B. I. Sarapov- fondatorul scolii neurologice din moldovaCatedra de neurologie a fost fondat n octombrie, 1945, de profesorul Boris.I.arapov* , unul dintre discipolii strluciilor corifei ai tiinei neurologice ruse din Sanct-Peterburg L.V.Blumenau i S.N.Davidencov.B.I.arapov a condus catedra n perioada anilor 1945-1953 i 1956-1969, fcnd ntrerupere, trei ani lucrnd n funcie de ef catedrei de neurologie al Institului de Medicin din Odesa. n aceast perioad au condus catedra confereniarul P.Varno (1953-1954) i profesorul S.Ahundov (1954-1956).Profesorul B.arapov a pus bazele tiinifice ale catedrei, iniind o serie de cercetri, consacrate manifestrilor clinice i morfopatologice ale traumelor cerebrale i medulare nchise1947 prima culegere de lucrri tiinifice efectuate la catedr B.arapov, Schie clinice i morfologice ale formaiunii reticulare cerebrale (1965) Elevii lui arapov i lucrrile lor: E.Baiburt - schimbrile encefalului i ale mduvei spinrii n urma traumei ganglionilor simpatici cervicali.P.Lecari - degenerescena hepato-lenticular. D.Gherman - de doctor n medicin Cu privire la anatomia i patogenia arahnohidromieliei posttraumatice. B.Ianachevici a demonstrat importana formaiunii reticulare n patogenia aa-numitei traumei craniocerebrale nchise uoare(REG) V.Pslaru teza de doctor n medicin traume experimentale pe animale: modificrile formaiunii reticulare n poriunea caudal a trunchiului cerebral. M.Casian teza de doctor n medicin lezrii formaiunii reticulate n perioada acut a ictusului cerebral A.Voloh- teza de doctor n medicin: leziunea formaiunii reticulate n caz de etilism. Bulbul rahidian.Situat in prtiunea inferioara a trunchiului cerebral. Incepe la locul de incrucisare a piramidelor si se termina in santul bulbopontin, locul de origine al nervului hipoglos. In portiunea posteroinferioara se afla cordoanle Goll si Burdach, mai sus de ventriculului IV, iar median talamusul scriptorius. In aripa alba interna este locul de origine al hipoglosului, iar in aripa cenusie se sfarseste fibrele nucleului dorsal al vagului. Sunt cai bulbare descendente si ascendente.Bulbul important centru reflex, dispune de centri reflecsi simpli, stimulati de excitatiile pornite din nervii centripeti si centrii reflecsi automati.Centrul respirator dispune de o actiune ritmica prin mecanisme vagale si pneomotaxice, de autoexcitatie aflata sub influenta modificarilor chimice sanguine. Centrul pneumotaxic pontin cu o ritmicitate proprie primeste excitatiile din centru expirator. Respiratia va fi oprita in inspiratie prin suprimarrea acestui centru, sectionand nervii vagi inapoia puntii.Centrul vomei actioaneaza prin stimuli labirintici care prin vag contracta stomacul cu deschiderea cardiei, iar prin fibre simpatice inchid pilorul si merg la diafragma.Centrii deglutitiei- din planseul ventriculului IV- actioneaza prin excitatii ale nervului IX si nervul vag, inhiband centrul inspirator si pe cale centrifuga, prin nervul IX si Nervul X, opreste respiratia, evitand aspiratia alimentelor.Centrul tusei este excitat de nervul vag prin ramuri senzitive din faringe, trahee, bronhii si pleura. Nervii muschilor expiratori si ai constrictorilor corzilor vocale formeaza calea centrifuga. Ramurile senzitive ale trogemenului alcatuiesc calea centripeta a centrului stranutului, aferentele acestuia fiind nervii muschilor respiratori.Caile conductive ale sensibilitatii superficiale. Felurile si tipurile de dereglare a sensibilitatii. Eamenul neurologic.Sensibilitatea= proprietatea organismului de a receptiona excitarile provenite din mediul extern sau de la organelle si tesuturile organismului si de a raspunde prin diverse reactii.Receptorii se afla in piele si mucoase. Trei neuroni transmit impulsurile tactile, termice si algice catre cortex, unde sunt percepute senzatiile. Neuronii primari sunt situati in ganglionii spinali. Ramurile periferice ale acestor celule pleaca spre dermatomul corespunzator al nervului spinal(zona inervatiei cutanate a ganglionului intervertebral), plexului respectiv, trunchiul nervului periferic. Ramurile centrale(axonii) patrund in maduva spinarii prin ramurile posterioare. Neuronii II se afla in coarnele posterioare a maduvei spinarii, unde axonii celulelor ganglionilor intervertebrali formeaza sinapse. Axonul neuronului II trece oblic prin comisura superioara, unde are loc incrucisare, ajungand pe partea opusa, in cordonul lateral, unde mai apoi axonii se ridica in sus, prin toata maduva spinarii, prin trunchiul cerebral(in bulb- dorsal de olive, la nivelul puntii si mezencefalului- dorsal de lemniscului medial) pana la (neuronii III) nucleii ventro-laterali ai talamusului (tractul spino-talamic). Analizatorul cortical al sensibilitatii superficiale se afla in girusul postcentral al lobului parietal. Felurile de dereglare a sensib.Anestezie- lipsa sensibilitatii

Hiperestezie- bolnavul simte iritarea mult mai intens decat ea este intradevarHipoestezie- micsorarea pragului de receptie, diminuarea sensibilitatiiHiperpatie- denaturarea perceptiei, modificarea pragului de receptieDizestezie- perceperea senzatiilor de caldura de catre bolnav printro senzatie de rece si inversPoliestezie- o singura senzatie algica inglobeaza mai multe senzatiiParestezie- senzatii anormale percepute de bolnav sub forma de amorteli, intepaturi, furnicaturiAlgie talamica- durere cu un caracter special, spontana, insotita de hiperpatie; ea se mareste la orice excitatie in jumatatea corpului opusa leziuniiAlgie fantoma- dureri in mana sau piciorul amputat, ce apar in legatura cu excitarea talamusului opticCauzalgie- dureri difuze vegetative fara a le cunoaste cauzaTipuri de dreglari de sensibilitateConductor-cand sunt afectate caile de conducere(linie perfect limitata pe corp); truncular, talamic, capsular;Periferic- mononeural,polineural, plexal ;se manifesta prin ciorapi, manusiSegmentar- segment al maduvei spinarii; radicular,ganglionar, comisuralTabetic-afectate numai cordoanele medulare posterioarePseudotabetic- carenta vit B12 Caile conductive a sensibilitatii profunde. Primul neuron este prezentat prin celule pseudounipolare ale ganglionilor intervertebrali. Dendritele pornesc la periferie spre receptorii spirali ai tendoanelor. Fibrele pentru sensibilitatea tactila ajung la receptori sub forma corpusculilor Merkel si Meissner. Axonii neuronilor I prin radiculele posterioare intra in cordoanele posterioare ale maduvei spinarii de aceeasi parte a ei si se ridica in sus in componenta fasciculelor Goll si Burdach pana la bulbul rahidian. (N II). Calea spinotalamica a sensib profunde trece prin cordoanele medulare posterioare. Incrucisarea are loc la nivelul olivelor bulbare. Pe partea opusa sensib profunde se uneste cu cea superficiala formeaza lemniscul medialis/Calea sensib comune trece prin 1/3 post al bratului posterior al capsulei interneNeuronul III talamus optic, analizatorul cortical, girus postcentralis.Calea piramidalaCalea piramidal ncepe de la celulele Betz, care prin axonii si orientai n direcie cranio-caudal realizeaz conexiunea cu neuronii motori periferici. Fibrele motorii se mpart n dou contingente:calea cortico-nuclear, care ncepe de la proiecia extremitii cefalice (1/3 inferioar a circmvoluiunii precentrale) i se termin n raport cu nucleii nervilor motorii cranieni;calea cortico-spinal (fasciculul piramidal propriu-zis), care pornete de la dou treimi superioare ale circumvoluiunii prerolandice i se termin n coarnele anterioare ale mduvei spinrii unde i are sediul neuronul motor periferic.Pornind din circumvoluia central anterioar axonii celulelor Betz converg n direcie caudal participnd la formarea coroanei radiate (corona radiata, evantai), apoi se unesc ntr-un fascicul compact care trece prin formaiunea anatomic denumit capsul intren. Capsula intern are dou brae: anterior i posterior, unite prin genunchi. Calea cortico-nuclear trece prin genunchiul capsulei interne, iar calea cortico-spinal prin 2/3 anterioare ale braului posterior. Din capsula intern calea motilitii voluntare coboar n trunchiul cerebral. La nivelul mezencefalului ea formeaz baza pedunculilor cerebrali, calea cortico-spinal fiind plasat n exterior, iar cortico-nuclear n interior. La nivelul punii lui Varolio calea motilitii voluntare se scindeaz trecnd sub forma unor fascicule nguste printre formaiunile pontine. Calea cortico-nuclear se descinde trimind colaterale spre nucleii motorii ai nervilor cranieni, epuizndu-se n aa mod la nivelul ultimului nucleu din bulbul rahidian. Calea cortico-spinal se concentreaz n bulbul rahidian pentru ca la hotarul dintre el i mduva spinrii s se ncrucieze (decussatio pyramidum) n proporie de 75-80% formnd unitatea antomic denumit piramid.[ PIRAMID poliedru cu baza poligonal cu fee triunghiulare, care se unesc tr-un vrf comun. Monument funerar gigantic de piatr, n form de piramid (la egipteni). Cele mai cunoscute sunt piramidele faraonilor egipteni Keops (una dintre cele apte minuni ale lumii), Kefren, Mykerinos, Zoser de la El giseh i de la Saqqara. n egipt piramida a fost, la origine, rezervat n exclusivitate faraonilor. Prin forma sa gigantic, ea simbolizeaz scara care l duce pe faraon la zeul soarelui, Ra, i evoc petrificarea razelor benefice ale Soarelui].Calea corticospinal ncruciat se dispune n cordoanele medulare laterale, restul fibrelor nencruciate se dispun n cordoanele medulare anterioare constituind fasciculul piramidal direct (fasciculul Trk). Dup ncruciare fasciculele proiectate spre muchii picioarelor se plaseaz median, iar cele destinate dirijrii musculaturii minilor se dispun lateral. n cadrul mduvei spinrii calea piramidl ncruciat i direct se descinde n mod segmentar terminndu-se n coarnele anterioare ale ei unde face sinapsa cu neuronii motori periferici. De aici axonul celulei motorii mari periferice i ia direcia spre muchiul striat, formnd calea spino-muscular care formeaz urmtoarele structuri anatomice:rdcin medular anterioar,nerv spinal,plex regionar,nerv periferic motoriu (sau poriunea motorie a nervului periferic mixt),jonciunea neuro-muscular (sinapsa).TEHNICA EXAMENULUI MOTILITII VOLUNTAREAtitudinea de mers. 1. Mers obinuit (sntos). 2. Mers paretic:n paraparez spastic (variante: mers cosit cu ambele membre inferioare; mers legnat; mers digitigrad; mers n foarfec n boala Little);n hemiparez spastic (mers Wernicke-Mann dup accident vascular cerebral);mers talonat (variante: tabetic, pseudotabetic); mers stepat - de coco (unilateral n sufeina nervului sciatic popliteu extern, bilateral n polineuropatii);mers pendulant cu crje.3. Mers imposibil (scaun cu rotile, brancard, targ).4. n unele cazuri se vor mai executa: urcatul i cobortul scrilor (pentru depistarea deficitului psoasului iliac i al muchiului cvadriceps), mersul pe vrfuri (pentru depistarea defcitului sciaticului popliteu intern), mersul pe clcie (pentru depistarea deficitului sciaticului popliteu extern), lsarea pe vine (pentru depistarea deficitului muscular rizomelic) etc.5. Mers funcional (isteric).Examen static al atitudinilor particulare.1. Mn n gt de lebd (suferina nervului radial).2. Mn n ghiar sau grif cubital (suferina nervului ulnar). 3. Mn simian (suferina nervului median).4. Umr n epolet (suferina nervului circumflex).5. Membrul superior n limb de clopot (plexopatie brahial total).6. Picior n poziia var-ecvina (suferina nervului sciatic popliteu extern).7. La fiecare expiraie aerul este eliminat prin colul gurei semnul pipei sau umfl obrazul din partea paralizat semnul pnzei de corabie, piciorul paralizat este rotat n afar semnul Bogolepov (hemiplegie flasc n cadrul unei stri comatoase cauzat de lezare acut cerebral, de cele mai dese ori vascular).8. Paraplegie spastic: membrele inferioare sunt de obicei n extensie, rareori n flexie; la copii cu un aspect caracteristic: membrele inferioare fiind uor flectate n genunchi, picioarele n varus ecvin iar coapsele n adducie forat, astfel nct genunchii se ncalec unul peste altul.Examenul static al reliefului muscular. 1. Stare de troficitate muscular obinuit (sntoas) normotrofie muscular.2. Hipotrofie (mai rar atrofie) muscular (variante: piciorul scobit din boala Friedreich; piciorul de coco din boala Charcot-Marie etc.).3. Hipertrofie muscular (fiziologic n ocupaii fizice speciale; pseudohipetrofie gastrocnemian n distrofie muscular progresiv Duchenne, Becker; hipertrofie muscular generalizat tip Herkule sau mister-world-Figur n miotonia Thomson).Pentru aprecierea absolut a gradului de hipotrofie muscular se va recurge la msurarea volumului muscular cu centimetrul pe poriuni simetrice ale extremitilor.Examenul static pentru depistarea eventualelor fasciculaii musculare. Fasciculaiile sunt contracii ale unor fascicule musculare, care nu duc la deplasri ale segmentelor de membru. Subiectiv pacienii acuz senzaia de zvcniri musculare, de parc sub piele parc s-ar mica ceva etc. 1. La o persoan sntoas fasciculaiile lipsesc sau pot fi observate fasciculaiile benigne (fenomen clinic fr substrat patologic). Fasciculaiile benigne de cele mai dese ori sunt localizate asupra muchilor gambei i pleoapei, mai rar asupra musculaturii braului i celei interdigitale. Fasciculaiile benigne de regul sunt cauzate de exerciii fizice, precum i de ncordri psiho-emoionale.2. Fasciculaiile musculare patologice: se observ de regul spontan, mai ales asupra musculaturii centurilor scapular i pelvian. Ele pot fi scoase n eviden prin percuia muchiului, prin fricionarea rapid a tegumentelor, prin excitaii electrice. Nu dispar n somn. Examenul tonusului muscular se face prin micri pasive n toate articulaiile pacientului, n toate sensurile posibile, pacientul fiind invitat s-i menin membrele examinate ct mai relaxate. 1. Tonus muscular obinuit (sntos) nromotonie muscular.2. Hipotonie (atonie) muscular. Muchiul hipoton este mai moale la palpare, i pierde relieful obinuit datorit flascitii, tendonul lui este la fel mai moale i i pierde relieful.3. Hipertonie muscular (variante: lam de briceag). Trebuie eliminate alte cauze care pot genera dificulti n executarea micrilor pasive n articulaii aa ca: artroze, anchiloze, redori articulare dup imobilizri ndelungate, retracii musculotendinoase, luxaii articulare, exostoze, reumatism deformant, fibroze etc.Examenul forei musculare se face cu ajutorul dinamometrului i/sau opunndu-ne unor micri pe care pacientul le execut la comand.Scara de gradare a deficitului de for muscular:5 for sntoas (normal);4, 3, 2, 1 grade intermediare;0 deficit motor total.Probe speciale de punere n eviden a unor deficite motorii mai discrete:Proba Barr:superioar;inferioar.Proba Mingazzini:superioar;inferioarExplorarea reflexelor osteotendioase, cutanate i mucoase se efectueaz cu un ciocan de reflexe n mod simetric i n direcie cranio-caudal:- Reflexele de pe extremitatea cefalic (se vor discuta la tema Trunchiul cerebral. Nervii cranieni).- Reflexul humero-scapular (Bechterew) (reflex osteo-periostal). Centrul reflex se afl n segmentele C7-C8-D1.- Reflexul bicipital (reflex osteotendinos). Centrul reflex se afl n segmentele C5-C6.- Reflexul tricipital (reflex osteotendinos). Centrul reflex se afl n segmentele C6-C7-C8.- Reflexul stilo-radial (reflex osteo-periostal). Centrul reflex se afl n segmentele C5-C6.- Reflexele abdominale (reflexe cutanate):superior. Centrul reflex se afl n segmentele (Th6)-Th7-Th8;mijlociu. Centrul reflex se afl n segmentele (Th8)-Th9-Th10;inferior. Centrul reflex se afl n segmentele (Th10)-Th11-Th12.- Reflexul cremasterian (reflex cutanat). Centrul reflex se afl n segmentele L1-L2.- Reflexul anal extern (reflex de pe mucoas). Centrul reflex se afl n segmentul S5.- Reflexul rotulian sau patelar (reflex osteotendinos). Centrul reflex se afl n segmentele L2-L3-L4.- Reflexul achilian (reflex osteotendinos). Centrul reflex se afl n segmentele L5-S1-S2.- Reflexul plantar (reflex cutanat). Centrul refex se afl n segmentele L5-S1-S2.- n unele cazuri se vor mai examina: reflexul medio-plantar, reflexul cubito-pronator, reflexul medio-pubian, reflexul olecranian, reflexul adductorilor, reflexul de flexiune a gambei, reflexul cuboidian, reflexul gluteal, reflexul palmar, reflexul diafragmatic, reflexul bulbo-cavernos, reflexul sfincterului anal intern, reflexele articulare Mayer i Leri.1. n mod normal reflexele osteotendinoase, osteo-periostale, cutanate i de pe mucoase sunt exprimate simetric; intensitatea lor depinde de vrsta, sexul, starea psihoemoional a pacientului examinat.2. Diminuarea sau abolirea reflexelor.3. Exagerarea reflexelor.Importan clinic are anizoreflexia: expresia asimetric a reflexelor examinate.Deseori datorit strii de tensiune psihic a pacientului producerea reflexelor ntmpin dificulti. O manevr clasic pentru distragerea ateniei pacientului n asemenea cazuri este manopera Jendrassik.Reflexele (semnele) patologice de pe extremitile inferioare.Principale (mai frecvent utilizate n practica clinic):Babinski (cel mai semnificativ dintre toate reflexele patologice); Rossolimo; Bechterew;Jukovski; Oppenheim;Gordon; Schaeffer. Hoffmann (pentru extremitatea superioar); Rossolimo superior sau Rosner (pentru extremitatea superioar).Facultative (mai rar utilizate n practica clinic):Chaddock; Pussep; Troemner (pentru extremitatea superioar1. La adultul sntos reflexele patologice nu se provoac. n mod fiziologic la sugari i la copii anteprecolari ele pot fi prezente datorit faptului c mielinizarea fasciculului piramidal se nchieie abia dup vrsta de 2 ani.2. Reflexele patologice pozitive apar n diferite afeciuni ale sistemului nervos central.Clonusul (clonoidul):rotulian;plantar.1. n condiii obinuite (sntoase) lipsete.2. Se instaleaz n suferina sistemului nervos central, avnd aceeiai semnificaie clinic ca i reflexele patologice pozitive.Semnele de afectareParez/ Plegie (paralizie) < germ. Parese > limitarea/ lipsa micrilor active cauzat de suferina organic sau funcional a cii motilitii voluntare la orice nivel al ei, ncepnd de la scoara motorie i terminnd cu jonciunea nerv-muchi.Scara de gradare a parezei se exprim prin tremenii:insuficien piramidal, parez uoar, parez medie, parez sever,plegie.[N.B. Este incorect a numi parez/plegie dereglrile de micare ce survin n suferina primitiv a sistemului osteo-articular, ligamentos, muscular. Termenul recomandat spre utilizare este dereglare locomotorie. La fel incorect, dup prerea noastr, este termenul de parez/plegie de nerv. Termenul utilizat corect ar fi pareza/plegia cauzat de suferina (lezarea) nervului.]De obicei parezele i paraliziile sunt parcelare, interesnd numai unitile motorii al cror neuron este lezat sau lipsit de legtura cu neuronul motor central, aa nct deseori numai un grup de muchi prezint deficit motor.Monoparez/monoplegie limitarea/lipsa micrilor active ntr-un membru (superior sau inferior) = pareza/plegia (paralizia) minii/piciorului.- parez distal/proximal a mnii/piciorului (membrului superior/membrului inferior;Hemiparez/hemiplegie limitarea/lipsa micrilor active n mna i piciorul de aceeai parte (stng sau dreapt) a corpului;Diparez/diplegie brahial (variant de stil: paraparez superioar) limitarea/lipsa micrilor active n ambele membre superioare;Triparez/triplegie limitarea/lipsa micrilor active n trei extremiti;Tetraparez/tetraplegie (quadriparez/quadriplegie) lipsa/limitarea micrilor active n toate extremitile.

Cerebelul: anatomia,fiziologia,semen de afectare, metode de examinareAnatomia. Cerebelul este situate in fosa posterioara sau loja cerebeloasa, avand anterior trunchiul cerebral, superior- cortul cerebelului, iar inferior- solzul occipital. Pe fata inferioara se disting 3 perechi de pedunculi: sup, mijl si inf, care asigura legatura cu structurile albe si cenusii ale mezencefalului, ale puntii si bulbului rahidian. Macroscopic- aspect de fluture, cuprins de partea mediana(vermis), si de 2 proeminente laterale voluminoase(emisfere). Substanta alba ocupa portiunea centrala, substanta cenusie e dispusa atat la suprafata, unde form cortexul, cat si in profunzime, unde alcatuieste cele 4 perechi de nuclei. In structura vermisului se gasesc 2 nuclei fastigiali, iar in component emisferelor- nuclei: globusus, emboliform si dintat.Fiziologia. Rolul fiziologic al cerebelului se distribuie la meninerea tonusului muscular i n coordonarea micrilor necesare pentru staiune i mers, precum i pentru executarea fin superioar a micrilor, iniiate de scoara cerebral. La fiecare act motor voluntar particip patru grupe musculare: musculatura agonist, ce are datoria de a face micarea; musculatura antagonist, care oprete la timp actul motor; musculatura sinergist, reprezentat de muchii ce particip secundar la micrile voluntare. Funcia cerebelului const n dirijarea colaborrii armonioase dintre diferite grupe musculare n vederea realizrii unui act motor. Iniial , ns, cerebelul trebuie s fie informat permanent asupra strii tonusului diferitelor grupe musculare. Aceasta se realizeaz prin excitaiile proprioceptive, incontiente, ce pleac de la fibrele arciforme, nucleele lui Goll i Burdach i nucleul vestibular (Bechterew) spre cile fasciculelor Flechsig (tr.spino-cerebelaris ventrali). Anumite corecturi necesare pentru executarea unor micri sunt transmise periferiei prin intermediul substanei reticulate, ce acioneaz asupra celulelor aflate n coarnele anterioare ale mduvei spinrii. Excitaia acestor elemente ajunge la fibrele contactile din fusul neuromuscular, unde descrcrile produse antreneaz, prin rdcinile posterioare i prin substana cenuie a mduvei, celulele mici din coarnele anterioare. Aceasta au rol de a menine muchii ntr-o anumit stare de tonus, necesar pentru executarea unei micri. Acest arc reflex complex reprezint numai o verig n actul de meninere i modificare a tonusului muscular. Funcia cerebelului mpreun cu sistemul extrapiramidal se realizeaz datorit impulsurilor nervoase permanente, ce se mic pe diverse verigi simple sau complicate. Asemenea circuit avem: cerebelul-nucleul rou-talamusul, nucleul lenticular-substana neagr, substana reticulat sau oliva inferioar-cerebelul. Sau altul: cerebelul - nucleul rou - talamusul - scoara cerebral protuberana - cerebelul i altele. Funcia cerebelului reies din cele trei structuri anatomice n raport cu dezvoltarea filogenetic: paleocerebelul, arhicerebelul i neocerebelul. Primele dou formaiuni au rol n coordonarea micrilor legate de funcia echilibrului; neocerebelul regleaz, controleaz tonusul muscular i coordonarea micrilor precise ale membrelor dintre musculatura agonist, care efectueaz micarea i musculatura antagonist, care frneaz n timp i spaiu micarea agonitilor. Semnele de afectare macrografiaTremor intentionatVorbire sau voce sacadataDeregl miscarilor de coordonare si probelor de coordonare indice-nas, calcai-genunchiAtaxia cereneloasa- mersul omului beatAstazie- pierderea echilibrului stand in picioareAbazie- pierderea echilibrului sezandAdiadokinezie- deregl de miscari simetrice de pronatie, supinatie a antebratelorMetodica examenului clinicMersul,pozitia, pozitia Romberg, probele de coordonare si interpretare, scrisul nistagmul, dizartrie, tonus muscularDurerea: fenomen complex neurofiziologic. Sistemul nociceptive si antinociceptiv. Teoria portii de control.Durerea este considerat ca cel mai precoce simptom natural al unei maladii. Fiind i cel mai comun simptom n medicin, fenomenul durerii servete ca un semnal de alarm, informndu-l pe subiect de existena sau pericolul unei eventuale leziuni tisulare deteriorante. Ea mobilizeaz toate sistemele funcionale de supraveuire ale organismului pentru nlturarea aciunii factorilor nocivi. Se cunoate pericolul absenei senzaiei de durere la om descris ntr-o serie de cazuri clinice, absen, ce poate duce la leziuni grave neobservate iniial de pacient. n acelai timp durerea cronic, ea nsei, devine adesea o problem grav att pentru pacieni ct i pentru medicii care o trateaz.Una din definiiile mai cuprinztoare ale durerii consider c durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, condiionat de o leziune tisular veritabil sau potenial, sau o descriere n termeni ce se refer la o asemenea leziune (Asociaia Internaional de Studiu a Durerii, 1994).Trei aspecte importante ale durerii se conin n aceast definiie.1 .Durerea fiind un fenomen senzorial (senzitiv) este ntr-un mod obligatoriu asociat de o trire emoional neplcut. Uneori emoiile intense sau strile patologice afective (anxietatea, depresia, isteria, agresivitatea ) pot considerabil amplifica senzaia de durere. n aceste cazuri modificrile structurale minore sunt uneori nsotite de un sindrom algic puternic condiionat n mare msur de mecanismele afective. Mai mult dect att, durerea intens uneori poate persista la pacient chiar n lipsa oricror modificri structurale - aa numita durere psihogen.2. Ca model clasic de fenomen algic postulat n definiia de mai sus se evoc o anumit leziune tisular responsabil de apariia durerii. Deteriorarea tisular veritabil genereaz senzaii recunoscute de subiect ca durere. n cazul unor modificri incipiente cnd apare un risc al unei leziuni (leziune potenial) senzaiile neplcute sunt n fond din acelai registru algic.3. Analiza de ctre medic a limbajului durerii ,adic descrierea de ctre pacient a senzaiilor sale are o mare importan clinic. Descrierea n termeni identici a senzaiilor de provenien lezional presupune prezena durerii la pacient. i invers, n alte cazuri termenul comun de durere utilizat de pacieni, fiind descifrat (adic povestit de el i cu alte calificative) denot adesea un spectru de senzaii care de fapt nu sunt din cel al fenomenului durerii i sugereaz mai degrab senzaii senestopatice la un bolnav cu o stare ipohondriac.Teoria porii de control a durerii.Ideea c durerea este rezultatul unui echilibru a activitii nociceptive i nonnociceptive (antinociceptive) a fost formulat n 1965 de ctre Melzac i Wall n teoria porii de control a durerii. Aceast teorie este una din cele mai productive n problema durerii n pofida faptului c bazele ei anatomice i fiziologice nu au fost pe deplin elucidate. Impulsurile, trecnd prin fibrele de diametru mic de transmitere ale durerii deschid poarta sistemului nervos pentru transmiterea ulterioar a durerii spre structurile centraleDou mecanisme pot nchide aceast poart: impulsurile survenite prin fibrele de diametru mare i influenele descendente realizate pe cile recent descoperite de modulare ale durerii. Mecanismele aciunii prin fibrele periferice de diametru mare care inchid poarta constau n faptul c durera din esuturile profunde (muschi, articulaii) poate fi micorat printr-o contraaciune asupra receptorilor pielii. Acest mecanism st la baza utilizrii metodei de stimulare electric transcutanat.O alt metod recent fondat pe acelai principiu este instalarea electrostimulatorilor nervilor occipitali n cazurile de nevralgii persistente ale acestor nervi. A doua posibilitate de a nchide poarta din interior este legat cu stimularea cilor descendente de control a durerii, stimulare, care deasemenea excit interneuronii spinali inhibitori situai n straturile profunde ale coloanelor posterioare ce stopeaz transmiterea sinaptic ascendent. Deci, n sistemul nervos exist o interaciune echilibrat dintre intensitatea stimulenilor i reacia la aceti stimuli la toate nivelele de organizare ale sistemului nociceptivGrupul nervilor bulbariNervul glosofaringian constituie perechea IX a nervilor cranieni i este un nerv mixt: senzitiv i motor, somatic i vegetativ. Originea real a poriunii somatice motorii se gsete n etajul superior al nucleului ambiguu; axonii motoneuronilor din acest nucleu prsesc bulbul prin anul nervilor micti n partea superioar a acestuia, sub forma a 3-4 mnunchiuri de fibre care, mpreun cu fibrele senzitive i cele vegetative, se constituie ntr-un singur trunchi nervos; acesta iese din craniu prin gaura rupt posterioar, mpreun cu nervii X, XI i vena jugular, strbate spaiul retrostilian i se orienteaz ctre muchii: constrictorul superior al faringelui, stilofaringianul, glosostafilinul (pilierul anterior al vlului), muchi care joac rol n primul timp al deglutiiei, n special al deglutiiei pentru solide. Poriunea senzitiviosenzorial somatic a nervului IX i are protoneuronii n ganglionii Andersch i Ehrentritter, dispui, primul pe faa extern a bazei craniului, iar al doilea, intracranian. Dendritele acestor neuroni culeg impulsurile de sensibilitate general i gustativ (gust amar) din 1/3 posterioar a limbii, din loja amigdalian, de pe pilierul vlului, din partea posterioar a vlului palatin, din trompa Eustacchio i din urechea medie. Protoneuronii gustativi sunt dispui n ganglionul Andersch i culeg impulsurile senzoriale mai ales din papilele circumvalate ale V-ului lingual. Protoneuronii sensibilitii generale i au sediul n ganglionul Ehrenritter. Axonii protoneuronilor ganglionari intr n bulb i se termin n etajul de mijloc a fasciculului solitar, unde se articuleaz sinaptic cu deutoneuronii afltori aici. Axonii deutoneuronilor senzitivi din nucleul fasciculului solitar ajung apoi n stratul optic i de acolo se proiecteaz n ariile 3, 1 i 2 i n ariile gustative unde, datorit proceselor superioare de analiz i sintez, impulsurile sunt transformate n senzaii i percepii senzitive i gustative. Menionm i cu aceast ocazie c teritoriul de inervare senzitivosenzorial al nervului glosofaringian se interptrunde cu teritoriile nervilor trigemen, intermediarul Wrisberg i pneumogastric; de aceea delimitarea acestor teritorii n condiii fiziologice este destul de dificl, ele definindu-se main tranant n condiii patologice, cnd lezarea unuia sau a celuilalt nerv creeaz simptomul negativ al deficitului. Aceeai remarc trebuie fcut relativ la teritoriile motorii ale nervilor IX, X i XI, terminaiile acestora formnd la nivelul musculaturii velopalatofaringiene adevrate plexuri n care apartenena fibrelor este greu de definit.Fibrele parasimpatice anexate nervului IX provin din nucleul salivar inferior. Fibrele preganglionare ale neuronilor vegetativi din acest nucleu i au traiectul prin nervul Jakobson, micul nerv pietros superficial i ajung la ganglionul otic, unde are loc sinapsa. Fibrele postganglionare merg prin nervii auriculotemporal i bucal la glanda parotid, a crei secreie o controleaz. Nervul glosofaringian conine i un contingent de fibre parasimpatice care intr n constituirea nervului Hering, fibre prin intermediul crora nervul IX particip la desfurarea reflexului depresor carotidian, contribuind astfel la reglarea debitului sanguin cerebral. Nervul vag perechea X-a Nervul vag, este un nerv mixt senzitivomotor i somatovegetativ.Originea aparent a nervului vag se gsete n anul colateral posterior al bulbului, unde nervul prezint un numr de 10-12 mnunchiuri de fibre dispuse sub cele omoloage ale glosofaringianului. Nervul vag iese din craniu prin gaura rupt posterioar, mpreun cu nervii IX i XI i vena jugular. Ieit din craniu, nervul se dispune pe faa medial a muchiului sternocleidomastoidian i, mpreun cu vena jugular i arterele carotid intern i comun, constituie pachetul vasculonervos al gtului.Partea motorie somatic are originea real n grupul de neuroni de tip motor periferic dispui n partea mijlocie a nucleului ambiguu. Axonii acestor neuroni prsesc bulbul i, ieind din craniu, trec prin spaiul retrostilian i inerveaz muchii: constrictorii mijlociu i inferior al faringelui, muchii dilatatori ai corzilor vocale (cu deosebire cricoaritenoidianul posterior) i muchii vlului palatului, peristafilinul extern sau tensorul vlului i peristafilinul intern sau levatorul vlului palatin. Prin funcia acestor muchi, nervul X asigur deglutiia pentru lichide, particip mpreun cu nervii IX i XI la primul timp al deglutiiei i, abducnd corzile vocale, asigur timpul inspirator al respiraiei.Poriunea senzitiv somatic a nervului pneumogastric are protoneuronul dispus n ganglionul jugular. Dendritele acestor protoneuroni culeg sensibilitatea mucoasei faringiene (mpreun cu cele ale nervului IX), a laringelui, a peretelui posterior al conductului auditiv extern, a unei mici zone retroauriculare precum i a durei mater din fosa cranian posterioar. Axonii protoneuronilor din ganglionii jugulari se termin n etajul inferior al nucleului fasciculului solitar.Funcia vegetativ motorie (visceromotorie) este asigurat de nucleul dorsal al vagului, situat n partea posterioar a calotei bulbare, i anume n zona corespunztoare aripii cenuii de pe planeul ventriculului IV. Fibrele acestui nucleu urmeaz traiectul nervului X i se distribuie la zona cardioaortic, la musculatura neted a bronhiilor i a tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun-ileon, cec, colon ascendent i transvers), deci inerveaz un vast sistem pneumogastroenterocolic, fibrele preganglionare fcnd sinapsa cu neuronii din ganglionii previscerali i intramurali.Funcia vegetativ senzitiv (viscerosenzitiv) are protoneuronii dispui n ganglionul plexiform. Dendritele acestor protoneuroni aduc impulsuri senzitive de la diferitele organe ale aceluiai vast teritoriu pneumogastroenterocolic; axonii acestor neuroni se termin n nucleul senzitiv dorsal al vagului. Se asigur astfel desfurarea unui mare numr de reflexe: de deglutiie, de vom, de tuse, de salivaie, funciile secretorii hepatobiliare i gastrointestinale, reflexele de respiraie, reflexele sinocarotidiene, reflexele cardioinhibitorii, vasomotricitatea, motricitatea gastrointestinal etc.

Nervul hipoglos (perechea XII). Date anatomice i funcionale . Reprezint ultima pereche a nervilor cranieni. Este un nerv motor. Originea sa real se afl n bulb, ntr-un nucleu dispus sub planeul ventriculului IV, imediat n afara liniei mediane, unde creeaz o proeminen aripa alb intern. Nucleul este format din neuroni motori de tip periferic, care alctuiesc o colonet de aproximativ 2 cm nlime. Axonii motoneuronilor din acest nucleu strbat calota bulbar ntr-o direcie antero-lateral i emrg din bulb la nivelul anului preolivar imediat n afara piramidelor bulbare, sub forma a 10-12 mnunchiuri de fibre. Nervul iese din craniu prin gaura condilian i se distribuie la toi muchii limbii.Conexiunile centrale ale motoneuronilor din nucleul nervului hipoglos se fac: 1) cu fibrele croticonucleare din fasciculul geniculat, care aduc, pentru limb, impulsurile de motilitate voluntar; 2) cu nucleii celorlali nervi pntobulbari i 3) cu formaiunile extrapiramidale, cerebeloase, reticulate i proprioreceptive, care asigur desfurarea activitilor automate i reflexe ale limbii (deglutiie, masticaie, fonaiune)Suferinta tuturor nervilor se manifesta prin sdrom bulbarDisfagie sau afagie- deregl a deglutitieiDisfonoe sau afonieDisartrie- deregl articulatiei vorbiriiObiectiv-pareza periferica( hipotonie musculara a valului palatin moale; hiporeflexie, hiertrofie)Trebuie diferentiat de sd pseudobulbar- pareza centrala; semne de automatizm moral( de trompa, labial, nazolabial, distans oral, sindrom Marinescu-Radovici)

Formatia reticulara a trunchiului cerebralFormaia Reticular: releu de integrare a funciilor cerebrale Funciile majore:Controlul strilor somn- vegheControlul muscular fazic i tonicDescifrarea semnalelor i conducerea semnaleror venite pe diverse ci Tulburri ale strii de veghe-Narcolepsia(Accese de somnolen imperativ,Accese de cataplexie,Halucinaii hipnogenice,rar-hipnopompice,Cataplexia adormirii sau trezirii,Tulburarea somnului nocturn; Tratament: meridil (30-60 mg/zi), sidnocarb (20-50 mg/zi, melipramin); Hipersomnia idiopatic (Somnolen diurn, Adormire n situaii linitite, absena violenei de adormire, Creterea duratei somnului nocturn (10-12 ore),Adesea tulburri afective,Tulburri motivaionale,Tratamentul: sindnocarb (5 10 mg dim. i ziua); Tulburri de somnInsomniaTulb. de adormire(Tulb. somnului (treziri frecvente,etc),Tulb. dup trezire (oboseal,)Cauze frecvente: stresul (insomnie psihofiziologic), nevroza,maladii psihice, maladii somatice, psihotrope,alcool, tulburri endocrine i metaboliceSindromul apneei de somn (Sforit n somn,Treziri frecvente,Somnolen diurn, Oprirea respiraiei n somn, Cefalee matinal, HTA, Micorarea libidoului)Pavor nocturn (teroare nocturn)( ipt n timpul somnului, Tahicardie, Transpiraie, Hiperventilaie)Investigatiile suplimentare folosite in neurologieElectroencefalografiaElectromiografiaStimularea nervoasa repetitivaExamenul muschilor cu ac-electroziUltrasonografia DopplerEcodoppler trans-cranian Completare logic a examenului extracranianEstimarea condiiilor hemodinamici cerebrale a pactientuluiDepistarea ocluziei vasculare n faza acut a AVCDepistarea stenozelor vasculare intracraniene

Lobul frontal al scoartei cerebraleLobii frontali sunt situati inaintea scizurii centrale (Rolando) si deasupra scizurii Sylvius. Ei sunt constituiti din mai multe zone care difera in plan functional si in literatura neurologica conventional sunt reprezentate prin cifre. Zonele posterioare au rol specific in functii motorii. Exista o arie motorie suplimentara cu sediul in partea posterioara a circumv frontale sup in stransa relatie cu partea ant a circumv corpului calos. Miscarea la om depinde de integritatea acestor teritorii. Ariile prefrontale au functii manifestanduse prin diferite dereglari de comportament si personalitate, cat si prin tulburari ale functiilor de planificare si atingere a scopului. O leziune a ariei 44 in emisfera cerebrala dominanta si a unei parti din ariile motorii situate deasupra si inapoi este responsabila de pierderea temporara a limbajului. Lobii frontali au rol reglator al activitatilor organismului.Functii motorie, de vorbire, de comportament.Semne de afectare: pareze, plegii centrale, afazia motorie Broca, dementa frontala, crize epileptice partiale motorii Jacksoniene.Lobul temporal al scoartei cerebraleScizura Sylvius separa fata sup a fiecarui lob temporal de lobul frontal si de partea anterioara a lobului parietal. In partea post nu exista limitata nu exista limita anatomica bine definita intre libii temporali, parietali si occipitali. Lobul temporal cuprinde circumvolutiunile temporale superioare, medii si inferioare, circumv fuziforme si hipocampul ca si circumv tranversale ce corespund ariei auditive pe fata lor superioara. Partile medii si anterioare joaca un rol important in olfactatie. In partile medio-bazale se gasesc structurile limbice continand structurile neuronale care controleaza emotia si memoria, cat si functiile vegetative. O leziune a circumv sup sin lobul temporal stang ci a circumv parietale inferioare vecine, sta la originea unei afazii Wernicke.Functii memorie, de vorbire, aria corticala a simtului gustativ, olfactiv, auditiv, vestibular.Semne de afectare: afazia amnestica(pacientul uita denumirile obiectelor), afazia senzoriala Wernicke, amneziile halucinatii olfactive, gustative, vestibulare si dereglari a simtului respectiv.Lobul parietal al scoartei cerebraleSe intinde intre scizura Rolando si encosa parietooccipitala. Caile senzitive ajung la nivelul circumv postcentrale. Lobii parietalo joace un rol in sensul poitiei in spatiu, al perceptiei raporturilor dintre obiecte ca si al relatiei dintre diversele parti ale corpului. Leziunile parietale daca sunt intinse se pot asocia cu o anumita indiferenta generala fata de maladia sau de deficitul neurologic, cu o diminuare a capacitatii de a gandi coerent, o inatentie si tulburari de memorie.Apraxiile acest termen se foloseste pentru a specifica leziuni limitate, care pot perturba grav utilizarea gestului ca mijloc de actiune sau de reprezentare in lipsa oricarei tulburari elementare a miscarii.Apraxia melo-cinetica = dezorganizare a miscarii apropiata tulburarilor motorii elementare; se manif prin reducerea spontaneitatii motorii, prevalenta formulelor tonice, tulburare unilaterala observata in hemicorp de a repeta in ordin definit 3 gesturi elementare.Apraxia dinamica= incapacitatea de a supune actiunea unui plan, evidentiata prin testele la apraxie.Aprxia ideo-motrice= se manifesta in gesturile care nu cer utilizarea unui obiect, pacientul e incapabil sa execute la ordin un gest.Apraxia ideatorie= se manifesta in cadrul obiectelor simple(creion, aprinderea unui chibrit); e bilaterala.Apraxia constructiva= apare in activitatile grafice si inanumite teste cu exigenta de a utiliza relatiile spatiale.Semne de afectare: dereglari corticale de sensibilitate, alexia(deregl a citirii), agrafia, acalculia, crize epileptice partiale senzitive Jacksoniene.Lobul occipital al scoartei cerebraleSunt partea terminala a facsiculelor geniculo-calcarine si joaca un rol imortant in perceptia si senzatia vizuala. Pe partea convexitala a lobului sunt imprimate 2 circumv: occipitala superioara si laterala.Pe suprafata mediala sunt situate scizurile caloso-marginala, perpendiculara interna, calcariana, preovalara si subparietala. Ele impart suprafata creierului in 3 parti: circumv frontala int, lobul paracentral, lobul precentral. Scizura perpendiculara interna si calcarina limiteaza cuneusul, subb care se gaseste girusul cinguli, marea circumv a corpului calos, care impreuna cu o parte din lobul temporal formeaza marea circumv limbica. Tot pe partea interna a emisferelor sunt aranjati hipocampul si lobul lingual.Agnozia vizuala pt obiecte si imagini este incapacitatea de a identifica vizual un obiect sau reprezentarea lui grafica in absenta tulburarilor functiilor vizuale elementare sau a capacitatilor intelectuale. Obiectul nu este recunoscut vizual, dar e indentificat palpator.Agnozia optica= tulb limitata la denumirea obiectului, a carui utilizare pacientul e capabil sa o identifice.Agnozia culorilor= imposibilitatea de anumi culorile atunci candelel sunt corect aplicate obiectelor.Agnozia faciala= imposibilitatea recunoasterii fetelor persoanelor chiar a propiate.MezencefalulEste segmentul superior al trunchiului cerebral, avand o fata posterioara alcatuita din lama patrulatera si glanda pineala. Lama cvadrigeminala contine tuberculii cvadrigemeni. Intre pedunculii cerebrali se afla spatiul perforat posterior. Pe fata laterala se afla santul mezencefalic, panglica Reil laterala si tuberculii cvadrigemeni posteriori. In piciorul pedunculului intern se afla fasciculul geniculat frontopontin. In calota mezencefalica se situeaza pedunculii cerebrali si decusatia Wernekink, alcatuita din incrucisarea pedunculilor cerebelosi superiori. Panglica Reil are rol pentru sensibilitatea tactila si profunda. Panglica Reil laterala cu functii acustice trimite fibre spre corpul geniculat medial, tuberculii cvadrigemeni posteriori si fibrele corticooculocefalogire. In partea superioara sunt 3 incruscisari.Metodele radiologice si neuroimagistic cu si fara folosirrea substantelor de contrastRadiografia craniuluiPneumoencefalografiaAngiografia cerebrala scaner radioizotopicTomografia computerizataRezonanta magnetica nuclearaNeuronul motor centralNEURONUL MOTOR CENTRAL i are sediul pericarional n scoara cerebral, fiind reprezentat de celulele piramidale mari din stratul V (celulele Betz) i de celulele piramidale mici din stratul III din aria 4 Brodmann, din frontala ascendent. La nivelul circumvoluiunii precentrale exist o somatotopie bine definit, n sensul c inervaia motorie a piciorului, trunchiului corpului, minii i au originea n dou treimi superioare ale ei, iar inervaia motorie a extremitii cefalice corespunde treimii ei inferioare.SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL este pareza/plegia cauzat de lezarea neuronului motor central la nivelul uneia din formaiunile anatomice care formeaz calea cortico-nuclear i cortico-spinal: scoar cerebral motorie, coroan radiat, capsul intern, trunchi cerebral (cu excepia nucleilor motorii ai nervilor cranieni), cordon medular lateral. Sistarea aciunii exercitate de neuronul motor central asupra celui periferic provoac desinhibarea, activarea, revenirea la programe motorii arhaice proprii ale aparatului segmentar medular. n aa mod manifestrile clinice de neuron motor central se compun din:-hipertonie muscular (lam de briceag),-hiperreflexie (are loc exagerarea reflexelor osteotendinoase);-reflexe patologice (piramidale) pozitive.n leziunile neuronului motor central masive instalate n mod brutal (de exemplu, n accidente vasculare, traumatisme, encefalite, encefalomielite .a.) se poate remarca o hipotonie muscular (prin fenomenul de diaskizis von Monakow), dar i n aceste cazuri hipotonia sau atonia se transform n decurs de cteva sptmni n hipertonie muscular.Reflexele cutanate abdominale, cremasteriene i uneori cutanate plantare n sindromul de neuron motor central sun abolite. Fenomenul se explic de unii autori prin faptul c aceste reflexe n aspect filo- i ontogenetic sunt reflexe tinere (neoreflexe), avnd legtur direct cu scoara cerebral.n ultimii ani concepiile referitoare la sistemul motilitii au suferit revizuiri importante. Astfel se consider c hipertonia muscular n sindromul de neuron motor central rezult din cauza lezrii concomitente att a sisitemului piramidal ct i al celui extrapiramidal.Entiti nozologice nsoite de sindromul de neuron motor central. Sindromul de neuron motor central se instaleaz n leziunele care tulbur integritatea:-encefalului (accidente vasculare; encefalite; tumori; traumatisme; intoxicaii; etc.);-cordoanelor laterale ale mduvei spinrii (mielite; afeciuni demielinizante i degenerscent de caracter ereditar; traumatisme; tumori; etc.).Scleroza lateral amiotrofic este o entitate nozologic tabloul clinic al creia estecompus din elemente proprii sindromului de neuron motor periferic i sindromului de neuron motor (hiperreflexie i semne patologice n teritorii musculare de atrofiate). Acest fenomen se explic prin faptul c procesul patologic atac n mod mozaic calea piramidal i coarnele medulare anterioareNeuronul motor periferic NEURONUL MOTOR PERIFERIC este celula nervoas conectat nemijlocit cu muchiul executor al actului motor. Pericarionul (corpul) neuronului motor periferic este reprezentat de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii i de omoloagele lor din trunchiul cerebral (neuronii motori ai nervilor cranieni III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII). Neuronul motor periferic transmite la muchi toate impulsurile de motilitate activ, pasiv, automat, involuntar i reflex. Un singur neuron motor periferic mpreun cu fibrele musculare pe care le inerveaz constituie o unitate motorie (Scherrington, 1925). Numrul de fibre musculare ale unei unitii motorii este invers proporional cu gradul de precizie a micrii (de exemplu: 2 000 de fibre la gstrocnemius, cteva sute la bicepsul brahial i doar 5 fibre la un muchi ocular).SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC este pareza/plegia cauzat de lezarea neuronului motor periferic la nivelul uneia din formaiunile anatomice care formeaz calea spino-muscular: corn medular anterior, rdcin medular anterioar, nerv spinal, plex, nerv periferic motoriu (poriune motorie a nervului periferic, sinaps neuro-muscular). Sindromul de neuron motor periferic poate cuprinde urmtoarele manifestri clinice:-hipotrofie/atrofie muscular;-fasciculaii musculare;-hipotonie/atonie muscular;-hiporeflexie/areflexie.Sindromul de neuron motor periferic are manifestri electrofiziologice caracteristice, i anume:Reacia de degenerescen muscular. La o excitaie electric nchis (aplicat) prin catod (-) un muchi sntos realizeaz o contracie mai mare (apreciat vizual sau electromiografic) dect la o excitaie electric de aceeai putere [Puterea = Tensiunea x Intensitate] nchis (aplicat) prin anod (+): CK > CA, unde CK este contracia katodic, iar CA contracia anodic. n pareza/plegia periferic pe motiv de dereglare a metabolismului muchiul i inverseaz aceast proprietate rspunznd prin contracie mai puternic la excitaia electric nchis (aplicat) prin anod, adic: CA > CK, unde CA este contracia anodic, iar CK contracia katodic.Activitatea muscular spontan patologic de denervare, nregistrat n cadrul examenului electromiografic cu ac-electrod i care const n poteniale de fibrilaii, fasciculaii i unde pozitive ascuite.Entiti nozologice nsoite de sindromul de neuron motor periferic. Sindromul de neuron motor periferic se instaleaz n leziunele care tulbur integritatea:-mduvei spinrii (mielit de divers etiologie; poliomielit; scleroza lateral amiotrofic; scleroza multipl; ictus medular; mielopatie vascular cronic; siringomielie; contuzie, comoie, compresie medular traumatic; tumori extra- i intramedulare etc.);-rdcinii medulare anterioare (poliradiculonevrit infecioas-alergic; radiculopatie discogen sau cauzat de tulburri vertebrale degenerative-distrofice; radiculopatie traumatic; radiculopatie ischemic; radiculopatie toxic; etc.); -plexului cervical, brahial sau lombosacrat (plexit; plexopatie traumatic; neoplasm plexal; plexopatie ischemic; etc.).-nervului periferic motoriu sau a poriiunii motorii a nervului periferic (mono-, multi- polinevrit infecioas; mono-, multi-, ploineuropatie toxic; neuropatie traumatic, compresiv, inclusiv de tip tunel; neurinom etc.).-jonciunii neuro-musculare (miastenie; otrvire cu susbstane fosfor-organice; botulism).Nervul olfactivDate anatomice i funcionale Simul olfactiv este mai puin dezvoltat la om n comparaie cu alte veuitoare situate mai jos pe scara filogenetic, fapt demonstrat i de dimensiunile ariilor olfactive, care ocup la aceste animale o zon ntins a emisferelor cerebrale. Nervul olfactiv face parte din analizatorul olfactiv, care cuprinde o poriune periferic, unde are loc recepia stimulilor specifici, o poriune intermediar, prin care se efectueaz transmiterea excitaiilor de la mucoasa receptoare pn la cortexul cerebral i o poriune central, cortical, unde au loc procesele superioare de analiz i sintez graie crora excitaiile sosite de la mucoasa receptoare se transform n senzaii i percepii olfactive. Recepia incitaiilor olfactive are loc la nivelul celulelor senzoriale bipolare din mucoasa bolii foselor nazale. Axonii acestor neuroni senzoriali, reunii n numr de 18-20 de firioare nervoase, strbat lama ciuruit a etmoidului i ajung astfel la bulbul olfactiv, unde formeaz sinapse cu dendritele celulelor mitrale. Aceast comunicare ntre fosele nazale i cavitatea intracranian constituie una dintre cile de acces al proceselor infecioase spre meninge i creier. Cilindraxonii neuronilor mitrali cltoresc prin bandeleta olfactiv, trigonul olfactiv i rdcinile intern i extern ale acestuia, apoi, dup ce strbat i alte ci centrale, ajung la ariile olfactive rinencefalice corticale, care cuprind corpul Ammon, circumvoluia i uncusul hipocampului, circumvoluia corpului calos i o parte a feei orbitare a lobului frontal, precum i o serie de nuclei i ci de asociaie subcorticale, cum ar fi nucleul amigdalian, unele structuri hipotalamice, septum lucidum, comisura alb anterioar, trigonul cerebral. n aceste zone centrale, activitatea neuronal d natere senzaiei olfactive. Prin urmare, o mare parte a reprezentrilor olfactive centrale se gsesc la nivelul structurilor cunoscute n prezent sub denumirea de lob limbic, unele dintre aceste structuri fiind implicate mai ales n elaborarea altor funcii nervoase din cadrul activitilor visceroreglatoare, instinctivo-emoionale i mnestice.Acuitatea olfactiv variaz n timpul zilei, fiind mai accentuat nainte de mese i mai sczut dup mese, fapt ce confer simului olfactiv un rol important n reglarea apetitului i a saietii.Simptomele de suferin a mirosului se pot manifesta clinic sub form de:1. Anormaliti cantitative: hipoosmie, anosmie (diminuarea sau pierderea simului olfactiv) sau, mai rar, hiperosmie (exagerarea simului olfactiv: individul percepe, n mod neplcut de puternic, mirosuri de intensitate redus).2. Anormaliti calitative: perceperea greit a unui miros drept al miros (disosmia sau parosmia), o form particular fiind cacosmia (mirosuri pervertite, de obicei dezagreabile).3. Halucinaii olfactive: percepii olfactive fr cauz obiectiv generatoare; bolnavilor li se pare c simt existena unor mirosuri, de cele mai multe ori dezagreabile. O form deosebit de manifestare paroxistic halucinatorie olfactiv o constituie criza uncinat, unde alturi de halucinaia olfactiv (de obicei neplcut) apar halucinaii gustative i vizuale (ades colorate i panoramice), precum i o senzaie stranie de irealitate, n care subiectului i se par cunoscute locuri, fapte sau conversaii inedite (dj vu, dj vecu, dj entendu) sau, dimpotriv, i se par strine lucruri i evenimente familiare (jamais vu, jamais vcu, jamais entendu). Acest complex simptomatic denumit de Jackson dreamy state (stare de vis) are o mare valoare localizatorie, orientnd pe medic nspre o leziune n regiunea uncusului hipocampic.4. Agnozia olfactiv: pierderea capacitii de recunoatere a mirosurilor cauzate de suferina poriunii centrale a analizatorului olfactiv.Nervul optic- Nerv senzitiv; receptorii + 3 neuroni se afla in retina, din orbita iese prin canalul n.optic, si la nivelul seii turcesti portiunile mediane formeaza incrucisarea numita chiazma optica, dupa care apar 2 tracturi optice, care se termina la nivelul corpilor geniculati laterali. De aici o portiune mica de fibre se desprinde pleaca pana la protuberanta unde se uneste cu nucleii parasimpatici iacubovici si Edinburg; de unde isi ia inceputul n.ciliar care intra in componenta perechii III-a n.cranieni si efectueaza enervatia parasimpatica a m.sfincter pupilei. Toate celelalte fibre ramase la nivelul corpilor geniculati formeaza coroana radiala care pleaca pana la aria corticala a vazului localizata in girusul calcalinus al lobului occipital.Simptoame de afectareDaca este suferinta pana la chiazmaAmauroza-lipsa totala a vazuluiAmbleopia- scaderea acuitatii vizualeDaca sufera chiazma optica- hemianopsia heteroimuna (binazala, bitemporala)Daca sufera tractul optic- hemianopsie omonima (dreapta sau stanga)Daca sufera coroana radiala- scotoame, hemianopsie in cadran(disparitia din campul vizual)Daca sufera aria corticalaScotoameHemianopsie in cadranMetamorfopsii- dereglarea perceptiei formei obiectuluiMetahromopsii- dereglarea perceptiei culoriiHalucinatii vizualeCicitate corticale

Nervii oculomotoriMusculatura ocular este dependent de funcia a trei perechi de nervi: nervii oculomotori comuni (perechea a III-a), nervii trohleari sau patetici (perechea a IV-a) i nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a VI-a). Teritoriul motor al fiecruia dintre nervii oculomotori este bine definit, dar n mod obinuit activitile lor nu sunt de sine-stttoare, ci integrate n trei sisteme funcionale care determin micrile conjugate ale globilor oculari, i anume: sistemul lateralitii, sistemul verticalitii i sistemul convergenei. Aceste sisteme funcionale sunt supuse att comenzilor motorii voluntare, avnd un centru cortical frontal n aria 8, ct i unor motiliti nevoluntare, unele dintre acestea fiind automate, legate de funcia unui centru cortical occipital din aria 19, iar altele fiind reflexe, determinate de funcionalitatea unor formaiuni subcorticale (nucleii vestibulari, tuberculii cvadrigemeni, cerebelul).Nervul oculomotor comun. Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului oculomotor comun se afl n calota mezencefalic, la nivelul substanei cenuii periapeductale, ventro-lateral fa de apeductul Sylvius. Celulele sale constitutive sunt neuroni multipolari de tipul alfa, analogi neuronilor motori periferici din coarnele anterioare ale mduvei spinrii. Nucleul de origine al nervului III este submprit n mai multe grmezi neuronale, fiecare subnucleu fiind destinat unui muchi ocular. Grupul neuronal cel mai cranial constituie nucleul Edinger-Westphall, care este o structur vegetativ parasimpatic anexat nervului III. n rest, nucleul nervului III este reprezentat de o coloan de substan cenuie, care cuprinde 5 grupri neuronale nirate una dup cealalt ca nite mtnii i destinate muchilor: ridictorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern, oblicul mic i dreptul inferior. Pe linia median, ntre cele dou coloane laterale, se gsete nucleul oculogir Perlia, care trimite fibre la subnucleii muchilor drepi interni ai celor doi ochi i determin astfel micarea de convergen a globilor oculari.Axonii grupelor neuronale descrise, reunite n mai multe (10 - 15) mnunchiuri de fibre, strbat n direcie postero-anterioar i ventral calota mezencefalic, nucleul rou, locus niger i poriunea medial a piciorului peduncular, ieind din trunchiul cerebral la nivelul cisternei interpedunculare, unde formeaz un singur trunchi nervos, care trece printre arterele cerebral posterioar i cerebeloas superioar, lateral de artera comunicant posterioar. Din cisterna interpeduncular, nervul oculomotor comun cltorete n peretele extern al sinusului cavernos i ptrunde n orbit prin fanta sfenoidal, unde se mparte ramuri terminale, care inerveaz muchii: ridictorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern, oblicul mic, dreptul inferior, muchiul ciliar i fibrele circulare ale irisului (sfincterul irian). Fibrele parasimpatice preganglionare, pornite de la nucleul Edinger-Westphall, fac sinapsa n ganglionul ciliar, anexat ramurii terminale inferioare a nervului III. Axonii neuronilor din ganglionul ciliar constituie fibrele parasimpatice postganglionare, care, sub forma nervilor ciliari scuri, asigur inervaia sfincterului irian i a muchiului ciliar. Nervul trohlear sau patetic (perechea IV). Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului patetic se afl ntr-o aglomerare de celule de tip neuron motor periferic, situat tot n calota mezencefalic, dedesubtul coloanei de celule ce formeaz nucleul nervului III. Fibrele radiculare ale acestor neuroni nconjur apeductul Sylvius ntr-un traiect antero-posterior, se ncrucieaz cu cele din partea opus i ies din trunchiul cerebral de o parte i de alta a frului valvulei Vieussens. Este singurul nerv cranian care iese din trunchiul cerebral prin partea posterioar i care prezint o ncruciare integral a fibrelor sale radicular. Dup ieirea din trunchiul cerebral, nervul nconjur mezencefalul dinapoi-nainte i se angajeaz n peretele extern al sinusului cavernos, urmnd acelai drum ca i nervul III, care este situat deasupra sa. Nervul trohlear inerveaz un singur muchi ocular extrinsec, i anume oblicul mare, care mic globul ocular n jos i n afar.Nervul abducens sau oculomotor extern (perechea VI). Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului abducens se gsete ntr-un nucleu dispus n regiunea postero-intern a calotei pontine, continund n jos coloanele nucleilor nervilor oculomotor comun i patetic. Nucleul este voluminos i proemin pe planeul ventriculului IV, constituind formaiunea denumit eminentia teres. Fibrele radiculare ale neuronilor motori periferici din acest nucleu strbat calota pontin i piciorul punii n direcie postero-anterioar i uor lateral, ieind din trunchiul cerebral prin anul bulboprotuberanial, de o parte i de alta a liniei mediane, acest punct constituind originea aparent a nervului.Nervul VI este cel mai subire nerv cranian. Dup prsirea trunchiului cerebral, nervul strbate unghiul pontocerebelos, trece prin dreptul vrfului stncii temporalului, angajndu-se apoi n interiorul sinusului cavernos, lateral de artera carotid. Nervul VI ptrunde n orbit prin fanta sfenoidal, mpreun cu nervii III, IV i ramura oftalmic a trigemenului. El inerveaz un singur muchi extrinsec al globului ocular, i anume dreptul extern, care are funcia de a orienta globul ocular spre unghiul lateral al fantei palpebrale.Examenul clinic al funciilor nervilor oculomotori poate fi realizat n poziie culcat, eznd sau n picioare a pacientului.Examenul static. 1. Se analizeaz mrimea fantelor palpebrale, n special atrgndu-se atenie la poziia palpebrelor superioare. n mod normal fantele palpebrale sunt egale, mrimea lor fiind determinat de poziia pleoapei superioare i a celei inferioare.2. Bolnavul se invit s priveasc nainte. Se observ simetria poziiei globilor oculari n raport cu rdcina nasului. n mod normal globii oculari sunt poziionai simetric fa de rdcina nasului.3. Cercetarea pupilelor: poziia, mrimea, forma, egalitatea, jocul pupilar. n mod normal, pupilele sunt egale ntre ele, dispuse n centrul irisului i au form rotund, jocul pupilar este foarte puin exprimat.Examenul dinamic.1. Pacientul este invitat s urmreasc degetul examinatorului sau ciocnaul inut de el n sus i n jos (micrile de ridicare i de coborre a globilor oculari), extern spre stnga, extern spre dreapta, n jos i n afar spre stnga, n jos i n afar spre dreapta,n sus i n afar spre stnga, n sus i n afar spre dreapta. n mod normal toate aceste micri sunt realizate n msur deplin.2. Examenul de convergen i acomodare: pacientului i se propune s priveasc la degetul examinatorului sau ciocnaul inut de el la o distan de 50-60 cm, care dup aceasta se apropie lent spre vrful nasului. n mod normal globii oculari se apropie lent i simetric de rdcina nasului (convergena globilor oculari) cu ngustarea concomitent a pupilelor (acomodare).3. Micrile conjugate automatico-reflexe ale globilor oculari se examineaz n dou feluri:- invitm pacientul s priveasc fix un obiect din faa ochilor si i imprimm capului o micare pasiv, rapid, pe direcie orizontal sau vertical; observm c ochii pacientului rmn fixai pe obiectul respectiv, efectund astefl o deplasare a globilor oculari din poziia intermediar ntr-o direcie lateral (sau vertical);- invitm pacientul s stea cu capul nemicat i plimbm prin faa ochilor si un obiect, ntr-o traiectorie orizontal sau vertical.Explorarea reflexelor1. Reflexul fotomotor direct: examinatorul ndreapt spre fiecare pupil n parte un fascicul de lumin. n mod normal pupila se ngusteaz rapid. Cnd o asemenea surs de lumin lipsete, pacientul se aeaz cu faa la lumin, examinatorul acoper ochii pacientului cu palmele, pacientul este rugat s in ochii deschii sub palmele examinatorului i s priveasc puin n sus. Dup 10-15 secunde examinatorul descoper pe rnd fiecare ochi n parte. n mod normal are loc o ngustare rapid a pupilei.2. Reflexul fotomotor consensual: fasciculul de lumin ndreptat spre pupila dreapt provoac ngustarea pupilei stngi, la ndeprtarea excitaiei luminoase pupila urmrit se dilat. Aceeai manevr se efectueaz pentru cealalt pupil. Dac o asemenea surs de lumin lipsete pacientul se aeaz cu faa la lumin. Se acoper cu palma un ochi i se observ pupila ochiului celuilalt. Se constat, n mod normal, c aceasta se dilat, ngustndu-se din nou cnd ochiul cellalt se descoperSemiologia leziunilor nervilor oculomotoriDiplopia, adic perceperea unei imagini duble la privirea unui obiect, cnd bolnavul privete cu ambii ochi; dac bolnavul privete cu fiecare ochi n parte, vede o singur imagine. Expresia diplopiei crete de regul la privirea bolnavului n direcia muchiului bolnav: pentru n. oculomotorius la privire n sus, pentru n. oculomotorius sau n. abducens la privire n afar, pentru n. trochlearis cnd bolnavul privete n jos i n afar. Ptoza palpebral superioar (Fig. 21a) const n cderea pleoapei superioare, cu acoperirea globului ocular. n dependen de expresia semnului respectiv bolnavul poate avea ptoz palpebral parial, semiptoz, ptoz palpebral complet. La solicitare, bolnavul nu-i poate deschide ochiul n mod voluntar, ci i ridic pleoapa cu degetul.Strabismul sau privirea cruci este poziia asimetric a globilor oculari la ncercarea de a privi nainte. n patologia nervului oculomotor comun strabismul este divergent (Fig. 21b), leziunile nervului oculomotor extern sunt nsoite de strabism convergent (Fig. 21c). Suferina nervului patetic nu determin modificri de poziie a globului ocular, adic nu duce la instalarea de strabisme.Paralizia sau pareza micrilor globilor oculari se observ la invitaia de a urmri degetul examinatorului sau obiectul inut de el. Oftalmoplegia este lipsa oricror micri voluntare ale globului/globilor ocular. Deficitul motor cauzat de suferina nervului III se manifest prin limitarea micrilor de lateralitate intern, ridicare i coborre a globului ocular, patologia nervului IV este nsoit de tulburri de micare a globului ocular n jos i n afar, iar n atingerile nervului VI globul ocular nu se poate deplasa n afar. Pentru a compensa starbismul i a reduce diplopia, bolnavii i roteaz de obicei capul n direcia ochiului paraliza, cutnd astfel s aduc axul ochiului sntos paralel cu cel al ochiului bolnav. Cele expuse la acest compartiment pn n prezent se refer la inervaia musculaturii fiecrui ochi n parte. n mod obinuit, ns globii oculari se deplaseaz simultan i conjugat, orientarea lor spre obiectul privit fiind simetric, asigurnd astfel vederea normal, cu imagine unic, tridimensional, clar i colorat. Micrile conjugate se realizeaz prin coroborare sinergic i simultan a tuturor muchilor oculari extrinseci i intrinseci, a cror punere n aciune este asigurat de existena unui aparat oculogir suprapus nucleilor nervilor III, IV, i VI i care este format din centre i ci oculogire. Lezarea lor poate fi nsoit de pierderea posibilitii orientrii voluntare de lateralitate i/sau de verticalitate a globilor oculari i/sau dereglarea micrilor automatico-reflexe ale globilor oculari. n leziunile supranucleare, de cele mai multe ori corticale, pot aprea i fenomene iritative, care genereaz paroxisme de micri conjugate tonice sau tonico-clonice ale capului i globilor oculari nspre partea opus emisferei lezate, numite crize adversive. Crizele oculogire ale micrilor de verticalitate constau n orientarea tonic i involuntar a globilor oculari n sus, bolnavul neputnd s modifice aceast poziie intempestiv, implacabil.n condiii patologice, pupila poate deveni ovalar, crenelat, poliedric sau neregulat. Dimensiunile pupilei pot suferi modificri fie n sens de cretere a diametrului peste 5 mm, cnd vorbim de midriaz, fie n sens de scdere a diametrului sub 2 mm, cnd vorbim de mioz. Exist afeciuni care determin midriaz sau mioz unilateral, ceea ce genereaz inegalitatea pupilelor, simptom ce se numete anizocorie.Midriaza paralitic (Fig. 21 d) const n dilatarea accentuat i permanent a pupilei datorit lezrii fibrelor parasimpatice din componena nervului III, cu paralizia consecutiv a sfincterului pupilar i aciunii simpaticului, care este indemn i activeaz fibrele radiare ale irisului. Pupila nu mai reacioneaz la lumin prin mioz, deoarece efectorul reflexului fotomotor este paralizat. Hippus se numete exagerarea jocului de contracie dilatare a pupilei sub form de mioze i midriaze rapid alternante, spontane.Reflexul fotomotor poate fi lene, diminuat sau abolit.Reflexul de acomodare convergen poate fi diminuat sau abolit.Nervul trigemenNerv mixt, fibre motorii si senzitive. Portiunea motorie inerveaza mm maseter. I neuron- girus precentralis; II neuron- puntea varoli;Simptome de afectare= pareza muschiului maseter.Portiunea senzitiva inerveaza pielea fetii, corneea, conjunctiva si mucoasa cavitatii bucale; aici si se afla receptorii.I neuron- ganglion GasserII neuron- puntea varoliIII neuron- talamus optic, aria corticala girus postcentrala, lobul parietal.Dereglarea sensibilitatii in portiunea inervataNervul facialNerv mixt, fibre motorii si vegetative; inerveaza muschii mimici ai fetii.I neuron- girus precentralis;II neuron- puntea varoli;Apoi nervul iese prin unghiul pontocerebelar din fosa romboida pleaca spre piramida temporala, intra in canalul Fallope si aici se desprind 3 fibre: petrosus maior superfial, nervul muschiului scaritei, nervul coarda timpanului.Daca nervul sufera pana la ramificare va fi hipolacrimatie si xeroftalmie.Daca se afecteaza dupa ramificatie va fi hiperlacrimatie.II ramura- n stapedius- inerveaza scarita hiperacuzieIII ramura- coarda timpanica- afectarea ei duce la agheizie- disparitia gustului pe 2/3 ant a limbii.Apoi nervul iese prin foramen stilomastoideus formand petrosus maior care si inerveza mm mimici.Suferinta n.facial= sd Bell cuprinde:-disparitia ridurilor frontale-imposibilitatea de a ridica spranceana-lagoftalmie- ochipermanent deschisi-hiperlacrimatie sau xeroftakmie-hiperacuzie-disparitia plicii nazolabiale-semnul paletei-semnul panzei de catargSimtomatologia afectarii in sectiune transversa complete a maduvei spinarii la diverse la diverse nivele: cervical, thoracic, lombar.Lezarea mduvei spinrii n seciune transvers complet poate avea loc n mielit (mielit transvers), de cele mai dese ori, ns are provenien traumatic. O ntrerupere brutal a integritii mduvei spinrii este nsoit de instalarea ocului spinal. Mai jos de nivelul leziunii se observ tulburarea conductiv a tuturor felurilor sensibilitii superficiale i profunde, o paralizie flasc a muchilor (extremitilor), tulburri sfincteriene de tip periferic, lipsa potenei sexuale. Mai jos de nivelul leziunii se observ dereglri trofice, timpuriu apar escarele, se deregleaz funcia glandelor sudoripare (hipersudoraie). Hotarul superior de dereglare a sensibilitii este de regul prezentat printr-o zon de hiperalgezie.Se consider c ocul spinal se dezvolt din cauza sistrii brute a impulsurilor eferente tonizante ale structurilor nervoase centrale suprasegmentare. Este nevoie de zile, sptmni pentru ca neuronii medular s-i recapete parial funciile pierdute. n aceast perioad se instaleaz automatismele spinale: aplicarea excitaiilor dureroase mai jos de nivelul leziunii este nsoit de o contracie brusc a piciorului n articulaia coxofemoral, rotulian i talocrural. Treptat se restabilete peristaltismul intestinal i contraciile vezicii urinare; activitatea lor, ns, este automat. Cu timpul se pot restabili reflexele (hiperreflexie) i tonusul muscular. Potena sexual rmne pierdut.Lezarea medular n seciune transvers complet mai sus de nivelul vertebreitrei cervicale are sfrit letal pe motiv de stop respiratoriu n rezultatul afectrii nervilor intercostali i diafragmal.Primul nivel cervical superior (C1-C4)-tetrapareza spastica centrala-dereglarea de sensib de tip conductor-dereglarea sfincteriene de tip central sau chemari imperativeIntumescenta cervicala(C4-C8)-parapareza sup periferica flasca-parapareza inf centrala spastica-deregl de sensib de tip segmentar in memebrele superioare-deregl de tip conductor mai jos de vivelul de afectare-deregl sfincteriene de tip centralToracic sup- Lombar sup(Th1-L1,2)-parapareza spastica inferioara-deregl de sensib de tip conductor mai jos de nivelul de afectare-deregl sfincteriene de tip centralIntumescenta lombara(L4,5-S1,4)-parapareza flasca inferioara-deregl de sensib de tip segmentar inferior-deregl sfincteriene de tip periferic (incontenenta)

Semiologia miscarilor involuntareSindromul hiperkinetikhipotonic- se manifesta prin aparitia miscarilor involuntare haotice necoordonate alogice asimetrice pe fondal de hipotonie musculara difuza.Atetoza- misc ondulanta, vermiforma in portiunile distale ale membrelor superioareBalizm- miscare de amplititudine mare cauzata de contractie musculara proximalaTorticolis-miscare involuntara a capului cauzata de contractia m.sternocleidomastoidianDistonia de torsiune- o rotire a corpului in jurul axei sagitale cauzata de contractie muschilor spatelui si abdomenuluiSpasm facial- contractie a muschilor fetiiBlefarospasm- inchidere brusca a ochilor din cauza contractiilor mm periorbiculariTicuri- contractii multiple sau unice a mm. mimici ai fetiiDistonia oro-mandibulara- contractie a mm buzelor, limbii, periorali, cu aparitia unei grimase si ai sunetuluiMioclonii- contractii ai facsiculelor mari amm cu aparitia sau fara a miscarilor extrimitatilorSindromul hipertonic hiperkinetic(parkinsonian)- se manif prin disparitia sau incetinirea miscarilor active voluntare pe fondal de hipertonie musculara tip roata dintataBradikinezia, akinezia- disparitia totala sau incetinirea miscarilorBradifrenia- gandire incetinitaBradimimia/aurimia- disparitia sau incetinirea mimiciiDisparitia miscarilor sinergice a mainilor in momentul mersuluiHipertonus axialTremor distal al mainilor cu aparitia miscarilor de tip socotirea monedelorMersul este cu picioarele lipite de podea, intro pozitie de anteroflexie usoara a corpuluiSindromul de perna aerianaSindromul de retrosnteropulsieMicrografia Coreea- aparitia miscarilor involuntare ce pot cuprinde toti muschii striati ai organismului; miscari bruste, dezordonate, neprevazute, bizare, necorespunzatoare unui scop, ample, aritmice, muschii fetei executa niste grimase bizare, grotesti(fruntea se increteste, ochii se inchid, buzele se contracta; vorbire exploziva.Semiologia afectarii cerebelului-Ataxia cerebeloasa:-Dismetrie dimensionarea gresita a miscarilor, cu depasirea tintei propuse (dismetrie cu hipermetrie) sau neajungand la ea (dismetrie cu hipometrie). Se poate evidentia prin:1. Proba indice-nas2. Proba indice-indice3. Proba gatului sticlei (Grigorescu)4. Proba liniilor paralele5. Proba punctului6. Proba prehensiunii7. Proba scrisului->scris diform,dezordonat,linii mari neregulate,inegale8. Proba calcai-genunchi9. Proba calcai-creasta tibiei-Adiadohokinezie incapacitatea de a executa miscari alternative succesive. Evidentiata prin:1. Proba marionetelor2. Proba flexiei si extensiei degetelor mainii3. Proba baterii tobei cu degetele 4. Proba flexiei plantare si dorsale a picioarelor-Asinergia: imposibilitatea coordonarii diverselor grupe musculare in vederea realizarii unor actiuni motorii complexe, care astfel se descompun in miscarile componente elementare. Evidentiata prin:1. Proba rasturnarii pe spate->cerebelosul cade pe spate2. Proba flexiei gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin (calcai-fesa)3. Proba depunerii piciorului pe scaun4. Proba indice-nas5. Proba mersului -Modificari de vorbire: vorbirea devine sacadata, scandata, expansiva datorita tulburarilor de coordonare ce intereseaza musculatura fonatorie- Tremuratura intentionala (este kinetica, de actiune nu de postura): apare in cursul executiei miscarilor, alterandu-le.Lipseste in repaus. Se datoreaza lipsei actiunii frenatoare a antagonistilor. Contribuie la alterarea mersuluiII) Simptome cerebelo-vestibulare:Astazia: imposibilitatea mentinerii ortostatiunii. Mers modificat:- ebrios, ezitant, titubant- nu poate mentine linia dreapta- cu baza larga de sustinere Vertij si nistagmus Proba devierii bratelor: daca se intind bratele si se inchid ochii se observa devieri spre partea leziunii; se poate sensibiliza prin pendularea verticala a bratelor.III) Tulburari datorate alterarii aferentelor proprioceptive: Hipotonia: se remarca la palpare (flasciditatea musculaturii); miscarile pasive au amplitudine exagerata, iar reflexele miotatice sunt pendulare. -la mobilizarea pasiva a m.s.->se atinge cu usurinta umarul cu articulatia radio-carpiana-flexii pasive m.i.->se atinge fesa cu calcaiul;flexia coapsei pe bazin se face cu usurinta cu amplitudine exagerata-extensia mainii peste limitele fiziologice-proba pasivitatii Barany->la miscari de rasucire a trunchiului se produce extensia ampla a m.s. din articulatia scapulo-humerala-proba rezistentei Holmes-Stewart->flexia antebratelor pe brat si opunere;daca se da drumul antebratului pacientul loveste umarul cu mana-proba reflexelor pendulare->reflex rotulian pendular (serie de miscari mai ample si pendulare de partea bolnava)-proba simetriei tonice dinamice->pacientul ridica ambele brate si le opreste brusc->pe partea lezata bratul se ridica mai mult Tulburari in aprecierea pozitiilor.-un membru se ridica la orizontala iar celalalt membru trebuie ridicat la acelasi nivel->membrul de partea afectata se ridica mai susIV) Crizele cerebeloase: crize de opistotonus, cu hiperextensia membrelor, care seamana cu cele din decerebrare, dar acestea apar in leziuni cerebeloase masive, acute.Probleme etiopatogenetice:-tumorile cerebeloase-afectiuni infectioase (cerebelite): in cadrul encefalitelor sau independente;pot apare abcese.; determinari tuberculoase.-boli demielinizante (e.g. scleroza multipla)-afectiuni vasculare (hemoragii, hematoame, ischemii)-atrofii cerebeloase-ataxii toxice (alcool, plumb, mercur, hidantoina)-sdr. cerebeloase posttraumatice-ataxia teleangiectazica familiala: sdr. cerebelos + teleangiectazii conjunctivale, cutanate etc. + deficit de IgA. Semiologia dereglarilor de mers. Mersul este constituit din acte motorii complexe, care necesita integrarea armonioasa intre cortex, sistemul motilitatii voluntare, sistemul de coordonare si echilibru ale cerebelului si sistemului vestibular, sistemele de reglare extrapiramidale, reticulare, ale cailor nervoase medulare, motorii si proprioceptive, neuronii motorii periferici si sistemul muscular. Lezarea oricarui din aceste sisteme produce perturbari specifice ale mersului.Particularitati clinice de diagnostic topic si etiologic.1.Mersul stepat unilateral= caract prin picior atarnat, datorat paraliziei muschilor flexori dorsali ai piciorului. Mersul devine dificil din cauza atarnarii piciorului din glezna. Compensator pacientul flexeaza exagerat coapsa, iar la aplicarea plantei piciorului pe sol, aceasta cade brusc. Et = paralizia n.sciatic popliteu extern determinat deseori de hernie discala lombara L4 cu compresiunea radacinii L5; monoplegie crurala contralaterala de nivel cortical parasagital de etiologie tumorala, traumatica sau vasculara; traumatisme-fracturi ale oaselor gambei cu afectarea nervului peroneal sau procese compresive- simptom de canal tarsian.2.Mersul stepat bilateral= in cazul parapareza inferioara periferice cu afectarea preponderenta a muschilor anteroextensori ai gambei. Et= polineuropatie; polineurita; patologie de nivel topic medular-epiconus; distrofie musculara progresiva cu parapareza simetrica atrofica, preponderent a muschilor peronieni, picior in pozitie ver equina;3.Mersul in herniile de disc= mers lent, pacientul se sprijina cu mana de sold sau de regiunea lombara cu piciorul afectat mergand pe varf, corpul fiind aplecat inainte, membrul afectat in flexie, laba piciorului in flexie plantara. In timpul mersului pozitia corpului e in anteflexie, aspect de femeie gravida. In cazul herniei de disc L4 in postura, bolnavul prezinta o scolioza homo- sau heterolaterala, care deseori poate fi insotita cu cifoza toracica.4.Mersul de rata= este leganat, asociat cu lordoza accentuata a coloanei vertebrala la nivelul dorso-lombar, talie de viespe cu andomenul proeminent, ventral avand aspect batracian consecutiv. Et distrofiile musculare progresive se datoreaza tulburarilor metabolismului- enzimopatii eredo-familiale cu acumularea unor enzime.5.Mersul monotonic= mers lent cu effort, din cauza unei dificultati de relaxare a muschiului; mersul devine mai usor, mai liber, pe masura ce miscarile se repeta, iar dupa o perioada de repaus, mai ales dimineata la desteptare, din nou se agraveaza. Frigul emotiile accentueaza dereglarile; bolnavii au un spect atletic,herculian; muschii sunt proeminenti, iar la palpare consistenti.6.Mersul miastenic= intensificarea progresiva a slabiciunii fortei si fatigabilitatii musculare in timpul mersului, activitatii fizice; ameliorarea evidenta a manifestarilor clinice dupa repaus si somn; fluctuarea simptomatologiei ca intensitate in decurdul aceleiasi zile; fenomenul de generalizare a asteniei musculare cu implicarea ulterioara a muschilor inervati de nervi cranieni; administraea preparatelor anticolinergice produc ameliorarea fatigabilitatii musculare, devenin d un criteriu de diagnostic cert in miastenie. Deseoro e legata de patologia timusului.7.Mersul tabetic= mers talonat, hipermetric. Bolnavul in timpul mersului ridica dezordonat prea sus inegal picioarele, aruncandule inainte si apoi calcand brusc cu putere pe calcai, producand un zgomot calca prin tacamuri; intimpul mersului priveste cu atentie solul, isi controleaza mersul-merge cu ochii; tulburarile de mers se agraveaza daca vederea este limitata sau daca deplasarile decurg in spatii intunecoase, pe timp de noapte; dereglarile sunt determinate de afectarea sensibilitatii profunde constiente si sunt asociate cu hipotonie musculara si deseori are flexie osteotendinoasa. Semnul Romberg este pozitiv. Lipseste nistagmusul, dizartria, caracteristice pentru mersul cerebelos.8.Mersul vestibular= mers in stea, cu devieri laterale de partea leziunii, asociat cu ameteli, nistagmus si deseori cu dereglari cohleare, simptom Romberg pozitiv. Patogenia poate fi de nivel periferic(labirintite sau lezarea n.periferic) si de nivel nuclear vestibular cu conexiunile lor (sd vestibular central periferic). Etiologie diversa- vasculare, tumorale, virale, infectioase.9.Mersul cerebelos= pacientii nu pot pastra linie dreapta in timpul mersului, dar devieaza, picioarele si bratele indepartate cu tendinta de cadere anterior sau lateral, in corespundere cu partea afectata a vermisului. 10.Mersul cerebelos-tabetic= este o asociere a mersului cerebelos si cu cel tabetic; 11.Mersul spastic unilateral= mers cosind incet teapan; din cauza hipertoniei spastice musculare, prin afectarea tractului piramidal, bolnavul nu poate flexa piciorul in genunchi; 12.Mersul spastic bilateral= desprinde cu greu si putin picioarele de sil, flexia in genunchi fiind limitata; pentru a pasi este nevoit sa se aplece inainte, spre partea opusa a piciorului care trebuie sa paseasca, sau coseste cu ambele membre inferioare;13.Mersul cerebelos spastic= este asocierea mersului cerebelos cu cel spastic prin afectarea structurilor anatomice ale fibrelor cortico-medulare si cerebeloase.14.Mersul parkinsonian=apare din cauza hipertoniei difuze extramedulare; mersul devine lent greoi rigid cu pasi mici, cu trunchiul aplecat anterior, parca ar fugi dupa centrul de greutate; in timpul mersului lipsesc miscarile automate de balansare a mainilor, ele fiind in pozitie de de flexie, apropiate de corp; uneori mersul este trepidant, bolnavul face pasi mici pe loc, fara sa inainteze, retropulsii sau nu se poate opri din mers; patogenia mersului consta in afectarea sistemului palido-nigral ce conduce la dereglari ale neuromediatorilor dopaminergici.15.Mersul hiperkinetic=are aspect de dans; miscari involuntare de flexie si extensie a membrelor sla nivelul soldului cu miscari bruste, cu proiectia bazinului: inainte de rotatie laterala; miscarile se accentueaza in timpul emotiilor, apar la afectarea ganglionilor subcorticali;16.Mersul cortical frontal= ataxie frontala, manifestata prin lateropulsie de partea leziunii si retropulsie, cauzata de afectarea tractului fronto-ponto-cerebelar-spinal, contribuie la tulburareadesfasurarii armonioase a mersului;17.Apraxia mersului= forma de tulburare de mers , de nivel cortical, cauzata de leziuni bilaterale ale lobului frontal in absenta semnelor de focar; pacientii fac pasi mici, precipitanti; continuarea mersului este imposibila, iar dupa o pauza ciclul se repeta; in timpul mersului pacientul pune piciorul drept trecand de linia medie, aproape acolo unde trebuie sa calce cu piciorul stang; foloseste bastonul, deoarece piciorul drept se incruciseaza, mers de vulpe.18.Mersul la senili= are o atitudine in flexie a trunchiului cu flexia bratelor si genunchilor; o diminuare a balansarii membrelor superioare si o scadere a lungimii pasilor; apare dificultate si nesiguranta la mers, ei executa greoi miscarile rapide.19.Mersul isteric= apare la indivizii de personalitate neurotica, de etiologie psihogena; pacientii imita unul sau mai multe membre, mono-, para- sau hemipareza de origine organica; mersul este bizar; absenta simpotmelor obiective neurologice.20.Mersul simulat= la persoanele care in mod intentionat simuleaza boala, prezentand dreglari de mers pt a obtine un avantaj- buletin de boala sau grupa de invaliditate.Sindromul afectarii maduvei spinarii in semisectiune transversa.Sindromul Brown-Squard. Se numete sindrom Brown-Squard totalitatea de manifestri clinice ce se instaleaz la lezarea mduvei spinrii n semiseciune transvers la unul din nivelurile ei (cauze: traumatisme vertebro-medulare, tumori extramedulare, etc.). Schema soluionrii corecte a simptomatologiei sindromului Brown-Squard cuprinde rspunsul la urmtoarele ntrebri:1.tipul i localizarea n raprot cu focarul de alteraie a tulburrilor sensibilitii superficiale;Rspuns:1 tip segmentar (sunt distruse coarnele medulare posterioare) de aceeai parte cu focarul de alteraie;2 -tip conductiv (cu 1-2-3 segmente mai caudal de nivelul leziunii) din partea opus focarului de alteraie (este distrus integritatea cii spino-talamice din cadrul cordoanelor medulare laterale).2.tipul i localizarea n raport cu focarul de alteraie a tulburrilor sensibilitii profunde;Rspuns:tip conductiv de aceeai parte cu focarul de alteraie (este distrus integritatea cordoanelor medulare posterioare).3.localizarea parezei/plegiei periferice n raport cu focarul de alteraie;Rspuns:pareza/plegia periferic (hipotrofia, hipotonia, hiporeflexia, reacia de degenersecen muscular, fasciculaiile, fibrilaiile) va fi localizat de aceeai parte cu focarul de alteraie n muchii inervai din cornul medular anterior integritatea cruia a fost tulburat. Nivelul de suferin medular va determina muchiu/muchii/extremitatea paretic sau paralizat. Se va ine cont de faptul c extremitatea superioar este dirjat de neuronii motori periferici din coarnele medulare anterioare ale intumiscenei cervicale (C5-Th1), iar cea inferioar ale intumiscenei lombare (L1-S2).4.Localizarea perezei/plegiei centrale n raprot cu focarul de alteraie;Rspuns:pareza/plegia central (hipertonus muscular, hiperreflexie, semne patologice) va fi localizat n caz de lezare medular mai sus de nivelul intumiscenei lombare (L1-S2) de aceeai parte cu focarul de alteraie.5.Prezena/absena tulburrilor sfincteriene de tip central/periferic n dependen de nivelul lezrii medulare;Rspuns:Tulburri sfincteriene n cazul sindromului Brown-Squard, de regul, nu sunt prezente (funciile deteriorate sunt compensate pe deplin de jumtatea mduvei spinale rmase intacte). Rareori, la lezarea mduvei mai sus de nivelul ntumiscenei lombare (L1-S2) se instaleaz tulburri sfincteriene pariale de tip central, iar la lezaea intumsicenei lombare tulburri pariale de tip periferic.Sistemul extrapiramidalIn sistem sunt incluse ariile corticale, formatiunile subcorticale si formatiunile din trunchiul cerebral. Ariile 1,2,3,5,7 din lobul parietal, aria 21 din lobul temporal si ariile 18, 19 din occipital. Formatiunile subcorticale reprezentate de nucleii corpului striat: caudat(masa de substanta cenusie ce se prezinta sub forma de virgula cu trei prtiuni: cap,corpsi coada), lenticular(asezat lateral de nucleul caudat si talamus, separat de acestia prin capsula interna).Formatiunile din trunchiul cerebral: nucleul rosu(situat la frontiera diencefalo-mezencefalica, forma ovala si de culoare rosie datorita continutul pigmentului neuronilor), substanta neagra(transverasal pe suprafta dintre fata mediala si cea laterala a pedunculilor cerebrali, separand calota de piciorul acestora;partea dorsala e dopaminergica,partea reticulara-colinergica), oliva bulbara, nucleii vestibulari, conexiunile (circuite inchise si circuite deschise).Contractia musculara este declansata prin comenzi elaborate de centrii motori subcorticali. Fibrele pleca din centrii extrapiramidali ai encefalului.Tractul rubrospinal- automatismul si coordonarea miscarilor; fibrele pleaca de la nucleul rosu din pedunculul cerebral, se incruciseaza formand decusatia ventrala Forel, trece prin punte , bulb, apoi merge in cordonul lateral al maduvei spinarii si se termina la celulele din cornul anterior al maduvei.Tractul vestibulospinal- nucleii vestibulari din bulb ajung in funiculul ant al maduveiTractul tectospinal- colicolii cvadrigemeni si este situat inaintea capului cornului ant; se termina in maduva cervicala.Tractul olivospinal- oliva bulbara---maduva cervicala.Tractul reticulospinal- substranta reticulara a trunchiului cerebral---neuronii motori ai coarnelor anterioare.

Sistemul nervos vegetativeCriteriiSistem vegetativSistem somatic

InerveazaMiocardul, vasele, glandele si muschii neteziTegumentele, mucoasele superficiale, organele de simt, aparatul locomotor

Teritoriu de inervDoua: visceral si nevisceral(vasele, glandele si muschii netezi ai acestoe organe.Unul: teritorul somatic

FunctiiActivitati complexe de intretinere asigurang hemeostaziaActivitati integrative de relatii

Ansamblu functionalBineuronala(2 neuroni: pre-, postganglionariAsigura viata animala

Organizarea neuronalaDoar in teritotiulvisceralMononeuronala

AutonomieTeritoriul somatic e dublat de cel nevisceral

Examenul clinicAnamnesticul are importan majorExamenul neurologic-vegetologic (aspectul exterior ,ochii, pielea, dermografismul, Ps,TA, etc) Teste de explorare a SNV(nivelul suprasegmentar)nregistrarea poligraficPoligrafia nocturnExtitabilitatea neuro-muscularProba cu HVTestare psihologicFunciile hormonale i neuro-humoraleStudiul parametrilor vegetativi cardiovasculari (nivelul segmentar-periferic) utilizarea testelor vegetative cardiovasculare: proba cu respiraie lent profund proba ortostatic activ 30/15 proba Valsalva proba ortostatic proba cu efort fizic izometric

Sindromul insuficienei vegetative periferice (Disautonomia)Cauze majore:1.DZ2. Alcoolism cronic3. Maladii sistemice4. SIDA, TBC, Sifilis,Lepra5. Intoxicaii cu metale grele6. Medicamente (denervare chimic)7. Cauze geneticeDereglri n sistemul cardio-vascularHipotensiunea ortostatic (sndr. Bradbury-Egglston)Sincopele ortostaticeTahicardie n repaos Puls fixat Dereglri gastro-intestinaleAnorexie DiareeConstipaiiGrea VomSenzaie de stomac suprancrcatDereglri urinareIncontinen de urinAtonia vezicii urinare Debarasare incomplet Sistemul limbicEste reprezentat de structuri telencefalice filogenetice antice, diatribuite in jurul trunchiului cerebral. SL include: hipocampul, circumv perifotma, periamigdaliana, reg entorinala, bulbul olfactiv, tractul olfactiv, tuberculul olfactiv formand paleocortexul, circumv cingulara sau limbica, presubiculul, cortexul fronto-temporal, alcatuind paraalocortexul, formatiunile subcorticale.Se deosebesc 3 circulatii functionale neuroale limbice: cercul sau circuitul mare Papez si circuitul mic, ce include complexul meningamigdalianParticularitatile anatomo-fiziologice ale regiunii hipotalamice.Hipotalamisul este situat la baza creierului, in rombul optopeduncular, sub ventriculul III; el formeaza partea vent