SEPSİS VE SEPTİK ŞOK - dicle.edu.tr · Lokal proinflamatuvar cevap Lokal antiinflamatuvar cevap...
Transcript of SEPSİS VE SEPTİK ŞOK - dicle.edu.tr · Lokal proinflamatuvar cevap Lokal antiinflamatuvar cevap...
SEPSİS VE SEPTİK ŞOK
Dr.Özcan DeveciEnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D
İnfeksiyon
Normal konakta mikroorganizma invazyonu sonucunda ortaya çıkaninflamatuvar yanıttır.
Bakteriyemi
Kanda canlı bakteri bulunmasıdır.
Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu
Herhangi bir nedene bağlı olarak gelişen sistemik inflamatuvar yanıt ile birlikte aşağıdaki bulgulardan en az iki veya daha fazlasının bulunması olarak tanımlanır.
Vücut ısısı > 38oC veya < 36oC Kalp hızı > 90 vuru/dakika Solunum hızı > 20/dakika veya PaCO2 < 32 mmHg Lökosit > 12.000/mm3 veya < 4.000/mm3 , > %10 band
formasyonu
Sepsis
İnfeksiyona bağlı gelişen inflamatuvar yanıt ile birlikte aşağıdaki bulgulardan en az iki veya daha fazlasının bulunmasıdır.
Vücut ısısı > 38oC veya <36oC Kalp hızı > 90 vuru/dakika Solunum hızı > 20/dakika veya PaCO2 < 32 mmHg Lökosit > 12.000/mm3 veya < 4.000/mm3 , > %10 band
formasyonu
Ağır sepsis
Sepsis bulguları ile birlikte aşağıdaki bulguların bulunmasıdır,
Multipl organ disfonksiyonu Hipoksi ( PaO2 < 75 mmHg) Oligüri Laktik asidoz Mental konfüzyon Diğer organ yetmezliği bulguları
Septik Şok
Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyonun mevcut olduğu durumdur.
Sistolik kan basıncının < 90 mmHg olması veya başlangıç değerinin 40 mmHg altına düşmesi gereklidir.
Erken Septik Şok
Bir saatlik yoğun sıvı tedavisine yanıt veren şok durumudur.
Refrakter Septik Şok
Bir saatlik yoğun sıvı tedavisine yanıt vermeyen şok durumudur.
Multipl Organ Disfonksiyon Sendromu
Herhangi bir destek tedavisi olmadan, organ fonksiyonlarının homeostazisi koruyamadıkları durumdur.
Sorumlu Patojenler
SIRS
Sepsis /infeksiyon
BAKTERİYEMi
Fungemi
Parazitemiviremi
Pankreatit
YanıkTravma
Diğer
Sepsiste Etkenlerin Dağılımı
Gram (-) bakteriler %20-64
Gram (+)bakteriler %27-74
Anaerop bakteriler % 5-15
Candida türleri % 5
Polimikrobiyal(nozokomiyal) %20
30%
20%15%
10%
25%Gram (-)S.aureusS.epidermidisS.pneumoniaeBacteroides
Etkenlere Göre Septik Şok Gelişme OranlarıEtkenlere Göre Septik Şok Gelişme Oranları
Predispozan Faktörler
Konakla İlgili FaktörlerTerapötik Faktörler
1. Altta yatan ölümcül hastalık2. Yaş3. Primer hastalık4. Konak savunma mekanizmalarının zayıflaması5. Geniş travma ve yanıklar6. Lokal infeksiyonlar7. Septik abortus, lohusalık8. Yakın geçmişte uygun olmayan antibiyoterapi
Konakla İlgili Faktörler
Terapötik Faktörler
1. YBÜ’de bakım2. İnvazif damar kateterleri3. Parenteral mayi, kan ve kan ürünleri4. Hemodiyaliz5. İnvazif kateter ve enstrümantasyonlar6. Büyük cerrahi girişimler
Fizyopatoloji
Hastalığın ortaya çıkışını, konağın immün sistemi ve bakteriyel virülansfaktörleri belirler.
Bakteri organizmaya yerleşir,infeksiyon ortaya çıkar.
Konak savunması ile mikroorganizmanın etkileşimi sonucu tablo gelişir.
İMMÜN SİSTEM-MİKROORGANİZMA İLİŞKİSİ
Konakçı defansı Mikroorganizma
B lenfositT lenfositMakrofajPMNL
Bakteri
Spesifik-nonspesifik Lokal-sistemik
Patojenin tipi Virulansı Yoğunluğu
Doku hasarı Şok
Predispozan faktörler
Bakteriyemi Başlangıcı
İmmün sistemi sağlam, sağlıklı kişilerde lokal infeksiyonun yayılmasıYeni doğanlarda, immün sistemi baskılanmış hastalarda küçük bir infeksiyon odağındankaynaklanabilir. Bakteri, damar içi kateter veya intravenöz sıvı ile lokal bariyeri aşarak direkt dolaşıma geçer.
S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis ve S.aureus gibi mikroorganizmalar, genellikle belirlenebilen herhangi bir infeksiyon odağı olmadan bakteriyemi yapabilir.Gram negatif basiller ise predispozan faktörlerden biri olmadan nadiren bakteriyemiye neden olurlar.
Bakteriyemi Başlangıcı
Mikrobiyal Faktörler
Sepsis etkeni olan bakterilerin çoğunluğu endojen floradankaynaklanmaktadır.İnfeksiyonun gelişmesinde bakteriyel virülans faktörleri rol oynar.
Sepsiste klinik tablonun oluşmasında, bakteriyel invazyon ile beraber bakteriyel hücresel yapıların ve toksinlerin de önemli rolüvardır.
Bu hücresel yapı ve toksinler organizmada değişik biyolojik sistemleri aktive ederek, sepsisteki fizyopatolojik değişikliklerden sorumlu endojen mediyatörlerin açığa çıkmasını sağlar.
Gram negatif bakterilerin hücre duvarı
LPS molekülü
Sepsis Fizyopatolojisi
LPS’in konak hücreleri ile etkileşimi
1.Monosit, makrofaj ve diğer hücreler tarafından sitokinlerin (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-, PAF) üretimi ve bunların da prostaglandin ve lökotrienlerin üretimini uyarması,
2.Kompleman sistemininaktivasyonu,
3.Koagülasyon sistemininaktivasyonu.
Sepsiste Endojen Mediyatörler
Mediyatörler birbirini dengeler ve infeksiyon baskılanabilir ise homeostaz sağlanır.Başlangıçtaki etkileşim ve doku zedelenmesi çok şiddetli ise direkt olarak SİYS ve MODS’u indükleyebilir.
Başlangıçtaki doku zedelenmesinden sonra yaşamını sürdürebilen pek çok hastada ise proinflamatuvar ve antiinflamatuvar etkiler arasında bir denge kurulamaz ve masif sistemik inflamatuvar yanıt veyaantiinflamatuvar reaksiyon ortaya çıkabilir.
Kompleman Sisteminin Aktivasyonu
Aktive olmuş kompleman
komponentlerinden C3a ve C5a
kemotaktik ve anafilotoksik etkilidir.
Koagülasyon Sisteminin Aktivasyonu
Endotoksin, TNF-, IL-1 ve diğer endojen mediyatörler, koagülasyon sistemini aktive eder.Faktör XII’nin aktivasyonu sonucu plazminojen plazmine dönüşür ve intrensek koagülasyonu başlatır. Fibrinojen fibrine dönüşür. Bunu pıhtılaşma izler. Fibrinolitik aktivite de artar.
Dolaşım sistemi
VASKÜLERİnflamasyon sonucu salınan vazoaktif mediyatörler infeksiyon bölgesinde vazodilatasyon ve mikrovasküler permeabilitede artışa neden olur. Bu vazodilatatör mediyatörler arasında; Endotelyal hücreler tarafından üretilen
prostasiklin, Nitrik Oksit ve EDRF vazodilatasyonu arttırıcı etkide bulunur,
Azalmış antidiüretik hormon sekresyonu ise vazodilatasyonun devamlılığına katkıda bulunur.
KARDİYAKErken dönemde kompensatuvar olarak kardiyak output artar. Geç dönemde Miyokardı Depresse Edici Faktörlerin (TNF-, Miyokardı Depresse Eden Madde, PAF, LTC4, LTD4, LTE4 ve IL-2) ventriküler dilatasyon yapıcı ve negatif inotropik etkisi ile kardiyak output azalır.
Dolaşım sistemi
TNF-, IL-1b, IL- 6Adezyon Molekülleri ArtışıL- Selektin .............. P-SelektinCD 11/18 İntegrin ... ICAM-1
* IL- 8, MIP-1 ve b (kemokin)* LTB4, C5a, fMLP (non-kemokin)
(KEMOATRAKTANLAR)
TNF-, IL-1b, IL- 6, NO
MMP- 8, 9 (jelatinaz B)
Kollajen IV, V
FAGOSİTOZ YA DATNF- UYARIMI
NORMAL KOŞULLARDA
SOD, KATALAZ İLEETKİSİZLEŞTİRİLİR
İNFLAMASYONDA (ÇOK MİKTARDA ÜRETİMDE)DOKU HASARI GELİŞİR
RESPIRATORY BURST
REAKTİF OKSİJEN RADİKALLERİ
İSKEMİNEKROZ
Akciğerler
ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome, Non-kardiyojenik Pulmoner Ödem), şoklu hastalarda sık ölüm nedenlerinden birisidir.
Akciğerlerde sıvı ve PMNL’lerin birikimi sonucu doku hasarı nedeniyle alveolokapiller membranın bozulması, pulmoner ödem, atelektazi ve sağ-sol şant ile karakterize ağır bir solunum yetmezliği tablosudur.
Gastrointestinal sistem
Hasta entübe ve oral beslenemiyorsa, bakteriler üst GİS’de çoğalarak akciğerlere aspire edilmek suretiyle nozokomiyal pnömoniye yol açabilir.
Bunun ötesinde, sepsisteki tipik sirkülatuvar bozukluklar, bağırsakların normal bariyer fonksiyonunu baskılayarak, bakteri ve endotoksinin lenfatikler ve portal ven yoluyla sistemik dolaşıma translokasyonuna izin verebilir.
Karaciğer
Karaciğer disfonksiyonu, enterik kaynaklı endotoksin ve bakteri kaynaklı ürünlerin eliminasyonunu önler, uygun lokal sitokin yanıtını engelleyerek bu potansiyel zedeleyici ürünlerin sistemik dolaşıma direkt yayılımına izin verir.
Böbrekler
Sepsis, sıklıkla akut tübüler nekrozabağlı akut renal yetmezlik ile birliktedir. Renal yetmezliğe neden olan faktörler arasında; sistemik hipotansiyon, renal vazokonstriksiyon, TNF-Alfa salımı ve nötrofillerin endotoksin ve fMLP tarafından aktivasyonu sayılabilir.
Sinir sistemi
Sepsiste bilinç değişiklikleri (ensefalopati) ve periferik nöropati görülebilir.Beyinde mikroabseler sık
görülmektedir(hematojen infeksiyon?).
Klinik Belirti ve Bulgular
Primer Belirti ve Bulgular Komplikasyonlar
Ateş veya hipotermi HipotansiyonTitreme Kanama ve DIC
bulgularıHiperventilasyon Lökositoz veya lökopeniDeri lezyonları Organ yetmezliğine bağlı
bulgularMental durumda akut değişiklik *Kalp:Konjestif
yetmezlik bulguları* Akciğer : Siyanoz, asidoz* Böbrek : Oligüri, anüri, asidoz* Karaciğer: Sarılık
Doku zedelenmesi İskemi;oksijenin gereksinime göre
azlığı Sitopatik zedelenme; pro-
inflamatuvar mediyatörler ve/veya diğer inflamasyon ürünlerinin yol açtığı direkt hücre zedelenmesi
Artmış apoptozis(programlanmış hücre ölümü).
Tanı
Hastalardan dikkatli anamnez alınması, klinik belirti ve bulguların iyi değerlendirilmesi sepsisin erken tanısını koydurur. Hastaların fizik muayeneleri titiz
yapılmalı, semptom ve bulgular çok iyi değerlendirilmelidir. Klinik tanı laboratuvar bulguları ile
desteklenmelidir.
Sepsiste etiyolojik tanı, primer infeksiyon odağından yapılan kültür ve kan kültürleri ile konur.
Laboratuvar
Hematolojik bulgular; genellikle lökositoz ve sola kayma görülür.Periferik yaymada, nötrofillerde toksik
granülasyon, Dohle cisimcikleri ve vakuolizasyon görülür. Hipofibrinojenemi, fibrin yıkım
ürünlerinde artış, faktör V ve VIII düzeyinde azalma, kompleman miktarında azalma görülür.
Sepsisin erken döneminde respiratuvar alkaloz, daha sonra metabolik asidozgelişir. Kan üre azotu ve kreatinin düzeyi, şok varlığında veya olmadan da artabilir. Şok durumunda azotemi ve oligüri genellikle akut tübüler nekroz sonucu gelişir.
Özellikle direkt bilirubin artışı ile beraber hiperbilirubinemi, alkalen fosfataz ve transaminaz düzeylerindeorta derecede artış olabilir.Altta yatan karaciğer hastalığı varsa hipoglisemiye eğilim olduğu unutulmamalıdır.
Radyoloji
Akciğer grafilerinde, akciğerin infeksiyona katıldığı durumlarda pnömonik infiltrasyonlar,ARDS gelişen durumlarda bilateral diffüz
infiltrasyon(periferik yerleşimli pulmoner ödem) saptanır, kardiyomegali yoktur, kostofrenik ve kardiyofrenik sinüsler de tutulmuştur, vasküler pedikül daralmıştır, üst lob venlerinde genişleme yoktur, hava bronkogramı sık görülür.
Prognoz
50%
30%20% Gram(-)
Gram(+)Anaerop
Sepsiste prognozu etkileyen faktörler
Altta yatan hastalıklar YaşTedavi başladığında infeksiyona bağlı komplikasyonların gelişmiş olması Bakteriyeminin şiddeti (polimikrobiyal bakteriyemi)İnfeksiyon kaynağıİnfeksiyonun geliştiği yer (nozokomiyal)Hastanın yattığı servis (YBÜ)Antibiyotik tedavisinin uygunluğuTedavinin başlamasına kadar geçen zaman
Tedavi
Destekleyici tedaviAntimikrobiyal tedaviYeni tedavi yaklaşımları
Lokal proinflamatuvar cevap
Lokal antiinflamatuvarcevap
Sistemik ReaksiyonSIRSCARSMARS
Organdisfonsiyonu
İmmun sistemsupresyonuApopitozisHomeostazCVS Şok
Proinflamatuvar mediatörlerin
sistemik salınımı
Antiinflamatuvar mediatörlerin
sistemik salınımı
BAŞLANGIÇBakteriyel, Viral
Travmatik, Termal
Destekleyici Tedavi
Hemodinamik destek ve şok tedavisi
DIC tedavisi Solunum desteği
Antimikrobiyal tedavi MRSA’ya etkili bir antibiyotik
(Vancomycin) Dirençli gram negatif bakterilere etkili
bir antibiyotik (Aminoglikozid) ile kombine edilerek empirik tedavide kullanılabilir.
Sepsis kaynağına göre olası etkenlere uygun empirik tedavi verilmelidir.
Yeni Tedavi Yaklaşımları
A. Antiendotoksin Tedavi1. Poliklonal antikorlar (J5)2. Monoklonal antikorlar (E5, HA-1A)
B. Antisitokin Tedaviler1. Anti-TNF antikorlar2. IL-1 reseptör antagonistleri (IL1ra)
C. Nötrofillere Yönelik Tedavi Yaklaşımları1.Monoklonal lökosit adezyon kompleks antikorları2. G-CSF
D. NO sentez inhibitörleri