Seminario trastornos del sueño en el anciano

Trastornos del sueño en el ancianoTrastornos del sueño en el ancianoSandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna UNABFebrero de 2013

Sueño

Avidan AY. Sleep in the geriatric patient population. Semin Neurol. Mar 2005;25(1):52-63.

Estado de pérdida de conciencia temporal y fácilmente reversible, que se acompaña de cambios en varias funciones del organismo.

Funciones del sueño

Restauración homeostática del SNC y del resto de los tejidos

Conservación de la energía

Eliminación de recuerdos irrelevantes

Conservación de la memoria perceptiva

El sueño normal ocurre en ciclos de 90 a 120 minutos cada uno,

con un total de 4 a 6 ciclos durante una noche típica de

sueño.

El sueño normal ocurre en ciclos de 90 a 120 minutos cada uno,

con un total de 4 a 6 ciclos durante una noche típica de

sueño.

Etapas del sueño: No REM y REM

Sueño No REM

• Flujo sanguíneo cerebral reducido• Actividad simpática disminuye• 4 estadíos o etapas

Tratado de Geriatría para Residentes. Trastornos del sueño. Capítulo 26. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. 2005


Sueño No REM (estadíos)

Etapa 1: Adormecimiento, luminosoEtapa 2: Sueño ligeroEtapa 3: Transición (función restauradora)Etapa 4: Sueño profundo



Sueño No REM (estadíos)

Etapa 1: 1 a 7 minutos (2 a 5%)Etapa 2: 10 a 25 minutos (45 a 55%)Etapa 3: Pocos minutos (3 a 8%)Etapa 4: 20 a 40 minutos (10 a 15%)



• Sueño REM

• Consolidación de la memoria• FSC comparable al del estado de vigilia• Puede durar solo de 1 a 5 minutos• Fase fásica y fase tónica

FC, TA, actividad simpática, FSC y respiración disminuyen durante el

sueño NO REM mientras que durante el sueño REM, incrementan

FC, TA, actividad simpática, FSC y respiración disminuyen durante el

sueño NO REM mientras que durante el sueño REM, incrementan


Etapas del sueño

“Los estadíos 3 y 4 disminuyen significativamente con la edad: en

mayores de 90 años, pueden incluso desaparecer por completo”

Cambios en el sueño con la edad


Trastornos del sueño

• Infradiagnosticados• Factores que contribuyen al trastorno del sueño:

– Jubilación

– Comorbilidades

– Muerte de pareja– Cambios en el ritmo circadiano

• No considerar siempre “parte normal del envejecimiento”

Avidan AY. Sleep in the geriatric patient population. Semin Neurol. Mar 2005;25(1):52-63.

Sueño• Tiempo en cama

• Período total de sueño

• Tiempo total de sueño

• Latencia del sueño

• Despertares después del inicio del sueño– Disconfort

• Eficiencia del sueño

Zepelin H, McDonald CS. Age differences in autonomic variables during sleep. J Gerontol. Mar 1987;42(2):142-6.

Clasificación

• Disomnias

• Parasomnias

• Trastorno del sueño asociados con enfermedades médicas o psiquiátricas


Clasificación

• Disomnias– Trastornos intrínsecos

• Insomnio idiopático, primario ó psicofisiológico• Síndrome de Apnea Hipoapnea Obstructiva del

Sueño (SAHOS)

• Síndrome de piernas inquietas

• Hipersomnias

• Narcolepsia


Clasificación

• Disomnias

– Trastornos extrínsecos

– Trastornos del ritmo circadiano del sueño


Insomnio

• Insomnio de conciliación

• Insomnio de mantenimiento

• Insomnio de despertar temprano


Insomnio transitorioInsomnio de corta duraciónInsomnio crónico

“Tres veces enuna semana durante un mínimo de un mes”

DSM IV

Causas de insomnio


Enfoque diagnóstico insomnio

• Historia clínica geriátrica completa

• Examen físico

• Historia del sueño– Cronología

– Duración– Inicio ó mantenimiento– Afectación del comportamiento

– Sintomatología acompañante

– Antecedentes familiares


Diario de sueño

Enfoque diagnóstico insomnio

• Pruebas complementarias

– Polisomnografía

– Test de latencia múltiple del sueño

– Otras pruebas: Neuroimagen, perfil tiroideo, función pulmonar, Rx tórax, EKG, etc


Tratamiento del insomnio

• Medidas no farmacológicas

– Higiene del sueño

– Técnicas de relajación

– Técnicas cognitivo conductuales


Higiene del sueño

— Acostarse siempre a la misma hora.

— Limitar la permanencia en cama a un máximo de ocho horas.

— Mantenga la habitación en las mejores condiciones posibles (cama confortable, pijama adecuado, temperatura idónea).

— Mantener la habitación a oscuras y sin ruidos.

— Separar la hora de acostarse de la de la cena y evitar cenas copiosas.

— Un vaso de leche o un trozo de queso antes de acostarse puede ser beneficioso (ya que el triptófano que contiene es un

aminoácido inductor del sueño).

— Si precisa levantarse muchas veces por la noche para orinar, restrinja los líquidos antes de acostarse.

— Evitar sustancias estimulantes, como alcohol, tabaco, café, etc.

— Evitar también estímulos mentales: preocupaciones, discusiones sobre problemas familiares, económicos, etc.

— No utilizar el dormitorio como cuarto de trabajo ni de televisión.

— Ayudarse si es preciso con medidas relajantes, como lecturas intrascendentes, etc.

— Evitar las siestas durante el día.

— Realice ejercicio físico durante el día, pero no antes de acostarse.

— Evite la utilización de hipnóticos sin una prescripción médica.

— Si no concilia el sueño en 30 minutos, levántese y entreténgase con una actividad tranquila.


Tratamiento del insomnio

• Medidas farmacológicas

– Medidas transitorias– BDZ (elección)– Hipnóticos no benzodiazepínicos– Otros: ISRS, antihistamínicos, valeriana,

neurolépticos, melatonina


Acción CortaAcción IntermediaAcción Prolongada

Condición caracterizada por episodios repetitivos de

colapso parcial o completo de la vía aérea


Apnea: cese del flujo de aire oronasal durante por lo

menos 10 segundos.

Hipopnea:

1) Caída de más del 30% del flujo del nivel basal asociado con caída de más del 4% de la saturación de O2

2) Caída del 50% y del 3% respectivamente

3) Reducción del flujo con alteración EEG


Prevalencia (Wisconsin Sleep Cohort Study)

17 - 27% (hombres)3-28% (mujeres)Adultos mayores (5.6 – 70%)Edad, raza, género


Indice de apnea / hipoapnea (AHI)

Leve (5)

Moderada (10)

Severa (15)


Factores de Riesgo

– Obesidad– Anormalidades craneofaciales– Fumadores actuales– Congestión nasal

JAMA. 2004;291(16):2013.

Las dos quejas más Las dos quejas más frecuentes en SAHOS son frecuentes en SAHOS son

los los ronquidosronquidos y la y la somnolenciasomnolencia diurna diurna

JAMA. 2004;291(16):2013.

Obesidad

Circunferencia cuello aumentada

HTA

Hipercapnia

Enf. Cardiovascular

Enf. Cerebrovascular

Arritmias cardíacas

Vía aérea reducida

HTTP

Cor pulmonale

Policitemia

Somnolencia diurna

Sueño no reparador

Apneas (compañero de cama)

Despertares con “asfixia”

Insomnio con ftes despertares

Falta de concentración

Déficit cognitivos

Cambios en el ánimo

Cefalea matutina

Sueños extraños

Reflujo gastroesofágico

Enfermedad coronaria

Accidente cerebrovascularObesidad

Falla cardíaca

Hipertensión arterial

Diabetes Mellitus

Disglucemia

MuerteAccidentes de tránsito

Divorcios

Divorcios



Trastornos cognitivos

Depresión

AnsiedadAlcoholismo

Pérdida de días laborales

Suicidios

TrastornosDel Comportamiento

Resistenciaa la Insulina

Dislipidemia

Hipertensión pulmonar

CDC (2005)

Taheri et al. (2004)

“Cuando una persona duerme menos de 7 horas diarias: hay una relación dosis

respuesta entre pérdida de sueño y obesidad”

Gottlieb et al. (2005)

Preguntas útiles para el screening


Gold standard (polisomnografía)

EEG, electromiograma, electrooculograma, electrocardiograma, microfóno de ronquido, movimiento de las piernas, flujo oronasal,

esfuerzo respiratorio y oxihemoglobina


Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14: 540-545

Epworth Sleepiness ScaleEpworth Sleepiness Scale

Indicaciones de Tratamiento


Tratamiento


Se caracteriza por la presencia de inquietud en las piernas y sensaciones desagradables descritas como agujas, dolor, calambres o tirones musculares

que aparecen por la noche y que dificultan el sueño efectivo.


Síntomas en el 7,2 %

Moderado a severo 2,7%

Incremento con la edad

Niños también

TDAH, trastornos del ánimo

Arch Intern Med. 2005;165(11):1286.

Aproximadamente un 5-15% de los adultos mayores de 80 años experimentan este síndrome

Es más frecuente en pacientes que tienen diabetes, hipotiroidismo, insuficiencia venosa crónica,

neuropatía urémica, prostatitis, deficiencias de hierro y vitaminas, o al retirar fármacos


–Primaria–Secundaria


Teorías

– Base genética – Hiperactividad refleja flexora a nivel espinal– Reducida inhibición de la corteza motora– Disfunción células dopaminérgicas hipotálamo– Niveles de hipocretinas elevados en SPI


The International Restless Legs Study Group-Diagnóstico-

• Urgencia para mover las piernas– Acompañado de sensación no

placentera

• Comienzan o empeoran en reposo

• Alivian con el ejercicio

• Empeoran en la nocheSleep Med. 2003;4(2):101

Historia familiarHistoria familiarMejoran con fármacosMejoran con fármacos

DopaminérgicosDopaminérgicos

Una historia clínica completa

Sleep Med. 2003;4(2):101

“Tratar de excluir siempre la presencia de acatisia secundaria a

medicamentos (antipsicóticos ó inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)”

Sleep Med. 2003;4(2):101


Agonistas dopaminérgicos no ergotamínicosAgonistas dopaminérgicos ergotamínicosLevodopaBenzodiazepinasAntiepilépticosOpioides

El inicio de acción de los agonistas de la dopamina es típicamente 90 a 120 minutos

después de su ingesta.

Mayo Clin Proc. 2004;79(7):916.

•Intermitente

•Diario

•Refractario

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