Septostomia Interatrial Revisão Crítica Revisão Crítica Sérgio Saldanha Menna Barreto Serviço...
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Septostomia Interatrial Septostomia Interatrial
Revisão CríticaRevisão Crítica
Sérgio Saldanha Menna Barreto
Serviço de Pneumologia
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
FAMED - UFRGS
2º Curso Nacional de Circulação Pulmonar
São Paulo 26-27 junho 2009
Netter´s
Cardiology 2004
Rashkind WJ, Miller WW.
Creation of an atrial septal defect without
thoracotomy: palliative approach to
complete transposition of the great arteries
JAMA 1966; 196: 991
Circulation 1982; 66: 258-66
IAO= interatrial opening 5 centros USA 52 pacientes cardiopatias congênitas
SA com lâmina é um procedimento paliativo efetivo mesmo quando septo interatrial està espessado ou intacto
Forâmen oval patente
Defeitos septais ( CIA )
Fisiologia de Eisenmenger
Em hipertensão pulmonar pacientes com …
Teriam maior sobrevidaTeriam maior sobrevida
Raskovec A et al. Br Heart J 1986; 55:449 [+] Glanville AR et al. Chest 1987; 91: 675 [+]
Nooten ME et al. Chest 1993; 104: 1673 [- ]
BRIEF REPORTS
Atrial septostomy as palliative therapy for refractory primary hypertension Atrial septostomy as palliative therapy for refractory primary hypertension
Stuart Rich MD
Wilfred Lam MD
Am J Cardiol 1983; 51: 1561
Insuficiência ventricular direitaInsuficiência ventricular direita:: PAD IC
Efeitos hemodinâmicos de criação de um shunt direita-esquerda
IC SO2T
---------------------------
Descompressão do AD: PAD: congestão venosa sistêmica
JACC 1998; 323: 297- 304
15 pacientes com HPP grave
15 procedimentos com sucesso
1óbito em 48 h: paciente em hipoxemia refratária por shunt D-E maciço
SA
Sem resposta
BD
NIH
vs
Sandoval J et al. JACC 1998; 323: 297
Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547
PAD 12 ± 7 9 ± 5 descompressão VD
PAE 5,4 ± 2,7 7,8 ± 2,5 aumento da pré-carga VE
IC 2,17 ± 0,53 2,79 ± 0,60 aumento do IC
SO2 T 406 ± 115 465 ± 118 aumento do transporte O2
SaO2 93,4 ± 4,3 83 ± 10,3
Efeitos imediatos da SA em pacientes com HPP Efeitos imediatos da SA em pacientes com HPP
• Insuficiência ventricular direitaInsuficiência ventricular direita:: PAD IC Função do coração direito
mPAD ≤≤ 6 mm Hg
mPD2VD ≤≤ 8 mm Hg
Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547
RAP > 20 mm Hg aumento de mortalidade imediata
SA - parâmetros hemodinâmicos e morte relacionada ao SA - parâmetros hemodinâmicos e morte relacionada ao procedimento em pacientes com HPP – análise univariadaprocedimento em pacientes com HPP – análise univariada
Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547
• 17 pacientes com HAP progressiva
• 7 pac CF III e 10 pac CF IV
• 1 insucesso
• 1 punção atrial não-fatal
• 4 óbitos em 1 semana por taquiarritmia incontrolada, 1 por hipoxemia refratária e 2 falência de múltiplos órgãos
Média do IC antes e depois da SA em 19 pacientes
Pré AS 1,7 para 2,2 L/min p < 0,001
2007; 131:1831 - 7
11 pacientes com HAP vs 10 pacientes controles
SA reduziu a hiperatividade simpática, o que parece estar relacionado a redução
da distenção do átrio direito
Ativação simpática inicial é benéfica, pela manutenção da pressão
de perfusão dos tecidos e do débito cardíaco.
Hiperativação simpáticaHiperativação simpática agrava a insuficiência cardíaca por ...
• Aumento da demanda metabólicas do miocárdio insuficiente,
• Redução do suprimento de oxigênio para o miocárdio,
• Aumento da retenção de sódio e água,
• Redução da força muscular esquelética,
• Redução do limiar de arritmias
• Indução de remodelamento miocárdico e das paredes vasculares
• Redução do débito cardíaco
• Tensão das paredes atriais e ventriculares
• Distensão arterial pulmonar
• Redução da sensibilidade do baroreflexo, aumento do metaboereflexo e da
sensibilidade dos quimiorreceptores musculares
• Interação positiva com o endotélio
• Interação com o sistema renina-angiotensina - aldosterona.
Am Heart J 2007; 153: 779 - 84
• 46 SA em 43 pacientes ( 0,3 – 30 anos) com HP de várias causas
(29 com HAPI) grave
• 10 (22% ) pacientes morreram em 30 dias do procedimento
• Pacientes sobreviveram ≥ 30 dias apresentaram, elevação do IC, SO2T e redução da PAD
• Mortalidade foi associada com descompensação precedente e a valores
altos da PAD ( 21,4 vs 9,9 mm Hg P < 0,01)
Am Heart J 2007; 153: 779
Chest 2007; 131: 977- 83
• SA balão 11 pacientes com IVD com HAP refratária tratamento
• 8 pacientes CF III e 4 pacientes em CF IV
Indicações para SA em HPIndicações para SA em HP
Pacientes selecionados: doença vascular pulmonar avançadaPacientes selecionados: doença vascular pulmonar avançada
• Síncopes recorrentes
• Insuficiência ventricular direita refratária à medicação corrente
• Quando não existir outras opções
• Como ponte para o transplante de pulmão
• Em instituições com experiência no tratamento de HP
• Com equipe cirúrgica treinada em procedimentos endovasculares
• Pacientes em condições de suportar queda aguda na SaO2
Contraindicações para AS em HPContraindicações para AS em HP
- risco aumentado -- risco aumentado -
• PAD ≥ 18 - 20 mm Hg
• SaO2 < 90 – 88 %
• Antecedentes imediatos de descompensação cardíaca aguda
• Expectativa de menos de 1 ano de sobrevida
Complicações da SA
Mortalidade geral 19% 91 casos publicados até 2003
• Hipoxemia refratária
• Tarquiarritmias incontrolável
• Acidentes de punção: perfuração de átrio, ventrículo, hemopericárdio
• Insuficiência cardíaca rapidamente progressiva
• Insuficiência renal
Reichenberger F et al. Thorax 2003; 58: 797
Complicação tardia: oclusão espontânea, em alguns poucos casos relatados
Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547
Papel da SA no tratamento da HPPPapel da SA no tratamento da HPP
Chest 2007; 131: 1917
Famed - UFRGS