PublishedDate2019

PlandeSaludMental

ManualdeBeneficiarios

ServiciosEspecializadosenSaludMental

DepartamentodeSaludMentalCondadoImperial202NorthEightStreetElCentroCA92231

LETRAGRANDE

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Llame a su Plan de Salud Mental al (442) 265-1525 o 1-800-817-5292

El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial estaacute disponible de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm La llamada es gratuita o comuniacutequese por el sitio web al wwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv

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English ATTENTION If you speak another language language assistance services free of charge are available to you Call [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ATTENTION Auxiliary aids and services including but not limited to large print documents and alternative formats are available to you free of charge upon request Call [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) Tiếng Việt (Vietnamese) CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) Tagalog (Tagalog Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-xxx-xxx-xxxx [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868])

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한국어 (Korean)

주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를

무료로 이용하실 수 있습니다 [1-800-817-5292] (TTY [1-

800-539-8868])번으로 전화해 주십시오 繁體中文(Chinese) 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服

務請致電 [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868])

Հայ ե րեն (Armenian) ՈՒ Շ ԱԴՐ ՈՒ ԹՅՈՒ Ն Ե թե խո ս ո ւ մ ե ք հ այ ե ր ե ն ապա ձ ե զ ան վ ճ ար կ ար ո ղ ե ն տր ամ ադ ր վ ե լ լ ե զ վ ակ ան աջ ակ ց ո ւ թ յ ան ծ առ այ ո ւ թ յ ո ւ ն ն ե ր Զան գ ահ ար ե ք [1-800-817-5292] (TTY (հ ե ռ ատի պ) [1-800-539-8868]) Русский (Russian) ВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните [1-800-817-5292] (телетайп [1-800-539-8868]) (Farsi) فارسی

اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد تسھيالت زبانی بصورت رايگان برای توجه شما

تماس (TTY[1‐800‐539‐8868]) [5292‐817‐800‐1)فراھم می باشد ب بگيريد

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日本語 (Japanese) 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利

用いただけます[1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) までお電話にてご連絡ください Hmoob (Hmong) LUS CEEV Yog tias koj hais lus Hmoob cov kev pab txog lus muaj kev pab dawb rau koj Hu rau [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ਪਜਾਬੀ (Punjabi) ਿਧਆਨ ਿਦਓ ਜ ਤਸੀ ਪਜਾਬੀ ਬਲਦ ਹ ਤਾ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵਾ ਤਹਾਡ ਲਈ ਮਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ਤ ਕਾਲ ਕਰ (Arabic) العربية

ملحوظة إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك

(رقم ھاتف الصم ‐ [5292‐817‐800‐1]برقمبالمجان اتصل

-TTY1-800-539 ) والبكم

8868

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हिदी (Hindi) धयान द यदि आप हिदी बोलत ह तो आपक लिए मफत म भाषा सहायता सवाए उपलबध ह [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) पर कॉल कर ภาษาไทย (Thai) เรยน ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร โทร [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ែខមរ (Cambodian) បរយតន ររ េសើ នជាអនកនយាយ ភាសាែខម រសវាជនយមននកភាសា េរាយមនគត លន គអាចមានសរា ររ អេើ នក ច ទ សពទ [1‐800‐817‐5292] (TTY [1‐800‐539‐8868]) ພາສາລາວ (Lao) ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫ ອດານພາສາ ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ [1‐800‐817‐5292] (TTY [1‐800‐539‐8868])

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INDICE

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS 8 Servicios de Interprete 8

AVISO DE DISCRIMINICION 9 iquestCoacutemo Presentar Una Denuncia 9 INFORMACION GENERAL 12

iquestPor Queacute Es Importante Leer Este Manual 12iquestNecesita Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente 12iquestCuaacuteles son las responsabilidades de mi plan de salud mental 13

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL 14

iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal 14iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal 14iquestQueacute son los Servicios de Emergencia 15iquestHay Transporte Disponible 16iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas 16

COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA 17

iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda 17iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda 17

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL 19

iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental 19iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud 19

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Mental iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados

en Salud Mental 20iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental 20iquestQuieacuten Decide Cuales Servicios Recibireacute 21iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 21iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 22iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga 22

El CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA 24iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante 24

iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos 24

iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en Hospitales Psiquiaacutetricos 24

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR 25iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor para Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito 25

iquestPuedo continuar Recibiendo Servicios de salud mental con Mi Proveedor Actual 25SERVICIOS DISPONIBLES 27

Servicios de Salud Mental 27Servicios Medicamento 27Administracion de Caso Especifico 27Servicios de Intervencioacuten de Crisis 28

9

Servicios para estabilizar un estado de Crisis 28Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos 28Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial 28Servicios de Tratamiento de diacutea Intensivos 28Rehabilitacioacuten por Diacutea 28Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico 29Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica 29iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes 29Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento 30Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo 31Servicios Intensivos Proporcionados en Casa 31Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza 32

DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL 33

iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito 33iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios 33iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 35

EL PROCESO DE RESOLUCION POR UN PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION 36

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iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental 36iquestPuede Recibir Ayuda Para Presentar una Apelacioacuten Denuncia o Audiencia Estatal 36iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas 37

EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA 38iquestQueacute Es una Denuncia 38iquestQueacute Es el Proceso de una Denuncia 38iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia 39iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia 39iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia 39iquestHay un Plazo para Presentar una Denuncia 39

EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) 40

iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar 40iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten 41iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten 42iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten 42iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten 42iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten 42iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten 43iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente 43iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente 43

11

EL PROCESO DE AUDIENCIA ESTATAL 44iquestQueacute Es una Audiencia al nivel Estatal 44iquestCuaacuteles Son Mis Derechos en una Audiencia Estatal 44iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal 44iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal 44iquestHay un Plazo de Tiempo Para Solicitar una Audiencia Estatal 45iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal 45iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal 45iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal 46

DECLARACION DE DIRECTIVA ANTICIPADA 47iquestQueacute Es una Declaracioacuten de Directiva Anticipada 47

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO 48

iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 48iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 50

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OTROS IDIOMAS Y FORMATOS Otros idiomas Usted puede obtener este Manual del Beneficiario y otros materiales de forma gratuita en otros idiomas Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos auxiliares como braille letra grande de 18 puntos o audio Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Servicios de inteacuterprete No tiene que usar a un familiar o amigo como interprete Los servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Para obtener este manual en un idioma diferente o para obtener asistencia de interprete linguumliacutestica y cultural llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita AVISO DE NO DISCRIMINACION La discriminacioacuten es en contra la ley El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial cumple con las leyes estatales y federales de derechos civiles El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no discrimina no excluye a las personas y no las trata de manera diferente debido a su sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional identificacioacuten de grupo

13

eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Departamento de Salud Mental del Condado Imperial provee lo siguiente Ayudas y servicios gratuitos para personas con

discapacidad para ayudarles a comunicarse mejor como o Interpretes calificados de lenguaje de sentildeas o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra

grande audio formatos electroacutenicos otros formatos)

Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo

idioma principal no eacutel es ingleacutes como o Interpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Se necesita estos servicios comuniacutequese con el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm o si usted no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868 iquestCOMO PRESENTAR UNA DENUNCIA Si usted siente que el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no ha brindado estos servicios o ha discriminado ilegalmente de otra manera por motivos de sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional

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identificacioacuten de grupo eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual usted puede presentar una queja con Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente Usted puede presentar una queja por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Comuniacutequese al Departamento de

Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm llamando al (442) 265-1525 y si no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868

Por escrito Llene un formulario de quejas o escriba una carta y enviacuteela a

Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente 202 North 8th Street El Centro CA 92243

En persona Visite las oficinas de su proveedor o al

Departamento de Salud Mental del Condado Imperial y diga que desea presentar una queja

Electroacutenicamente Visite el sitio web del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial al httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

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INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

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materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

20

Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

2

Llame a su Plan de Salud Mental al (442) 265-1525 o 1-800-817-5292

El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial estaacute disponible de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm La llamada es gratuita o comuniacutequese por el sitio web al wwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv

3

English ATTENTION If you speak another language language assistance services free of charge are available to you Call [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ATTENTION Auxiliary aids and services including but not limited to large print documents and alternative formats are available to you free of charge upon request Call [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) Tiếng Việt (Vietnamese) CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) Tagalog (Tagalog Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-xxx-xxx-xxxx [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868])

4

한국어 (Korean)

주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를

무료로 이용하실 수 있습니다 [1-800-817-5292] (TTY [1-

800-539-8868])번으로 전화해 주십시오 繁體中文(Chinese) 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服

務請致電 [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868])

Հայ ե րեն (Armenian) ՈՒ Շ ԱԴՐ ՈՒ ԹՅՈՒ Ն Ե թե խո ս ո ւ մ ե ք հ այ ե ր ե ն ապա ձ ե զ ան վ ճ ար կ ար ո ղ ե ն տր ամ ադ ր վ ե լ լ ե զ վ ակ ան աջ ակ ց ո ւ թ յ ան ծ առ այ ո ւ թ յ ո ւ ն ն ե ր Զան գ ահ ար ե ք [1-800-817-5292] (TTY (հ ե ռ ատի պ) [1-800-539-8868]) Русский (Russian) ВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните [1-800-817-5292] (телетайп [1-800-539-8868]) (Farsi) فارسی

اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد تسھيالت زبانی بصورت رايگان برای توجه شما

تماس (TTY[1‐800‐539‐8868]) [5292‐817‐800‐1)فراھم می باشد ب بگيريد

5

日本語 (Japanese) 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利

用いただけます[1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) までお電話にてご連絡ください Hmoob (Hmong) LUS CEEV Yog tias koj hais lus Hmoob cov kev pab txog lus muaj kev pab dawb rau koj Hu rau [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ਪਜਾਬੀ (Punjabi) ਿਧਆਨ ਿਦਓ ਜ ਤਸੀ ਪਜਾਬੀ ਬਲਦ ਹ ਤਾ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵਾ ਤਹਾਡ ਲਈ ਮਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ਤ ਕਾਲ ਕਰ (Arabic) العربية

ملحوظة إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك

(رقم ھاتف الصم ‐ [5292‐817‐800‐1]برقمبالمجان اتصل

-TTY1-800-539 ) والبكم

8868

6

हिदी (Hindi) धयान द यदि आप हिदी बोलत ह तो आपक लिए मफत म भाषा सहायता सवाए उपलबध ह [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) पर कॉल कर ภาษาไทย (Thai) เรยน ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร โทร [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ែខមរ (Cambodian) បរយតន ររ េសើ នជាអនកនយាយ ភាសាែខម រសវាជនយមននកភាសា េរាយមនគត លន គអាចមានសរា ររ អេើ នក ច ទ សពទ [1‐800‐817‐5292] (TTY [1‐800‐539‐8868]) ພາສາລາວ (Lao) ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫ ອດານພາສາ ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ [1‐800‐817‐5292] (TTY [1‐800‐539‐8868])

7

INDICE

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS 8 Servicios de Interprete 8

AVISO DE DISCRIMINICION 9 iquestCoacutemo Presentar Una Denuncia 9 INFORMACION GENERAL 12

iquestPor Queacute Es Importante Leer Este Manual 12iquestNecesita Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente 12iquestCuaacuteles son las responsabilidades de mi plan de salud mental 13

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL 14

iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal 14iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal 14iquestQueacute son los Servicios de Emergencia 15iquestHay Transporte Disponible 16iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas 16

COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA 17

iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda 17iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda 17

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL 19

iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental 19iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud 19

8

Mental iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados

en Salud Mental 20iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental 20iquestQuieacuten Decide Cuales Servicios Recibireacute 21iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 21iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 22iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga 22

El CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA 24iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante 24

iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos 24

iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en Hospitales Psiquiaacutetricos 24

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR 25iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor para Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito 25

iquestPuedo continuar Recibiendo Servicios de salud mental con Mi Proveedor Actual 25SERVICIOS DISPONIBLES 27

Servicios de Salud Mental 27Servicios Medicamento 27Administracion de Caso Especifico 27Servicios de Intervencioacuten de Crisis 28

9

Servicios para estabilizar un estado de Crisis 28Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos 28Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial 28Servicios de Tratamiento de diacutea Intensivos 28Rehabilitacioacuten por Diacutea 28Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico 29Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica 29iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes 29Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento 30Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo 31Servicios Intensivos Proporcionados en Casa 31Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza 32

DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL 33

iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito 33iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios 33iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 35

EL PROCESO DE RESOLUCION POR UN PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION 36

10

iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental 36iquestPuede Recibir Ayuda Para Presentar una Apelacioacuten Denuncia o Audiencia Estatal 36iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas 37

EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA 38iquestQueacute Es una Denuncia 38iquestQueacute Es el Proceso de una Denuncia 38iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia 39iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia 39iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia 39iquestHay un Plazo para Presentar una Denuncia 39

EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) 40

iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar 40iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten 41iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten 42iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten 42iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten 42iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten 42iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten 43iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente 43iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente 43

11

EL PROCESO DE AUDIENCIA ESTATAL 44iquestQueacute Es una Audiencia al nivel Estatal 44iquestCuaacuteles Son Mis Derechos en una Audiencia Estatal 44iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal 44iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal 44iquestHay un Plazo de Tiempo Para Solicitar una Audiencia Estatal 45iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal 45iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal 45iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal 46

DECLARACION DE DIRECTIVA ANTICIPADA 47iquestQueacute Es una Declaracioacuten de Directiva Anticipada 47

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO 48

iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 48iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 50

12

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS Otros idiomas Usted puede obtener este Manual del Beneficiario y otros materiales de forma gratuita en otros idiomas Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos auxiliares como braille letra grande de 18 puntos o audio Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Servicios de inteacuterprete No tiene que usar a un familiar o amigo como interprete Los servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Para obtener este manual en un idioma diferente o para obtener asistencia de interprete linguumliacutestica y cultural llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita AVISO DE NO DISCRIMINACION La discriminacioacuten es en contra la ley El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial cumple con las leyes estatales y federales de derechos civiles El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no discrimina no excluye a las personas y no las trata de manera diferente debido a su sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional identificacioacuten de grupo

13

eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Departamento de Salud Mental del Condado Imperial provee lo siguiente Ayudas y servicios gratuitos para personas con

discapacidad para ayudarles a comunicarse mejor como o Interpretes calificados de lenguaje de sentildeas o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra

grande audio formatos electroacutenicos otros formatos)

Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo

idioma principal no eacutel es ingleacutes como o Interpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Se necesita estos servicios comuniacutequese con el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm o si usted no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868 iquestCOMO PRESENTAR UNA DENUNCIA Si usted siente que el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no ha brindado estos servicios o ha discriminado ilegalmente de otra manera por motivos de sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional

14

identificacioacuten de grupo eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual usted puede presentar una queja con Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente Usted puede presentar una queja por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Comuniacutequese al Departamento de

Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm llamando al (442) 265-1525 y si no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868

Por escrito Llene un formulario de quejas o escriba una carta y enviacuteela a

Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente 202 North 8th Street El Centro CA 92243

En persona Visite las oficinas de su proveedor o al

Departamento de Salud Mental del Condado Imperial y diga que desea presentar una queja

Electroacutenicamente Visite el sitio web del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial al httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth

15

OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

16

OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

17

INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

18

materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

19

Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

20

Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

21

iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

22

Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

23

iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

24

previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

25

proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

26

Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

27

Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

28

Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

29

Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

3

English ATTENTION If you speak another language language assistance services free of charge are available to you Call [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ATTENTION Auxiliary aids and services including but not limited to large print documents and alternative formats are available to you free of charge upon request Call [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) Tiếng Việt (Vietnamese) CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) Tagalog (Tagalog Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-xxx-xxx-xxxx [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868])

4

한국어 (Korean)

주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를

무료로 이용하실 수 있습니다 [1-800-817-5292] (TTY [1-

800-539-8868])번으로 전화해 주십시오 繁體中文(Chinese) 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服

務請致電 [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868])

Հայ ե րեն (Armenian) ՈՒ Շ ԱԴՐ ՈՒ ԹՅՈՒ Ն Ե թե խո ս ո ւ մ ե ք հ այ ե ր ե ն ապա ձ ե զ ան վ ճ ար կ ար ո ղ ե ն տր ամ ադ ր վ ե լ լ ե զ վ ակ ան աջ ակ ց ո ւ թ յ ան ծ առ այ ո ւ թ յ ո ւ ն ն ե ր Զան գ ահ ար ե ք [1-800-817-5292] (TTY (հ ե ռ ատի պ) [1-800-539-8868]) Русский (Russian) ВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните [1-800-817-5292] (телетайп [1-800-539-8868]) (Farsi) فارسی

اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد تسھيالت زبانی بصورت رايگان برای توجه شما

تماس (TTY[1‐800‐539‐8868]) [5292‐817‐800‐1)فراھم می باشد ب بگيريد

5

日本語 (Japanese) 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利

用いただけます[1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) までお電話にてご連絡ください Hmoob (Hmong) LUS CEEV Yog tias koj hais lus Hmoob cov kev pab txog lus muaj kev pab dawb rau koj Hu rau [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ਪਜਾਬੀ (Punjabi) ਿਧਆਨ ਿਦਓ ਜ ਤਸੀ ਪਜਾਬੀ ਬਲਦ ਹ ਤਾ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵਾ ਤਹਾਡ ਲਈ ਮਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ਤ ਕਾਲ ਕਰ (Arabic) العربية

ملحوظة إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك

(رقم ھاتف الصم ‐ [5292‐817‐800‐1]برقمبالمجان اتصل

-TTY1-800-539 ) والبكم

8868

6

हिदी (Hindi) धयान द यदि आप हिदी बोलत ह तो आपक लिए मफत म भाषा सहायता सवाए उपलबध ह [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) पर कॉल कर ภาษาไทย (Thai) เรยน ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร โทร [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ែខមរ (Cambodian) បរយតន ររ េសើ នជាអនកនយាយ ភាសាែខម រសវាជនយមននកភាសា េរាយមនគត លន គអាចមានសរា ររ អេើ នក ច ទ សពទ [1‐800‐817‐5292] (TTY [1‐800‐539‐8868]) ພາສາລາວ (Lao) ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫ ອດານພາສາ ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ [1‐800‐817‐5292] (TTY [1‐800‐539‐8868])

7

INDICE

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS 8 Servicios de Interprete 8

AVISO DE DISCRIMINICION 9 iquestCoacutemo Presentar Una Denuncia 9 INFORMACION GENERAL 12

iquestPor Queacute Es Importante Leer Este Manual 12iquestNecesita Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente 12iquestCuaacuteles son las responsabilidades de mi plan de salud mental 13

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL 14

iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal 14iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal 14iquestQueacute son los Servicios de Emergencia 15iquestHay Transporte Disponible 16iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas 16

COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA 17

iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda 17iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda 17

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL 19

iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental 19iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud 19

8

Mental iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados

en Salud Mental 20iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental 20iquestQuieacuten Decide Cuales Servicios Recibireacute 21iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 21iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 22iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga 22

El CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA 24iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante 24

iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos 24

iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en Hospitales Psiquiaacutetricos 24

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR 25iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor para Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito 25

iquestPuedo continuar Recibiendo Servicios de salud mental con Mi Proveedor Actual 25SERVICIOS DISPONIBLES 27

Servicios de Salud Mental 27Servicios Medicamento 27Administracion de Caso Especifico 27Servicios de Intervencioacuten de Crisis 28

9

Servicios para estabilizar un estado de Crisis 28Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos 28Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial 28Servicios de Tratamiento de diacutea Intensivos 28Rehabilitacioacuten por Diacutea 28Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico 29Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica 29iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes 29Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento 30Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo 31Servicios Intensivos Proporcionados en Casa 31Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza 32

DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL 33

iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito 33iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios 33iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 35

EL PROCESO DE RESOLUCION POR UN PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION 36

10

iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental 36iquestPuede Recibir Ayuda Para Presentar una Apelacioacuten Denuncia o Audiencia Estatal 36iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas 37

EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA 38iquestQueacute Es una Denuncia 38iquestQueacute Es el Proceso de una Denuncia 38iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia 39iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia 39iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia 39iquestHay un Plazo para Presentar una Denuncia 39

EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) 40

iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar 40iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten 41iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten 42iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten 42iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten 42iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten 42iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten 43iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente 43iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente 43

11

EL PROCESO DE AUDIENCIA ESTATAL 44iquestQueacute Es una Audiencia al nivel Estatal 44iquestCuaacuteles Son Mis Derechos en una Audiencia Estatal 44iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal 44iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal 44iquestHay un Plazo de Tiempo Para Solicitar una Audiencia Estatal 45iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal 45iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal 45iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal 46

DECLARACION DE DIRECTIVA ANTICIPADA 47iquestQueacute Es una Declaracioacuten de Directiva Anticipada 47

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO 48

iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 48iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 50

12

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS Otros idiomas Usted puede obtener este Manual del Beneficiario y otros materiales de forma gratuita en otros idiomas Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos auxiliares como braille letra grande de 18 puntos o audio Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Servicios de inteacuterprete No tiene que usar a un familiar o amigo como interprete Los servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Para obtener este manual en un idioma diferente o para obtener asistencia de interprete linguumliacutestica y cultural llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita AVISO DE NO DISCRIMINACION La discriminacioacuten es en contra la ley El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial cumple con las leyes estatales y federales de derechos civiles El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no discrimina no excluye a las personas y no las trata de manera diferente debido a su sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional identificacioacuten de grupo

13

eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Departamento de Salud Mental del Condado Imperial provee lo siguiente Ayudas y servicios gratuitos para personas con

discapacidad para ayudarles a comunicarse mejor como o Interpretes calificados de lenguaje de sentildeas o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra

grande audio formatos electroacutenicos otros formatos)

Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo

idioma principal no eacutel es ingleacutes como o Interpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Se necesita estos servicios comuniacutequese con el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm o si usted no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868 iquestCOMO PRESENTAR UNA DENUNCIA Si usted siente que el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no ha brindado estos servicios o ha discriminado ilegalmente de otra manera por motivos de sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional

14

identificacioacuten de grupo eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual usted puede presentar una queja con Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente Usted puede presentar una queja por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Comuniacutequese al Departamento de

Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm llamando al (442) 265-1525 y si no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868

Por escrito Llene un formulario de quejas o escriba una carta y enviacuteela a

Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente 202 North 8th Street El Centro CA 92243

En persona Visite las oficinas de su proveedor o al

Departamento de Salud Mental del Condado Imperial y diga que desea presentar una queja

Electroacutenicamente Visite el sitio web del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial al httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth

15

OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

16

OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

17

INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

18

materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

19

Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

20

Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

21

iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

22

Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

23

iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

24

previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

25

proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

26

Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

27

Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

28

Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

29

Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

4

한국어 (Korean)

주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를

무료로 이용하실 수 있습니다 [1-800-817-5292] (TTY [1-

800-539-8868])번으로 전화해 주십시오 繁體中文(Chinese) 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服

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用いただけます[1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) までお電話にてご連絡ください Hmoob (Hmong) LUS CEEV Yog tias koj hais lus Hmoob cov kev pab txog lus muaj kev pab dawb rau koj Hu rau [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ਪਜਾਬੀ (Punjabi) ਿਧਆਨ ਿਦਓ ਜ ਤਸੀ ਪਜਾਬੀ ਬਲਦ ਹ ਤਾ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵਾ ਤਹਾਡ ਲਈ ਮਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ਤ ਕਾਲ ਕਰ (Arabic) العربية

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7

INDICE

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS 8 Servicios de Interprete 8

AVISO DE DISCRIMINICION 9 iquestCoacutemo Presentar Una Denuncia 9 INFORMACION GENERAL 12

iquestPor Queacute Es Importante Leer Este Manual 12iquestNecesita Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente 12iquestCuaacuteles son las responsabilidades de mi plan de salud mental 13

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL 14

iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal 14iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal 14iquestQueacute son los Servicios de Emergencia 15iquestHay Transporte Disponible 16iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas 16

COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA 17

iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda 17iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda 17

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL 19

iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental 19iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud 19

8

Mental iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados

en Salud Mental 20iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental 20iquestQuieacuten Decide Cuales Servicios Recibireacute 21iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 21iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 22iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga 22

El CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA 24iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante 24

iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos 24

iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en Hospitales Psiquiaacutetricos 24

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR 25iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor para Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito 25

iquestPuedo continuar Recibiendo Servicios de salud mental con Mi Proveedor Actual 25SERVICIOS DISPONIBLES 27

Servicios de Salud Mental 27Servicios Medicamento 27Administracion de Caso Especifico 27Servicios de Intervencioacuten de Crisis 28

9

Servicios para estabilizar un estado de Crisis 28Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos 28Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial 28Servicios de Tratamiento de diacutea Intensivos 28Rehabilitacioacuten por Diacutea 28Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico 29Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica 29iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes 29Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento 30Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo 31Servicios Intensivos Proporcionados en Casa 31Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza 32

DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL 33

iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito 33iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios 33iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 35

EL PROCESO DE RESOLUCION POR UN PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION 36

10

iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental 36iquestPuede Recibir Ayuda Para Presentar una Apelacioacuten Denuncia o Audiencia Estatal 36iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas 37

EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA 38iquestQueacute Es una Denuncia 38iquestQueacute Es el Proceso de una Denuncia 38iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia 39iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia 39iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia 39iquestHay un Plazo para Presentar una Denuncia 39

EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) 40

iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar 40iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten 41iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten 42iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten 42iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten 42iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten 42iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten 43iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente 43iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente 43

11

EL PROCESO DE AUDIENCIA ESTATAL 44iquestQueacute Es una Audiencia al nivel Estatal 44iquestCuaacuteles Son Mis Derechos en una Audiencia Estatal 44iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal 44iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal 44iquestHay un Plazo de Tiempo Para Solicitar una Audiencia Estatal 45iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal 45iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal 45iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal 46

DECLARACION DE DIRECTIVA ANTICIPADA 47iquestQueacute Es una Declaracioacuten de Directiva Anticipada 47

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO 48

iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 48iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 50

12

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS Otros idiomas Usted puede obtener este Manual del Beneficiario y otros materiales de forma gratuita en otros idiomas Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos auxiliares como braille letra grande de 18 puntos o audio Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Servicios de inteacuterprete No tiene que usar a un familiar o amigo como interprete Los servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Para obtener este manual en un idioma diferente o para obtener asistencia de interprete linguumliacutestica y cultural llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita AVISO DE NO DISCRIMINACION La discriminacioacuten es en contra la ley El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial cumple con las leyes estatales y federales de derechos civiles El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no discrimina no excluye a las personas y no las trata de manera diferente debido a su sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional identificacioacuten de grupo

13

eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Departamento de Salud Mental del Condado Imperial provee lo siguiente Ayudas y servicios gratuitos para personas con

discapacidad para ayudarles a comunicarse mejor como o Interpretes calificados de lenguaje de sentildeas o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra

grande audio formatos electroacutenicos otros formatos)

Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo

idioma principal no eacutel es ingleacutes como o Interpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Se necesita estos servicios comuniacutequese con el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm o si usted no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868 iquestCOMO PRESENTAR UNA DENUNCIA Si usted siente que el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no ha brindado estos servicios o ha discriminado ilegalmente de otra manera por motivos de sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional

14

identificacioacuten de grupo eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual usted puede presentar una queja con Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente Usted puede presentar una queja por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Comuniacutequese al Departamento de

Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm llamando al (442) 265-1525 y si no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868

Por escrito Llene un formulario de quejas o escriba una carta y enviacuteela a

Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente 202 North 8th Street El Centro CA 92243

En persona Visite las oficinas de su proveedor o al

Departamento de Salud Mental del Condado Imperial y diga que desea presentar una queja

Electroacutenicamente Visite el sitio web del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial al httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth

15

OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

16

OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

17

INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

18

materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

19

Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

20

Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

21

iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

22

Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

23

iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

24

previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

25

proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

26

Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

27

Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

28

Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

29

Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

30

Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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日本語 (Japanese) 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利

用いただけます[1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) までお電話にてご連絡ください Hmoob (Hmong) LUS CEEV Yog tias koj hais lus Hmoob cov kev pab txog lus muaj kev pab dawb rau koj Hu rau [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ਪਜਾਬੀ (Punjabi) ਿਧਆਨ ਿਦਓ ਜ ਤਸੀ ਪਜਾਬੀ ਬਲਦ ਹ ਤਾ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵਾ ਤਹਾਡ ਲਈ ਮਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ਤ ਕਾਲ ਕਰ (Arabic) العربية

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(رقم ھاتف الصم ‐ [5292‐817‐800‐1]برقمبالمجان اتصل

-TTY1-800-539 ) والبكم

8868

6

हिदी (Hindi) धयान द यदि आप हिदी बोलत ह तो आपक लिए मफत म भाषा सहायता सवाए उपलबध ह [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) पर कॉल कर ภาษาไทย (Thai) เรยน ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร โทร [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ែខមរ (Cambodian) បរយតន ររ េសើ នជាអនកនយាយ ភាសាែខម រសវាជនយមននកភាសា េរាយមនគត លន គអាចមានសរា ររ អេើ នក ច ទ សពទ [1‐800‐817‐5292] (TTY [1‐800‐539‐8868]) ພາສາລາວ (Lao) ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫ ອດານພາສາ ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ [1‐800‐817‐5292] (TTY [1‐800‐539‐8868])

7

INDICE

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS 8 Servicios de Interprete 8

AVISO DE DISCRIMINICION 9 iquestCoacutemo Presentar Una Denuncia 9 INFORMACION GENERAL 12

iquestPor Queacute Es Importante Leer Este Manual 12iquestNecesita Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente 12iquestCuaacuteles son las responsabilidades de mi plan de salud mental 13

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL 14

iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal 14iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal 14iquestQueacute son los Servicios de Emergencia 15iquestHay Transporte Disponible 16iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas 16

COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA 17

iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda 17iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda 17

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL 19

iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental 19iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud 19

8

Mental iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados

en Salud Mental 20iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental 20iquestQuieacuten Decide Cuales Servicios Recibireacute 21iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 21iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 22iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga 22

El CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA 24iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante 24

iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos 24

iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en Hospitales Psiquiaacutetricos 24

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR 25iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor para Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito 25

iquestPuedo continuar Recibiendo Servicios de salud mental con Mi Proveedor Actual 25SERVICIOS DISPONIBLES 27

Servicios de Salud Mental 27Servicios Medicamento 27Administracion de Caso Especifico 27Servicios de Intervencioacuten de Crisis 28

9

Servicios para estabilizar un estado de Crisis 28Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos 28Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial 28Servicios de Tratamiento de diacutea Intensivos 28Rehabilitacioacuten por Diacutea 28Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico 29Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica 29iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes 29Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento 30Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo 31Servicios Intensivos Proporcionados en Casa 31Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza 32

DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL 33

iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito 33iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios 33iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 35

EL PROCESO DE RESOLUCION POR UN PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION 36

10

iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental 36iquestPuede Recibir Ayuda Para Presentar una Apelacioacuten Denuncia o Audiencia Estatal 36iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas 37

EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA 38iquestQueacute Es una Denuncia 38iquestQueacute Es el Proceso de una Denuncia 38iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia 39iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia 39iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia 39iquestHay un Plazo para Presentar una Denuncia 39

EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) 40

iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar 40iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten 41iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten 42iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten 42iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten 42iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten 42iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten 43iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente 43iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente 43

11

EL PROCESO DE AUDIENCIA ESTATAL 44iquestQueacute Es una Audiencia al nivel Estatal 44iquestCuaacuteles Son Mis Derechos en una Audiencia Estatal 44iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal 44iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal 44iquestHay un Plazo de Tiempo Para Solicitar una Audiencia Estatal 45iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal 45iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal 45iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal 46

DECLARACION DE DIRECTIVA ANTICIPADA 47iquestQueacute Es una Declaracioacuten de Directiva Anticipada 47

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO 48

iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 48iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 50

12

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS Otros idiomas Usted puede obtener este Manual del Beneficiario y otros materiales de forma gratuita en otros idiomas Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos auxiliares como braille letra grande de 18 puntos o audio Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Servicios de inteacuterprete No tiene que usar a un familiar o amigo como interprete Los servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Para obtener este manual en un idioma diferente o para obtener asistencia de interprete linguumliacutestica y cultural llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita AVISO DE NO DISCRIMINACION La discriminacioacuten es en contra la ley El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial cumple con las leyes estatales y federales de derechos civiles El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no discrimina no excluye a las personas y no las trata de manera diferente debido a su sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional identificacioacuten de grupo

13

eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Departamento de Salud Mental del Condado Imperial provee lo siguiente Ayudas y servicios gratuitos para personas con

discapacidad para ayudarles a comunicarse mejor como o Interpretes calificados de lenguaje de sentildeas o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra

grande audio formatos electroacutenicos otros formatos)

Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo

idioma principal no eacutel es ingleacutes como o Interpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Se necesita estos servicios comuniacutequese con el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm o si usted no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868 iquestCOMO PRESENTAR UNA DENUNCIA Si usted siente que el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no ha brindado estos servicios o ha discriminado ilegalmente de otra manera por motivos de sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional

14

identificacioacuten de grupo eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual usted puede presentar una queja con Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente Usted puede presentar una queja por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Comuniacutequese al Departamento de

Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm llamando al (442) 265-1525 y si no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868

Por escrito Llene un formulario de quejas o escriba una carta y enviacuteela a

Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente 202 North 8th Street El Centro CA 92243

En persona Visite las oficinas de su proveedor o al

Departamento de Salud Mental del Condado Imperial y diga que desea presentar una queja

Electroacutenicamente Visite el sitio web del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial al httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth

15

OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

16

OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

17

INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

18

materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

19

Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

20

Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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हिदी (Hindi) धयान द यदि आप हिदी बोलत ह तो आपक लिए मफत म भाषा सहायता सवाए उपलबध ह [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) पर कॉल कर ภาษาไทย (Thai) เรยน ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร โทร [1-800-817-5292] (TTY [1-800-539-8868]) ែខមរ (Cambodian) បរយតន ររ េសើ នជាអនកនយាយ ភាសាែខម រសវាជនយមននកភាសា េរាយមនគត លន គអាចមានសរា ររ អេើ នក ច ទ សពទ [1‐800‐817‐5292] (TTY [1‐800‐539‐8868]) ພາສາລາວ (Lao) ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫ ອດານພາສາ ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ [1‐800‐817‐5292] (TTY [1‐800‐539‐8868])

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INDICE

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS 8 Servicios de Interprete 8

AVISO DE DISCRIMINICION 9 iquestCoacutemo Presentar Una Denuncia 9 INFORMACION GENERAL 12

iquestPor Queacute Es Importante Leer Este Manual 12iquestNecesita Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente 12iquestCuaacuteles son las responsabilidades de mi plan de salud mental 13

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL 14

iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal 14iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal 14iquestQueacute son los Servicios de Emergencia 15iquestHay Transporte Disponible 16iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas 16

COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA 17

iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda 17iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda 17

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL 19

iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental 19iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud 19

8

Mental iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados

en Salud Mental 20iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental 20iquestQuieacuten Decide Cuales Servicios Recibireacute 21iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 21iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 22iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga 22

El CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA 24iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante 24

iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos 24

iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en Hospitales Psiquiaacutetricos 24

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR 25iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor para Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito 25

iquestPuedo continuar Recibiendo Servicios de salud mental con Mi Proveedor Actual 25SERVICIOS DISPONIBLES 27

Servicios de Salud Mental 27Servicios Medicamento 27Administracion de Caso Especifico 27Servicios de Intervencioacuten de Crisis 28

9

Servicios para estabilizar un estado de Crisis 28Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos 28Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial 28Servicios de Tratamiento de diacutea Intensivos 28Rehabilitacioacuten por Diacutea 28Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico 29Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica 29iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes 29Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento 30Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo 31Servicios Intensivos Proporcionados en Casa 31Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza 32

DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL 33

iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito 33iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios 33iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 35

EL PROCESO DE RESOLUCION POR UN PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION 36

10

iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental 36iquestPuede Recibir Ayuda Para Presentar una Apelacioacuten Denuncia o Audiencia Estatal 36iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas 37

EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA 38iquestQueacute Es una Denuncia 38iquestQueacute Es el Proceso de una Denuncia 38iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia 39iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia 39iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia 39iquestHay un Plazo para Presentar una Denuncia 39

EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) 40

iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar 40iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten 41iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten 42iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten 42iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten 42iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten 42iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten 43iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente 43iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente 43

11

EL PROCESO DE AUDIENCIA ESTATAL 44iquestQueacute Es una Audiencia al nivel Estatal 44iquestCuaacuteles Son Mis Derechos en una Audiencia Estatal 44iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal 44iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal 44iquestHay un Plazo de Tiempo Para Solicitar una Audiencia Estatal 45iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal 45iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal 45iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal 46

DECLARACION DE DIRECTIVA ANTICIPADA 47iquestQueacute Es una Declaracioacuten de Directiva Anticipada 47

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO 48

iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 48iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 50

12

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS Otros idiomas Usted puede obtener este Manual del Beneficiario y otros materiales de forma gratuita en otros idiomas Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos auxiliares como braille letra grande de 18 puntos o audio Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Servicios de inteacuterprete No tiene que usar a un familiar o amigo como interprete Los servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Para obtener este manual en un idioma diferente o para obtener asistencia de interprete linguumliacutestica y cultural llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita AVISO DE NO DISCRIMINACION La discriminacioacuten es en contra la ley El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial cumple con las leyes estatales y federales de derechos civiles El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no discrimina no excluye a las personas y no las trata de manera diferente debido a su sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional identificacioacuten de grupo

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eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Departamento de Salud Mental del Condado Imperial provee lo siguiente Ayudas y servicios gratuitos para personas con

discapacidad para ayudarles a comunicarse mejor como o Interpretes calificados de lenguaje de sentildeas o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra

grande audio formatos electroacutenicos otros formatos)

Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo

idioma principal no eacutel es ingleacutes como o Interpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Se necesita estos servicios comuniacutequese con el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm o si usted no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868 iquestCOMO PRESENTAR UNA DENUNCIA Si usted siente que el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no ha brindado estos servicios o ha discriminado ilegalmente de otra manera por motivos de sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional

14

identificacioacuten de grupo eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual usted puede presentar una queja con Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente Usted puede presentar una queja por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Comuniacutequese al Departamento de

Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm llamando al (442) 265-1525 y si no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868

Por escrito Llene un formulario de quejas o escriba una carta y enviacuteela a

Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente 202 North 8th Street El Centro CA 92243

En persona Visite las oficinas de su proveedor o al

Departamento de Salud Mental del Condado Imperial y diga que desea presentar una queja

Electroacutenicamente Visite el sitio web del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial al httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth

15

OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

16

OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

17

INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

18

materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

20

Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

21

iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

23

iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

24

previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

25

proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

26

Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

27

Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

28

Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

29

Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

30

Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

31

escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

35

cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

7

INDICE

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS 8 Servicios de Interprete 8

AVISO DE DISCRIMINICION 9 iquestCoacutemo Presentar Una Denuncia 9 INFORMACION GENERAL 12

iquestPor Queacute Es Importante Leer Este Manual 12iquestNecesita Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente 12iquestCuaacuteles son las responsabilidades de mi plan de salud mental 13

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL 14

iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal 14iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal 14iquestQueacute son los Servicios de Emergencia 15iquestHay Transporte Disponible 16iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas 16

COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA 17

iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda 17iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda 17

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL 19

iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental 19iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud 19

8

Mental iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados

en Salud Mental 20iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental 20iquestQuieacuten Decide Cuales Servicios Recibireacute 21iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 21iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 22iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga 22

El CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA 24iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante 24

iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos 24

iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en Hospitales Psiquiaacutetricos 24

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR 25iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor para Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito 25

iquestPuedo continuar Recibiendo Servicios de salud mental con Mi Proveedor Actual 25SERVICIOS DISPONIBLES 27

Servicios de Salud Mental 27Servicios Medicamento 27Administracion de Caso Especifico 27Servicios de Intervencioacuten de Crisis 28

9

Servicios para estabilizar un estado de Crisis 28Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos 28Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial 28Servicios de Tratamiento de diacutea Intensivos 28Rehabilitacioacuten por Diacutea 28Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico 29Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica 29iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes 29Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento 30Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo 31Servicios Intensivos Proporcionados en Casa 31Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza 32

DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL 33

iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito 33iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios 33iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 35

EL PROCESO DE RESOLUCION POR UN PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION 36

10

iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental 36iquestPuede Recibir Ayuda Para Presentar una Apelacioacuten Denuncia o Audiencia Estatal 36iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas 37

EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA 38iquestQueacute Es una Denuncia 38iquestQueacute Es el Proceso de una Denuncia 38iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia 39iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia 39iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia 39iquestHay un Plazo para Presentar una Denuncia 39

EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) 40

iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar 40iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten 41iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten 42iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten 42iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten 42iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten 42iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten 43iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente 43iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente 43

11

EL PROCESO DE AUDIENCIA ESTATAL 44iquestQueacute Es una Audiencia al nivel Estatal 44iquestCuaacuteles Son Mis Derechos en una Audiencia Estatal 44iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal 44iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal 44iquestHay un Plazo de Tiempo Para Solicitar una Audiencia Estatal 45iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal 45iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal 45iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal 46

DECLARACION DE DIRECTIVA ANTICIPADA 47iquestQueacute Es una Declaracioacuten de Directiva Anticipada 47

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO 48

iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 48iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 50

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OTROS IDIOMAS Y FORMATOS Otros idiomas Usted puede obtener este Manual del Beneficiario y otros materiales de forma gratuita en otros idiomas Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos auxiliares como braille letra grande de 18 puntos o audio Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Servicios de inteacuterprete No tiene que usar a un familiar o amigo como interprete Los servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Para obtener este manual en un idioma diferente o para obtener asistencia de interprete linguumliacutestica y cultural llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita AVISO DE NO DISCRIMINACION La discriminacioacuten es en contra la ley El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial cumple con las leyes estatales y federales de derechos civiles El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no discrimina no excluye a las personas y no las trata de manera diferente debido a su sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional identificacioacuten de grupo

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eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Departamento de Salud Mental del Condado Imperial provee lo siguiente Ayudas y servicios gratuitos para personas con

discapacidad para ayudarles a comunicarse mejor como o Interpretes calificados de lenguaje de sentildeas o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra

grande audio formatos electroacutenicos otros formatos)

Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo

idioma principal no eacutel es ingleacutes como o Interpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Se necesita estos servicios comuniacutequese con el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm o si usted no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868 iquestCOMO PRESENTAR UNA DENUNCIA Si usted siente que el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no ha brindado estos servicios o ha discriminado ilegalmente de otra manera por motivos de sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional

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identificacioacuten de grupo eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual usted puede presentar una queja con Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente Usted puede presentar una queja por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Comuniacutequese al Departamento de

Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm llamando al (442) 265-1525 y si no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868

Por escrito Llene un formulario de quejas o escriba una carta y enviacuteela a

Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente 202 North 8th Street El Centro CA 92243

En persona Visite las oficinas de su proveedor o al

Departamento de Salud Mental del Condado Imperial y diga que desea presentar una queja

Electroacutenicamente Visite el sitio web del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial al httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

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INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

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materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

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Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Mental iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados

en Salud Mental 20iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental 20iquestQuieacuten Decide Cuales Servicios Recibireacute 21iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 21iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental 22iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga 22

El CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA 24iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante 24

iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos 24

iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en Hospitales Psiquiaacutetricos 24

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR 25iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor para Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito 25

iquestPuedo continuar Recibiendo Servicios de salud mental con Mi Proveedor Actual 25SERVICIOS DISPONIBLES 27

Servicios de Salud Mental 27Servicios Medicamento 27Administracion de Caso Especifico 27Servicios de Intervencioacuten de Crisis 28

9

Servicios para estabilizar un estado de Crisis 28Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos 28Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial 28Servicios de Tratamiento de diacutea Intensivos 28Rehabilitacioacuten por Diacutea 28Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico 29Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica 29iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes 29Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento 30Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo 31Servicios Intensivos Proporcionados en Casa 31Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza 32

DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL 33

iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito 33iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios 33iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 35

EL PROCESO DE RESOLUCION POR UN PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION 36

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iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental 36iquestPuede Recibir Ayuda Para Presentar una Apelacioacuten Denuncia o Audiencia Estatal 36iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas 37

EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA 38iquestQueacute Es una Denuncia 38iquestQueacute Es el Proceso de una Denuncia 38iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia 39iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia 39iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia 39iquestHay un Plazo para Presentar una Denuncia 39

EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) 40

iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar 40iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten 41iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten 42iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten 42iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten 42iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten 42iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten 43iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente 43iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente 43

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EL PROCESO DE AUDIENCIA ESTATAL 44iquestQueacute Es una Audiencia al nivel Estatal 44iquestCuaacuteles Son Mis Derechos en una Audiencia Estatal 44iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal 44iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal 44iquestHay un Plazo de Tiempo Para Solicitar una Audiencia Estatal 45iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal 45iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal 45iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal 46

DECLARACION DE DIRECTIVA ANTICIPADA 47iquestQueacute Es una Declaracioacuten de Directiva Anticipada 47

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO 48

iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 48iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 50

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OTROS IDIOMAS Y FORMATOS Otros idiomas Usted puede obtener este Manual del Beneficiario y otros materiales de forma gratuita en otros idiomas Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos auxiliares como braille letra grande de 18 puntos o audio Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Servicios de inteacuterprete No tiene que usar a un familiar o amigo como interprete Los servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Para obtener este manual en un idioma diferente o para obtener asistencia de interprete linguumliacutestica y cultural llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita AVISO DE NO DISCRIMINACION La discriminacioacuten es en contra la ley El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial cumple con las leyes estatales y federales de derechos civiles El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no discrimina no excluye a las personas y no las trata de manera diferente debido a su sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional identificacioacuten de grupo

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eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Departamento de Salud Mental del Condado Imperial provee lo siguiente Ayudas y servicios gratuitos para personas con

discapacidad para ayudarles a comunicarse mejor como o Interpretes calificados de lenguaje de sentildeas o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra

grande audio formatos electroacutenicos otros formatos)

Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo

idioma principal no eacutel es ingleacutes como o Interpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Se necesita estos servicios comuniacutequese con el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm o si usted no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868 iquestCOMO PRESENTAR UNA DENUNCIA Si usted siente que el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no ha brindado estos servicios o ha discriminado ilegalmente de otra manera por motivos de sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional

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identificacioacuten de grupo eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual usted puede presentar una queja con Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente Usted puede presentar una queja por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Comuniacutequese al Departamento de

Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm llamando al (442) 265-1525 y si no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868

Por escrito Llene un formulario de quejas o escriba una carta y enviacuteela a

Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente 202 North 8th Street El Centro CA 92243

En persona Visite las oficinas de su proveedor o al

Departamento de Salud Mental del Condado Imperial y diga que desea presentar una queja

Electroacutenicamente Visite el sitio web del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial al httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

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INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

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materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

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Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Servicios para estabilizar un estado de Crisis 28Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos 28Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial 28Servicios de Tratamiento de diacutea Intensivos 28Rehabilitacioacuten por Diacutea 28Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico 29Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica 29iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes 29Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento 30Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo 31Servicios Intensivos Proporcionados en Casa 31Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza 32

DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL 33

iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito 33iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios 33iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 34iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 35

EL PROCESO DE RESOLUCION POR UN PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION 36

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iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental 36iquestPuede Recibir Ayuda Para Presentar una Apelacioacuten Denuncia o Audiencia Estatal 36iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas 37

EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA 38iquestQueacute Es una Denuncia 38iquestQueacute Es el Proceso de una Denuncia 38iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia 39iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia 39iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia 39iquestHay un Plazo para Presentar una Denuncia 39

EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) 40

iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar 40iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten 41iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten 42iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten 42iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten 42iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten 42iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten 43iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente 43iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente 43

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EL PROCESO DE AUDIENCIA ESTATAL 44iquestQueacute Es una Audiencia al nivel Estatal 44iquestCuaacuteles Son Mis Derechos en una Audiencia Estatal 44iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal 44iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal 44iquestHay un Plazo de Tiempo Para Solicitar una Audiencia Estatal 45iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal 45iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal 45iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal 46

DECLARACION DE DIRECTIVA ANTICIPADA 47iquestQueacute Es una Declaracioacuten de Directiva Anticipada 47

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO 48

iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 48iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 50

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OTROS IDIOMAS Y FORMATOS Otros idiomas Usted puede obtener este Manual del Beneficiario y otros materiales de forma gratuita en otros idiomas Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos auxiliares como braille letra grande de 18 puntos o audio Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Servicios de inteacuterprete No tiene que usar a un familiar o amigo como interprete Los servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Para obtener este manual en un idioma diferente o para obtener asistencia de interprete linguumliacutestica y cultural llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita AVISO DE NO DISCRIMINACION La discriminacioacuten es en contra la ley El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial cumple con las leyes estatales y federales de derechos civiles El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no discrimina no excluye a las personas y no las trata de manera diferente debido a su sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional identificacioacuten de grupo

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eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Departamento de Salud Mental del Condado Imperial provee lo siguiente Ayudas y servicios gratuitos para personas con

discapacidad para ayudarles a comunicarse mejor como o Interpretes calificados de lenguaje de sentildeas o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra

grande audio formatos electroacutenicos otros formatos)

Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo

idioma principal no eacutel es ingleacutes como o Interpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Se necesita estos servicios comuniacutequese con el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm o si usted no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868 iquestCOMO PRESENTAR UNA DENUNCIA Si usted siente que el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no ha brindado estos servicios o ha discriminado ilegalmente de otra manera por motivos de sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional

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identificacioacuten de grupo eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual usted puede presentar una queja con Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente Usted puede presentar una queja por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Comuniacutequese al Departamento de

Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm llamando al (442) 265-1525 y si no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868

Por escrito Llene un formulario de quejas o escriba una carta y enviacuteela a

Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente 202 North 8th Street El Centro CA 92243

En persona Visite las oficinas de su proveedor o al

Departamento de Salud Mental del Condado Imperial y diga que desea presentar una queja

Electroacutenicamente Visite el sitio web del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial al httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

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INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

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materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

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Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental 36iquestPuede Recibir Ayuda Para Presentar una Apelacioacuten Denuncia o Audiencia Estatal 36iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas 37

EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA 38iquestQueacute Es una Denuncia 38iquestQueacute Es el Proceso de una Denuncia 38iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia 38iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia 39iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia 39iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia 39iquestHay un Plazo para Presentar una Denuncia 39

EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) 40

iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar 40iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten 41iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten 42iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten 42iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten 42iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten 42iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten 43iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente 43iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente 43

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EL PROCESO DE AUDIENCIA ESTATAL 44iquestQueacute Es una Audiencia al nivel Estatal 44iquestCuaacuteles Son Mis Derechos en una Audiencia Estatal 44iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal 44iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal 44iquestHay un Plazo de Tiempo Para Solicitar una Audiencia Estatal 45iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal 45iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal 45iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal 46

DECLARACION DE DIRECTIVA ANTICIPADA 47iquestQueacute Es una Declaracioacuten de Directiva Anticipada 47

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO 48

iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 48iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 50

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OTROS IDIOMAS Y FORMATOS Otros idiomas Usted puede obtener este Manual del Beneficiario y otros materiales de forma gratuita en otros idiomas Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos auxiliares como braille letra grande de 18 puntos o audio Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Servicios de inteacuterprete No tiene que usar a un familiar o amigo como interprete Los servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Para obtener este manual en un idioma diferente o para obtener asistencia de interprete linguumliacutestica y cultural llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita AVISO DE NO DISCRIMINACION La discriminacioacuten es en contra la ley El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial cumple con las leyes estatales y federales de derechos civiles El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no discrimina no excluye a las personas y no las trata de manera diferente debido a su sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional identificacioacuten de grupo

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eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Departamento de Salud Mental del Condado Imperial provee lo siguiente Ayudas y servicios gratuitos para personas con

discapacidad para ayudarles a comunicarse mejor como o Interpretes calificados de lenguaje de sentildeas o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra

grande audio formatos electroacutenicos otros formatos)

Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo

idioma principal no eacutel es ingleacutes como o Interpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Se necesita estos servicios comuniacutequese con el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm o si usted no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868 iquestCOMO PRESENTAR UNA DENUNCIA Si usted siente que el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no ha brindado estos servicios o ha discriminado ilegalmente de otra manera por motivos de sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional

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identificacioacuten de grupo eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual usted puede presentar una queja con Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente Usted puede presentar una queja por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Comuniacutequese al Departamento de

Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm llamando al (442) 265-1525 y si no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868

Por escrito Llene un formulario de quejas o escriba una carta y enviacuteela a

Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente 202 North 8th Street El Centro CA 92243

En persona Visite las oficinas de su proveedor o al

Departamento de Salud Mental del Condado Imperial y diga que desea presentar una queja

Electroacutenicamente Visite el sitio web del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial al httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

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INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

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materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

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Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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EL PROCESO DE AUDIENCIA ESTATAL 44iquestQueacute Es una Audiencia al nivel Estatal 44iquestCuaacuteles Son Mis Derechos en una Audiencia Estatal 44iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal 44iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal 44iquestHay un Plazo de Tiempo Para Solicitar una Audiencia Estatal 45iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal 45iquestCuaacutendo Se Tomara una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal 45iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal 46

DECLARACION DE DIRECTIVA ANTICIPADA 47iquestQueacute Es una Declaracioacuten de Directiva Anticipada 47

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO 48

iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 48iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de Servicios Especializados de Salud Mental 50

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OTROS IDIOMAS Y FORMATOS Otros idiomas Usted puede obtener este Manual del Beneficiario y otros materiales de forma gratuita en otros idiomas Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos auxiliares como braille letra grande de 18 puntos o audio Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Servicios de inteacuterprete No tiene que usar a un familiar o amigo como interprete Los servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Para obtener este manual en un idioma diferente o para obtener asistencia de interprete linguumliacutestica y cultural llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita AVISO DE NO DISCRIMINACION La discriminacioacuten es en contra la ley El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial cumple con las leyes estatales y federales de derechos civiles El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no discrimina no excluye a las personas y no las trata de manera diferente debido a su sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional identificacioacuten de grupo

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eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Departamento de Salud Mental del Condado Imperial provee lo siguiente Ayudas y servicios gratuitos para personas con

discapacidad para ayudarles a comunicarse mejor como o Interpretes calificados de lenguaje de sentildeas o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra

grande audio formatos electroacutenicos otros formatos)

Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo

idioma principal no eacutel es ingleacutes como o Interpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Se necesita estos servicios comuniacutequese con el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm o si usted no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868 iquestCOMO PRESENTAR UNA DENUNCIA Si usted siente que el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no ha brindado estos servicios o ha discriminado ilegalmente de otra manera por motivos de sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional

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identificacioacuten de grupo eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual usted puede presentar una queja con Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente Usted puede presentar una queja por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Comuniacutequese al Departamento de

Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm llamando al (442) 265-1525 y si no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868

Por escrito Llene un formulario de quejas o escriba una carta y enviacuteela a

Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente 202 North 8th Street El Centro CA 92243

En persona Visite las oficinas de su proveedor o al

Departamento de Salud Mental del Condado Imperial y diga que desea presentar una queja

Electroacutenicamente Visite el sitio web del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial al httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

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INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

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materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

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Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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OTROS IDIOMAS Y FORMATOS Otros idiomas Usted puede obtener este Manual del Beneficiario y otros materiales de forma gratuita en otros idiomas Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos auxiliares como braille letra grande de 18 puntos o audio Llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita Servicios de inteacuterprete No tiene que usar a un familiar o amigo como interprete Los servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Para obtener este manual en un idioma diferente o para obtener asistencia de interprete linguumliacutestica y cultural llame al Departamento de Salud Mental del Condado de Imperial La llamada es gratuita AVISO DE NO DISCRIMINACION La discriminacioacuten es en contra la ley El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial cumple con las leyes estatales y federales de derechos civiles El Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no discrimina no excluye a las personas y no las trata de manera diferente debido a su sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional identificacioacuten de grupo

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eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Departamento de Salud Mental del Condado Imperial provee lo siguiente Ayudas y servicios gratuitos para personas con

discapacidad para ayudarles a comunicarse mejor como o Interpretes calificados de lenguaje de sentildeas o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra

grande audio formatos electroacutenicos otros formatos)

Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo

idioma principal no eacutel es ingleacutes como o Interpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Se necesita estos servicios comuniacutequese con el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm o si usted no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868 iquestCOMO PRESENTAR UNA DENUNCIA Si usted siente que el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no ha brindado estos servicios o ha discriminado ilegalmente de otra manera por motivos de sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional

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identificacioacuten de grupo eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual usted puede presentar una queja con Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente Usted puede presentar una queja por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Comuniacutequese al Departamento de

Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm llamando al (442) 265-1525 y si no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868

Por escrito Llene un formulario de quejas o escriba una carta y enviacuteela a

Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente 202 North 8th Street El Centro CA 92243

En persona Visite las oficinas de su proveedor o al

Departamento de Salud Mental del Condado Imperial y diga que desea presentar una queja

Electroacutenicamente Visite el sitio web del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial al httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

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INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

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materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

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Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Departamento de Salud Mental del Condado Imperial provee lo siguiente Ayudas y servicios gratuitos para personas con

discapacidad para ayudarles a comunicarse mejor como o Interpretes calificados de lenguaje de sentildeas o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra

grande audio formatos electroacutenicos otros formatos)

Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo

idioma principal no eacutel es ingleacutes como o Interpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Se necesita estos servicios comuniacutequese con el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm o si usted no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868 iquestCOMO PRESENTAR UNA DENUNCIA Si usted siente que el Departamento de Salud Mental del Condado Imperial no ha brindado estos servicios o ha discriminado ilegalmente de otra manera por motivos de sexo raza color religioacuten ascendencia origen nacional

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identificacioacuten de grupo eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual usted puede presentar una queja con Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente Usted puede presentar una queja por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Comuniacutequese al Departamento de

Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm llamando al (442) 265-1525 y si no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868

Por escrito Llene un formulario de quejas o escriba una carta y enviacuteela a

Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente 202 North 8th Street El Centro CA 92243

En persona Visite las oficinas de su proveedor o al

Departamento de Salud Mental del Condado Imperial y diga que desea presentar una queja

Electroacutenicamente Visite el sitio web del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial al httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

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INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

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materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

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Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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identificacioacuten de grupo eacutetnico edad discapacidad mental discapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil genero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual usted puede presentar una queja con Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente Usted puede presentar una queja por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Comuniacutequese al Departamento de

Salud Mental del Condado Imperial de lunes a viernes entre 800 am a 500 pm llamando al (442) 265-1525 y si no puede escuchar o hablar por favor llame al (442) 265-1543 o 1-800-539-8868

Por escrito Llene un formulario de quejas o escriba una carta y enviacuteela a

Gilda Adame Represeacutentate de los Derechos del Paciente 202 North 8th Street El Centro CA 92243

En persona Visite las oficinas de su proveedor o al

Departamento de Salud Mental del Condado Imperial y diga que desea presentar una queja

Electroacutenicamente Visite el sitio web del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial al httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

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INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

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materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

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Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL ESTADO DE CALIFORNIA Si usted siente que ha sido discriminado en contra por su raza color origen edad discapacidad o sexo usted tambieacuten puede presentar una queja por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios humanos del estado de California Oficina de Derechos Civiles por teleacutefono por escrito yo electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

oiacuter o hablar bien por favor llame al 711 (Servicio de Retransmisioacuten de Telecomunicaciones)

Por escrito Lleneacute un formulario de queja o envieacute una carta a

Michele Villados Director Adjunto Oficina de Derechos Civiles Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413 Los formularios para quejas estaacuten disponibles en httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

Electroacutenicamente Envieacute un correo a

CivilRightsdhcscagov

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

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INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

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materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

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Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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OFICINA DE DERECHOS CIVILES - DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Si usted cree que ha sido discriminado por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una denuncia de derechos civiles directamente ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU Por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente Por teleacutefono Llame al 1 (800) 368-1019 Si usted no

puede escuchar bien llame a TTY TDD 1 (800) 537-7697

Por escrito complete un formulario de denuncia o enviacutee una carta a Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 Los formularios para las denuncias estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

Electroacutenicamente visite el Portal de denuncias de la

Oficina de Derechos Civiles en la siguiente paacutegina web httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

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INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

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materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

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Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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INFORMACION GENERAL iquestPor queacute es importante leer este Manual Le damos la bienvenida a los Servicios de Salud Mental del Condado Imperial Como su Plan de Salud Mental tenemos la responsabilidad de poner a su disposicioacuten los servicios necesarios de salud mental Nosotros brindamos servicios especializados en salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores que califican para Medi-Cal Como participante usted tiene ciertos derechos y responsabilidades los cuales se encuentran en este manual Es importante que usted entienda coacutemo funcionan los servicios de Salud Mental para que pueda obtener la atencioacuten que usted necesita Este manual le indica coacutemo obtener los servicios especializados de salud mental por medio del Medi-Cal a traveacutes de su plan del condado Este manual le explica sus beneficios y como obtener atencioacuten meacutedica Tambieacuten responde muchas de sus preguntas Usted aprenderaacute Como recibir servicios especializados de salud

mental atreves de su plan del condado A cuaacuteles beneficios tiene usted acceso Que debe hacer si tiene una pregunta o un problema Sus derechos y responsabilidades como miembro del

plan de Medi-Cal

Si no lee este manual ahorita debe guardar este manual para que pueda leerlo despueacutes Este manual y otros

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materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

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Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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materiales estaacuten disponible en el sitio web httpwwwcoimperialcausbehavioralhealth o por escrito disponible su Plan de Salud Mental sin costo Si desea una copia de este manual usted lo puede solicitar llamando al nuacutemero gratuito 1-800-817-5292 Utilice este manual como informacioacuten adicional de la informacioacuten que anteriormente al que usted recibioacute cuando se inscribioacute en su plan actual de beneficios de Medi-Cal iquestNecesitas Este Manual En Su Idioma o En Un Formato Diferente Si usted habla un idioma que no sea ingleacutes los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles y gratuitos para usted Llame a su plan de salud mental al nuacutemero 1-800-817-5292 Su plan de salud mental estaacute disponible las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Usted tambieacuten puede comunicarse con su plan de salud mental llamando al (442) 265-1525 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm o llamando al nuacutemero gratuito al 1-800-817-5292 si usted desea este manual u otros materiales escritos en forma alternativa como por ejemplo letra grande braille o audio Su plan de salud mental le asistiraacute con esta informacioacuten Si usted desea este manual u otros materiales escritos en un idioma que no sea el idioma ingleacutes llame a su plan de salud mental y le asistiraacute en su idioma por teleacutefono

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

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Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Esta informacioacuten estaacute disponible en los siguientes idiomas

o Espantildeol

Cuaacuteles Son las Responsabilidades de mi Plan de Salud Mental Su Plan de Salud Mental es responsable por lo siguiente Saber si usted califica para los servicios de

especialidad de salud mental del condado o de su red de proveedores

Proporcionar un nuacutemero telefoacutenico gratuito que brinde respuestas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana que pueda informarle como obtener servicios del plan de salud mental Llame al 1-800-817-5291

Contar con suficientes proveedores para garantizar que usted pueda recibir los servicios de salud mental que esteacuten cubiertos por el plan de salud mental en caso que los necesite

Informarle y educarle sobre los servicios disponibles por medio del plan de salud mental

Proveerle servicios en su idioma o a traveacutes de un inteacuterprete (si es necesario) gratuitos y dejarle saber que los servicios de interpretacioacuten estaacuten disponibles

Proporcionarle informacioacuten por escrito sobre lo que estaacute disponible para usted en otros idiomas o formatos alternativos como braille letra grande (Declaracioacuten de Voluntad Anticipada Proteccioacuten del Beneficiario Notificacioacuten de Practicas de Privacidad Derechos del Paciente y Responsabilidades

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Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Directorio de Proveedores y formularios para una queja y formularios para apelar)

Proporcionarle una notificacioacuten respecto a cualquier cambio significativo en la informacioacuten especiacutefica en este manual al menos 30 diacuteas antes de la fecha vigente de dicho cambio Un cambio se considera significativo cuando hay un aumento o una reduccioacuten en la cantidad o en el tipo de servicios que estaacuten disponibles o si hay un aumento o una reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores en la red o bien si hay alguacuten otro cambio que podriacutea afectar los beneficios que usted recibe a traveacutes del plan de salud mental

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE MEDI-CAL iquestQuieacuten Puede Obtener Medi-Cal Se usan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir por medio de Medi-Cal Incluyen los siguientes Cuando Ingreso hace usted Su edad La edad de los nintildeos que cuida Si usted estaacute embarazada ciega o discapacitada Si usted estaacute en Medicare

Tambieacuten debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-Cal aprenda como aplicar a continuacioacuten

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

80

Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

81

una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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iquestCoacutemo Puedo Solicitar Medi-Cal Usted puede solicitar Medi-Cal en cualquier momento del antildeo Puede elegir una de las siguientes formas para requerir este servicio

Por correo Solicite Medi-Cal por medio de una Aplicacioacuten Simplificada disponible en ingleacutes y otros idiomas en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedicaleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Envieacute las solicitudes completas a la oficina local de su condado Encuentre el domicilio de la oficina en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243 Por teleacutefono Para solicitar por teleacutefono llame a su oficina local de su condado Usted puede encontrar el nuacutemero de teleacutefono en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

Departamento de Servicios Humanos (760) 337-6800

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Por liacutenea Solicite la informacioacuten en el siguiente sitio web en wwwbenefitscalcom o wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren de forma segura y directamente a la oficina de servicios sociales de su condado ya que Medi-Cal se proporciona a nivel de condado En persona Para solicitar en persona busque la oficina local de su condado en el sitio web en httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx donde puede obtener ayuda para completar su solicitud Departamento de Servicios Sociales 2995 South Fourth Street Suite 105 El Centro CA 92243

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede comunicarse gratuitamente con un Consejero Certificado (CEC son sus siglas en ingleacutes) en inscripcioacuten Llame at 1-800-300-1506 o busque un CEC local en el sitio web en httpwwwcoveredcacomget-helplocal Si auacuten tiene preguntas sobre el programa Medi-Cal puede obtener maacutes informacioacuten en el sitio web en httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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iquestQueacute son los Servicios de Emergencia Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que pasan por una condicioacuten meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica por una emergencia psiquiaacutetrica Una condicioacuten de emergencia meacutedica tiene siacutentomas tan severos (posiblemente esto incluyen un dolor severo) que una persona podriacutea esperar que en cualquier momento suceda lo siguiente La salud de la persona (o en caso de una mujer

embarazada la salud de la mujer o de su bebe en gestacioacuten) podriacutea estar en serios problemas

Problemas serios con las funciones corporales Problemas serios con alguacuten oacutergano o partes del

cuerpo Una condicioacuten psiquiaacutetrica de urgencia ocurre cuando una persona piensa que alguien Es un peligro actual para siacute mismo o para otra

persona debido a lo que parece ser una enfermedad mental

No es capaz de dar o comer alimentos utilizar ropa o refugio debido a lo que parece ser una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se requiere autorizacioacuten

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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previa para los servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute las condiciones de emergencia ya sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en Medi-Cal no recibiraacute una factura para pagar por ir a la sala de emergencias incluso si resulta que no es una emergencia Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u otro lugar para obtener ayuda iquestHay transporte disponible Se puede proporcionar transporte que no sea de emergencia o transporte que no sea meacutedico para los beneficiarios de Medi-Cal que no pueden proporcionar transporte por su cuenta y que tienen una necesidad meacutedica para recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal Si necesita ayuda con el transporte comuniacutequese con su plan de atencioacuten meacutedica para obtener informacioacuten y asistencia Si usted tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica y usted necesita transporte que no sea relacionado para alguacuten servicio meacutedico usted puede llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional con licencia aprobada o puede llamar a su proveedor de atencioacuten meacutedica y preguntar sobre proveedores de transporte en su aacuterea Cuando usted se comunique con la compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten sobre la fecha y la hora de su cita Si necesita transporte meacutedico que no sea de emergencia su

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

80

Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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proveedor puede recetarle transporte meacutedico que no sea de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar su traslado de ida y vuelta a su (s) cita (s) iquestCon Quieacuten Me Comunico Si Tengo Pensamientos Suicidas Si usted o alguien que conoce estaacute en crisis por favor llame a la Liacutenea Nacional de Prevencioacuten de Suicidio al 1-800-273-TALK (8255) Para residentes locales que buscan asistencia por motivos de un estado de crisis emocional yo para obtener acceso a programas locales de salud mental por favor llame al 1-800-817-5292 COacuteMO DETERMINAR SI USTED O ALGUIEN QUE CONOCE NECESITA AYUDA iquestCoacutemo saber cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en la vida y pueden pasar por problemas de salud mental Lo maacutes importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en siacute mismo Si usted es elegible para Medi-Cal y cree que necesita ayuda profesional debe solicitar una evaluacioacuten por parte de su plan del condado Podriacutea necesitar ayuda si presenta uno o varios de los siguientes siacutentomas

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Depresioacuten (o sentimiento de desesperanza

incapacidad desprecio o estar muy deprimido) la mayor parte del diacutea casi todos los diacuteas

Peacuterdida de intereacutes en las actividades que generalmente le gusta hacer

Perdida o aumento de peso en un corto periodo de tiempo

Suentildeo excesivo o falta de suentildeo Dormir demasiado o muy poco Movimientos fiacutesicos lentos o excesivos Sentirse cansado casi todos los diacuteas Sentimientos de falta de dignidad o culpa excesiva Dificultad para pensar concentrarse o tomar una

decisioacuten Disminuyo en necesidad de suentildeo (sentirse

ldquodescansadordquo despueacutes de solo unas cuantas horas de dormir)

Pensamientos demasiados raacutepidos como para seguirles el ritmo

Hablar demasiado raacutepido o no dejar de hablar Sentir que las personas estaacuten ldquotratando de hacerle

dantildeordquo Escuchar voces y sonidos que otros no escuchan Ver cosas que otros no ven No poder ir al trabajo ni a la escuela No preocuparse por su higiene personal (estar limpio) Tener serios problemas con otras personas Alejarse o retirarse de otras personas Llorar con frecuencia ldquosin ninguna razoacuten

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Estar a menudo de mal humor y ldquoexplotarrdquo sin ninguna razoacuten

Cambios de humor severos Sentirse ansioso o preocupado la mayor parte del

tiempo Tener lo que otros llaman conductas extrantildeas o raras

iquestCoacutemo Reconocer Cuando un Nintildeo o Adolescente Necesita Ayuda Usted puede contactar su plan de salud mental para una evaluacioacuten para su nintildeo o adolescente si cree que estaacuten mostrando algunas de los siacutentomas de un trastorno de salud mental Si su nintildeo o adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indican que los servicios especializados de salud mental son cubiertos por el plan de salud mental de su condado y son necesarios entonces su plan del condado coordinara que su hijo o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para los padres que se sienten agobiados por el hecho de ser padres o que tienen problemas de salud mental La siguiente lista podraacute asistir a evaluar si su hijo si necesita ayuda como servicios de salud mental Si se presenta maacutes de un siacutentoma o persiste por un periodo prolongado puede indicar un problema maacutes serio que requiere ayuda profesional Aquiacute hay algunos de los siacutentomas que usted debe tener en cuenta Muestra cambios repentinos e inexplicable en el

comportamiento

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Se queja de dolor sin ninguna causa medicafiacutesica Pasa maacutes tiempo solo Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea Muestra inquietud e incapaz de quedarse quieto No demuestra intereacutes en la escuela Se distrae faacutecilmente Demuestra miedo de nuevas situaciones Se siente triste o infeliz Es irritable o enojado Se siente despertado Tiene problemas para concentrarse Tiene menos intereacutes en los amigos Pelea con otros Falta la escuela con frecuencia Tiene baja sus calificaciones Tiene baja autoestima Tiene problemas para dormir Se preocupa demasiado Se siente angustiado cuando no estaacute contigo Siente que no puede hacer nada bien Toma riesgos innecesarios Demuestra sentirse herido emocional o fiacutesicamente

con frecuencia Tiene comportamientos de un nintildeo menor que de los

nintildeos de su misma edad No entiende los sentimientos de las demaacutes personas Acosa a otras personas No se responsabiliza de sus acciones

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Toma cosas que no les pertenecen y niegan haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD MENTAL iquestQueacute Son Los Servicios Especializados en Salud Mental Los servidos especializados en salud mental son servicios de atencioacuten para personas que sufren un trastorno mental o problemas emocionales que el meacutedico de la familia o de cabecera no puede tratar Estos trastornos o problemas son lo suficiente severos como para interponerse con la habilidad de una persona en continuar con sus actividades cotidianas Los servicios especializados en salud mental incluyen lo siguiente Servicios de salud mental Servicios de Apoyo de Medicamentos Manejo de Caso con Objetivo Intervencioacuten de Crisis Intervencioacuten y Estabilizacioacuten de Crisis Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Servicios de Tratamiento Residencial para Crisis Tratamiento por Diacutea Intensivo Rehabilitacioacuten por Diacutea Servicios para pacientes en un Hospital Psiquiaacutetrico

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Instalaciones con servicios para la salud y Psiquiaacutetrica

Ademaacutes de los servicios especializados de salud mental mencionados anteriormente los beneficiarios menores de 21 antildeos tienen acceso a servicios adicionales bajo el beneficio Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Esos servicios incluyen Servicios Intensivos Basados en el Hogar Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo Servicios Terapeacuteuticos de Conducta Servicios Terapeacuteuticos para personas en cuidado de

crianza (Foster Care) Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre cada servicio especializado en salud mental que pueda estar disponible para usted consulte la seccioacuten ldquoEl Enfoque de los Serviciosrdquo de este manual iquestCoacutemo Obtengo Servicios Especializados en Salud Mental Si piensa que necesita los servicios especializados en salud mental puede llamar a su plan de salud mental y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono gratuito de su condado al 1-800-817-5292 Tambieacuten puede ser canalizado a su plan de condado para servicios especializados en salud mental por otras personas y organizaciones incluyendo su doctor la

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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escuela un miembro de la familia un tutor su plan de cuidado administrado por medio de Medi-Cal u otras agencias del condado Generalmente su doctor o el plan de cuidado y administrado por medio de Medi-Cal necesitaraacuten su permiso o el permiso del padre o tutor por la atencioacuten de un nintildeo para hacer la canalizacioacuten al menos que se trate de una emergencia Su plan de condado no podraacute negar la solicitud para realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con los requisitos para recibir servicios por medio del plan de salud mental Los servicios especializados en salud mental y las coberturas estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor de su plan de salud mental (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones comunitarias o proveedores individuales) iquestDoacutende Puedo Obtener Servicios Especializados de Salud Mental Usted puede obtener servicios especializados de salud mental en el condado donde vive Los servicios especializados en salud mental estaacuten por todo el Condado Imperial por medio del Departamento de Salud Mental del Condado Imperial Las Cliacutenicas estaacuten disponibles en Brawley El Centro Calexico y Winterhaven Cada condado tiene servicios especializados de salud mental para nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores Si es menor de 21 antildeos es elegible para cobertura y beneficios adicionales bajo Evaluacioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT)

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Su plan de salud mental determinara si necesita servicios especializados en salud mental Y si usted califica el plan de salud mental lo canalizara a un proveedor que cumpla sus necesidades y asegurara que sea un proveedor maacutes cercano a su hogar El plan de salud mental tiene que asegurarse de que usted sea canalizado a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor maacutes cercano a su hogar iquestCuaacutendo Puedo Obtener Servicios Especializados en Salud Mental Su plan de salud mental tiene que cumplir con los estaacutendares estatales en cuanto tiempo se debe de llevar para que una cita sea programada y para que usted reciba los servicios de parte del plan de salud mental El plan de salud mental debe ofrecerle una cita que cumpla con los siguientes estaacutendares estatales Dentro de 10 diacuteas laborales de su peticioacuten no-

urgencia ofrecerle una cita para empezar servicios con su plan de salud mental

Dentro de 48 horas de su peticioacuten ofrecerle servicios por una condicioacuten urgente

Dentro de 15 diacuteas laborales de su peticioacuten ofrecerle una cita con un psiquiatra y

Para servicios continuos (despueacutes de la cita inicial) de manera eficaz basado en su condicioacuten y la necesidad de obtener servicios

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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iquestQuieacuten Decide que Servicios voy a Recibir Usted su proveedor y su plan de salud mental estaacuten involucrados en decidir cuales servicios necesita recibir por medio de su plan de salud mental Al seguir el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos el plan de salud mental debe utilizar profesionales calificados para revisar detalladamente y autorizar los servicios Este proceso es llamado autorizacioacuten de servicios especializados de salud mental El proceso de autorizacioacuten del plan de salud mental debe seguir plazos especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el plan de salud mental debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5 diacuteas avileacutes Si usted o la solicitud de su proveedor o si su plan del condado piensa que es en su mejor intereacutes el obtener maacutes informacioacuten de su proveedor el plazo se puede extender hasta 14 diacuteas adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea estar a su lado y a su intereacutes es cuando su plan de salud mental piensa que podriacutea aprobar la solicitud yo peticioacuten de su proveedor para tratamiento de su proveedor y obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si su plan de salud mental aprueba y extiende el plazo el condado le enviara un aviso por escrito sobre la extensioacuten Usted puede pedirle maacutes informacioacuten sobre el proceso de autorizacioacuten a su plan de salud mental Llame a su plan de salud mental para pedir informacioacuten adicional Si plan de salud mental decide que usted no necesita los servicios solicitados el plan de salud mental debe enviarle un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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dejaacutendole saber que los servicios han sido negados e informaacutendole que usted puede presentar una apelacioacuten e informacioacuten en como presentarla Para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos en presentar una queja o apelacioacuten cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental por negar los servicios o sobre otras acciones con las que no estaacute de acuerdo vea la pagina 36 de este manual iquestCoacutemo Puedo Recibir Otros Servicios de Salud Mental No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Si estaacute inscrito en un plan de atencioacuten meacutedica de Medi-Cal usted tiene acceso a los siguientes servicios de salud mental de consulta externa por medio de del plan de manejo de cuidado y salud por Medi-Cal Evaluacioacuten y tratamiento individual y de salud mental

en grupo (psicoterapia) Exaacutemenes psicoloacutegicos para evaluar una condicioacuten

de salud mental Servicios de consulta externa que incluyen estudios

de laboratorio medicamento y material medico Servicios de consulta externa para monitorear la

administracioacuten del medicamento Consulta psiquiaacutetrica

Para recibir uno de los servicios mencionados llame directamente al plan de atencioacuten meacutedica por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de atencioacuten meacutedica por Medi-cal podriacutea usted recibir estos servicios por medio de meacutedicos y cliacutenicas que acepte Medi-Cal Quizaacute su plan de salud mental le pueda ayudar en encontrar un proveedor o

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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cliacutenica que le pueda ayudar o darle ideas en coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede surtir recetas para tratar la condicioacuten de salud mental iquestCoacutemo Obtengo Otros Servicios de Medi-Cal (Atencioacuten PrimariaMedica) No Cubiertos por el Plan de Salud Mental Hay dos maneras de obtener servicios por Medi-Cal que no hay cobertura por medio del plan de salud mental

1 Inscribieacutendose en un plan de atencioacuten medica por Medi-Cal Su plan de salud le encontrara un proveedor si

necesita cuidado meacutedico Usted recibiraacute cuidado meacutedico por medio de un

plan de salud organizacioacuten de mantenimiento de salud (HMO) o atencioacuten primordial por medio de un administrador de casos

Debe usar los proveedores y cliacutenica en el plan de salud al menos que usted necesite cuidado urgente

Puede usar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibiendo servicios de proveedores de salud individuales o cliacutenicas que reciban Medi-Cal Usted recibiraacute el cuidado de salud por medio de

un proveedor individual o cliacutenicas que acepte Medi-Cal

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Usted debe de mencionarle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de empezar a recibir servicios De otra forma le podriacutean cobrar por los servicios

Proveedores individuales y cliacutenicas no tienen que ver a pacientes con Medi-Cal o podriacutean decidir ver solamente a unos cuantos pacientes con Medi-Cal

iquestQueacute Tal Si Tengo un Problema de Alcohol o Droga Si usted piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol yo droga contacte al programa de Alcohol y Droga del condado a Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adultos por un Trastorno y Usos de Substancias 2695 S 4th Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 Departamento de Salud Mental del Condado Imperial- Cliacutenica para Pacientes Externos y Programa para Adolescentes por un Trastorno y Usos de Substancias 1295 State Street El Centro CA 92243 Teleacutefono (442) 265-1525 Fax (442) 265-1703 24 horas al diacutea ndash Liacutenea gratuita 1-800-817-5292 CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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iquestQueacute Es Necesidad Meacutedica y Por Que Es Importante La necesidad meacutedica significa que hay una necesidad para servicios especializados en salud mental y se le puede ayudar con estos servicios si usted los recibe Un profesional de salud mental acreditado hablara con usted y le ayudara en determinar si usted es elegible para servicios especializados en salud mental y que tipo de servicios especializados en salud mental son apropiados para usted Al decidir que existe una necesidad meacutedica este es el primer paso del proceso para recibir servicios especializados en salud mental No se requiere que usted sepa si tiene un diagnoacutestico de salud mental o especiacuteficamente una enfermedad mental para pedir ayuda El plan de salud mental le ayudara en obtener esta informacioacuten al administrar una evaluacioacuten por su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que usted tiene una condicioacuten de salud mental significa que existe una necesidad meacutedica y que se le proporcionara tratamiento especializado en salud mental basado a su necesidad iquestQueacute Es el Criterio de Necesidad Meacutedica para Personas Menores de 21 Antildeos Si usted es menor de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene un diagnoacutestico y cobertura por el plan de salud mental el plan de salud debe proporcionarle servicios especializados en salud mental Estos servicios le ayudaran a corregir o mejorar su

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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condicioacuten de salud mental o prevenir que su condicioacuten de salud mental empeore iquestCuaacutel es el Criterio de Necesidad Meacutedica en Servicios para pacientes internos en hospitales psiquiaacutetricos Usted podriacutea ser admitido a un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas por una enfermedad mental que no se pueda tratar de forma segura en un bajo nivel de atencioacuten y debido a la enfermedad mental o siacutentomas de la enfermedad mental usted Representa peligro a si mismo u otros o destruccioacuten

significante a una propiedad No puede proveer o utilizar comida ropa o vivienda Presenta riesgo severo a su salud fiacutesica Tiene una reciente deterioracioacuten significante en

habilidad de funcioacuten Necesita evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento de

medicamento u otro tratamiento que solamente puede ser proporcionado en un hospital

COMO SELECCIONAR A UN PROVEEDOR iquestCoacutemo Encuentro a un Proveedor de Servicios Especializados en Salud Mental que Necesito Algunos condados requieren que usted reciba aprobacioacuten de su plan antes de que usted pueda contactar a un proveedor Algunos de los planes de salud mental lo canalizaran a un proveedor que esteacute listo para verlo Otros planes de Salud Mental le permiten contactar a un proveedor directamente

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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El plan de salud mental puede poner liacutemites en las opciones de proveedores Su plan de salud mental debe darle la oportunidad de seleccionar entre al menos dos proveedores al empezar los servicios al menos que el plan del condado tenga una buena razoacuten para no proporcionarle con la opcioacuten (por ejemplo solo hay un proveedor quien puede proporcionar los servicios que usted necesita) Su plan de salud mental tambieacuten debe permitirle cambiar proveedores Cuando pida cambiar proveedores el plan de salud mental debe permitirle seleccionar por lo menos dos proveedores al menos que haya una buena razoacuten para no hacerlo A veces los proveedores contratados por el plan de salud mental dejan el plan del condado por su cuenta o por peticioacuten del plan de salud mental Cuando esto sucede el plan de salud metal debe hacer un esfuerzo de buena fe para darle un aviso por escrito y de parte de un proveedor a cada persona que estaba recibiendo servicios especializados en salud mental dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el plan de salud mental sepa que su proveedor dejara de trabajar en su caso Cuando esto sucede y si es posible su plan de salud mental debe permitirle continuar en recibir servicios de parte de su proveedor quien dejo el plan de salud mental Pregunte a su plan de salud mental por ldquocontinuidad de cuidadordquo si desea continuar en ver a su proveedor quien ya no es parte del plan de salud mental

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Se le requiere a su plan de salud mental en publicar por internet una lista actual de proveedores Si tiene preguntas sobre los actuales proveedores o quisiera un directorio actual de proveedores visite el sitio web de su plan de salud mental httpwwwcoimperialcausbehavioralhealthindexaspfileinc=mhserv o llame al nuacutemero gratuito de su plan de salud mental Un directorio actual de proveedores estaacute disponible electroacutenicamente en el sitio web o puede solicitarlo en forma impresa iquestPuedo Continuar Recibiendo Servicios con Mi Proveedor Actual Si usted ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (por medio de otro plan un plan de atencioacuten administrativa o un proveedor particular por Medi-Cal) usted puede solicitar ldquocontinuidad de cuidadordquo para seguir viendo a su proveedor actual hasta 12 meses bajo ciertas condiciones incluyendo pero no limitado a todo lo siguiente Usted ha establecido una relacioacuten con el proveedor a

quien usted estaacute pidiendo

Usted Necesita permanecer con su proveedor actual para continuar con su tratamiento continuo porque al cambiar a un proveedor nuevo dantildeariacutea su condicioacuten de salud mental

El proveedor satisfice ciertos requisitos bajo ley estatal y federal y

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del contrato establecido por su plan de salud mental

SERVICIOS DISPONIBLES Si cumple con los criterios de necesidad meacutedica para servicios especializados en salud mental los siguientes servicios estaacuten disponibles para usted basado en su necesidad Su proveedor trabajara con usted en decidir cuales servicios son adecuados para usted Servicios de Salud Mental

Los servicios de tratamiento individual en grupo o en base familiar que ayudan a personas con su enfermedad mental en desarrollar habilidades en como sobrellevar una vida cotidiana Tambieacuten estos servicios incluyen trabajo de parte de su proveedor para completar los servicios lo mejor posible con la persona quien los estaacute recibieacutendolos Este tipo de cosas incluyen evaluar para ver si necesita el servicio y si el servicio es efectivo desarrollar un plan para que decida sus metas del tratamiento de su salud mental y los servicios especiacuteficos que se le proporcionaran y ldquocolateralrdquo que significa el trabajar con miembros de familia y personas importantes en su vida (si usted da permiso) para ayudar a mejorar o mantener sus habilidades en su vida cotidiana Estos servicios de salud mental pueden ser proporcionados

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o telemedicina en su hogar o en otro lugar de la comunidad

Servicios de Medicamento Estos servicios incluyen la receta administracioacuten dispensa y monitoreo de medicinas psicotroacutepicas y educacioacuten relacionada con medicamento psicotroacutepico Los servicios de apoyo con medicamento se pueden obtener en las cliacutenicas en una oficina de proveedor por teleacutefono o por telemedicina en el hogar u otro entorno comunitario

Administracion de Caso Especifico

Este servicio ayuda en obtener servicios meacutedicos educacionales sociales pre vocacional vocacional rehabilitaditos y otros servicios comunitarios cuando sea difiacutecil para personas con enfermedad mental acceder a ellos por siacute mismos Manejo de caso especiacutefico incluye el desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y referencia monitoreo en prestacioacuten de servicio para asegurar la accesibilidad a servicio y sistema de prestacioacuten y monitoreo del progreso de la persona

Servicios de Intervencioacuten en Caso de Crisis Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata El objetivo de la intervencioacuten en caso de crisis es ayudar a personas en la comunidad para que no terminen en el hospital Intervencioacuten de crisis

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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puede durar hasta ocho horas y se puede proporcionar en una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono por telemedicina o en el hogar u otro entorno comunitario

Servicios para estabilizar un estado de Crisis

Este servicio estaacute disponible para atender condiciones urgentes que necesitan atencioacuten inmediata Para estabilizar un estado de crisis puede durar hasta 20 horas Este servicio tiene que ser proporcionado por un centro de salud y cuidado que sea acreditado las 24 horas ser un programa basado o parecido a un hospital con consultas externas o en la instalacioacuten de un proveedor acreditado para proporcionar servicios para estabilizar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento Residencial para Adultos Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que viven en instalaciones autorizadas que proporcionan servicios de tratamiento residencial a personas con una enfermedad mental Estos servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento residencial para adultos

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Servicios de Tratamiento de Crisis Residencial Estos servicios proporcionan tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades para personas que pasan por una crisis mental o emocional que se requiere de cuidados pero que no necesitan ser cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones acreditadas El Medi-Cal no cubre los costos de habitacioacuten y alimento al estar en una instalacioacuten que ofrece servicios de tratamiento en establecimiento residencial para tratar un estado de crisis

Servicios de Tratamiento de Diacutea Intensivos

Este es un programa de salud mental y tratamiento con una estructura que proporciona a un grupo de personas que talvez necesitan estar en un hospital u otro establecimiento que otorgue cuidados las 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por diacutea Las personas pueden regresar a su casa por la noche El programa incluye actividades para el desarrollo de habilidades terapias y psicoterapia

Rehabilitacioacuten de Diacutea Este es un programa estructurado y disentildeado para ayudar a personas con una enfermedad mental en aprender y desarrollar habilidades en como sobrellevar situaciones habilidades para llevar una vida cotidiana y lidiar exitosamente con los siacutentomas de una enfermedad mental El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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actividades y terapias para el desarrollo de habilidades

Servicios de Hospital Psiquiaacutetrico Estos son servicios proporcionado basado por un hospital psiquiaacutetrico acreditado y en la determinacioacuten de un profesional de salud mental acreditado quien determinar si la persona requiere tratamiento intensivo de salud mental las 24 horas del diacutea

Servicios en una Instalacioacuten de Salud Psiquiaacutetrica Estos servicios son proporcionados en una instalacioacuten de salud mental acreditada y especializada en tratamiento en rehabilitacioacuten las 24 horas para condiciones severas de salud mental Las instalaciones de salud psiquiaacutetricas necesitan tener un acuerdo con un hospital cercano o cliacutenica para satisfacer las necesidades del cuidado de salud fiacutesica en las instalaciones

iquestHay Servicios Disponibles Especialmente para Nintildeos Adolescentes yo Adultos Joacutevenes Los beneficiarios menores de 21 antildeos califican para recibir servicios adicionales por medio de un beneficio de Medi-Cal llamado Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Para calificar y recibir estos servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) el beneficiario debe ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Deteccioacuten

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) cubre servicios necesarios para corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o para prevenir que la condicioacuten de salud mental empeore Pregunte a su proveedor sobre servicios de Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) Usted podriacutea recibir estos servicios si su proveedor y el plan de salud mental determinan que los necesita debido a necesidad meacutedica Si tiene preguntas sobre el beneficio Deteccioacuten Diagnoacutestico y Tratamiento Temprano y Perioacutedico (EPSDT) por favor de llamar a su plan de salud mental al 1-800-817-5292 o a la liacutenea gratuita de Acceso al (442)-265-1525 de lunes de viernes de 800 am a 500 pm Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles por medio de su plan de salud mental para nintildeos adolescentes y personas joacutevenes menores de 21 antildeos Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) Servicios Intensivos proporcionados en Casa (IHBS) y Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para menores que estaacuten bajo cuidado temporal (TFC) Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) son intervenciones de un tratamiento con consulta externa intensa individualizada y de corto plazo para beneficiarios menores de 21 antildeos Las personas que reciben estos

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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servicios padecen serios disturbios emocionales estaacuten pasando por una transicioacuten estresante o una crisis en su vida y necesitan maacutes servicios de apoyo intensivo de corto plazo para lograr resultados determinados en su plan de tratamiento Si usted tiene problemas emocionales serios los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) es un tipo de servicio especializado en salud mental que estaacute disponible por medio de cada plan de salud mental Para obtener Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) usted debe recibir un servicio de salud mental ser menor de 21 antildeos y tener cobertura completa por Medi-Cal Si usted estaacute viviendo en casa un personal de TBS

puede trabajar con usted de forma individual para disminuir los problemas de comportamiento severos para prevenir que tenga que ir a un nivel maacutes alto de cuidado como un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios

Si usted vive en un hogar para un grupo de nintildeos adolescentes y personas joacutevenes con problemas emocionales muy serios un personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) puede trabajar con usted para que se pueda tener una transicioacuten a un nivel bajo de cuidado como en una casa hogar o en su propio hogar Los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) le ayudara a

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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usted y su familia padres o tutores en aprender nuevas formas en coacutemo dejar saber sobre los problemas de comportamiento y formas de incrementar y permitir tener exitosas conductas Usted el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) y su familia padres o tutores trabajaran juntos en equipo para resolver en poco tiempo comportamiento problemaacutetico hasta que usted ya no necesite estos servicios (TBS) Usted tendraacute un plan sobre los servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) que diraacute lo que usted su familia padres tutor y el personal de los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) haraacuten durante el tratamiento recibido en donde y cuando los Servicios Terapeacuteuticos del Comportamiento (TBS) ocurriraacuten El personal de TBS podraacute trabajar con usted en los lugares en donde es maacutes probable que usted necesite ayuda con sus problemas de comportamiento Esto incluye su casa casa hogar casa en grupo escuela programa de tratamiento de diacutea y en otras aacutereas de la comunidad

Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo La Coordinacioacuten de Cuidado Intensivo (ICC) es un servicio de manejo de casos con el objetivo que facilita la evaluacioacuten para un plan de atencioacuten y coordinacioacuten de servicios para beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios y cobertura completa por Medi-Cal servicio y el criterio de necesidad meacutedica

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Los servicios y componentes de la coordinacioacuten de cuidado intensivo (ICC) incluyen lo siguiente evaluacioacuten planificacioacuten e implementacioacuten de servicios monitoreo y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de coordinacioacuten y cuidado intensivo (ICC) son proporcionados de acuerdo a los elementos del Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrado (ICPM) que incluye el establecimiento en Equipo del Nino y Familia (CFT) para asegurar y guiar con una relacioacuten en colaboracioacuten entre un nintildeo su familia y los sistemas que involucra la atencioacuten del nintildeo (a) Los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) incluye apoyo formal (como coordinacioacuten de cuidado proveedores y manejo de caso para otorgar servicios al nintildeo) apoyos naturales (como miembros de familia vecinos amigos y sacerdotes) y otras personas que trabajan juntas para desarrollar e implementar el plan del cliente y que son responsables en apoyar a nintildeos y familias con el objetivo de alcanzar sus metas Los servicios de Coordinacioacuten con Cuidado Intensivo (ICC) tambieacuten proporciona un Coordinador de este programa quien Se asegura que el servicio medicamente necesarios

sean accesibles coordinados ofrecidos y otorgados establecidos implementados por el cliente y cultural y linguumliacutesticamente apropiados

Se asegura que los servicios y apoyos sean enfocados en las necesidades del nintildeo

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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En facilitar una relacioacuten en colaboracioacuten entre el nintildeo su familia y los sistemas involucrados para proporcionar los servicios

Apoya al padretuto en satisfacer las necesidades del nintildeo

Ayuda en establecer los servicios en equipo del y familia y proporciona apoyo continuo

Organiza y ajusta el cuidado de proveedores y los sistemas otorguen el servicio y los servicios en la comunidad para el nintildeo

Servicios Intensivos Proporcionados en Casa Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) son intervenciones individualizadas basadas en fortalezas disentildeado para cambiar o corregir condiciones de salud mental que interfieren con la funcioacuten de un nintildeojoven que se enfocan en ayudar al nintildeojoven en desarrollar las destrezas necesarias para funcionamiento satisfactorio en el hogar comunidad y mejorando las habilidades de la familia en ayudar al nintildeojoven funcionar satisfactoriamente en el hogar y comunidad Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan de acuerdo a un plan de tratamiento individualizado desarrollado de acuerdo al Modelo de Praacutectica Baacutesica Integrada (ICPM) por los Servicios en Equipo del Nino y Familia (CFT) en coordinacioacuten con el plan de servicios de la familia que puede incluir pero no se limita a evaluacioacuten desarrollo de plan terapia rehabilitacioacuten y colateral Los Servicios Intensivos Proporcionados en Casa (IHBS) se proporcionan a

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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beneficiarios menores de 21 antildeos que califican para servicios con cobertura completa por Medi-Cal y cumplen el criterio para servicios por necesidad meacutedica Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado de Crianza El modelo para los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido de Crianza (TFC) permite la provisioacuten de servicios especializados de salud mental de corto plazo intensivos modelo basado en el trauma e individualizados para nintildeos menores de 21 antildeos quienes tienen necesidades complejas emocionales y de comportamiento Los Servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuido Temporal (TFC) nintildeos son colocados con padres quienes han sido capacitados supervisados y apoyados por medio del programa y servicios de Cuidado Terapeacuteutico para Menores en Cuidado Temporal DETERMINACION ADVERSA DE BENEFICIOS DE SU PLAN DE SALUD MENTAL iquestCuaacuteles son Mis Derechos si el Plan de Salud Mental Niega los Servicios que Quiero o Pienso que Necesito Si su plan de salud mental niega limita retrasa o termina servicios que quiere o que piensa que deberiacutea recibir usted tiene el derecho a un Aviso (llamado ldquoNotificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficiosrdquo) del plan de salud mental Usted tambieacuten tiene el derecho de estar en

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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desacuerdo con la decisioacuten y someter una ldquodenunciardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las siguientes secciones le explican sobre sus derechos de un Aviso y pasos a seguir si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomo su el plan de salud mental iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal y porque no satisface el criterio de necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le solicita al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o frecuencia del servicio En la mayoriacutea de las ocasiones usted recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir un servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido un servicio o mientras estaacute recibiendo un servicio Si recibe un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido un servicio usted no tendraacute que pagar por este servicio

Si su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten y si el plan de salud mental requiere o necesita maacutes informacioacuten para poder tomar una

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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decisioacuten y no completa el proceso para una aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona servicios porque la cita no fue programada al tiempo debido por favor vaya a la paacutegina 34 de este manual

Si usted presenta una queja al plan de salud mental y el plan de salud mental no le otorga una respuesta por escrito sobre su reclamo dentro de los 90 diacuteas

Si presenta una apelacioacuten ante el plan de salud mental y el plan de salud mental no responde dentro de los 30 diacuteas con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten o si presentoacute una apelacioacuten agilizada y no recibioacute una respuesta dentro de las 72 horas

iquestQueacute es una Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Determinacioacuten Adversa de Beneficios son las siguientes Si su plan de salud mental o uno de sus proveedores

decide que usted no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque no cumple el criterio de una necesidad meacutedica

Si su proveedor piensa que usted necesita servicios especializado en salud mental y le pregunta al plan de salud mental por una aprobacioacuten pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o la frecuencia del servicio La mayor parte del tiempo recibiraacute un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios antes de recibir el servicio pero en ocasiones el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el servicio o mientras

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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estaacute recibiendo el servicio Si recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios despueacutes de que haya recibido el servicio usted no tiene que pagar por el servicio

Si su proveedor le ha preguntado al plan de salud mental por aprobacioacuten pero el plan del condado necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten a tiempo

Si su plan de salud mental no le proporciona los servicios de acuerdo al tiempo acordado para programar una cita se le requiere notificarle e informarle de su derecho a presentar una queja vea la paacutegina 42

Si usted presenta una queja con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su queja dentro de 90 diacuteas

Si usted presenta una apelacioacuten con el plan de salud mental y no le responde con una decisioacuten por escrito sobre su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presento una apelacioacuten agilizada y no recibioacute respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios es una carta que su plan de salud mental le enviara si decide negar limitar retrasar o terminar servicios que usted y su proveedor piensa que usted deberiacutea recibir Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios tambieacuten se usa para informarle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no fue resuelta a tiempo o si usted no

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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recibioacute servicios dentro del tiempo acordado para proporcionar los servicios de parte del plan de salud mental iquestQueacute me diraacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios le diraacute lo siguiente La decisioacuten que su plan de salud mental tomo que le

afecta a usted y su habilidad en recibir servicios La fecha en que la decisioacuten fue tomada y el motivo de

la decisioacuten La decisioacuten fue basada a las reglas estatales o

federales Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del plan de salud mental Como presentar una apelacioacuten con el plan de salud

mental Como solicitar una Audiencia Estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del plan de salud mental sobre su apelacioacuten

Como solicitar una apelacioacuten urgente o una Audiencia Estatal urgente

Como pedir ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Cuanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal

Si usted califica para la continuacioacuten de servicios mientras espera la decisioacuten de una apelacioacuten o Audiencia Estatal

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Cuando tiene que presentar su apelacioacuten o solicitar una Audiencia Estatal si desea que sus servicios continuacuteen

iquestQueacute Debo Hacer al Recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Al recibir una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios debe de leer cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su plan de salud mental le puede ayudar Usted tambieacuten puede pedirle ayuda a otra persona Si el plan de salud mental le dice que sus servicios terminaran o seraacuten reducidos y usted estaacute en desacuerdo con la decisioacuten usted tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten por esa decisioacuten Usted puede continuar en recibir servicios hasta que se decida la apelacioacuten o Audiencia Estatal Usted debe de pedir la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha en que los cambios tomaran efecto PROCESO DE RESOLUCION DE PROBLEMA PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA O APELACION iquestQueacute Tal Si No Recibo los Servicios que Quiero de Mi Plan de Salud Mental Su plan de salud mental debe tener un proceso para que usted resuelva quejas o problemas sobre cualquier asunto relacionado con los servicios especializados de salud mental que desea recibir o estaacute recibiendo Esto es

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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llamado el proceso en coacutemo solucionar un problema y puede incluir los siguiente

1 El Proceso de Denuncia una expresioacuten de

descontento sobre cualquier cosa relacionada con servicios especializados de salud mental o del plan de salud mental

2 El Proceso de Apelacioacuten la revisioacuten de una

decisioacuten (ej negacioacuten o cambio a servicios) que fue tomada sobre sus servicios especializados en salud mental por el plan de salud mental o de su proveedor

3 El Proceso de Audiencia Estatal el proceso para solicitar una audiencia estatal ante un juez administrativo si el plan de salud mental niega su apelacioacuten

El presentar una denuncia apelacioacuten o Audiencia Estatal no se usaraacute en contra de usted y no impactaraacute los servicios que usted esteacute recibiendo El presentar una denuncia o apelacioacuten le ayuda en obtener los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios especializados de salud mental Denuncias y apelaciones tambieacuten ayudan al plan del condado al proporcionarles informacioacuten que pueden usar para mejorar servicios Cuando su denuncia o apelacioacuten es completada su plan del condado le notificara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Cuando se decida su Audiencia Estatal la Oficina de Audiencia

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Estatal le avisara a usted y otros involucrados sobre la resolucioacuten final Puede aprender maacutes sobre cada proceso de problema de resolucioacuten a continuacioacuten iquestPuedo Recibir Ayuda Para Presentar una Denuncia Apelacioacuten iquesto Audiencia Estatal Su plan de salud mental le explicara estos procesos y debe ayudarle a presentar una denuncia una apelacioacuten o una Audiencia Estatal El plan de salud mental tambieacuten le puede ayudar a decidir si usted califica para lo que es llamado el proceso de ldquoapelacioacuten urgenterdquo que significa que se revisara lo maacutes pronto posible porque su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten usted puede autorizar a otra persona para que lo represente incluyendo un proveedor de servicios especializados en salud mental Si usted necesita ayuda puede llamar al 1-800-817-5292 iquestMe Puede Ayudar el Estado Con ProblemasPreguntas Usted puede comunicarse al Departamento de Servicios de Salud Oficina del Intermediario Estatal de lunes a viernes 8 am a 5 pm (excluyendo diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Por favor note los correos electroacutenicos no son considerados confidenciales No debe incluir informacioacuten personal en un mensaje electroacutenico Es probable que pueda recibir ayuda legal gratuita en su oficina local de ayuda legal u otros grupos Tambieacuten

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) para preguntas sobre sus derechos de audiencia al contactar a su Unidad Publica de Preguntas y Respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para TTY llame al 1 (800) 952-8349) EL PROCESO PARA PRESENTAR UNA DENUNCIA iquestQueacute Es una Denuncia Una denuncia es una expresioacuten de insatisfaccioacuten sobre cualquier cosa relacionada con los servicios especializados en salud mental que no son uno de los problemas que cubren los procesos de apelacioacuten y de una Audiencia Estatal iquestCuaacutel es el Proceso para una Denuncia El proceso para someter una denuncia es un proceso establecido por del plan de salud mental quien tambieacuten revisa su denuncia o ldquoquejardquo sobre sus servicios o su plan de salud mental Usted puede someter una denuncia en cualquier momento ya sea verbal o por escrito y al presentar una denuncia no causara peacuterdida de derechos o servicios Si presenta una denuncia su proveedor no se meteraacute en problemas Usted puede autorizar a una persona o a su proveedor para que actuacutee como su representante Si usted autoriza a otra persona para queacute actueacute como su representante el plan de salud mental le pediraacute que firme una forma

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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autorizando al plan de salud mental para divulgar informacioacuten a esa persona Cualquier persona que trabaje para el plan de salud mental y decida sobre su denuncia debe ser una persona calificada para tomar decisiones y no haber estado involucrada en cualquier nivel de revisioacuten previo o en el proceso de tomar una decisioacuten iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Denuncia Si usted no estaacute contento con los servicios especializados en salud mental o tiene alguna otra preocupacioacuten sobre el plan de salud mental Usted puede presentar una denuncia con su plan de salud mental en cualquier momento iquestCoacutemo Puede Presentar una Denuncia Usted puede llamar al plan de salud mental al 1-800-817-5292 para recibir ayuda con una denuncia Todas las denuncias pueden ser presentadas verbalmente o por escrito No se requiere que las denuncias expresadas sean seguidas por una queja escrita Si quiere presentar su queja por escrito el plan de salud mental le proporcionara con sobres e informacioacuten con informacioacuten de todos los sitios de servicios para que pueda mandar su denuncia por correo Si no tiene un sobre e informacioacuten a donde enviar su denuncia usted puede mandar su denuncia directamente al domicilio indicado en la primera paacutegina de este manual

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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iquestCoacutemo Se Si el Plan de Salud Mental Recibioacute Mi Denuncia Su plan de salud mental le dejara saber que recibioacute su denuncia al mandarle una confirmacioacuten por escrito iquestCuaacutendo Se Decidiraacute Mi Denuncia El plan de salud mental debe tomar una decisioacuten sobre su queja a maacutes tardar dentro de 90 diacuteas desde la fecha en que usted presento su denuncia El plazo para tomar una decisioacuten se podriacutea extender por hasta 14 diacuteas avileacutes Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental piensa que se requiere de maacutes informacioacuten y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de cuando el retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el plan de salud mental piensa que podriacutea resolver su queja si usted u otras personas involucradas proporcionan maacutes informacioacuten iquestCoacutemo Se Si el Plan del Condado Ha Tomado una Decisioacuten Sobre Mi Denuncia Cuando se haya tomado una decisioacuten sobre su denuncia el plan de salud mental le notificara a usted o a su representante por escrito de la decisioacuten Si su plan de salud mental no le notifica a usted o cualquier parte afectada sobre la decisioacuten de la denuncia de forma oportuna entonces el plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios avisaacutendole sobre su derecho a solicitar una Audiencia Estatal Su plan de salud mental le proporcionara una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

81

una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

82

Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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de Beneficios sobre la fecha en que el plazo termina Si usted no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede llamar al plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Denuncia No usted puede presentar una Denuncia en cualquier momento EL PROCESO DE APELACION (ESTANDAR O URGENTE) Su plan de salud mental debe permitirle pedir la revisioacuten de ciertas decisiones hechas por el plan de salud mental o por sus proveedores sobre sus servicios especializados en salud mental Hay dos formas de solicitar una revisioacuten de su apelacioacuten Una forma es usando el proceso estaacutendar de una apelacioacuten El otro modo es al usar el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para poder calificar al someter una apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos y se le explicaran a continuacioacuten iquestQueacute Es una Apelacioacuten Estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud para la revisioacuten de una decisioacuten tomada por el plan de salud mental o por su proveedor que involucra una negacioacuten o cambios de servicios que usted siente que necesita Si solicita una apelacioacuten usual el plan del condado podriacutea tomar hasta 30 diacuteas para revisarla Si usted siente que el esperar 30

63

diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

65

Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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diacuteas podriacutea poner su salud en riesgo usted debe pedir una ldquoapelacioacuten urgenterdquo El proceso de apelacioacuten estaacutendar A usted se le permite presentar una apelacioacuten verbal

o por escrito Si usted presenta su apelacioacuten verbalmente debe continuar con un escrito firmado por usted Tambieacuten usted puede recibir ayuda al escribir una apelacioacuten Si usted no da seguimiento a la apelacioacuten por medio de un escrito firmado su apelacioacuten no seraacute resuelta Sin embargo en la fecha en que usted presentoacute la apelacioacuten verbal esta seraacute la fecha vigente en que se presentoacute su apelacioacuten

Tenga en cuenta que al presentar una apelacioacuten no se usara en su contra o en contra de su proveedor en ninguna forma

A usted le permite autorizar a otra persona para que lo represente en su nombre esto incluye tambieacuten a un proveedor Si usted autoriza a otra persona para que lo represente el plan de salud mental podriacutea pedirle que firme un formulario autorizando que el plan de salud mental divulgue informacioacuten a la persona autorizada

A usted se le permite continuar con sus beneficios al solicitar una apelacioacuten dentro del plazo de tiempo requerido cuales son 10 diacuteas de la fecha en que su Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios fue enviado por correo o si se le entrego en persona

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Usted no tendraacute que pagar por servicios mientras el proceso de apelacioacuten estaacute pendiente Sin embargo si usted no solicita una continuacioacuten de beneficios y la decisioacuten final de apelacioacuten confirma la decisioacuten para reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo podriacutea pediacutersele que pague el costo de los servicios proporcionados mientras la apelacioacuten se resolviacutea

Se asegura que las personas quienes toman las decisiones sobre su apelacioacuten estaacuten calificadas para hacerlo y que no estuvieron involucrados en ninguacuten otro nivel de revisioacuten o decisioacuten previa

Le permite a usted o su representante examinar su caso incluyendo su archivo meacutedico y cualquier otro documento o archivos considerados durante el proceso de apelacioacuten

Le permite tener un periodo razonable para presentar evidencia y testimonio y hacer argumentos legales y veriacutedicos en persona o por escrito

Le permite a usted y a su representante o el representante legal de los bienes de una persona fallecida ser incluido como partes de la apelacioacuten

Le deja saber que su apelacioacuten estaacute siendo repasada al enviarle una confirmacioacuten por escrito

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Le informa sobre sus derechos para solicitar una Audiencia del Estado al concluir el proceso de apelacioacuten por medio del plan de salud mental

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede presentar una apelacioacuten con su plan de salud mental durante las siguientes situaciones El plan del condado o alguno de los proveedores

contratados decide que no califica para recibir servicios especializados en salud mental por Medi-Cal porque usted no satisfice el criterio de necesidad meacutedica

Su proveedor piensa que necesita alguacuten servicio especializado de salud mental y le pide aprobacioacuten al plan de salud mental pero el plan de salud mental no estaacute de acuerdo y niega la peticioacuten de su proveedor o cambia alguacuten tipo o frecuencia del servicio

Su proveedor le ha pedido al plan de salud mental una aprobacioacuten pero el plan de salud mental necesita maacutes informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa el proceso de aprobacioacuten dentro del plazo acordado

Su plan de salud mental no le proporciona servicios

dentro del plazo acordado predeterminado por el plan de salud mental

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Si usted piensa que el plan del condado no le estaacute proporcionando los servicios de forma oportuna para satisfacer sus necesidades

Si su queja apelacioacuten apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo

Si usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo sobre los servicios especializados en salud mental que usted requiere

iquestCoacutemo Puedo Presentar una Apelacioacuten Usted puede recibir ayuda de su plan de salud mental llamando al 1-800-817-5292 para recibir ayuda en presentar una apelacioacuten El plan de salud mental le proporcionara sobres con la direccioacuten impresa para que usted que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con la informacioacuten usted puede mandar su apelacioacuten al domicilio que se encuentra en la primera paacutegina de este manual o puede presentar su apelacioacuten por fax al (442) 265-1583 o por correo electroacutenico a gildaadamecoimperialcaus Las apelaciones pueden ser presentadas verbalmente o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbalmente debe darle seguimiento con una apelacioacuten escrita y firmada iquestCoacutemo Seacute Si Se Ha Decidido Mi Apelacioacuten Las apelaciones pueden ser presentadas verbal o por escrito Si presenta su apelacioacuten verbal usted debe dar seguimiento a la apelacioacuten por escrito y firmada Se le notificara a usted o a su representante por escrito sobre la

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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decisioacuten de su apelacioacuten La notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten Cual fue el resultado del proceso y resolucioacuten de su

apelacioacuten La fecha en que se tomoacute una decisioacuten sobre su

apelacioacuten Si la resolucioacuten de su apelacioacuten no es completamente

a su favor el aviso tambieacuten tendraacute informacioacuten sobre su derecho para una Audiencia Estatal y el proceso para solicitar una Audiencia Estatal

iquestHay un Plazo Liacutemite para Presentar una Apelacioacuten Usted debe presentar una apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas de la fecha de la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios No hay plazo liacutemite para presentar una apelacioacuten cuando no recibe una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios asiacute es que puede presentar este tipo de apelacioacuten en cualquier momento iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Apelacioacuten El plan de salud mental debe decidir su apelacioacuten a maacutes tardar 30 diacuteas avileacutes de la fecha en que el plan de salud mental recibe su solicitud de apelacioacuten Si usted solicita una extensioacuten o si el plan de salud mental cree que se necesita informacioacuten adicional y que el plazo es para su beneficio este plazo se puede extender hasta 14 diacuteas avileacutes para tomar una decisioacuten Un buen ejemplo para determinar que el plazo es para el beneficio de usted es cunado el plan de salud mental considera que podriacutea

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

79

Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

80

Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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aprobar su apelacioacuten si se requiere maacutes tiempo para obtener maacutes informacioacuten departe de usted o de su proveedor iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 30 Diacuteas para la Decisioacuten de Mi Apelacioacuten El proceso de apelacioacuten podriacutea ser maacutes raacutepido si califica para el proceso de apelacioacuten urgente iquestQueacute Es una Apelacioacuten Urgente Una apelacioacuten urgente es una forma de decidir una apelacioacuten maacutes raacutepido El proceso de una apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso estaacutendar para determinar una apelacioacuten Sin embargo usted debe demostrar que el esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de salud mental El proceso de una apelacioacuten urgente tambieacuten sigue plazos cuales son diferentes a los de una apelacioacuten estaacutendar El plan de salud tiene 72 horas para resolver las apelaciones urgentes Usted puede solicitar una apelacioacuten urgente verbalmente Usted no tiene que presentar una solicitud urgente por escrito iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Apelacioacuten Urgente Si usted siente que el esperar 30 diacuteas para tomar una decisioacuten de apelacioacuten estaacutendar pondraacute en peligro su vida salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima usted puede solicitar una resolucioacuten de apelacioacuten urgente Si el plan de salud mental estaacute de acuerdo en que usted cumple los requisitos para una apelacioacuten urgente su plan de salud mental resolveraacute su

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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apelacioacuten urgente en un periodo de 72 horas despueacutes de que el plan de salud mental reciba su apelacioacuten Si usted pide una extensioacuten o si el plan de salud mental requiere de maacutes informacioacuten y el retraso es a su favor este plazo podriacutea ser extendido hasta 14 diacuteas avileacutes para poder tomar una decisioacuten Si el plan de salud mental extiende el plazo el plan de salud mental le proporcionara por escrito el motivo por el cual el plazo fue extendido Si el plan de salud mental decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el plan de salud mental debe tomar medidas razonables para proporcionarle un aviso verbal de inmediato y le notificara por escrito dentro de 2 diacuteas avileacutes explicaacutendole el motivo de esta decisioacuten Su apelacioacuten entonces seguiraacute el plazo de apelacioacuten estaacutendar indicado al principio de esta seccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del plan de salud mental explicaacutendole que su apelacioacuten no satisface el criterio de apelacioacuten urgente usted puede presentar una denuncia Cuando el plan de salud mental resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el plan del condado le notificara a usted y a todos los afectados verbalmente y por escrito EL PROCESO DE UNA AUDIENCIA ESTATAL iquestQueacute Es una Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una evaluacioacuten independiente facilitada por un juez administrativo quien trabaja para el Departamento de Servicios Sociales de California y quien

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

79

Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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se asegura que usted reciba los servicios especializados de salud mental a los cual usted tiene derecho por medio del programa de Medi-Cal iquestCuaacuteles Son Mis Derechos de Audiencia Estatal Usted tiene el derecho a Tener una audiencia ante un juez administrativo

(tambieacuten nombrada Audiencia Estatal Imparcial) Ser informado como pedir una Audiencia Estatal Ser informado sobre las reglas que gobiernan la

representacioacuten durante una Audiencia Estatal Pedir que sus servicios continuacuteen durante el proceso

de una Audiencia Estatal al ver sido solicitarla durante el plazo acordado

iquestCuaacutendo Puedo Presentar una Audiencia Estatal Usted puede presentar una Audiencia Estatal bajo cualquier de las siguientes situaciones Si usted presento una apelacioacuten y recibioacute una carta

sobre la resolucioacuten de su apelacioacuten informaacutendole que el plan de salud mental niega su solicitud de apelacioacuten

Si su denuncia apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute dentro del plazo acordado

iquestCoacutemo Solicito una Audiencia Estatal Usted puede solicitar una Audiencia Estatal en liacutenea a

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx Usted puede solicitar una Audiencia Estatal o una Audiencia Estatal urgente por teleacutefono Llamando a la Divisioacuten de Audiencias Estatales liacutenea gratuita al (800) 743-8525 o (855) 795-0634 o llame a la liacutenea de Pregunta y Respuesta Publica liacutenea gratuita al (800) 952-5253 o TDD (800) 952-8349 Usted tambieacuten puede solicitar una Audiencia Estatal por escrito Enviando su solicitud al departamento de servicios sociales del condado al domicilio indicado en la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o por fax o por correo a California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento CA 94244-2430 O por Fax al (916) 651-5210 o (916) 651-2789 iquestHay un Plazo Para Solicitar una Audiencia Estatal Si usted solamente tiene 120 diacuteas para pedir una Audiencia Estatal Los 120 diacuteas empiezan el diacutea despueacutes que el plan de salud mental le dio personalmente su notificacioacuten y determinacioacuten sobre la apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del sello postal en la notificacioacuten de la decisioacuten de apelacioacuten del plan de salud mental

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Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

80

Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

81

una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

82

Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

72

Si usted no recibioacute una Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios usted puede presentar una Audiencia Estatal en cualquier momento iquestPuedo Continuar Servicios Mientras Espero la Decisioacuten de la Audiencia Estatal Si usted actualmente estaacute recibiendo servicios y desea continuar recibiendo los servicios mientras espera la respuesta de la Audiencia Estatal usted debe pedir una Audiencia Estatal a maacutes tardar 10 diacuteas de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de Determinacioacuten Adversa de Beneficios o antes de la fecha que su plan de salud mental indica que sus servicios terminaraacuten o se reduciraacuten Cuando solicite una Audiencia Estatal usted debe indicar que desea seguir recibiendo servicios durante el proceso de la Audiencia Estatal Si usted no solicita continuar con los servicios y la decisioacuten final de la Audiencia Estatal confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar los servicios que estaacute recibiendo es posible que se le requiera pagar por los servicios que recibioacute durante la espera de la Audiencia Estatal iquestCuaacutendo Se Tomaraacute una Decisioacuten Sobre Mi Audiencia Estatal Despueacutes de solicitar una Audiencia Estatal podriacutea tomar hasta 90 diacuteas para determinar su caso y se le enviacutee una respuesta

73

iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

74

DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

75

cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

77

esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

78

un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

79

Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

80

Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

82

Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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iquestQueacute Tal Si No Puedo Esperar 90 Diacuteas Para la Decisioacuten de Mi Audiencia Estatal Si usted siente que el esperar tanto tiempo podriacutea ser dantildeino para su salud usted podriacutea recibir una respuesta dentro de 3 diacuteas haacutebiles Solicite a su doctor o profesional de salud mental que le facilite una carta por escrito Usted tambieacuten podriacutea escribir una carta La carta debe explicar en detalle como el esperar hasta 90 diacuteas para que se decida su caso dantildeariacutea seriamente su vida su salud o habilidad de obtener mantener o recuperar funcioacuten maacutexima Si es asiacute aseguacuterese de pedir una ldquoaudiencia urgenterdquo y proporcionar una carta solicitando una audiencia El Departamento de Servicios Sociales Divisioacuten de Audiencias Estatales revisaraacute su solicitud para una Audiencia Estatal urgente y tomaraacute una decisioacuten si usted califica Si su solicitud para una audiencia urgente es aprobada una audiencia se programaraacute y una decisioacuten seraacute proporcionada a maacutes tardar en 3 diacuteas haacutebiles de la fecha en que la Divisioacuten de Audiencias Estatales recibioacute su solicitud

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

80

Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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DIRECTIVA ANTICIPADA iquestQueacute Es una Directiva Anticipada Usted tiene el derecho a tener una directiva anticipada Una directiva anticipada es una instruccioacuten escrita sobre su cuidado de salud reconocido bajo la ley de California Esto incluye informacioacuten que indica como a usted le gustariacutea que se le proporcione el cuidado de salud o que decisiones le gustariacutea a usted que se tomen si o cuando no pueda decidir por siacute mismo Usted probablemente en ocasiones ha escuchado que directiva anticipada se describe en un testamento o una carta poder notariada La ley de California define una directiva anticipada como instruccioacuten individual de cuidado de salud escrita o poder legal (un documento por escrito daacutendole a alguien el permiso para tomar decisiones por usted) Si en dado caso se solicita esta informacioacuten se les requiere a todos los planes de salud mental tener poacutelizas de directiva anticipada Y se le requiere a su plan de salud mental proporcionar informacioacuten por escrito sobre la poacuteliza de directiva anticipada y una explicacioacuten por medio de la ley estatal Si usted desea solicitar la informacioacuten usted puede llamar a su plan de salud mental para obtener maacutes informacioacuten La directiva anticipada estaacute disentildeada para permitir a la persona tomar decisiones sobre su tratamiento especialmente cuando usted no puede proporcionar instruccioacuten sobre su propio cuidado Es un documento legal que les permite a personas decir con anticipacioacuten

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

80

Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

81

una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

82

Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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cuaacutel es su voluntad si se llegaran a encontrar en una situacioacuten donde no pueden tomar decisiones sobre su cuidado de salud Esto puede incluir el derecho en aceptar o rechazar tratamiento meacutedico cirugiacutea u otras decisiones de cuidado de salud En California una directiva anticipada consiste en dos partes Usted designa a un agente (una persona) quien tome

decisiones sobre su cuidado de salud y Sus instrucciones de cuidado de salud

Usted podriacutea obtener un formulario de directiva anticipada de su plan de salud mental o por liacutenea En California usted tiene el derecho a proporcionar instrucciones de voluntad anticipada a todos sus proveedores de cuidado de salud Usted tambieacuten tiene el derecho en cambiar o cancelar su directiva anticipada en cualquier momento Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de directiva anticipada de la ley de California usted puede enviar una carta a California Department of Justice Attn Public Inquiry Unit P O Box 944255 Sacramento CA 94244-2550

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

77

esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

78

un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

79

Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

80

Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

81

una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

82

Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO iquestCuaacuteles Son Mis Derechos como Beneficiario de Servicios Especializados en Salud Mental Como persona elegible para Medi-Cal usted tiene el derecho en recibir servicios medicamente necesarios de salud mental especializados de su plan de salud mental Al acceso de estos servicios usted tiene el derecho a

bull Ser tratado con respeto como persona a su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre opciones de tratamiento disponible y el que se le expliquen de una forma en la que usted entienda la informacioacuten

bull Ser parte al tomar decisiones sobre su cuidado de salud mental incluyendo su derecho en rechazar el tratamiento

bull Estar separado de cualquier forma de impedimento o reclusioacuten usado como forma de coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalias sobre el uso de restricciones o aislamiento

bull Usted puede pedir y recibir copias de su archivo meacutedico y solicitar si es necesario queacute se cambien o corrijan informacioacuten

bull Recibir la informacioacuten por medio de esta guiacutea sobre los servicios que cubre su plan de salud mental otras obligaciones del plan de salud mental y sus derechos detallados en este manual Usted tambieacuten tiene el derecho a recibir

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esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

78

un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

79

Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

80

Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

82

Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

77

esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada por el plan de salud mental de una forma en la que usted pueda entender Por ejemplo esto significa que el plan del condado debe tener informacioacuten por escrito y disponible en los idiomas usados por lo menos el cinco por ciento o un total de 3000 de los beneficiarios del plan de salud mental cual numero sea miacutenimo y tener servicios de interpretacioacuten disponibles sin costo alguno para personas que hablen otro idioma Esto tambieacuten significa que el plan del condado debe proporcionar diferentes materiales para personas con necesidades especiales como personas que no pueden ver o que tienen una vista limitada o para personas que tienen problemas al leer

bull Recibir servicios especializados en salud mental de un plan de salud mental y que continuacutee un contrato con el estado para la disponibilidad de los servicios asegurar que capacidad de los servicios sea adecuada Lo siguiente se requiere del plan de salud mental del condado Emplear o tener contratos por escrito con

suficientes proveedores y asegurar que todos los beneficiarios elegibles para Medi-Cal y quienes califican para servicios por necesidad meacutedica puedan recibir servicios a tiempo

Cubrir servicios medicamente necesarios fuera de la red de servicios de una manera oportuna si el plan de salud mental no tiene

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

80

Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

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Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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un empleado o un proveedor contratado quien pueda otorgar el servicio ldquoFuera De La Red de Proveedoresrdquo significa que ese proveedor que no existe en la lista de proveedores en el plan de salud mental el plan de salud mental se tiene que asegurar de que usted no pague un cobro adicional por ser tratado por un proveedor que esta fuera de la red de proveedores

Se asegura que los proveedores esteacuten capacitados para proporcionar servicios de especialidad en salud mental y que el proveedor este de acuerdo en la cobertura

Se asegura que los servicios especializados en salud mental y que el plan de salud mental cubra el suficiente monto a pagar el tiempo tomado y el enfoque para satisfacer la necesidad de los beneficiarios elegibles para Medi-Cal Esto incluye el cerciorarse que el sistema para aprobacioacuten de pago por servicios del plan de salud mental esteacute basado en la necesidad meacutedica y asegurar que el uso del criterio por necesidad meacutedica sea el apropiado

Asegurarse que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas a personas que podriacutean recibir servicios y que trabajen con personas que recibiraacuten servicios en desarrollar un plan de tratamiento que incluya metas para su tratamiento y los servicios que seraacuten proporcionados

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

80

Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

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una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Proporcionarle una segunda opinioacuten de un profesional de cuidado de salud calificado dentro de la red del plan del condado o uno fuera de la red sin costo adicional a usted si lo solicita

Coordinar los servicios que le proporciona y con los servicios que usted ya esteacute recibiendo por medio del plan de cuidado de salud por Medi-Cal o con su proveedor de cuidado de salud si es necesario de asegurar que su privacidad sea protegida como indicada en las reglas federales de privacidad de informacioacuten de salud

Proporcionar acceso de cuidado oportuno incluyendo el hacer sus servicios accesibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando haya necesidad meacutedica en tratar una urgencia psiquiaacutetrica o una condicioacuten urgente o de crisis

Participar en colaboracioacuten con el estado y cerciorar que los servicios sean otorgados de una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo aquellos con competencia limitada en el idioma Ingles y en diferentes oriacutegenes culturales y eacutetnicos

Su plan de salud mental se debe cerciorar que su tratamiento no sea cambiado de manera perjudicial debido a su expresioacuten de derechos Se le requiere a su plan de salud mental seguir otras leyes federales y estatales aplicables (como Titulo VI de la Ley de

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

81

una cita le pedimos llamar a su proveedor 24 horas de anticipacioacuten y programar una cita para otra fecha

Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

82

Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

Tambieacuten usted puede reportar sospecha de fraudeo abusa por correo electroacutenico a frauddhcscagov o al usar el formulario en liacutenea en httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx

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Derechos Civiles de 1964 implementado por la reglamentos 45 CFR parte 80 la Ley de Discriminacioacuten por la Edad de 1975 como implementado por reglamentos 45 CFR parte 91 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 Tiacutetulo IX de la Enmienda de Educacioacuten de 1972 (sobre programas y actividades educacionales) Tiacutetulos II y III de la Ley de Americanos con Discapacidad Seccioacuten 1557 de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud Costeable al igual que los derechos descritos aquiacute

Usted podriacutea tener derechos adicionales bajo las leyes estatales de tratamiento de salud mental Si desea contactar al Representante de Derechos del Paciente de su condado lo puede hacer al llamar al 1 (442) 265-1525 o liacutenea gratuita 1-800-817-5292

iquestCuaacuteles Son Mis Responsabilidades como Beneficiario de los Servicios Especializados en Salud Mental Como beneficiario de los servicios especializados en salud mental es su responsabilidad Leer detenidamente este manual del beneficiario y

otros materiales informativos e importantes del plan de salud mental Estos materiales le ayudaran a entender cuaacuteles servicios estaacuten disponibles y si necesita los servicios como obtenerlos

Presentarse a su tratamiento cada vez que este programado Usted tendraacute el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si usted necesita cancelar

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Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

Informar a su proveedor si necesita un inteacuterprete antes de su cita

Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

Seguir el plan de tratamiento como acordaron usted y su proveedor

Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus servicios o si tiene alguacuten problema con su proveedor que usted no pueda resolver comuniacutequese con el plan de salud mental

Comunicarle a su proveedor y al plan de salud mental si tiene alguacuten cambio en informacioacuten personal Esto incluye su domicilio nuacutemero telefoacutenico y cualquier otra informacioacuten meacutedica que podriacutea interferir con su habilidad de participar en su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

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Cuando usted asista a su tratamiento siempre traiga consigo mismo su Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficiario por Medi-Cal (BIC) y una identificacioacuten (ID) con foto

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Hablar con su proveedor sobre todas sus preocupaciones meacutedicas para que su plan de tratamiento sea lo maacutes exacto posible Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparta sobre sus necesidades tendraacute maacutes exitoso en su tratamiento

Aseguacuterese de preguntarle a su proveedor cualquier pregunta que usted tenga Es muy importante que usted entienda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que reciba durante su tratamiento

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Tratar al personal que le proporciona el tratamiento con respeto y cortesiacutea

Si sospecha fraude o mala conducta repoacutertela El Departamento de Servicios de Cuidado de Salud

pide que si sospecha de fraude malgasto o abuso de Medi-Cal llame a la Liacutenea de DHCS de Fraude de Medi-Cal al 1 (800) 822-6222 Si siente que esta es una emergencia por favor llame al 911 para asistencia inmediata La llamada es gratuita y usted puede permanecer anoacutenimo

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