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SEMIOLOGIA MÉDICA
APARELHO DIGESTIVO
AULAS PRÁTICAS
1. HISTÓRIA Em adição às anomalias mencionadas pelo dono na história geral, podem
existir sinais mais específicos do tracto digestivo:
→ Disfagia - dificuldade ou incapacidade completa para deglutir
→ Vómito
→ Regurgitação
→ Fezes anormais e defecação anormal
→ Eructação de gás do estômago
→ Deglutições frequentes
→ Flatulência
→ Borborisgmus
→ Dor abdominal
Durante o interrogatório devem ser feitas tentativas para clarificar os
seguintes aspectos:
− localização anatómica da disfunção
− severidade do sinal ou grau de perda ou de interferência com a função
normal
− sequência em que os vários sinais se desenvolveram
− frequência com que aparece cada sinal
− natureza do vómito ou diarreia e relação com a ingestão de comida
− informações sobre as condições em que o animal vive
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Ex. questionários:
− “Há sinais de vómito e/ou diarreia?”
− “Antes de vomitar o animal dá indícios de que o vai fazer - i.e. mostra-se inquieto,
saliva-se, tem contracções abdominais fortes?”
− “Com frequência tem vómitos/diarreia por dia?”
− “Há quanto tempo é que tem vómitos/diarreia?”
− “Qual o aspecto/cor do vómito/diarreia? Espuma? Alimento digerido/não
digerido?”
− “Há relação entre o que vomita e o consumo de água/alimento? Quanto tempo
depois de comer é que vomita?”
− “Apesar dos vómitos o animal quer comer?”
− “Quantas vezes defeca por dia? Tem tenesmo? Há muco ou sangue nas fezes?”
2. EXAME FÍSICO
Figura 1 - Animal adopta postura de rezar (“preying position”) ficando nesta posição de forma a aliviar dor abdominal intensa.
Figura 2 - Animal em posição de defecar prolongada e improdutiva - tenesmo.
Quando está indicado um exame completo do tracto digestivo deve-se
seguir uma sequência:
boca ⇒ faringe ⇒ esófago ⇒ abdómen ⇒ ânus ⇒ períneo ⇒ recto
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2.1. CABEÇA
2.1.1. Cavidade oral
- Lábios
- Dentes
- Gengivas
- Língua
- Abertura dos ductos das glândulas salivares:
Parotídea - ao nível do 4º pré-molar
Zigomática - ao nível do 1º molar
Sublingual e mandibular - nas carunculas sublinguais
2.1.2. Faringe, amígdalas e palato mole
2.1.3. Glândulas salivares
O exame da cabeça é necessário em animais com problemas em comer
ou com disfagia.
Técnica:
Inspecção da cabeça para pesquisar:
- Atrofia dos masseteres ou músculos temporais
- Tumefacção
- Assimetria
- Deformações nos lábios
- Salivação
- Incapacidade de encerrar a boca
De seguida palpam-se os músculos mastigadores para avaliar:
- Dor
- Consistência
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- Temperatura
- Tamanho
Figuras 3 e 4 - Cão com atrofia dos músculos mastigadores, temporais e masseteres. Notar (seta) o facto de se observar o músculo masseter contraído (fenómeno a que se chama “trismus”). Este animal não conseguia abrir a boca. O doseamento do título de Ac anti-fibras 2M deu positivo o que confirma o diagnóstico de miosite dos músculos mastigadores.
A mucosa oral (labial e gengival) foi examinada no exame geral. Para
continuar o exame da cavidade oral deve-se abrir a boca:
- De frente para o animal
- Mão esquerda sobre o focinho com os dedos polegar e indicador de
cada lado do lábio superior
- Dedo indicador da mão direita a pressionar os incisivos inferiores
Para examinar a parte caudal da cavidade oral mover a mão direita e
baixar a língua. Manter o polegar da mão esquerda a pressionar o palato
duro o que causa um reflexo para o cão manter a boca aberta.
Ao abrir a boca prestar atenção à facilidade ou dificuldade dos
movimentos da articulação temporo-mandibular. Examinar também os
dentes, palato duro, parte ventral da área central da cavidade oral e a língua.
Dentes (falado no exame da cabeça)
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Considerar número
oclusão
Palato duro
Inspeccionar para lesões da mucosa e para confirmar que está fechado
(fenda palatina).
Figura 5 - Cachorro com uma fenda palatina.
Figura 6 - Fibrossarcoma num gato (produzia halitose e salivação)
Língua
Examinar a cor, aparência da superfície, espessamentos localizados e
corpos estranhos (agulhas e linhas NOS GATOS; ervas).
Prestar especial atenção ao freio da língua para ver se não há fios
presos ⇒ levantar sempre. (GATOS)
Figura 7- Gato com um corpo estranho linear preso no freio da língua.
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Pode observar-se um quisto salivar (rânula) por baixo da língua.
Figura 8 - Animal com uma sialoadenite da glândula salivar sublingual - “rânula”.
Figuras 9 e 10 - Gato apresenta uma agulha no pós-boca, a qual é visível na radiografia da cabeça (setas).
2.2. ESÓFAGO
No pescoço passa do lado esquerdo da traqueia e no tórax é mais
dorsal. Uma vez que se encontra envolvido por músculos não é palpável em
animais saudáveis.
Inspecção:
Prestar atenção ao posicionamento do pescoço (na dor causada por anomalias no esófago o animal mantém o pescoço esticado e a cabeça baixa).
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A perda de saliva pela boca pode resultar de uma deglutição
inadequada.
Palpação:
De frente para o animal e levantando a cabeça. Prestar atenção à
entrada do peito para pesquisar sinais de dilatação esofágica. Se o esófago
está dilatado ⇒ o lado esquerdo da entrada do peito sente-se cheio à
palpação.
Figura 11 - Imagem endoscópica de um megaesófago (esófago muito dilatado).
2.3. ABDÓMEN
Todo o abdómen é examinado para avaliar o fígado, pâncreas,
estômago e intestinos.
Para comodidade de estudo o abdómen é dividido em 8
compartimentos:
- Epigástrico, mesogástrico, hipogástrico
- Dorsal, medial, ventral
- Esquerdo e direito
traqueia
líquido
esfíncter gastroesofágico
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Plano caudal à 13ª costela ⇒ separação epigástrico / mesogástrico
Plano transverso cranial à musculatura da coxa ⇒ separação mesogástrico /
hipogástrico.
Inspecção:
Prestar atenção ao tamanho e forma.
Figuras 12 e 13 - Observar como por inspecção se pode ver uma deformidade da parede abdominal (seta) produzida por uma estrutura quística presente no abdómen deste animal.
Figuras 14 e 15 - Deformidade da parede abdominal produzida por uma hérnia inguinal (neste caso era o intestino delgado que tinha herniado pelo anel inguinal).
Palpação abdominal:
Técnica: Deverá ser feita, se possível, com o animal em estação.
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O examinador coloca-se atrás do animal e realiza a palpação com
ambas as mãos, usando as pontas dos dedos, uma de cada lado do abdómen.
Em cães pequenos ou gatos, a palpação realiza-se com uma mão no
dorso e usa-se a outra para palpar por baixo.
Inicia-se da região cranial e dirige-se para a região caudal, ou vice-
versa, e na direcção dorsal para ventral ou de ventral para dorsal.
Palpação superficial:
A parede abdominal é comprimida o menos possível. Revela
resistência muscular a uma pressão ligeira em áreas localizadas e permite
examinar os órgãos no seu lugar, sem alterar a sua posição pela palpação.
Tensão muscular anormal indica sempre resistência pelo animal. Pode
ser devida a dor da coluna vertebral bem como de órgãos abdominais.
Palpação profunda:
Deve ser feita devagar e de forma cautelosa ⇒ estar atento e
responsivo a reacções do paciente.
1. Começar de uma palpação superficial para uma profunda.
2. Outro método é colocar os dedos de ambas as mãos o mais próximo
possível e movimentá-los lentamente no sentido dorsal ou ventral
permitindo a passagem do conteúdo abdominal entre eles.
O objectivo é encontrar:
- Estruturas anormais - Órgãos aumentados - Dor - Parede intestinal espessada - Conteúdo intestinal anormal.
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Palpação do fígado:
O fígado localiza-se completamente no epigástrico, dentro da arcada
costal ⇒ não é palpável quando normal. Tentar palpar por trás da arcada
costal, introduzindo os dedos polegares.
Um alargamento difuso do fígado é detectado primeiro na área
epigástrica ventral; em aumentos mais pronunciados é já palpável no
epigástrico medial. Um aumento do fígado será detectado mais cedo no lado
direito que no esquerdo.
Palpação do baço:
Ventralmente não é palpado porque se encontra na região epigástrica,
de encontro à curvatura maior do estômago, por baixo da arcada costal.
Um aumento do baço pode ser palpado na região mesogástrica ventral
e medial.
Palpação do estômago:
Quando o fígado está normal e o estômago vazio ⇒ não se palpa.
Após uma refeição grande nota-se uma distensão ao nível da região
epigástrica.
Em situações anormais pode palpar-se:
- A parede gástrica marcadamente espessada
- Corpo estranho na parte ventral do estômago.
Palpação do tracto intestinal:
Intestino delgado:
Pode detectar-se uma distensão marcada do intestino delgado por
palpação superficial.
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Por palpação profunda pode avaliar-se:
- Espessura da parede intestinal
- Conteúdo do lúmen
- Diâmetro
- Espessamentos focais (invaginação; corpo estranho)
- Presença de dor.
Figura 16 - Intestino delgado em forma de acordeão (pregueado), num gato que ingeriu um corpo estranho linear (um fio). Esta estrutura era facilmente detectada por palpação abdominal
Figura 17 - Esquema de uma invaginação intestinal.
O intestino delgado do gato sente-se mais sólido e firme.
Sinais de obstrução à passagem através do intestino:
- Aumento do material do lúmen
- Ansas dilatadas
- Sons de “chocalhar”
- Dor (quando há peritonite associada).
Intestino grosso:
Nos animais normais o cólon palpa-se na região dorsomedial do
mesogástrico e hipogástrico, como um tubo rígido de diâmetro variável o qual
é determinado pelo conteúdo em fezes.
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Na constipação o cólon pode estar extremamente cheio e o conteúdo
fecal pode ser extremamente duro.
Palpação dos linfonodos abdominais:
Só se detectam os linfonodos mesentéricos e colónicos se se encontram
dilatados.
Percussão:
Só é realizada se o abdómen está dilatado.
É feita percussão dedo-sobre-dedo em 3 linhas verticais.
O tom da percussão é determinado pelo conteúdo abdominal:
⇒ excesso de gás origina um tom timpânico;
⇒ fluído origina um tom maciço.
Auscultação:
O objectivo é detectar os sons que ocorrem no tracto gastrointestinal
(borborisgmus). Estes requerem a presença de gás, fluído e peristaltíase. A
frequência dos borborisgmus diz, indirectamente, algo sobre a peristaltíase.
Detecção de sons de “chocalhar”:
Ocorre quando há um espaço fechado contendo gás e grande quantidade
de fluído.
Colocar as duas mãos na parte ventral do abdómen. De seguida eleva-se
o abdómen de uma forma rápida e tenta-se ouvir ruídos que se produzem.
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Teste da ondulação:
É realizado para determinar o acúmulo de fluído no abdómen (ascite).
Técnica: Colocar a palma de uma das mãos encostada a um lado do
abdómen e percutir com a ponta dos dedos, do outro lado. Se se sentir uma
onda de choque ⇒ ASCITE
Figuras 18 e 19 - Animais com distensão abdominal por ascite.
2.4. ÂNUS E ÁREA CIRCUNANAL
O ânus é composto pelo esfíncter interno e externo.
Os sacos anais estão localizados entre os dois esfíncteres e são um
reservatório para a secreção das glândulas anais. São esvaziados durante:
- Defecação
- Contracções súbitas dos músculos (medo, resistência).
Inspecção:
- Ver se há espessamentos; perda de suporte pelos músculos coccígeo e
elevador do ânus o que pode levar à formação de uma hérnia perineal, a qual
pode ser uni ou bilateral.
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- Ver se há fístulas perianais.
- Ver se há tumores circumanais.
- Pesquisar a presença de proglótides de
ténia (Dippilidium caninum).
- Observar sobredistensão dos sacos anais.
Figuras 21 e 22 - Observa-se uma deformidade na região perineal (setas), que mais
tarde revelou ser uma hérnia perineal.
Palpação:
Segurar na cauda com uma mão e com a outra palpar (principalmente os
músculos elevador do ânus e coccígeo). Se houver hérnia a pele pode ser
empurrada cranialmente ao longo do recto; por vezes nota-se acumulação de
fezes.
Figura 20 - Prolapso rectal num cão - a mucosa rectal fez um prolapso para o exterior devido a diarreia crónica.
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Figuras 23 e 24 - Tumores das glândulas perianais num cão, visíveis por inspecção e detectáveis por palpação do ânus.
2.5. RECTO E ESTRUTURAS ADJACENTES
O exame rectal é incluído no exame do tracto digestivo apenas quando
há indicações específicas para isso.
Segurar a cauda com uma mão e com a outra mão com luva com o dedo
indicador lubrificado pressiona-se ligeiramente o ânus, o que permitirá a
passagem do esfíncter. Não usar força.
O diâmetro de um canal anal normal deve acomodar o dedo da palpação.
Anomalias perianais resultam estreitamentos do canal, por vezes a ponto de
não ser possível passar o ânus. Estas anomalias frequentemente originam dor.
Avaliar o tónus do ânus. Um tónus reduzido pode indicar distúrbios da
inervação; se o tónus está reduzido verificar o reflexo bulbocavernoso
(pressionar a região bulbocavernosa do pénis resulta na contracção do esfíncter
anal). Um aumento do tónus anal pode indicar aumento da sensibilidade do
reflexo de defecação.
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Avaliar mucosa do canal anal palpando as áreas entre o
esfíncteres polegar, pelo exterior, e o
sacos anais indicador colocado no interior
do esfíncter anal
quantidade e consistência das fezes
mucosa pesquisando inflamação (mucosa irregular)
No recto avaliar massas
espessamentos ou estreitamentos do lúmen.
Tentar palpar divertículos (hérnia perineal) uni e
bilaterais.
Figuras 25 e 26 - Palpação rectal de um cão com uma hérnia perineal, por atrofia dos músculos elevador do ânus e coccígeo.
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Figura 27 - Fezes com muco (parte branca) e hematosquezia (seta). Notar o reduzido volume das fezes, comparando com a areia do cat litter - fezes típicas de Intestino Grosso.
Figura 28 - Fezes diarreicas típicas de melena - cor preto alcatrão - produzidas pela digestão do sangue no interior do tubo digestivo.