Semiología Reumatológica - Historia Clinica
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SEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES
REUMATICAS
Dra. Claudia Vera UCSG 2012
HISTORIA CLINICA
Interrogatorio
1) Motivo de consulta 2) Análisis del motivo de consulta 3) Existen indicios de enfermedad reumática
sistémica ? 4) Examen Físico General 5) Existe afección musculo esquelética ? 6) Estudios complementarios
Pieza clave del diagnóstico. Debe seguir un orden que es siempre el mismo. q DATOS DE FILIACION (nombre, edad, ocupación). " MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor
¿¿Cuándo?? ¿¿Cómo?? ¿¿Donde?? Localización Características Intensidad Duración Factores agravantes Síntomas asociados Repercusión funcional Ordenar síntomas cronológicamente
Secuencia – Intensidad – Progresión
INTERROGATORIO
articular DOLOR no articular inflamatorio DOLOR ARTICULAR no inflamatorio
Dolor de origen articular Ø Localizado en una articulación específica Ø Aumenta con la motilidad activa y pasiva en todos
los planos Puede acompañarse de Ø Inestabilidad Ø Deformidad Ø Inflamación - Edema articular Ø Crepitaciones Ø Cambios radiográficos Ø Limitación del rango de movimiento EJEMPLOS …
Dolor de origen no articular Ø Localizado en estructuras periarticulares (tendones, bursas, ligamentos extraarticulares,
músculos, fascia, nervios, piel)
Ø No presenta limitación al rango de movimiento Ø Aumenta con la motilidad activa
Ø Dolor superficial, a veces localizado en puntos específicos
Ø No hay tumefacción articular EJEMPLOS ..
Fibromialgia
Dolor articular de tipo inflamatorio: Ø Empeora con el reposo Ø Mejora con la actividad o movimiento Ø Signos de inflamación articular Ø Rigidez matinal mayor a 60 minutos Ø Síntomas sistémicos Ø Reactantes de fase aguda elevados Ø EJEMPLO ?? Dolor articular de tipo mecánico o no inflamatorio Ø Empeora con la actividad Ø Mejora con el reposo Ø Rigidez matinal ausente o menor a 30 minutos Ø Ausencia de síntomas sistémicos o reactantes de
fase aguda
INTERROGATORIO n Rigidez articular n Tumefacción articular n Debilidad muscular y dificultad para el movimiento
n Fatiga n Impacto de la condición sobre el paciente: higiene, vestido, alimentación dolor o dificultad para la marcha uso de ortesis
INTERROGATORIO
" El problema de nuestro paciente es generalizado o localizado?
simétrico o asimétrico ? axial o periférico ? q El problema es agudo? subagudo?
crónico? q Los síntomas sugieren inflamación o
daño articular ?
INTERROGATORIO
" Existe evidencia de enfermedad sistémica? Manifestaciones extraarticulares asociadas?
" Existe algún grado de discapacidad?
" Existe alguna condición médica subyacente que predispone a la enfermedad actual?
Interrogatorio para enfermedades reumatológicas sistémicas
" Ha perdido peso ? " Ha tenido fiebre coincidente con el inicio
de las molestias? " Existe dolor en dedos o muñecas? " Son dolores fijos o saltantes ? " Se siente usted rígido al despertar? " Se siente usted mas cansado al
despertarse que al acostarse?
Interrogatorio para enfermedades reumatológicas sistémicas
" Existe alguna erupción en la piel ? " Nota algún cambio en las manos ante la
exposición al frío? " Siente los ojos irritados, como si tuviera
arena dentro de los ojos ? " Siente la boca seca , o necesidad de
tomar agua frecuentemente ? " Presenta hormigueos, pérdida de la
sensibilidad o sensación quemante ?
Tiene incapacidad funcional nuestro paciente ?
REGION AFECTA PREGUNTAS CERVICAL Puede girar la cabeza ?
TEMPOROMANDIBULAR Puede abrir completamente la boca? Puede masticar sin dolor?
HOMBRO Puede levarse la mano a la espalda? peinarse, abrocharse el sostén ?
CODO Puede comer sin dificultad? CADERA Estando sentado, puede cruzar la pierna
del lado enfermo sobre la otra? Puede calzarse con facilidad ?
RODILLA Puede arrodillarse? Subir y bajar escaleras_
Interrogatorio Diagnóstico Examen físico
Diagnosis Symmetry No. of joints involved*
Large or small Distribution Upper or
lower limbs
Rheumatoid arthritis Symmetric Polyarthritis Large/small Peripheral Upper/lower
Ankylosing spondylitis Asymmetric Oligoarthritis Large Central and
peripheral Lower
Psoriatic arthritis Asymmetric Oligo/ Polyarthritis Large/small Peripheral Upper/lower
Reactive arthritis Asymmetric Oligo/ polyarthritis
Large/ dactylitis Peripheral Lower
Gout Asymmetric Mono/ oligoarthritis Large/small Peripheral Lower/upper
TABLE 27.5 -- CHARACTERISTIC PATTERNS OF INVOLVEMENT OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM
Hochberg´s Rheumatology. Fifth Edition. Elsevier. 2011. 27: 241.
Examen Físico EXAMEN MUSCULOESQUELETICO
Exploración global No enfocarse solo en la región sintomática Examen sistemático Nos permite distinguir si el problema de
óseo, muscular, articular o periarticular
Examen Físico EXAMEN MUSCULOESQUELETICO
INSPECCION Marcha Postura : escoliosis - cifosis – hiperlordosis Deformidades: rodilla en varo, valgo. pie plano – valgo Detectar: nódulos, tofos, atrofia o cambios
de coloración
Osteoartritis
DEFORMIDAD DE RODILLAS EN VALGO
Osteoartritis
RODILLAS EN VALGO SEVERO BILATERAL
Tendinitis Aquilea en paciente con Artritis Psoriática
PSORIASIS CUTANEA Y ENTESITIS AQUILEA
Examen Físico EXAMEN MUSCULOESQUELETICO
PALPACION Y MOVILIZACION Presencia de dolor, inflamación ( tumefacción) ,
pérdida de movilidad y deformidad articular TUMEFACCION ARTICULAR Engrosamiento de la membrana sinovial y /o aumento de la cantidad de liquido sinovial
Examen Físico
ARTRITIS REUMATOIDE
Diferenciar patologías articulares Artritis Reumatoide Osteoartritis
Examen Físico EXAMEN MUSCULOESQUELETICO
PALPACION Y MOVILIZACION DEFORMIDAD ARTICULAR Enfermedad avanzada MOVILIDAD ARTICULAR Todas las articulaciones Rango normal de movimiento articular Cambios a la movilidad activa y/o pasiva
RANGOS ARTICULARES NORMALES
MIEMBRO SUPERIOR Hombro: Flexión 180° Extensión 60° Abducción 180° Rotación int y externa 90° Codo: Flexión 150° Extensión 0° Carpo Flexión 80-90° Extensión 75°
MIEMBRO INFERIOR Cadera: Flexión 120° ° Extensión 30° Abducción 45° Rotación int y externa 45° Rodilla Flexión 140° Extensión 0° Tobillo Flexión 45° Extensión 20°
EXAMEN FISICO EXPLORACION VERTEBRAL
Examen Físico COLUMNA CERVICAL
Inspección: Rectificación de lordosis fisiolog Palpación: Contractura muscular Movilidad: Flexión: occipito atloidea - Extensión: atlanto axoidea Rotación Irradiación del dolor cervical
Examen Físico COLUMNA DORSAL
Inspección: Cifosis - Escoliosis Palpación: Costocondritis anterior Movilidad: Articulación prácticamente inmóvil salvo por
expansión torácica
Examen Físico COLUMNA LUMBAR
Inspección: Palpación: Contractura muscular Movilidad: Flexión – Extensión – Lateralización Palpación: musculatura paravertebral y
apófisis espinosas Maniobra Lasegue Maniobra Schober Dolor sacroileaco
Espondilitis Anquilosante
Maniobras
" Lasegue: compresión radicular L5-S1
" Lasegue contralateral " Lasegue posterior o invertida o test
cruralgia: raíz L4
EXAMEN FISICO EXPLORACION ARTICULAR
HOMBRO
Examen Físico HOMBRO
Inspección: asimetría – atrofia Palpación: tumefacción – dolor Articulación escapulohumeral Articulación acromioclavicular Espacio subacromial ( manguito rotador ) Corredera bicipital ( T largo del biceps )
Examen Físico HOMBRO
Inspección: Palpación: tumefacción – dolor Movilidad: Abducción - Flexión – Extensión- Rotaciones Movilidad pasiva Movilidad activo resistida: abduccion ( supra-
espinoso ), rotación interna ( subescapular), rot externa ( infra, red menor, supraesp )
Examen Físico HOMBRO
Maniobras: 1) Arco doloroso 2) Impingement dolor subacromial –
lesión manguito rotador :
hombro flexión 90° y codo flexión 90°, rotación interna resistida
Examen Físico HOMBRO
TENDINITIS BICIPITAL Maniobra de Yergason: supinación resistida
con codo a 90° de flexión Maniobra de Speed: codo extendido, palma
arriba, flexión anterior del hombro resistida Dolor a la palpación del tendón
Examen Físico HOMBRO: Tendón Bicipital
Maniobra de Speed Codo extendido, palma arriba, flexión anterior del hombro resistida
Maniobra de Yergason Supinación resistida con codo a 90° de flexión
Examen Físico CODO
Inspección: Bursitis olecraniana Nódulo reumatoide Tofos Lesiones cutáneas Sinovitis
Nódulo Reumatoideo
Placas de psoriasis
Tofo
Examen Físico CODO Palpación
Tumefacción – dolor - tendinitis Epiconditilis: dolor a la supinación y extensión
resistida de la muñeca Epitrocleitis: dolor a la flexión y pronación
resistida de la muñeca Movilidad: Flexión 150° Extensión 0°
Examen Físico MUÑECA
Inspección: Psoriasis - Tofos - Tenosinovitis Palpación: tumefacción – dolor Tendinitis de DeQuervain Movilidad: Carpo Flexión 80-90° Extensión 75° Maniobras de Finkelstein Maniobras de Tinnel y Phalen
Tenosinovitis
TOFOS
NODULOS
Examen Físico MANO
Inspección Psoriasis - Tofos - Infartos – Atrofia
Esclerodactilia - Nódulos: Heberden - Bouchard – reumatoideos
Dedos en salchicha Deformidades Palpación: tumefacción – dolor Movilidad: flexión- extensión – puño
Necrosis digital
Gota tofácea crónica
Gota tofácea crónica
Artritis Reumatoidea
Palpación
Examen Físico CADERA
Inspección: postura en flexión Atrofia glúteo Deformidades Palpación: bursitis trocantérea - entesitis Dolor en pubis - isquion - glúteo Movilidad: Flexión 120° ° Extensión 30° Abducción 45° Rotación interna y externa 45°
Examen Físico SACROILEACAS
" Maniobra de Patrick ( FABER )
" Maniobra de apertura
" Maniobra de cierre
Examen Físico RODILLA
Inspección: deformidades ( en valgo, en varo, recurvatum ), atrofia cuadricipital, tumefacción, quiste de Baker
Palpación: sinovitis – crepitaciones Maniobra: choque rotuliano – onda líquida Movilidad: flexión- extensión Maniobras meniscales y para ligamentos
cruzados
Deformidad en varo de rodillas
La parte distal se dirige HACIA la línea media
Deformidad en valgo de rodillas
La parte distal se dirige FUERA de la línea media
Deformidad en flexión de rodillas: AR
Quiste de Baker
Examen Físico TOBILLO Y PIE
Inspección: Bajo carga Posición del talón, mediopie y antepié Altura del arco longitudinal Pie plano y valgo de talón Pie cavo y varo de talón Deformidades: dedos en martillo, en garra,
hallux valgus
Pie Reumatoideo
Dedos en salchicha: inflamación tenosinovial en el Sind de Reiter
Dedos en salchicha
Entesitis Aquilea
Pie Reumatoideo
Examen Físico TOBILLO Y PIE
Palpación: Tumefacción Edema Tenosinovitis peronea / tibial Entesitis Aquilea Fascitis plantar Movilidad: activa y pasiva Flexo extensión Inversión y eversión
Examen Físico General
Sistemática ü Piel y Mucosas ü Cardiovascular ü Respiratorio ü Sistema Nervioso: Central y Periférico
Lupus Discoide
Lupus Discoide
Alopecia cicatrizal y lupus discoide
Lupus Sistémico: Ulceras orales
Lupus cutáneo subagudo
Vasculitis Reumatoidea
Artritis Reumatoide y Escleritis
HISTORIA CLINICA
¿Con los datos obtenidos en el interrogatorio y al examen físico podemos realizar un diagnóstico
diferencial??
¡¡¡ SI !!!