Semiologia Respiratoria y Sindromes Esse
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SEMIOLOGIA RESPIRATORIA YSINDROMES RESPIRATORIOS
Dr. Victor Hugo Garcia Paredes
MEDICINA INTERNA - NEUMOLOGÍA
NEUMOLOGIA
SEMIOLOGIA RESPIRATORIA
• “La calidad de la práctica médica, depende de la calidad de 2 componentes principales”: EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO.
• A su vez, un buen tratamiento depende de un buen diagnóstico.
• El DIAGNOSTICO: comprende todas las acciones destinadas a identificar el origen de los síntomas y signos que presenta el enfermo.
• El TRATAMIENTO: incluye las medidas dirigidas a corregir o mejorar los síntomas y signos .
• Por lo tanto, en la la actualidad, a pesar de los grandes avances tecnológicos de los que disponemos, en ningún momento debe olvidarse la importancia que sigue teniendo la semiologia con la ANAMNESIS Y LA EXPLORACION FISICA.
EL ARTE DE LA SEMIOLOGIA
• La SEMIOLOGIA es la ciencia que estudia el conjunto de síntomas y signos ( SINDROMES ), de las enfermedades; GRIEGO: SEMEION=SIGNOS Y LOGOS=TRATADO.
PUNTOS IMPORTANTES EN LA ANAMNESIS DEL PACIENTE RESPIRATORIO
• HABITOS: - Tabaquismo y grado de adicción: Edad de inicio, duración, cantidad, marca etc.
• CONSUMO DE MEDICAMENTOS:– Depresores del centro respiratorio(hipnóticos)
– Brococonstrictores (betabloqueantes: propanolol
contraindicado en el asma)– Causantes de Tos crónica (enalapril)– Causantes de fibrosis pulmonar (amiodarona,
nitrofurantoina )
- Anticonceptivos orales ( factor de riesgo para el TEP)
• ANTECEDENTES OCUPACIONALES
– La estrecha relación que existe entre la inhalación de partículas y el desarrollo o la exacerbación de enfermedades pulmonares, hace necesario conocer la actividad laboral:
• PARTICULAS INORGANICAS: Minerales: neumoconiosis, asma ocupacional, etc.
• PARTICULAS ORGANICAS: Hongos: alveolitis alérgica extrinseca, aspergilosis etc.
• CONTACTO CON ASBESTO: mesotelioma pleural• CONTACTO CON ALERGENOS : Rinitis y asma alergica.
• ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Y FAMILIARES
– Asma o alergias en la niñez o en la familia.– Tuberculosis previa o actual en la familia– Enfermedades infecciosas (coqueluche,TBC,
neumonias virales o bacterianas etc. causas de bronquiectasias).
– Antecedente de neoplásias, fibrosis quística etc. en la familia.
• SINTOMAS RESPIRATORIOS MAS IMPORTANTES Y MAS FRECUENTES
1.- TOS
2.- ESPECTORACION
3.- DISNEA
4.- DOLOR TORACICO
5.- HEMOPTISIS
6.- RUIDOS RESPIRAT. AUDIBLES : Sibilancias
7.- SINT. ASOC. A TRANST. RERSP. DEL SUEÑO:
Ronquidos y apneas.
8.- MANIFEST. DE INSUF. RESPIRATORIA :
Hipoxemia: Irritabil., desorient., depresión y coma
Hipercapnia : Sonnolencia y coma
1.- TOS Es un mecanismo importante de defenza de las vias aéreas, que se
produce por estimulación de los receptores de irritación en la tráquea y grandes bronquios, por secreciones, cuerpos extraños y partículas produce su eliminación.
Las razones por las cuales, la tos es el síntoma respiratorio mas importante son:
- Es el síntoma mas frecuente de la consulta médica en neumología y
en servicios de atención primaria: 10-20%. - Por la función de defenza de las vias aéreas - La protección de las vías aéreas, de la inhalación de sustancias
irritantes o aspiración de cuerpos extraños.
CAUSAS QUE PRODUCEN LA SUPRECIÓN DE LA TOS: - Depreción del SNC: Por drogas, alcohol, TEC, ACV etc. - Debilidad de la musc. Respirat.( por fatiga en enf. resp. graves, desnt.) - Ventilación mecánica ( por insuf. resp., estado de coma etc.) - Uso de antitusivos(contraproducente)
CLASIFICACION DE LA TOS SEGUN SU EVOLUCION
– TOS AGUDA: Duración menor a 3 semanas.– TOS CRONICA: Duración mayor a 3 semanas
CARACTERISTICAS DE LA TOS QUE DEBEMOS AVERIGUAR EN LA ANAMNESIS.– Momento de aparición en el día: nocturno y matinal en el
asma.– Tiempo de evolución– Causas desencadenantes: ejercicio, aire frio, contaminantes
etc.– Síntomas acompañantes: tos, disnea, sibilancias(asma),
fiebre, espectoracion, dolor toracico(neumonia),perdida de peso hemoptisis(TBC) etc.
CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA TOS AGUDA– Infecciones virales o bacterianas de vías respiratorias altas y
bajas.
CAUSAS MAS FRECUENTES DE TOS CRONICA CON RX DE TORAX NORMAL:
• Descarga nasal posterior : 29% ( rinitis alérgica o rinosinusitis)• Asma bronquial: 25%. (nocturna y matinal)• Reflujo gastroesofágico: 10% ( hernia de hiato, con pirosis y
disfonía matinal).
- BRONQUITIS CRONICA Es una patologia cuyo diagnóstico es clínico, con compromiso de
bronquios de mayor calibre y caracterizado por la presencia de tos con expectoración diaria por mas de 3 meses al año, durante 2 o mas años consecutivos ( tabaquismo ).
CAUSAS MAS FRECUENTES DE TOS CRONICA CON RX DE TORAX PATOLOGICA:
• Tuberculosis pulmonar• Bronquiectasias• Derrame pleural• EPOC• Neoplasias pulmonares• Fibrosis pulmonar
2.- ESPECTORACION
• Normalmente se produce aproxim. 100cc. de moco por día, solo cuando su producción exede esta cantidad aparece tos y expectoración que es transportado en forma permanente por el sistema mucociliar y deglutido en forma inadvertida.
• En general , la tos con expectoración refleja la presencia de enfermedad inflamatoria(neumonia, TBC etc.), y la tos seca, la presencia de enfermedades del parénquima e intersticio pulmonar( fibrosis pulmonar,TBC etc.).
CARACTERISTICAS A AVERIGUAR EN LA ANMANESIS:
• Horario de presentación: matinal en bronquiectasias,asma etc.• Volumen: abundante en absceso, bronquiectasias etc.• Color y olor: verdosa y fetida en absceso. • Tiempo de evolución: De presentación reciente(neumonia),
prolongado(asma, bronquitis crónica, EPOC,bronquiectasias etc.).
CAUSAS, ASPECTO Y VOLUMEN DE LA ESPECTORACION :
Normalmente las características de la expectoración, reflejan la gravedad de la enfermedad respiratoria.
CAUSAS ASPECTO VOLUMEN
-Tuberculosis Purulenta, hemopurulenta o sangre viva.
Variable
-Bronquiectasias Purulenta o hemopurul. Abundante
-Absceso pulmonar Purulenta y fétida Abundante
-Ca bronquioloalveol.
-Neumonia
-Bronqitis crónica
-Asma bronquial
Mucosa
Purulenta, hemopurulenta
Mucosa clara
Muy viscosa y pegajosa
Abundante
Variable
Variable
Escasa
2.1.- VOMICA• Una forma de expectoración, con expulsión brusca y abundante de
secreción purulenta y fétida (absceso pulm.), o liquido blanquecino abundante y salado ( por ruptura de quiste hidatídico).
3.- DISNEA• Sensación subjetiva de falta de aire y dificil de cuantificar, que
es mas frecuente que sea manifestación de enfermedades pulmonares crónicas.
MECANISMOS DE PRODUCCION DE LA DISNEA
• Disminución de compliance (distensibilidad) pulmonar: fibrosis pulmonar, ICC etc.
• Disminución de compliance de la pared torácica: xifoescoliosis, obesidad, etc.
• Aumento de la resistencia de la vía aérea: asma, EPOC • Ventilación excesiva para nivel de actividad: ansiedad,
traumatismos de torax etc.
- En toda evaluación clínica de la disnea, debe intentarse investigar el origen respiratorio o cardiovascular: La presencia de disnea, tos y expectoración sugiere causa broncopulmonar y la presencia de disnea, intolerancia al decúbito o dolor precordial el origen cardiovascular.
CLASIFICACION DE LA DISNEA SEGUN SU INTENSIDAD
• Disnea de reposo• Disnea de esfuerzo:
– De pequeños esfuerzos: pocos metros – De medianos esfuerzos: pocas cuadras– De grandes esfuerzos: solo con el ejercicio
CLASIFICACION DE LA DISNEA SEGUN SU EVOLUCION:
- De inicio brusco o rápido: causas: -TEP : (dolor pleurítico) - Neumotorax ( dolor pleurítico) - Edema agudo de pulmon –DPN - Crisis de asma - Obstrucción alta de via aérea - Neumonia grave - De evolución gradual: causas: - Asma, EPOC, TBC, bronquiectasias, - Enferm. Pulm. difusas( fibrosis pulmonar) - Derrame pleural - Enferm. neuromusculares
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA DISNEA
• TAQUIPNEA: Aumento de la FR > a 30 x min.• BRADIPNEA: Disminución de la FR < a 12 x min. - POLIPNEA: Aumento de la FR y la prof. de las resp.• ORTOPNEA:Disnea en reposo y posición horiz. que
obliga a tomar posición sentada para resp. mejor. • DISNEA PAROXITICA NOCTURNA (DPN ):
Disnea súbita nocturna, que despierta al pcte. y le obliga a sentarse para respirar mejor (ICC).
4.- DOLOR TORACICO
• El dolor toráxico puede ser el anuncio de una enfermedad y potencialmente letal, causa frecuente de consulta médica (12%), y el síntoma que motiva la consulta mas precóz.
• El DIAGNOSTICO DIFERENCIAL del dolor toráxico es extenso, ya que puede originarse en la mayor parte de las estructuras torácicas y extrat.
• El parénquima pulmonar y la pleura visceral son insensibles, pero hay dolor a nivel de la mucosa traqueal, bronquios y la pleura parietal.
CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR TORACICO:
1.- PATOLOGIAS PLEURO-PULMONARES: Neumonía, derr. pleural, neumotorax, neoplasias, TEP, HTP, etc.
2.- PATOLOGIAS CARDIO-VASCULARES: Isquemia del miocardio( angina), IAM, pericarditis, ruptura de aneurisma de aorta, etc.
3.- PATOLOGIAS MUSCULO-ESQUELETICAS: Contracturas musc., traumat., neuritis intercostal, condritis (sd.tietze), neuritis post herpetica, etc.
4.- PATOLOGIAS GASTROINTESTINALES: Esofagitis, TU de esof.,TU gástricos, úlcera gástrica, etc.
5.- HEMOPTISIS
• Eliminación de sangre por la boca, procedente del APARATO RESPIRATORIO
CLASIFICACION DE LA HEMOPTISIS SEGUN EL VOLUMEN:
• HEMOPTISIS LEVE • HEMOPTISIS MASIVA: Igual o mayor a 600 cc. en 24 -
48 hrs.
CAUSAS MAS FRECUENTES DE HEMOPTISIS
• Tuberculosis activa• Secuelas post-TBC• Bronquiectasias• Ca de pulmón
Son causas que producen hemoptisis, por lesión de las
neovascularizaciones comunmente presentes.
-TEP con infarto pulmonar
- Neumonias
- Aspergiloma, etc.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS
HEMOPTISIS HEMATEMESIS- Antecedentes de enfermedad respiratoria
Antecedentes de enfermedad gastrointestinal
- Precedida de accesos de tos Precedida de estado nauseoso
- Sangre viva con burbujas y coágulos.
- En poca cantidad
Sangre oscura digerida sin coágulos.
Mayores cantidades
SIGNOS CLINICOS DEL PACIENTE RESPIRATORIO
1.- SIGNOS DE ALTERACIÓN VENTILATORIA - Taquipnea ( FR > a 30 x min., en patologias pulm. graves) - Resp. de Kussmaul : profundas( acidosis metabólica) - Resp. de Cheyne-Stokes: episodios repetidos de apnea y aumento progresivo de la FR, ( narcosis hipercápnica ). 2.- USO DE MUSC. ACCESORIA EN REPOSO( signo de gravedad) - Incordinación toraco-abdominal – Respiración paradójica: - Por fatiga diafragmática con disminución del volumen abdominal y
torácica durante la inspiración ( signo de insuf. resp. e indicación de ventilación mecánica )
- Manifestaciones de insuficiencia cardiaca derecha: - Inyurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis, edema de MI,
reforzamiento del 2do. tono por hipertensión arterial pulmonar.
EXAMEN FISICO DEL TORAX
CONDICIONES IDEALES PARA REALIZAR EXAMEN FISICO DEL TORAX:
• Ambiente bien iluminado• Ambiente silencioso.• Temperatura adecuada del ambiente• Paciente sentado y desvestido de la cintura hacia
arriba
METODOS SEMIOLOGICOS PARA EL EXAMEN FISICO:
1.- INSPECCION
2.- PALPACION
3.- PERCUCION
4.- AUSCULTACION
• El examen físico debe realizarse en forma ordenada y sistemática, desde los ápices a las bases y en forma comparativa.
1.- INSPECCION: Debe evaluarse:
• La morfología del tórax ( deformidades )• La expansibilidad, ( debe ser simétrica )• Cambios de coloración: - CIANOSIS: coloración azulada de la mucosas y piel en
zonas distales, por aumento de la concentración de la HB reducida en la sangre por falta de O2 .
– Cianosis central: por alteración del intercambio gaseoso, si además es periférico la piel es caliente.
– Cianosis periférica: por alteración periférica del flujo sanguíneo con piel fría, por mala perfusión sanguínea.
HIPOCRATISMO DIGITAL (ACROPAQUIA O DEDOS• Signo extratorác., presente en diferentes patol., caract.
por acentuación de la convexidad exter. de las uñas y pérdida del ángulo entre el lecho ungueal y la piel.
• Los mecanismos exactos se desconocen, parece ser 2rio a hipoxia tisular y la acción de mediadores humorales ( fibrosis pulm., bronquiestasias, TBC pulm., CA de pulmon, enferm. Inflamat. del intestino etc.
DEFORMIDADES DEL TORAX:• Tórax en tonel: Caracterizado por el aumento
del diámetro A-P del tórax: pulmón enfisematoso: EPOC.
• Pectun excavatun: deformidad congénita, caract. por esternón hundido en su parte inferior.
• Cifoescoliosis: desviación posterior y lateral de la columna y del tórax
2.- PALPACION DE LA PARED TORACICA:
• Permite detectar:– Dolores de la pared torácica: condritis,
osteocondritis, fracturas costales, dolores musculares, etc.
– Tumoraciones– Abscesos– Crepitaciones: enfisema subcutáneo.
2.1.- PALPACION DE LAS VIBRACIONES
VOCALES:
Las vibraciones de las cuerdas vocales se perciben al pronunciar la palabra 33, el cual se transmite a través del árbol bronquial y el parénquima pulmonar, hacia la pared torácica. Consiste en apoyar la palma de la mano sobre la pared torácica en ambos hemitorax y en forma comparativa.
2.2.- ALTERACION DE LAS VIBRACIONES
VOCALES:
Vibraciones vocales aumentadas:
• Por condensación del parénquima pulmonar, que conduce bien las V V : neumonía, atelectasia, tumores, etc.
Vibraciones vocales disminuidas:• Por presencia de líquido en el espacio pleural, el líquido
no conduce las V V: Derrame pleural por TBC,derrame paraneumónico, ICC, IRC, hepatopatias cronicas, etc.
3.- PERCUSION DE LA PARED TORACICA:
ALTERACIONES DE LA PERCUSION
• Aumento de la sonoridad (HIPERSONORIDAD): Torax enfisemtoso, neumotorax, etc.
• Disminucion de la sonoridad (MATIDES): Derrame pleural, neumonia, atelectasias, tumores, etc.
4.- AUSCULTACION DE LA PARED TORACICA:
CLASIFICACION DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS A LA AUSCULTACION:
• RUIDO RESPIRATORIO NORMAL :
– MURMULLO PULMONAR ( Antes murmullo vesicular): Ya que se produce por el paso del aire a través del árbol bronquial (y no por paso del aire a nivel alveolar o vesicular).
• RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES A LA AUSCULTACION:
– RESPIRACION RUIDOSA : por obstrucción de vías aéreas superiores ( cuerpos extraños, tumores etc).
– RESPIRACION SOPLANTE (SOPLO TUBARIO): Neumonía, atelectasia.
– DISMINUCION O ABOLICION DEL MURMULLO PULMONAR: Derrame pleural, neumotorax, atelectasia, etc.
RUIDOS SOBREAGREGADOS A LA AUSCULTACION:
• RONCUS: – Ruido sobreagregado que se produce por vibración
de las vías aéreas proximales obstruidas por secreciones : Bronquitis crónica , asma etc.
• SIBILANCIAS:– Ruidos finos , que se producen por paso de aire
atravez de vías aéreas inflamadas y obstruidas mas audibles en espiración pueden ser localizadas( obstrucc. localiz.), y difusas ( asma bronquial).
• ESTERTORES CREPITANTES: - Producidos por el paso del flujo de aire, atravéz de vias
aéreas ocupados por secreciones ( neumonia) o líquido ( edema pulmonar).
• CREPITACIONES O CREPITOS:– Se produce por paso del aire a través de bronquiolos
colapsados y compromiso del tejido intersticial, al final de la espiración: fibrosis pulmonar, edema pulmonar, etc.
• FROTE PLEURAL:– Auscultación de un frote, en presencia de pleuras inflamadas.
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SINDROMES RESPIRATORIOS
Dr. Victor Hugo Garcia Paredes
MEDICINA INTERNA - NEUMOLOGÍA
NEUMOLOGIA
SINDROME CAUSAS CUADRO CLINICO
EX. FISICO RX TX
SD. DE CONDENSACION POR RELLENO
ALVEOLAR
(NEUMONIA y EAP)
1.-Neumonía por exudado alveolar
2.-Edema Agudo de Pulmón por exudado de liquido
-Tos, espect., fiebre, dolor pleuritico
-Tos, disnea, antec. de cardiopatía
-Palpación: aumento de vibraciones vucales-Percusión: Matidez-Auscult.: Estertores crepit.
-Auscult: Estertores crepitantes basales.
- Condensación parenquimatosa lobar, presencia de broncograma aéreo.
-Infiltrados parahiliares (en alas de mariposa)
SD. DE CONDENSACION
POR ATELECTASIA
1.-Obst. de vía aérea con colapso pulmonar
2.-Compresión pulmonar con colapso (derrame pleural y neumotorax)
-Presencia o no de disnea
- Disnea, dolor torácico.
-Palpación: aumento de V.V.-Percusión: Matidez-Auscult: Disminucion del murmullo pulmonar.
-Condensación parenquimatosa con disminución del volumen pulmonar.
-Derrame pleural y Neumotorax con colapso pulmonar.
SD. BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
(ASMA)
-Disminución de la luz bronquial por: Inflamación, edema, moco y broncoconstriccion
- Tos, disnea y sibilancias
-Palpación: normal
-Percusión: normal
-Auscult.: roncus y sibilancias diseminados
-Rx Normal-Espirometría: Alteración ventilat.obstruct.iva.
SD. DE APNEA-HIPOPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
- Obst. de vía aérea sup. por colapso de tejidos blandos.
- Ronquidos, microdespertares, apneas,,Disnea, obesidad, HTA, etc.
-Obesidad, cuello corto y grueso
-Rx Normal
-Polisomnografia alterada
-Oximetria alterada
SINDROME CAUSAS CUADRO CLINICO
EX. FISICO RX TX yTAC
SD. DE OCUPACION
PLEURAL (DERRRAME PLEURAL)
-TBC pleural
-CA pleural o extrapleural
-Empiema
-2ro a ICC, ICR, Hepatopatias crónicas
-Disnea-Tos-Fiebre-Dolor toráxico
-Palpación: Abolición de las Vibraciones Vocales-Percusión: Matidez-Auscult.: Abolición del murmullo pulmonar
-Derrame pleural unilateral (TBC pleural) o bilateral (ICC, IRC, Hepatopatias cronicas).
SD. DE NEUMOTORAX
-Espontáneo-Traumático-2rio. a daño pulmonar: : TBC, bulas, neumonía por P., Jirovesi(VIH).
-Disnea-Dolor Toráxico
-Palpación: Dism. De Vibraciones Vocales-Percusión: Timpanismo-Auscult.: disminución del murmullo pulmonar
-Aire en espacio pleural con colapso pulmonar( formas graves)
SD. DE COMPROMISO INTERSTICIAL
DIFUSO (FIBROSIS
PULMONAR)
- Idiopatico( forma mas frecuente) con engrosamiento del intersticio pulmonar
-Disnea crónica progresiva
-Tos seca crónica
-Hipocratismo digital
-Palpación: Normal
-Percusión: Normal
-Auscult.: crepitaciones basales
-Infiltrado intersticial bibasal y bilateral
- Imagenes de microquistes y en panal (formas avanz.) en TAC de torax.
SD. DE LA VENA CAVA SUPERIOR
Dr. Victor H. Garcia P.
-Infiltración por CA
-Trombos
- Sintomas constitucionales.
-Edema de cara, tórax sup. Y extremidades superiores (Edema en esclavina)
-Ensanchamiento del mediastino superior