SEMIOLOGÍA

La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades.

-Por síntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad.

-Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad

(ejemplo: observación de ictericia, palpación de un aneurisma abdominal, auscultación en

la región precordial de un soplo cardíaco que sugiere una estenosis mitral).

Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes causas.

Por ejemplo: síndrome febril, síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo.

Una enfermedad tiene características propias y, en general, tiene una causa específica.

En un comienzo es posible que el clínico pueda plantear sólo un determinado síndrome

sin poder identificar a qué enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de

exámenes o a la evolución clínica, podrá pasar del diagnóstico de síndrome al de la

enfermedad propiamente tal. (Noriega, 2009)

OBJETIVO

El objetivo de la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y

finalmente llegar al diagnóstico. Este diagnóstico se puede conocer con distintos grados

de precisión:

Como síndrome (p.ej.: síndrome de insuficiencia cardíaca).

Como diagnóstico anatómico (p.ej.: insuficiencia mitral).

Como diagnóstico etiológico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo

viridans). (Noriega, 2009)

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico puede quedar planteado con seguridad, o el clínico lo postula sobre la base

de la forma de presentación de la enfermedad y las probabilidades que tiene de

presentarse.

Es conveniente saber agrupar los síntomas y signos en torno a síndromes o

enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se

acerca al diagnóstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos

exámenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hipótesis

diagnósticas planteadas.

Un buen clínico es capaz de captar los síntomas y signos más importantes, y sobre la

base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear

finalmente los diagnósticos que le parecen más probables.

En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la que se recoge la

información mediante la historia clínica y luego el examen físico. Después se ordena la

información hasta quedar en condiciones de plantear las hipótesis diagnósticas más

probables.

Para recoger la información necesaria es muy importante el método que el clínico tenga, y

su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qué preguntar y cómo

hacerlo. Es en esta interacción con el paciente (la entrevista médica propiamente tal),

donde se obtiene la información más valiosa. Con esta información se confecciona

la historia clínica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habrá

que conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos.

Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista médica, se agrega la información

que aporta el examen físico.

Para que no se escape información importante, existe una forma para desarrollar la

historia clínica y el examen físico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuación,

partiendo con la entrevista médica. (Noriega, 2009)

HISTORIA CLINICA

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos

psicobiopatológicos de un paciente debe ser única, integrada y acumulativa para cada

paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la

información clínica. La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que

permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son:

la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la

evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en

casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera. Para cumplir estas

funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los

detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra

legible. La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una

ordenación de los documentos y a ser posible, una unificación en el tipo de historia a

realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.). (Núñez, 2001)

OBJETIVOS

- Conocer la información del estado de salud del paciente y sus relaciones

personales ,toda clase de información que sirva de interés para facilitar el

tratamiento de su enfermedad

- Dejar documentada la práctica médica ejercida en un paciente.

- Conocer los signos y síntomas del hombre. (Núñez, 2001)

TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA

SEGÚN LA CIRCUNSTANCIA

De emergencia

De consultorio externo

De hospitalización

Otros: visita domiciliaria, en ambulancia, procedimiento intervencionista.

SEGÚN TIPO DE PACIENTE

Pacientes geriátricos. Paliativo, etc (Noriega, 2009)

PECULIARIDADES DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Obligatoria: Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su

correspondiente registro en la historia clínica (salvo en algunos casos de extrema

urgencia y corto tiempo disponible), puesto que su ausencia es inexcusable.

2. Irreemplazable: La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria

del médico, por cuanto es lógico que no pueda recordar o conocer todos los detalles de

cada paciente.

3. Privada: Debe caracterizarse por la confidencialidad de su contenido. Sobre la base de

los consejos que dicta la prudencia, la revelación del secreto profesional podrá hacerse:

Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga.

A los familiares del enfermo, si la develación ayuda al tratamiento.

A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o personas

mentalmente incapaces.

A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley.

A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves

infectocontagiosas o hereditarias, peligre la vida del cónyuge o de su descendencia.

4. Objetiva y veraz: Se basa en hechos reales y describe las situaciones de salud como

son y no como el médico quisiera que fueran, libre de especulaciones. Se aceptan

únicamente las disquisiciones diagnósticas y los criterios de las juntas médicas. (llanio,

2003)