Pediatric Sepsis: Markers, Mechanisms, and ManagementDerek S. Wheeler

Sepsis adalah respon-berat sistemik terhadap infeksi.

Sepsis adalah respon sistem inflamasi sistemik (SIRS) dengan bukti atau dugaan infeksi sebagai penyebabnya.

Sepsis disebabkan oleh respon imun tubuh terhadap infeksi seperti bakteri gram positif maupun gram negatif, virus, jamur, atau protozoa, dan sebagainya. Sepsis terjadi bila bakteri yang masuk ke dalam tubuh atau sirkulasi tidak dapat dieliminasi secara elektif oleh tubuh atau terjadi kegagalan mekanisme pertahanan tubuh secara umum. Hal tersebut akan merangsang suatu respon inflamasi sistemik.

Terdapat beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan insidens sepsis pada anak adalah :

1. faktor host yang terdiri dari malnutrisi, imunodefisiensi, problem penyakit kronik, trauma/luka bakar, penyakit berat dan kritis2. faktor pengobatan : tindakan operasi, prosedur invasive, alat pantau invasif, antibiotik, terapi imunosupresif, lama perawatan dan lingkungan rumah sakit.

PatogenesisFokus Infeksi

Produk-produk Dinding Sel Bakteri

Mediator Primer(IL1,IFN,FTN,dll)

Aktivasi Molekuler(Leukosit)

Mediator Skunder(PAF,Eikosanoid,dsb)

Sepsis

MODS

Death

ACTH/PelepasanEndorfin

Aktivasi SistemKoagulasi

RansanganKalikrein-Kinin

Vasodilatasi &Jejas Endotel

Aktivasi SistemKomplemen

Ransang Sistem PMN

Kebocoran Kapiler &Jejas Endotel

Sumber: Nelson, Ilmu Kesehatan Aank, Ed. 15, Vol.2

Manifestasi Klinis

Menurut terminologis medis, sepsis mengacu pada adanya bukti infeksi dengan ditemukannya minimal 3 dari kriteria berikut :a. suhu tubuh < 36⁰C atau >38⁰Cb. denyut jantung > 90x/menitc. peningkatan frekuensi nafas (hiperventilasi) : > 20 x/menitd. PaCO2 < 32 mmHge. Peningkatan jumlah leukosit > 12.000 mm3 atau penurunan jumlah leukosit < 4000 sel/mm3f. Hitung jumlah leukosit normal, dengan > 10% bentuk sel imatur.

Gejala sepsis meliputi penurunan respon mental, bingung, tremor, menggigil, demam, mual, muntah, dan diare dengan adanya infeksi.

Pada neonatus tanda primer yang didapatkan adalah distress respirasi,apneu, distensi abdomen, muntah dan diare, jaundice, hilangnya tonus otot, penurunan aktivitas spontan, kurangnya respon menyedot ,letargi, kejang dan suhu tubuh yang abnormal (dapat hipertermi atau hipotermi).

DIAGNOSIS

Salah satu cara pendekatan diagnosis adalah menggunakan pendekatan pendekatan PIRO (Presdisposition, Infection, Response, Organ Dysfunction).

Predisposisi pada anak misalnya penurunan imunitas tubuh, penggunaan alat-alat invasif atau prosedur medik yang lama (seperti kateter intravena, kateter urin, pembedahan, perawatan intensif, dan lain-lain). Sulit untuk membuktikan sepsis hanya berdasar kultur darah semata, karena pasien biasanya sudah mendapatkan antibiotik sebelumnya. Bila kultur darah postif, diagnosis menjadi lebih mudah. Ditemukan disfungsi organ akan menguatkan diagnosis sepsis berarti sepsis telah lanjut (severe sepsis).

PenatalaksanaanPenatalaksanaan sepsis berat dan syok septik adalah sebagai berikut1. Early Goal Directed TherapyEGDT meliputi resusitasi cairan agresif dengan koloid dan atau kristaloid, pemberian obat-obatan inotropik, dan atau vasopresor dalam waktu 6 jam sesudah diagnosis ditegakkan di IGD sebelum masuk PICU. Resusitasi awal 20 ml/kgBB 5-10 menit, dan dapat diulang beberapa kali sampai lebih dari 60 ml/kgBB dalam waktu 6 jam. Pada syok septik dengan tekanan nadi sangat sempit, koloid lebih efektif daripada kristaloid.

2. Inotropik/vasopresor/vasodilatorVasopresor diberikan apabila terjadi refrakter terhadap resusitasi volume, dan mAP kurang dari normal, diberikan vasopresor.

3. Oksigen4. Koreksi Asidosis

5. Terapi Antibiotik Dalam panduan internasional Surviving Sepsis Campaign 2008 direkomendasikan untuk memberikan terapi antibiotik empiris sedini mungkin, dalam waktu satu jam setelah diagnosis syok septik dan sepsis berat tanpa syok sepsis. Antimikroba yang diberikan termasuk satu atau lebih obat yang aktif melawan semua kemungkinan patogen (bakteri) dan dapat berpenetrasi dalam konsentrasi yang adekuat ke organ yang dicurigai merupakan sumber infeksi.

6. Sumber InfeksiEradikasi sumber infeksi sangat penting, seperti drainase abses,debridement jaringan nekrosis, alat-alat yang terinfeksi dilepas.

7. Terapi Kortikosteroid

Pediatric Sepsis: Markers, Mechanisms, and ManagementDerek S. Wheeler

Abstrak: Sepsis adalah masalah kesehatan yang signifikan bagi anak maupun dewasa yang menderita penyakit kronis. Sementara angka kematian dari sepsis jauh lebih rendah pada anak-anak, sepsis secara langsung bertanggung jawab sebagai penyebab kematian anak lebih dari 4.000 per tahun di Amerika Serikat saja. Pada nilai nominalnya, angka ini menunjukkan bahwa lebih banyak anak-anak lain per tahun di Amerika Serikat yang disebabkan oleh sepsis dibandingkan kanker. Sayangnya, hanya ada beberapa penelitian epidemiologi, patofisiologi dan pengelolaan sepsis pada anak-anak. Selain itu, ekstrapolasi data pada pasien dewasa untuk anak-anak sakit mungkin tidak tepat karena adanya beberapa perbedaan perkembangan dalam respon host untuk infeksi dan menanggapi terapi. Oleh karena itu, penelitian-penelitian lain sangat dibutuhkan untuk mengetahui populasi kasus sepsis pada anak.

Sir William Osler pernah menyatakan bahwa ,”to know syphilis is to know medicine.”

Pendahuluan

Zimmerman mengutip pernyataan tersebut dan menyatakan bahwa “ to know sepsis is to know critical care medicine.”

Penjajakan dini, diagnosis dan manajemen terapi pada pasien kritis dengan sepsis, adalah sebuah esensi dalam definisi critical care medicine. Sayangnya, definisi yang tepat dan bersifat menyeluruh dari sepsis masih sulit ditegakkan.

Sepsis menderita semacam krisis identitas. Sebagai contoh, masyarakat awam memiliki sangat sedikit pengetahuan tentang sepsis, dibandingkan penyakit lain yang sering menyebabkan kematian, seperti miokard infark akut dan kanker. Tenaga medispun tidak lebih baik dalam memahami tentang sepsis. Pada suvei berskala internasional pada lebih dari 1.058 dokter dari berbagai disiplin ilmu, termasuk ahli dalam critical care medicine, didapatkan hasil bahwa hampir dua-pertiganya kurang memahami definisi umum sepsis. Dan yang menjadi masalah adalah sepsis bukan merupakan sebuah penyakit dalam arti yang sebenarnya, namun lebih cocok disebut sebagai sebuah sindrom.

Kamus Merriam-Webster mendefinisikan sindrom sebagai sekelompok tanda-tanda dan gejala yang terjadi bersama-sama dan merupakan tanda khas dari suatu kelainan atau kondisi tertentu.

Berdasarkan konsep ini, Roger Bone membuat istilah tentang sindrom sepsis pada tahun 1989, dan tak lama kemudian para ahli internasional dari Society of Critical Care Medicine (SCCM) dan American College of Chest Physicians (ACCP) mengusulkan sebuah konsep definisi yang sekarang dikenal sebagai Systemic Inflamatory Response Syndrome (SIRS), sepsis, sepsis berat dan syok septik. (Tabel 1)

Definisi ini kemudian telah dimodifikasi untuk digunakan pada anak-anak yang menderita penyakit kritis dengan sepsis.(Tabel 2)

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

Paling sedikit 2 dari 4 kriteria, dimana salah satunya harus kelainan terperatur atau jumlah

leukosit:

Tempratur > 38oC atau <36oC (suhu dari rectal, bladder, oral atau kateter sentral)

Takikardia, frekuensi jantung >90x/menit

Takipnoe, frekuensi pernafasan > 20x/menit atau PaCO2 <32 mmHg

Jumlah leukosit >12.000 sel/µL atau <4.000 sel/µL

Infeksi

Sebuah dugaan atau bukti (melalui hasil kultur yang positif, noda jaringan, reaksi dari rantai

polymerase, dll) infeksi yang disebabkan oelh berbagai pathogen atau sebuah sindrom klinis yang

berkaitan dengan resiko yang tinggi terhadap infeksi (misalnya hadirnya leukosit dicairan tubuh

yang steril, foto radiografi tampak gambaran pneumonia, ptekia atau bercak purpura, dll).

Sepsis

SIRS + Infeksi

Sepsis berat (sepsis dengan disfungsi organ)

Sepsis + disfungsi cardiovaskuler atau acute respiratory distress syndrome (ARDS), atau dua/lebih

disfungsi organ.

Syok septik

Sepsis berat dengan hipotensi, dimana tekanan darah sistolik <90mmHg. Mean Arterial Pressure

(MAP) <60mmHg, atau sebuah penurunan tekanan darah sistolik >40mmHg dari baseline,

meskipun resusitasi volume telah adekuat dan tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya.

TABEL

1

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)Paling sedikit 2 dari 4 kriteria, dimana salah satunya harus kelainan terperatur atau jumlah leukosit: Tempratur > 38oC atau <36oC (suhu dari rectal, bladder, oral atau kateter sentral) Takikardia, didefinisikan sebagai rerata frekuensi jantung >2 SD pada usia (dalam keadaan

tidak nyeri, demam, terapi obat, dll) atau sebaliknya peningkatan persisten lebih dari 0,5-4 jam waktu periode atau pada anak-anak usia <1 tahun: Bradikardia, didefinisikan sebagai rerata frekuensi jantung <10 persentil pada usianya (dalam keadaan tidak terapi pengobatan ataupun kelainan jantung bawaan) atau sebaliknya penurunan yang persisten lebih dari 0,5 ham waktu periode.

Rerata frekuensi pernafasan >2SD diatas normal pada usianya atau ventilasi mekanikal (tidak untuk penyakit neuromuscular atau efek anestesi umum )

Jumlah leukosit meningkat ataupun menurun disesuaikan dengan usia masing-masing. (tidak dikarenakan leucopenia akibat kemoterapi) atau >10% immature neutrofil

InfeksiSebuah dugaan atau bukti (melalui hasil kultur yang positif, noda jaringan, reaksi dari rantai polymerase, dll) infeksi yang disebabkan oelh berbagai pathogen atau sebuah sindrom klinis yang berkaitan dengan resiko yang tinggi terhadap infeksi (misalnya hadirnya leukosit dicairan tubuh yang steril, foto radiografi tampak gambaran pneumonia, ptekia atau bercak purpura, dll).SepsisSIRS + InfeksiSepsis berat (sepsis dengan disfungsi organ)Sepsis + disfungsi cardiovaskuler atau acute respiratory distress syndrome (ARDS), atau dua/lebih disfungsi organ.Syok septikSepsis dan disfungsi organ cardiovaskular

TABEL

2

Anak-anak Bukanlah Dewasa Muda

Apakah ada perbedaan penting antara sepsis pada anak dan dewasa,untuk diskusi lebih lanjut? Kalimat bahwa anak-anak bukanlah dewasa muda, haruslah dipahami oleh para dokter pediatrik dan dalam aplikasi pada pasien dengan penyakit kritis disertai sepsis. Pada faktanya, ada beberapa kunci perbedaan yang berkembang dalam respon dari host terhadap infeksi dan terapi yang menegaskan bahwa sepsis pada pediatrik berbeda, meskipun ada keterkaitan dengan sepsis pada dewasa. Sebagai akibatnya, ekstrapolasi data dewasa untuk anak-anak yang sakit kritis dengan sepsis mungkin tidak selalu sesuai. Salah satu contoh penting adalah hasil yang sangat berbeda antara dua data dari multicenter yang baru saja dibuat, dilakukan secara random, dengan uji control dari aktivasi protein C dalam manajemen sepsis. Penelitian pada dewasa, penatalaksanaan dengan aktivasi protein C berhubungan dengan sebuah penurunan absolut pada resiko kematian 6,1% (P=0.005). Sebaliknya, penelitian pada pediatri dihentikan lebih dini karena kurangnya efek terapeutik dari anilasa yang telah direncanakan sebelumnya.

Perkembangan Krisis dalam Kesehatan Masyarakat?

Menurut pusat nasional untuk statistik kesehatan dan pusat pengendalian dan pencegahan penyakit, sepsis merupakan peringkat 10 penyebab utama kematian keseluruhan pada tahun 2004. Pada kenyataannya, setiap tahunnya kematian dari sepsis pada anak-anak dan orang dewasa jauh melampaui jumlah kematian yang disebabkan oleh infark miokard akut (AMI), stroke, atau kanker . Biaya kesehatan untuk sepsis, dalam hal pengeluaran kesehatan tahunan, mendekati $17 miliar dan €6 milyar setiap tahun di AS dan Eropa, masing-masing. Angka-angka cenderung menjadi lebih buruk. Perkiraan terbaru menyarankan bahwa ada antara 77 hingga 240 kasus baru sepsis per 100.000 penduduk setiap tahun. Insiden sepsis diperkirakan akan meningkatkan sekitar 1,5% setiap tahun, sehingga akan dapat menghasilkan tambahan 1 juta kasus per tahun pada 2020.

Sama pentingnya, dan mungkin lebih relevan dengan diskusi, adalah kenyataan bahwa sepsis menyumbang angka yang signifikan pada morbiditas dan mortalitas pada pediatrik dan juga kelompok usia. Sepsis adalah penyebab kematian pada bayi dan anak-anak yang paling sering di seluruh dunia. Sayangnya, penelitian tentang epidemiologi sepsis pada anak-anak masih relative sedikit.

Penelitian Ploulx, dkk di PICU sebuah Rumah Sakit Anak82% = memenuhi kriteria SIRS23% = Sepsis4% = Sepsis berat2% = Septik Syok

Tingkat kematian keseluruhan untuk populasi ini adalah 6%, dengan mayoritas dari kematian yang terjadi pada anak-anak dengan Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS).

Statistik yang terpercaya ini, menunjukkan bahwa Sepsis pada Anak-anak adalah masalah kesehatan masyarakat yang berkembang, yang telah mencapai proporsi krisis.

Pada nilai nominalnya, lebih banyak anak mati dari sepsis setiap tahun di AS dibanding disebabkan oleh kanker.

Sayangnya, pendanaan untuk penelitian secara khusus terhadap sepsis pada anak-anak secara substansial lebih rendah dibanding untuk kanker pada kasus pediatrik.

Demikian pula, ada sebuah kebutuhan yang berkembang untuk mendidik masyarakat mengenai bahaya sepsis, terutama pada anak-anak.

Akhirnya, studi-studi tambahan lain tentang epidemiologi, patofisiologi dan perawatan sepsis pada anak-anak sangat diperlukan.

SEKIAN &

TERIMA KASIH