Recommandations pour la préparation cutanée de l'opéré. 2001, 23 ...
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Sémiologie générale et appliquée au patient VIH
Matthieu Revest, RennesDIU Bujumbura15 Novembre 2011Infirmières promotion 5
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Du symptôme au diagnostic
Un interrogatoire et un examen clinique soigneux 80% des diagnostic
Motif de consultation +++
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Interrogatoire (1)
Antécédents- personnels: médicaux, chirurgicaux, gynéco-
obstétricaux- familiaux: HTA, diabète, cancers, maladies
cardiaques- Allergies- Traitements en cours
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Interrogatoire (2)
Histoire de la maladie:- date d’apparition des symptômes et
évolution- caractérisation des symptômes- traitements éventuels
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Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH Cas cliniques
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Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH Cas cliniques
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Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH Cas cliniques
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Évaluation état nutritionnel
IMC = indice de masse corporelle
Poids / taille2 (taille en mètre) Entre 18 et 25 normal < 18 maigreur Entre 25 et 30 surpoids Entre 30 et 35 obésité > 35 obésité morbide
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Evaluation de l’état général Repose sur:
Le poids Poids habituel (« poids de forme ») Amaigrissement En combien de temps ?
L’appétit La fatigue (asthénie)
Syndrome d’altération de l’état général: Asthénie, Anorexie, Amaigrissement
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Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH Cas cliniques
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Caractérisation du symptôme: exemple de la douleur Localisation Début Intensité Soulagement Durée Évolution Signes d’accompagnement
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Évaluation de la douleur
Échelle analogique: entre 0 et 10 cotation de la douleur
Faciès
Position antalgique
Réévaluation après administration d’antalgiques
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Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH Cas cliniques
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Fièvre
En plateau Vespérale Oscillante Périodique Frissons, sueurs, douleurs….
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Interrogatoire devant fièvre aiguë
Frissons ?
Signes associés: Céphalées Douleurs abdominales, diarrhées Toux Etc…
Introduction récente médicament
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Interrogatoire devant fièvre chronique Signes d’accompagnement
Altération état général: évaluation degré d’autonomie
Sueurs, anorexie, amaigrissement
Caractéristiques de la fièvre: intensité, vespérale…
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Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH Cas cliniques
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Signes de gravité aiguë
Hémodynamique
Respiratoire
Neurologique
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Gravité hémodynamique: signes de choc Hypotension artérielle (PAs < 9 cm Hg)
Tachycardie (> 120 / min)
Marbrures
Froideur / cyanose des extrémités
Oligurie
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Gravité respiratoire
Fréquence respiratoire normale: 12 à 16 cycles par minutes
Plus la fréquence est grande, plus c’est grave (> 25/minutes)
Signes de détresse respiratoire: Tirage sus-claviculaire Balancement thoraco-abdominal Pincement des ailes du nez Cyanose
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Gravité neurologique
Troubles de conscience Ouverture des yeux Réponse motrice Réponse verbale
Syndrome méningé
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Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH Cas cliniques
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Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH Cas cliniques
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Appareil digestif
Candidose buccale Dysphagie Nausées, vomissements Hémorragie digestive: hématémèse, melæna Constipation Douleur abdominale
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Douleur abdominale
Épigastrique: sensation de faim douloureuse, calmée par le repas (ulcère), en coup de poignard (perforation ulcère)
Péri-ombilical: irradiation vers omoplate (pancréatite)
Fosse iliaque droite: appendicite
Fosses lombaires: coliques néphrétiques, pyélonéphrites
Pelvienne: salpingite, annexes, GEU
En cadre: colite
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Foie et voies biliaires
Ictère Hépatomégalie douloureuse Cholécystite, angiocholite Ascite
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Signes de gravité
Défense
Contracture
Hémorragie digestive
Arrêt du transit: matières et gaz
Absence de bruits hydro-aériques
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Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH Cas cliniques
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Appareil respiratoire Fréquence respiratoire: 12-16/min
Toux: sèche, positionnelle, expectorations, hémoptysie
Dyspnée: à l’effort, à la parole, au repos
Douleur thoracique: basi-thoracique, positionnelle
Auscultation: bruits surajoutés
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Détresse respiratoire
Polypnée FR > 20 Cyanose Tirage intercostal/ SCM Balancement thoraco-abdominal Battement ailes du nez Silence auscultatoire
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Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH Cas cliniques
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6 types de manifestations cliniques
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Syndrome méningé Syndrome méningé: lié à une inflammation des
méninges Céphalées Raideur de nuque Vomissements brutaux Photophobie
Signes de gravité: Choc Troubles de conscience Purpura
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Troubles de conscience Peut être révélateur de méningite Atteinte cérébrale Vérifier l’absence de signe de focalisation
Importance d’une ponction lombaire
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Déficit d’un hémicorps Hémiplégie: déficit total Hémiparésie: déficit partiel
Liées à une atteinte cérébrale
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Déficit moteur des membres Paraplégie Tétraplégie
Atteinte médullaire: Rechercher une compression +++
Tuberculome Cryptocoque
Autres causes: diagnostic plus difficile +++ Myélite: CMV, VZV Lymphome
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Perte de sensibilité des pieds Associée à
Paresthésies Sensation de marcher sur des oeufs
Neuropathie périphérique
Perte ou diminution des ROT
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Manifestations psychiatriques Par atteinte directe du cerveau
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Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH Cas cliniques
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Éruption cutanée Localisation
Caractère: papule, vésicule, bulle, nodule, macule, pustule
Extension
Signes d’accompagnement: douleur, prurit, fièvre
Évolution
Médicament: date d’introduction
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Lésions élémentaires
Papule: relief rond induré plein, < 1cm (ex prurigo)
Vésicule: surélévation à contenu clair, < 0.5cm (ex zona, herpès)
Bulle: idem, > 0.5 cm (ex toxidermie)
Macule: lésion plane, hyper ou hypopigmentée ou érythémateuse (ex toxidermie, primo-infection virale)
Pustule: surélévation à contenu purulent (ex furoncle)
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Éruption maculo-papuleuse
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Bulle
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Pustule
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Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH Cas cliniques
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Appareil urologique
Pollakiurie Brûlures mictionnelles, dysurie Hématurie Pesanteur pelvienne Fièvre? Palpation fosses lombaires: douleur?
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Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
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Interrogatoire
Traitement antirétroviral?
Si oui, lequel?
Bactrim?
Date d’introduction?
Connaissance de son taux d’immunodépression?
Observance?
Prévention?
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Questions spécifiques
Diarrhées? Nausées, vomissements? Toux? Fièvre? Éruption cutanée ou muqueuse génitale? Amaigrissement, anorexie, perte de poids?
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Cibler les effets secondaires en fonction du TARV
AZT: fatigue inhabituelle, regarder la coloration muqueuse
D4T: neuropathies périphériques
EFV: cauchemars, idées noires, vertiges
Si début de traitement: rechercher allergie
Communs: brûlures gastriques, nausées, vomissements
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Observance Connaissance du nom des médicaments
Horaire des prises, nombre de comprimés
Circonstances / modalités des prises
Oubli sur les 3 derniers jours, le dernier WE
Nombre moyen de prises oubliées par mois
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Examen particulièrement détaillé
Bouche: candidose
Adénopathies: tuberculose, lymphomes
Poids
Peau: Kaposi, allergies, zona
Examen gynécologique/pelvien, si signes à l’interrogatoire: recherche MST notamment Cancer du col: métrorragies
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Cas cliniques
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Cas clinique 1
Madame B. née en 1971, consulte pour fièvre
Antécédents et habitudes de vie : paludisme, ulcère gastrique habite chez sa sœur depuis 2 mois car trop
faible célibataire, sans enfant, pas de couverture
sociale ni de mutuelle
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Examen clinique hyperthermie: 38,5°C, pouls :145/ minute pression artérielle: 80/40 diarrhée (3 à 6 selles par jour) depuis 2 mois Plaques blanches sur la langue Dysphagie Adénopathies cervicales multiples, d’environ 1 cm Altération importante de l’état général (perte de 10
kg en 2 mois, 45 kg pour 1,65m). Peau et muqueuse sèches, pli cutané
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Quels examens demandez-vous ?Justifiez votre réponse
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Examens complémentaires (1) 2 hémocultures: négatives numération formule sanguine: globules
blancs à 3200 éléments/mm3, plaquettes 150 000 /mm3, globules rouges 4 millions/mm3
Goutte épaisse: négative radio pulmonaire: normale sérologie HIV après accord: positive
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Examens complémentaires (2)
taux de CD4 : 20 /mm3 charge virale: 279 000 copies/ml sérologies HCV (Hépatite C), HBV
(Hépatite B), toxoplasmose et syphilis: négatives
3 recherches de BK crachats: négatives au direct
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Quels sont vos diagnostics
VIH stade IV Syndrome cachectique, wasting syndrome Déshydratation et dénutrition sur diarrhées Candidose buccale et oesophagienne Lymphadénopathie généralisée
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Quelle va être votre prise en charge?
Traitement IO: fluconazole 200mg le premier jour puis 100mg /jour pendant 3 semaines
Réhydratation orale et parentérale
Préparation TARV
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2 mois plus tard
Depuis 1 mois, TARV par ténofovir, lamivudine et efavirenz
Quelle sont les posologies, les modalités d’administration et les effets secondaires?
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Modalités d’administration
Ténofovir: 1cp/jour pendant le repas
Lamivudine: 150mg toutes les 12h ou 300mg en une prise
Efavirenz: 600mg en une prise, au coucher
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Effets secondaires
Ténofovir: fonction rénale
Efavirenz: bilan hépatique, allergie cutanée, contraception, système nerveux central
Lamivudine: rien de particulier
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Cas clinique 2
Homme de 45 ans, pas d’antécédent
Douleur thoracique et fièvre depuis 2 jours
Quelle est votre CAT?
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Prise de constantes, interrogatoire Constantes: TA, FR, température, FC
État de conscience ?
Détresse respiratoire ?
Caractéristiques douleur ?
Toux ?
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Examen clinique
FC 85, FR 15, TA 14/8, température 39.5°C
Pas de signe de détresse respiratoire
Pas de trouble de la conscience
Toux avec expectorations purulentes, pas d’hémoptysie, douleur basithoracique gauche
Auscultation: foyer de crépitants base gauche
Diagnostic et traitement?
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Diagnostic et CAT
Probable pneumopathie base gauche
Traitement antibiotique: amoxicilline 1g x 3 8 jours
Proposition sérologie VIH
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15 jours plus tard…
Revient pour toux persistante, asthénie, perte de poids
La sérologie VIH est par ailleurs positive
Que faites-vous?
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Recherche tuberculose
Annonce sérologie positive
Proposition dépistage familial
Conseils de prévention
Orientation vers centre de référence pour bilan et prise en charge initiaux
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Un mois plus tard…
Le patient revient vous voir car il n’a que du Bactrim et la quadrithérapie antituberculeuse et ne comprend pas pourquoi on ne le traite pas contre le VIH
Que lui demandez-vous?
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Fiche de liaison
Fiche de liaison du centre de référence Dépistage tuberculose positif: traitement
par quadrithérapie Bilan VIH: CD4 = 150/mm3, charge virale 5
log/ml, Hb 10g/dl, bilan hépatique normal, sérologies hépatites B/C et syphilis négatives, toxoplasmose positive
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Que lui expliquez-vous?
Immunodépression avancée avec indication thérapeutique
Prophylaxie toxoplasmose et pneumocystose: Bactrim forte 1cp/jour
TARV à débuter dans les 2 mois, après préparation (nombre de comprimé, interactions)
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Suivi des PVVIH dans les centres de santé
Rôle des paramédicaux
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Objectifs généraux….
Prévention
Diagnostic
Traitement
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…appliqués aux PVVIH
Détection effets secondaires ARV
Détection principales infections opportunistes (IO)
Traitement de certaines IO
Proposition sérologies VIH en fonction des pathologies et de manière générale
Accompagnement observance
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Outils
Examen clinique systématique trimestriel
Historique des évènements intercurrents
Interrogatoire soigneux
Connaissance des effets secondaires des ARV
Connaissance des symptômes des principales IO
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Outils (2)
Méthodes d’évaluation de l’observance
Connaissance de la classification OMS
Connaissance du traitement de certaines infections opportunistes
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En équipe
Au sein du centre de santé
En lien avec les centres de référence
Avec échange d’information