Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria
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SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
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Enfermedad de Membrana Hialina
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ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Afección respiratoria importante en el prematuro
Cuadro de distrés respiratorio progresivo y
severo Causa importante de
morbi-mortalidad neonatal Deficiencia primaria o
secundaria del surfactante.
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Prematuridad
Inmadurez estructural del pulmón
Disminución síntesis y liberación del surfactante
Tensión superficial alveolar
Atelectasia
Hipoxemia – Hipercapnia
Acidosis
Resistencia vascular pulmonar
Ruptura capilares pulmonares
Membrana hialina
FISIOPATOLOGÍA
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CLÍNICA
Distrés respiratorio que aparece inmediatamente al nacer o en las primeras horas de vidaSeveridad hasta las 72 horasMás prolongado en niños muy inmaduros o con ventilación mecánicaTaquipnea creciente, respiración laboriosa, quejido y aleteo nasalTórax colapsadoPulmones rígidos.
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Radiografía de tórax
Atelectasias difusas Correlación con la
gravedad clínica del SDR
Se basa en la historia clínica:
DIAGNÓSTICO
PrematuridadDMMadurez pulmonar fetalDRCianosis
Gasometría arterial hipoxemia e hipercapnia
I. Patrón reticulonodular difuso, broncograma aéreo
escaso, silueta cardíaca bien definida, aireación pulmonar
poco comprometida.
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II. Broncograma aéreo difuso que rebasa la silueta cardíaca, patrón reticulogranular difuso, aireación
pulmonar moderadamentecomprometida.
III. Desaparece la silueta cardíaca, broncograma aéreo nítido, patrón
reticulogranular nítido, vidrio esmerilado con aireación pulmonar comprometida.
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IV. Desaparece la imagen diafragmática.
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Reanimación optima en sala de parto Fluidoterapia Soporte circulatorio y respiratorio Catéter en arteria umbilical FiO2 Catéter percutáneo en arteria radial PA –
muestras de sangre Oxigenación apropiada Ventilación con presión positiva (CPAP) Terapia con SF exógeno Sedación y analgesia, antibióticos Nutrición precoz
TRATAMIENTO
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Enfisema Neumotórax Neumomediastino Neumoperitoneo Infecciones Hemorragia intracraneal Persistencia del conducto
arterioso
Enfermedades pulmonares crónicas
Retinopatía de la prematuridad
Deterioro neurológico
AGUDAS
A LARGO PLAZO
COMPLICACIONES
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SINDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
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Enfermedad respiratoria causada por la inhalación masiva de meconio
Expulsión de meconio + boqueo intenso + aspiración de meconio
Obstrucción bronquial completa Atelectasia Bloqueo parcial Atrapamiento de aire en la espiración
Volumen de liquido amniótico reducido
Falta de peristalsis sostenida, tono esfínter anal, tapón de
meconio.Fetos normales poco común
SINDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
Recién nacido a término o postérmino
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Recién nacido a término o postérmino deprimido, afíctico
Liquido amniótico espeso, teñido de meconio
Distrés respiratorio severo Tórax en tonel Obst. bronquial
CLINICA
Clínica Radiografia de tórax
DIAGNÓSTICO
Áreas de atelectasia e infiltrado en partes
con zona de enfisema y neumotórax espontáneo.
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Manejo inmediato en sala de parto Aspirar inmediatamente la boca y nasofaringe
TRATAMIENTO
Intubación inmediata en todos los recién nacidos para permitir la aspiración de meconio de la tráqueaSolo efectuarse en recién nacidos deprimidosRecomendable la aspiración ANTES de que el RN empiece a respirar y llorar Utilizar tubo endotraqueal de 3,5 – 4 mm + aspirador de meconioAdministrar presión positiva a través del mismo tubo.
Trasladar a UCI
Fisioterapia del tóraxAspiración y administración de O2 para liberar y
eliminar meconio. Fluidoterapia.
Antibioticoterapia. Hemocultivo y cultivo de liquido traqueal.
Succión de la tráquea cada 4 o 6 horas.
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TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN
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Enfermedad respiratoria más común en los neonatos, de curso benigno autolimitado, caracterizado por taquipnea, distrés respiratorio leve, bajo requerimiento de oxigeno.
Prematuridad Nacimiento por cesárea no
precedido por trabajo de parto
Sedación materna Asfixia intraparto Diabetes materna
Pinzamiento tardío del cordón umbilical
FACTORES PREDISPONENTES
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN
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RNAT con antecedentes de cesárea sin trabajo de parto, que presenta distrés respiratorio en las
primeras 6 horas de vida, persistiendo por 12 a 24 horas y resolución total entre las 48 y 72 horas
siguientes.RADIOGRAFIA DE TÓRAX Hiperaireación bilateral Patrón de densidades
lineales que emanan del inicio
Depresión de los diafragmas.
Oxigenación apropiada Restricción de fluidos Antibioticoterapia.
TRATAMIENTO
CLÍNICA
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BRONQUIOLITIS
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BRONQUIOLITIS
Es una enfermedad respiratoria epidémica de inicio agudo
El pico se produce entre los 2 y 6 meses de edad
La edad del paciente debe ser inferior 24 meses
(preferiblemente inferior a 12 meses)
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• Virus Sincitial Respiratorio (VSR): 80%• Parainfluenza 1 y 3• Adenovirus 3, 7 y 21• Rinovirus• Enterovirus• Citomegalovirus (inmunodeprimidos)
ETIOLOGÍA
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Vías de Transmisión: De persona a
persona Juguetes Utensilios de
cocina
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta a los varones más que hembras
Mortalidad:1-2%
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Obstrucción bronquiolar, edema y acumulación de moco y detritus celulares en bronquiolos
Broncoespasmo
Resistencia al flujo aéreo (turbulento)
Atrapamiento aéreo e híperinsuflación pulmonar.
FISIOPATOLOGÍA
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Aumento del trabajo respiratorio (músculos accesorios asisten la respiración y aparece dificultad respiratoria)
Alteración del intercambio gaseoso con hipoxemia
A mayor hipoxemia mayor frecuencia respiratoria y a mayor taquipnea mayor hipercapnia (cianosis)
FISIOPATOLOGÍA
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Periodo de incubación de 4 a 5 días
Inicio súbito Tos, febrícula y dificultad
respiratoria progresiva con aparición de sibilantes
Rechazo de la alimentación
Taquipnea Cianosis Crisis de apnea
CLÍNICA
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ESTADIOS DE GRAVEDAD
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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Apnea
Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la nutrición por vía oral
Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria
Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letargia, irritabilidad)
Hipoxemia: saturación de oxigeno <95% respirando aire ambiente o pO2 <75 mmHg o cianosis.
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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Deshidratación
Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea
Segunda visita a urgencias en 24 horas
Padres no confiables en el cuidado del menor.
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Lactantes menores de seis meses de edad cuando:
La frecuencia respiratoria sea menor a 60 respiraciones por minuto
Se encuentren bien hidratados
No presenten signos de dificultad respiratoria, ni evidencias de hipoxia (SaO2 >90).
CRITERIOS DE ALTA
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CRITERIOS DE ALTA
Pacientes mayores de seis meses de edad podrían ser enviados a su casa con:
Una ligera elevación en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad, siempre y cuando no presente dificultad respiratoria ni hipoxia
Hidratación adecuada.
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DIAGNÓSTICO
Historia Clínica Adecuada anamnesis Cuidadoso examen físico Laboratorio general: Hematología completa, VSG, PCR Laboratorio específico: VSR moco nasal por inmunofluorescencia directa, IgE Radiología.
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Aspecto Radiológico
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TRATAMIENTO AMBULATORIOEn las formas leves de bronquiolitis:
Medidas de soporte Hidratación adecuada Aumentar la ingesta de líquidos y leche materna Lavados nasales con solución fisiológica cada 3 a 4hr Aspiración de secreciones Posición semisentada Fisioterapia respiratoria Ambiente tranquilo Evitar irritantes como el humo.
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En las formas moderadas y graves:
Medidas de soporte Alimentación por sonda nasogástrica Hidratación intravenosa Oxígeno: mantener saturación por encima de
94% (caliente en lactantes pequeños) Respiración artificial solo si la PaO2 es menor de
50 y la PaCO2 es superior a 75.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
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Fármacos: Broncodilatadores Adrenalina Corticoesteroides:
Dexametasona Amp (4mg /1ml) 0,3 a 0,6 mg/kg/día cada 6 horas
Metilprednisolona Fco-amp (40;125;500;1000mg) 1-25 mg/kg/dosis IV IM
Corticoides para nebulización: Budesonida fco-bomba 22gr (100mcg/dosis) 0,5 ml en
3cc sol 0,9% Fluticasona Fco-bomba 50mcg y 125mcg. Dosis 100mg
c/ 12hr Ribavirina
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
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ASMA BRONQUIAL
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Es una enfermedad crónica caracterizada por la obstrucción variable de las vías aéreas, que se
cursa con ataques recurrentes de disnea y sibilancias, que varían en severidad y frecuencia de
una persona a otra.
ASMA BRONQUIAL
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FISIOPATOLOGIA
Obstrucción de las vías aéreas que se debe a una combinación de factores, que incluyen:
Espasmo del músculo liso Edema de la mucosa Aumento de la secreción de moco Infiltración celular, en especial por eosinófilos,
Lesión y descamación del epitelio
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MECANISMO FISIPATOLÓGICO
Inflamación
Disminución de calibrepor espasmo del músculoliso, edema de la mucosae hipersecreción de moco
Hiperreactividad bronquial
Alteración de la estructurade la pared de la vía aérea
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Normal Asmático
CAMBIOS HISTOLÓGICOS
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ANTES 10 MINUTOS DESPUÉS
BRONCOCONSTRICCIÓN
![Page 41: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/41.jpg)
Inicio súbito de las crisis Dificultad respiratoria variable Sensación de opresión torácica Sibilancias Tos
CLINICA
DIAGNÓSTICO
Historia Clínica Pruebas de función
pulmonar: Espirometría
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DEFINICIÓN DE CRISIS AGUDA DE ASMA
Son episodios agudos que se caracterizan por dificultad respiratoria, tos, sibilancias y retracción del tórax. Disminución del flujo del aire (VEF1 y
flujo espiratorio máximo).
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FACTORES DESENCADENANTES
Infecciones virales (rinovirus, VRS, e influenza) Exposición al humo del cigarrillo Alergenos (polvo domestico y ácaros del polvo
domésticos, pólenes) Ejercicio Cambios de clima Fármacos (antiinflamatorios no esteroideos,
beta bloqueantes orales u oftálmicos) Stress emocional
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CLASIFICACIÓN DE CRISIS DE ASMA BRONQUIAL
Leve
Disnea mientras camina, habla normalmente y puede estar agitado
Taquipnea Flujo espiratorio máximo >70% Saturación de oxígeno normal (>95%) Excelente respuesta a los B2-agonistas.
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CLASIFICACIÓN DE CRISIS DE ASMA BRONQUIAL
Moderada a severa
Disnea, sibilancias, incapacidad para hablar Taquipnea y taquicardia Flujo espiratorio máximo: 50% -70% Saturación de oxígeno 91-95% Moderada respuesta a los b2-agonistas.
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CLASIFICACIÓN DE CRISIS DE ASMA BRONQUIAL
Severa potencialmente fatal Disnea severa con retracción paraesternal Incapaz de hablar, confusión Cianosis, pulso paradójico Tórax silente, taquipnea, taquicardia o
bradicardia Flujo espiratorio máximo <33% Saturación de oxígeno<90%.
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Asma potencialmente fatal
Antecendentes de ataques severos Falla respiratoria Alteraciones de la conciencia Ataques precipitados por comidas
CLASIFICACIÓN DE CRISIS DE ASMA BRONQUIAL
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![Page 49: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/49.jpg)
Revertir la obstrucción de la vía
aérea Corregir hipoxemia
Prevenir hospitalizaciones y recurrencia de los
síntomas
Metas del Tratamiento de la Crisis Aguda de Asma
Bronquial
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Salbutamol (Albuterol) u otro beta2 agonista de acción corta: administrarlo con espaciador o inhalador dosis medida, 4-8 activaciones del inhalador cada 20 minutos durante una hora
Nebulizado con O2 húmedo, 6-8 litros/min cada 20 minutos durante una hora
Glucocorticoides: Hidrocortisona dosis de inicio 10mg/kg IV IM de mantenimiento 4 a 6mg/kg/dosis
TRATAMIENTO: CRISIS LEVE
![Page 51: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/51.jpg)
TRATAMIENTO: CRISIS LEVE
Metilprednisolona 1-2mg/kg/dosis. Prednisona, Prednisolona, Metilprednisolona o
Deflazacort 1 – 2 mg/Kg vía oral, preferiblemente entre 3 y 4 p.m por 3-5 días.
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Respuesta favorable: Observar durante 1 hora luego de la última dosis
de broncodilatador Dar alta con tratamiento: beta2 agonista de
acción corta y esteroides vía oral (si estos fueron utilizados)
Recomendaciones Cita control en 48 horas
Respuesta NO favorable después de 1 hora o 3 tratamientos, considerar como crisis moderada
TRATAMIENTO: CRISIS LEVE
![Page 53: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/53.jpg)
TRATAMIENTO: CRISIS MODERADA
Salbutamol (albuterol) u otro beta2 agonista de acción corta: administrarlo con espaciador o inhalador dosis medida (resulta tan efectivo como las nebulizaciones) 4-8 activaciones del inhalador cada 20 minutos durante una hora
Nebulizado con O2 húmedo, 6-8 litros/min cada 20 minutos durante una hora
Continuar tratamiento de acuerdo a respuesta cada 1 a 4 horas
Esteroides VO o parenteral
![Page 54: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/54.jpg)
TRATAMIENTO: CRISIS MODERADA
Respuesta favorable: Observar 2 horas luego de última dosis de
broncodilatadores Dar alta con beta2 agonistas acción corta
cada 3-4 horas mas Prednisona o equivalente a 1-2 mg máx. 60 mg por 3-5 días
Individualizar necesidad tratamiento preventivo
Educación Cita control en 24 – 48 horas
![Page 55: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/55.jpg)
CRITERIOS DE ALTA EN CRISIS LEVE Y MODERADA
FEP mayor o igual a 70% del valor personal más elevado (si es desconocido valor predictivo)
Síntomas mínimos o ausentes Si mantiene una respuesta satisfactoria 1 hora
después del último tratamiento broncodilatador Ausencia de dificultad respiratoria Examen físico normal Condiciones en el hogar para tratar al paciente
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TRATAMIENTO: CRISIS SEVERA
Todos deben ser hospitalizados Nebulizar con beta2 agonistas acción corta con
la frecuencia necesaria, añadir anticolinérgicos inhalados (efecto broncodilatador aditivo). Cada 10 minutos o continuo.
Esteroides: Hidrocortisona: dosis inicial o ataque: 4-6
mg/kg EV y luego 3 mg/kg cada 6 horas o metilprednisolona dosis inicial: 1-2 mg/kg EV y luego 1 mg/kg cada 6 horas.
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TRATAMIENTO: CRISIS SEVERA
Respuesta favorable: Dar alta con tratamiento: beta2 agonistas de
acción corta cada 3-4 horas más prednisona o equivalente a 1-2 mg máx. 60 mg por 3-5 días.
Iniciar tratamiento preventivo (antiinflamatorio)
Educación Cita control en 24 – 48 horas.
Respuesta no favorable: UCI
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Preescolar femenina de 6 años de edad, con 5 crisis al año, con síntomas diurnos de dos veces por semana, sin limitación de su actividad física, con pico flujo de mas del 80 % de su valor predictivo.
A) Nivel de control del Asma
CASO CLINICO 1
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Nivel de Control del Asma
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Varón de 9 años, con síntomas más de dos veces por semana, con despertares nocturnos por disnea más de dos veces por semana, se cansa fácilmente con el ejercicio y presenta crisis todas las semanas que ameritan beta dos inhalados.
A) Nivel de control del Asma
CASO CLINICO 2
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Nivel de Control del Asma
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CRUP
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DEFINICIÓN
“Es la forma más frecuente de obstrucción respiratoria alta aguda. El término crup alude a un grupo heterogéneo de procesos infecciosos, en su mayoría agudos, caracterizados por tos metálica a
modo de ladrido y se puede acompañar de ronquera, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria.”
Tratado de Pediatría de Nelson, 19° Edición.
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta a niños
entre los 3m y 5a
Predomina en
varones
15% de los pacientes
tienen antecedentes familiares
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ETIOLOGÍA
VIRUSParainfluenza 1, 2 y 3
Influenza A y BAdenovirus
VSRSarampión
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
RinorreaFaringitis
TosFebriculaRonqueraEstridor
Disnea leveTaquipnea leve
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DIAGNÓSTICO
Historia
Clínica
Examen
Físico
Rx Tórax AP y LAT
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TRATAMIENTO
Cuando existe estridor en reposo moderado a grave,
DR o hipoxia:Adrenalina racémica
nebulizada
Dosis única de Dexametasona de 0,6
mg/kg; dosis de tan sólo 0,15 mg/kg pueden
resultar igual de eficaces
No administrar
antibióticos a menos de que se sospeche
sobreinfección bacteriana
No administrar
antitusígenos en <4 años
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COMPLICACIONES
Sobreinfección
bacteriana
Otitis media
Bronquitis
Neumonía
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NEUMONÍA
![Page 69: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/69.jpg)
“La neumonía es la inflamación del parénquima pulmonar.”
DEFINICIÓN
Tratado de Pediatría de Nelson, 19° Edición.
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta a niños <5a
146-159 millones de casos nuevos anuales
1.200.00 muertes anuales según la OMS en
<5a
4 millones
de muertes anuales
35.321 casos en el Zulia en 2013
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“La neumonía es la inflamación del parénquima pulmonar.”
FACTORES DE RIESGO
Prematuridad
Malnutrición
Disfunción del reflejo de la
tos
Trastornos de la deglución
Enfermedades de base
Inmunodeficiencias e
inmunosupresión
Hacinamiento
![Page 71: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/71.jpg)
ETIOLOGÍA
BACTERIANAS VIRALESStreptococcus pneumoniae
Virus Influenza y Parainfluenza
Chlamidia pneumoniae VRS
Mycoplasma pneumoniae Adenovirus
Haemophilus influenzae Rinovirus
Staphylococcus aureus
Metaneumovirus
![Page 72: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/72.jpg)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Inicio súbito posterior a la resolución de un cuadro viralHiporexiaTaquipnea
Signos de dificultad respiratoria (quejido, retracciones, aleteo nasal)Irritabilidad
LetargoCianosis
Fiebre alta, escalofríos, malestar generalTos
Dolor torácico o abdominal
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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓNRN o Lactante Preescolares y
EscolaresTODO RN y LACTANTE
<6m Temperatura >38.5 °C
Temperatura >38.5 °C FR >50 rpmFR >70 rpm DR severa
Tiraje moderado o severo CianosisCianosis Aleteo, quejido, apnea
Aleteo, quejido, apnea Signos de deshidrataciónEnf. subyacentes Enf. subyacentes
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DIAGNÓSTICO
Historia
Clínica
Rx Tórax AP y LAT
LabExamen
Físico
![Page 75: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/75.jpg)
Neumonía por NeumococoConsolidación en lóbulo inferior derecho, indicativo de
neumonía bacteriana.
![Page 76: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/76.jpg)
Neumonía por VRS
Hiperinsuflación pulmonar con infiltrados intersticiales bilaterales y manguitos peribronquiales.
![Page 77: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/77.jpg)
COMPLICACIONES
Neumotórax
Derrame
pleural
Empiema
Abscesopulmon
ar
![Page 78: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/78.jpg)
TRATAMIENTONiños >3m con NAC con cuadros
leves sin signos de DR: Amoxicilina/Ácido clavulánico 80-120 mg/kg/día VO o Cefuroxima 30-40 mg/kg/día c/12h VO o 75-150 mg/kg/día c/6-8h IM o EV
(Cefotaxima y Ceftriaxona IM o EV) +/- Claritromicina 15 mg/kg/día
c/12h VO o EV.Niños en edad escolar y en los
casos de posible infección por M. pneumoniae o C. pneumoniae
(neumonías atípicas): Claritromicina o Azitromicina 10 mg/kg/día VO o EV c/12h por 5
días.
![Page 79: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/79.jpg)
TRATAMIENTO
Adolescentes mismo esquema >3m, en neumonías atípicas
puede considerarse una fluoroquinolona respiratoria:
Levofloxacina 500mg/día por 7 días.
Neumonías bacterianas complicadas: Clindamicina +
Cefotaxima 100-300 mg/kg/día IM o EV c/6-8h o Ceftriaxona 50-75
mg/kg/día IM o EV c/12-24h. Vancomicina 40 mg/kg/día EV c/6-8h + Cefepima 100-150 mg/kg/día
c/8-12h o Vancomicina + Cloranfenicol 50-75 mg/kg/día c/6h
VO o EV.
![Page 80: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/80.jpg)
GRACIAS POR SU ATENCIÓN!
![Page 81: Seminario Síndrome de Dificultad Respiratoria](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102715/58f0c86e1a28abc3068b4631/html5/thumbnails/81.jpg)
REALIZADO POR:Univ. Isabella SavareseUniv. Milangela SencialUniv. Diana Valencia
Blibliografía:Nelson, Tratado de Pediatría; 19ª edición.Manual de Antibióticos en Pediatría; 2ª edición, SVPP.