SEP.pdf
1
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA No. SEP Tgl. SEP No.Kartu Nama Peserta Tgl.Lahir Jns.Kelamin Poli Tujuan Diagnosa Awal Catatan : : : : : : : : : 0198R00409150000069 0001877737858 diyah widiya rini 25/09/2015 07/08/1987 P Premature rupture of membranes, unspecified Rawat Inap RSI AISYIYAH Petugas BPJS Kesehatan Pasien/ Keluarga Pasien ____________ _____________ *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta Kls.Rawat : Jns.Rawat : Kelas I Cetakan ke 1 - 9/25/2015 12:35:14 PM COB : Asal Faskes Tk. I : GONDANG Peserta : PNS DAERAH
Transcript of SEP.pdf
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
No. SEP
Tgl. SEP
No.KartuNama Peserta
Tgl.Lahir
Jns.Kelamin
Poli Tujuan
Diagnosa Awal
Catatan
:
:
::
:
:
:
:
:
0198R00409150000069
0001877737858diyah widiya rini
25/09/2015
07/08/1987
P
Premature rupture of membranes, unspecified
Rawat Inap
RSI AISYIYAH
Petugas BPJS Kesehatan
Pasien/Keluarga Pasien
_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Kls.Rawat :
Jns.Rawat :
Kelas I
Cetakan ke 1 - 9/25/2015 12:35:14 PM
COB :
Asal Faskes Tk. I : GONDANG
Peserta : PNS DAERAH
