni,chevedonosempreigiovaniutenticomeprotagonisti.L’uscitadallacasacoincideconlacostruzionediunprogettopersonalizzato,chepuòesseresostenutoconbudgetdisalute.
• Laretediself-helpsupportata.Contemporaneamente,losviluppodimodulidisupportoflessibiliperladomiciliaritàhapermessodirealizzaresoluzionidicoabitazione,mettendoincomunelerisorseperlaquotidianità(cuoche,pulitrici,badanti),avolteancheconl’impiegodipeer,odifamiliariinsupportoadaltri,chepossonoancherappresentarepuntidiriferimento,sullabasedellaconvivialità,peraltriutentichevengonoospitati(programma“Aggiungiunpostoatavola”).
• Gliappartamentitransizionali. GlialloggimessiadisposizionedallaLRn.15,cherestavanodiproprietàpubblica,equindinonpotevanoesserecase“dellepersone”,sonostatiutilizzaticomesoluzionitransitorieperpercorsiprogressivi,avolteinuscitadallaresidenzialitàatipocomunitàsulle24ore,altreperfacilitarelafuoriuscitadalunghepermanenzeneiCSM.
• LaREMSaporteaperte.Dalmaggio2015,inunasedediCentrodiurno,frequentatodaunaquarantinadiutenti,èstatarealizzatalaprimaREMSprovvisoria(ResidenzaperL’EsecuzionedelleMisurediSicurezza),perduepostiletto,chegrazieall’ambientenormalizzanteealleattivitàabilitativerealizzateconassociazioni,aperteallacomunità,hapotutogarantirelapiùaltaqualitàterapeuticaeabilitativainun’ottica“no-restraint”.
Sviluppodicomunità
• Ilnessotrasviluppodicomunitàeconomicoesaluteriproponelanecessitàdisviluppodelpotenzialeumanodellesocietà,edunqueilnessotrapolitichesocialiesanitarieperchéleprimehannoeffettidiretti,visibili,sugliindicatoridisalute.
Casestudies
• Microarea• CSM24h• InterventosulleRetiSociali• BdSeFap/Abitareassistitomodulareoacluster• Collaborazioninelleareediconfine(distretti)• Jointcare• Propostamiawelfare
IlCentrodiurnodiffuso/Cantierisociali• “Benessere”: consapevolezza,conoscenzaerispettodelpropriocorpo,promuovendoattività- digruppoeindividuali- dieducazionemotoriagenerale,l'organizzazionedicorsieattivitàattinentiallamotricitàgenerale;
• “Aggregazione,socializzazioneedinclusione”:attivitàeprogrammidisocializzazione,relazionali,disostegnoalfinedipromuovereesvilupparecapacitàeattitudiniespressiveerelazionali,diriappropriazionediidentità,iniziativedicarattereculturaleeaggregativo;
• “Espressioneelottaallostigma“:programmiacarattereespressivoculturale,conparticolareriferimentoapercorsidilaboratoriodicarattereteatrale,musicale,pittoricoepiùingeneraleartistico,finalizzatiall'organizzazionediperformance,mostre,piece teatrali,concertinonchépartecipazioneadeventicittadini,nazionaliedinternazionali,rivoltiallasensibilizzazionesultemadell'inclusionesocialeedelcontrastoaformediemarginazioneepregiudizio,incollaborazioneconteatri,localipubblici,associazionie altrisoggettipubblicieprivati;
•
• ”Partecipazione”:gruppitrasversalidiprotagonismodellaspecificautenza,costituitidafamiliariepersoneconesperienzanelcampodeldisagiopsichico,daoperatoridelsettore,darappresentantidiassociazioniedacittadini,promozionedel“sostegnotrapari”,allavalorizzazionedell'esperienzasoggettivadeldisagio,aipercorsidirecovery, allalottaallostigmaedalpregiudizio;percorsiformativifinalizzatiavalorizzarelafiguradelpeersupporter neiservizidisalutementale,peruncoinvolgimentonell'attivitàdiaccoglienza,nell'organizzazionedigruppidiselfhelp enellacostruzionediricerchepartecipatesullaqualitàdeiservizi;
• “Specificitàdigenere”: crescitadellaconsapevolezzadigenere- perilrafforzamentodell'identitàsoggettivaedigruppo-;scambioesostegnotraparinonchéimpulsodiattivitàculturaliedisensibilizzazionesulletematichedigenereinreteconaltreorganizzazioniassociativeedistituzionalidelterritorio;
• “Formazioneedinserimentolavorativo”, attraversol’attivazione dipercorsiindividualizzatidiformazione,preformazioneediinserimentolavorativo-sostenutida”borsediformazioneallavoro” oda“budgetdisalute” -finalizzatiallosviluppodiabilitàedicompetenzerelazionali elavorativeinmolteplicisettoridiattività,incollaborazioneconentidelterritorioediformazione.
Trieste:indicazionigenerali• Salutedicomunitàcomepassaggiochederivadalladeistituzionalizzazione:sistemiintornoagliindividuiedallecomunità
• Approccioglobaleedolisticocheponeinrelazionelamedicinaaisistemidiwelfareinunasinergiapotente-concettodiwhole systems,whole lifeapproach (Jenkins,Rix,2002)
• L’attenzioneagliindividuiedaidirittidicittadinanzaponelaquestionedeivaloridacuidiscendonopraticheeservizi(value-based services,Fulford,2001)
• Costruzionedipercorsipersonalizzaticomechiaveorganizzativa-strategica,incuilapersonahaunruoloattivoeunpoterecontrattuale.
Indicazioni• Evitareoridurreletransitions incare:frammentazionedelsistemadeiservizi.
• Costruireresponsabilitàedaccountability deiserviziversolacomunità.Latitolaritàdeiprocessidicuravapostanelterritorio.
• Riconoscimentodellarilevanzadeicontesticomeproduttoridisensodelleazionidisaluteecomeportatoridirisorse- rifiutodell’automatismodeipacchettiindifferentiaicontestidiapplicazione.
• Passaggiodaunamedicinariparativaadunasalutepartecipata(noblack boxcomeimbutodellospecialismo).
• Sviluppodelprotagonismodeisoggetti(stake oshareholders)delsistemasalute(concettodileadershiplegataallamessainmotodiprocessidicambiamentostrategicoedorganizzativoacascataedaciclocontinuo).
Freedomfirst
Christien Muusse,SonjavanRooijen (TRIMBOSInstituut)Freedom First• Astudy oftheexperiences withcommunity-based mental healthcare inTrieste,Italy,andits significance fortheNetherlands
• Unaricercaqualitativasulcampo,contuttiglistakeholders.• Indicatoridiqualitàdellecureedeiservizi• Freedom Firstcomeprincipioguida(porteaperteenorestraint)• Riflessione,creatività,reciprocità
Itreapprocci• l'approccioolistico/globale: l'assistenzainsalutementalenonmettel'enfasisullamalattiamasullapersonael'individuoesullarestituzionedellasoggettività.Nonsiparladipazientioclienti,madiutentioospiti.L'esclusionesocialeèconsideratacomerisultatodelmodellomedicoconilsuolinguaggioparticolare,lesuerelazionielasuastrutturagerarchica.''Ilpuntodivistarelazionale'èstatospiegatocosì:
• a)ibisognipersonalisonostatifissatisullabasedellastoriapersonaledell`utenteequestisiriferisconoancheallerelazionisociali,dallacerchiafamiliarealcontestodellapersona;
• b)perrispondereaibisognidell'utente,lerelazionifraoperatorieutentisonocon-siderate comeessenziali;
• c)iservizisonostativalutatisecondocriteridipassipersonaliversorecovery eempowerment.Persostenerequestaidea,ilserviziodisalutementaleterritorialeèaperto24-7ore.
• 2)L'approccioecologico:l'enfasièmessasulcontestosociale,laretepersonaleeigruppisocialiacuiappartieneunindividuo.Lecuresonooffertenellacomunità,sonooutreaching,proattiveaccessibiliehannol'inclusionesocialecomescopo.Glioperatorisimettonoincontattoconl'individuo,lasuafamiglia,iservizidialloggio,ecc.
• Ilcentrodisalutementaleoffreservizidiprevenzioneecuregeneraliespecial-istichepertuttigliutentidellaregione/delquartierepercuihalaresponsabilità.Acausadisua'responsabilitàterritoriale'pergliutenti,ilcentrodisalutementalenonpuòtrasferireipazienticongraviproblemiinaltricentri.
• 3)L'approcciogiuridico:l'enfasièmessasuidirittiumanidellepersoneconproblemipsichiatrici,tantodallaprospettivagiuridicaquantosociale.Percreareunacomuni-tàchegarantiscel'inclusioneelapossibilitàcheognunopossaesercitareisuoidirit-tisociali,sianecessariodicreareunaretedisostegno.
Unserviziofondatosuvalori• Aiutareunapersonaenontrattareunamalattia• Cittadinicondiritti• Superarelacrisi• Comprendereglieventidivita• Spiegareediscuterel’esperienza• Nonperderevalorecomepersona(invalidazione,abbandono,violenza)
• Mantenereruolisocialiereti/sistemi• Sviluppareilpotenzialedicrescita (recovery)• Opportunità• Cambiamento(condizioniestilidivita)• Risorsemateriali (lavoro,denaro,aiutppratico)• Evitareglieffettijatrogenidelleterapie• Aiutarelestrategiepersonalidiripresa
ChecosacaratterizzailconcettodiapproccioWHOLELIFE?• Metterelapersonaalcentro,comecittadinoemembrodiunacomunità,perchésviluppilasuavitaintuttigliaspetti,nellasuaglobalitàeintegrità.
• Unapersonaconproblemidisalutementalehaglistessibisognidibase dituttinoi.
• Riconoscereunapersonanellasuainterezzaèlamanieradisviluppareecondurreunavitacheèpiena dipropositi,interessi,riconoscimenti,contributi,valoriericonoscimenti.
• Lepersoneconunproblemadisalutementalesonoallaricercadiunavitacompleta,inclusivadibisogniedaspirazioni.
• Permettereallepersonediaverel'opportunitàdiunavitacompletaedassisterlinelloroprocessodirecoveryebenessererichiedeunaccessodirettoallasalute,alleopportunitàeducative,aprocessidiformazione lavorativa,allavoro,alvolontariato,allereti sociali,allosport edaltempolibero,allacultura,allafede edallareligione.
ChecosasiintendeperWHOLESYSTEM?• L’interomondodellerelazioni,delleretiedegliattorisociali,deisupporti,deiserviziedelleopportunitàattivatoattornoallapersona,inun’otticadirispostaglobalefinalizzataallarecovery.
• L'approccioWholeLifedell'IMHCNpromuovetuttociòattraversol'applicazionediunametodologiaWholeSystemsnellaprogettazione,pianificazioneedimplementazionediunsistemadisalutementalecompletoedintegrato.
• IlWholeSystemdeveaveredegliscopiedegliobiettivicomuninegoziatiecondivisidatuttiiportatorid'interesse dellacomunità.
• IntalmodoicomponentidelSistemasonointerdipendenti l'unodall'altroedognunodiessièportatorediunpropriodefinitocontributosistemacompletodovel'aspettoglobaleenonilsingolocomponenteèl'obiettivopiùimportante.
WHOLECOMMUNITY
• Questotipodiapproccioottimizzalerisorseumane,economiche,socialieculturalidellecomunitàlocali.
• Tuttelecomunitàhannolapossibilitàdioffrireopportunitàsignificativepergliindividuielefamiglie,percontinuareadavereoperriacquistareunavitacompletaintuttiisuoiaspetti.
• Assicurarelapartecipazioneattivadiorganizzazioniedindividuidellacomunitànelprogettareedimplementareunastrategiabasatasullavitainteraesulsistemaglobalestaallabasedelsuccessodiquestoapproccio.
Contact
• RobertoMezzina,Direttore• DipartimentodiSaluteMentale– ASUITS/WHOCollaborating CentreforResearch andTraining
• viaWeiss,5,34125Trieste,Italy• +393488710355• [email protected]• [email protected]• www.triestesalutementale.it