Seminario endocarditis infecciosa
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Fisiopatología, evolución, diagnóstico y tratamiento
Francisco J. Chacón LozsánBr. En entrenamiento cardiovascular especializado
Inflamación de la cara interna de las paredes cardiacas y las válvulas
Clasificación
1. De acuerdo a la localización1. Válvula nativa izquierda2. Válvula prostética izquierda
1. Reciente: <1año de la cirugía2. Tardía: >1 año de la cirugía
3. Derecha4. Relacionada con un dispositivo (MCP, DAI)
Clasificación
1. De acuerdo al modo de adquisición1. Asociado a los cuidados de salud
1. Nosocomial: pacientes hospitalizadosmás de 48horas que presentan signosconsistentes con EI
2. No nosocomial: Signos y síntomasaparecen antes de as 48horas dehospitalización
3. Adquirida en la comunidad: aparece48horas antes de la admisión al centro
4. Asociada a abuso de drogas EV
Clasificación
1. De acuerdo a la recurrencia1. Reinfección: se repite el episodio causado
por el mismo microorganismo después delos 6meses después de la última infección
2. Recaída: se repite el episodio causado por elmismo microorganismo antes de los 6mesesdespués de la última infección
Factor predisponente
Neonatos2 meses a 15
años15-60años >60años
Enf reumáticacardiaca
- 2-10% 25-30% 8%
Cardiopatíacongénita
28% 75-90% 10-20% 2%
Prolapso mitral
- 5-15% 10-30% 30%
Enf cardiaca degenerativa
- - Raro 30%
Abuso de drogasparenterales
- - 15-35% 10%
Otros - - 10-15% 10%
Ninguno 72% 2-5% 25-45% 25-40%
Branwald’s Heart Disease 9th Edition
Agente Etiológico
Inflamación
Agregación plaquetaria
Insuficiencia Valvular
Condiciones cardiacas asociadas a alto riesgo de endocarditis cuya profilaxis en procedimientos dentales está
recomendada
1. Válvula cardiaca prostética2. Endocarditis previa3. Cardiopatía congénita
1. Cardiopatía congénita cianógena2. Cardiopatía reparada con material prostético3. Cardiopatía congénita reparada con defectos
residuales cercanos a parche prostético o dispositivoprostético
4. Pacientes con trasplante cardiaco quienes desarrollaronpreviamente Valvulopatías.
Procedimientos dentales donde la profilaxis para endocarditis está recomendada en pacientes con alto riesgo
Cualquier procedimiento que involucre la manipulación deltejido gingival o periapical o perforación de la mucosa oralEXCEPTO:
1. Anestesia de rutina en tejido no infectado2. Radiografía dentaria3. Colocación o remoción de aparatos de prótesis u
ortodoncia4. Colocación de Brakers5. Desprendimiento de los dientes temporales y el
sangrado de un traumatismo en los labios o la mucosa oral
Presentación clínica
1. Nuevo soplo de regurgitación2. Evento embolico de origen desconocido.3. Sepsis de origen desconocido (especialmente causada por
microorganismos causantes de endocarditis)4. Fiebre la cual puede estar asociada a:
1. Material prostético intracardiaco2. Historia previa de EI3. Enfermedad valvular o cardiopatía congénita4. Otra predisposición para EI como
inmunocompromiso5. Predisposición y reciente intervención con
bacteriemia asociada.6. Evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva7. Evidencia de embolismo/infiltración pulmonar
derecha8. Abscesos periféricos de causa desconocida (renal,
esplénico, vertebral, cerebral)
SIGNOS % PACIENTES SINTOMAS % PACIENTES
Fiebre 80-85 Fiebre 80-96
Escalofríos 42-75 Soplos 80-85
Sudoración 25 Soplos nuevos o
modificados
10-40
Anorexia 25-55 Alteración SNC 30-40
Pérdida de peso 25-35 Evento embolico 20-40
Disnea 20-40 Esplenomegalia 15-50
Tos 25 Dedos en palillo de
tambor
10-20
Cefalea 15-40 Nodos de Osler 7-10
Nauseas-vómitos 15-20 Hemorragias splinter 5-15
Mialgia-artralgia 15-30 Petequias 10-40
Dolor torácico 8-35 Lesiones de Janeway 6-10
Dolor abdominal 5-15 Lesión retina 4-10
1885 Sir William OslerCriterio clínicos: Fiebre, soplo nuevo, morbus
embolicus (enfermedad embólica)
1981 Forfham Von Reyn et al (Criterios Beth-Israel)
Criterios Clínicos: clínica, histopatología, microbiología.
Categorías: Definitivo, parecido, posible, negativo.
1994. Durack et al(Criterios de Duke)
Criterios: clinicos, histopatológicos, microbiológicos y ecocardiográficos
Categorías: definitivo, posible y rechazado.Sensibilidad 75-100%Especificidad: 87-99%
2000. Li et al(Criterios de Duke Modificados)
Criterios Mayores:•Hemocultivo positivo para endocarditis infecciosa en 2cultivos separados (Streptococco Viridans, Streptococcusbovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus, enterococcus enausencia de otro foco primario)
Un cultivo positivo para Coxiella burnetii con titulosde antifase i IgG mayores de 1:800.
•Evidencia de daño endocárdico.
HACEK:Haemophilus sp, Aggregatibacter aphrophilus or actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, and Kingella sp
2000. Li et al(Criterios de Duke Modificados)
Criterios Mayores:•Ecocardiograma positivo para endocarditis
Masa intracardiaca oscilatoria en válvulas, estructurasde soporte, absceso, material implantado en ausencia de otraexplicación anatómica o dehiscencia nueva de válvulaprostética.
•Regurgitación valvular nueva
2000. Li et al(Criterios de Duke Modificados)
Criterios menores:•Condición predisponente o uso de drogas inyectadas.•Temperatura >38ºC•Embolismo arterial, infarto pulmonar séptico, aneurismamicótico, hemorragia intra-craneal, hemorragia conjuntival,lesión de Janeway
2000. Li et al(Criterios de Duke Modificados)
CLASIFICACIÓN
•Endocarditis definitiva:•Criterios patológicos: microorganismo demostrado porcultivo o examinación histológica de la vegetación.•Lesiones patológicas, vegetación o absceso intracardiacoconfirmado por examen histológico.•Criterios Clínicos: 2 criterios mayores, o 1 criterio mayory 3 menores, o 5 criterios menores.
2000. Li et al(Criterios de Duke Modificados)
CLASIFICACIÓN•Endocarditis Posible:
•1 criterio mayor y 1 menos o 3 criterios menores.
•Dx de endocarditis rechazado:•Resolución del síndrome de endocarditis en menos de 4días con tratamiento antibiótico.•No evidencia patológica en cirugía o autopsia posterior a4 días con tratamiento antibiótico•No tiene ningún criterio para endocarditis.
Dosis Duración Comentario
Válvula nativa
Ampicilina/Sulbactam
O
Amoxacilina/Clavulánico
Con
Gentamicina
12gr c6hrs EV
12gr c6hrs EV
3mg/Kg/día c8-12hrs EV
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
Pacientes con cultivo negativo
para EI pueden ser tratados con
un especialista en EI
Vancomicina
Con
Gentamicina
Con
Ciprofloxacina
30mg/Kg/día c12hrs EV
3mg/Kg/dia c8-12hrs Evo IM
1000mg/día VO c12hrs o
800mg/día Evc 12hrs
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
Para pacientes con intolerancia
a B-Lactámicos
Válvula protstetica <12meses post cirugía
Vancomicina
Con
Gentamicina
Con
Rifampicina
30mg/Kg/día EV c12hrs
3mg/Kg/día IM o EV cada 8 a
12hrs
1200mg/día VO en 2 dosis
6 semanas
2 semanas
Solo 2 dosis
Válvula prostética >12meses post cirugia
Mismo tratamiento que válvulas nativas
Antibioticoterápia empírica antes o sin identificación del agente patógeno
Penicilina
G
Ceftriaxone Gentamicina Vancomicina Oxacilina Rifampicina Amp-Sulb
Streptococcus
viridans o bovis.
18mill
UI/c4hrs
EV/4sem
2g OD IM o
EV por 4sem
Genta:
3mg/Kg/c8hrs
Por 2sem
30mg/Kg/c12
hrs /4sem
Enterococcus 18-30mill
UI/c6hrs
IV con
gentamicin
a por 4-
6sem
1mg/Kg IM o
EV c8hrs con
la penicilina o
vancomicina
Por 4-6sem
30mg/Kg/c12
hrs /4-6sem
Con
gentamicina
por 4-6sem
Staphylococcus
SIN VALVULA
PROSTÁTICA
15-20mg/Kg
c8-12hrs EV
por 4-6sem
2gr EV c4hrs
por 4-6sem
Staphylococcus
CONVALVULA
PROSTÁTICA
1mg/Kg EV o
IM c8hrs por
2sem con
vanco/oxa y
rifam
15-20mg/Kg
EV c8-12hrs
por 6sem con
rifam y genta
2gr EV c
4hrs por 2
sem
300mg VO c8hrs
por 6sem con
vanco/oxa y genta
HACEK 2gr IM o EV
OD por 4
sem
12/24gt IV c
4hrs por 4sem
HACEK:Haemophilus sp, Aggregatibacter aphrophilus or actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, and Kingella sp
Tratamiento recomendado para la profilaxis en procedimientos odontológicos
Dosis única 30-60minutos antes del procedimiento
Situación Antibiótico Adultos Niños
Sin alergia a
penicilina
Amoxacilina o
ampicilina
2gr VO o EV 50mg/Kg VO o EV
Alérgicos a
penicilina
Clindamicina 600mg VO o EV 20mg/Kg VO o EV
Factores predictores de mala evolución
Características del paciente1. Edad avanzada2. Válvula prostética con EI3. Diabéticos insulino dependientes4. Comorbilidades (Enfermedad pulmonar, renal o
cardiovascularComplicaciones durante la EI1. Insuficiencia cardiaca2. Infarto Shock séptico3. Insuficiencia renal
Factores predictores de mala evolución
Microorganismos1. S. aureus2. Hongos3. Bacilos Gram negativo
Hallazgos ecocardiográficos1. Complicaciones perianulares2. Regurgitación severa válvulas izquierdas3. FE disminuida4. Hipertensión pulmonar5. Vegetaciones grandes6. Disfunción prostética severa7. Cierre mitral prematuro u otro signo de presión diastólica
elevada
En el trabajo realizado por Manzano y col. De un grupo de 155 pacientes.
Aumento >3mm
Sin alteraciones
Dismunición >3mm
Cuyo impacto en la mortalidad de los pacientes fue la siguiente:
1. Todo paciente a realizarse un procedimiento en odontología
hacerte la terapia antibiótica profiláctica 1hora antes del
procedimiento.
2. Todo paciente hemodinámicamente estable se le debe realizar la
toma de hemocultivo ANTES de iniciar la antibioticoterápia.
3. Si el paciente viene con antibioticoterápia se deben esperar
72horas sin antibióticos para poder tomar la muestra.
4. Es necesario siempre tomar el cultivo e intentar realizar el
ecocardiograma
5. La muestra de hemocultivo debe tomarse mientras el paciente
tenga fiebre debido a que es en esos momentos de que
bacteriemia es mas alta.
6. Se deben tomar 3 muestras de sitios de punción diferentes con
intervalo de 1 hora entre cada muestra
1. Branwad’s Heart Disease. 9th edition. 2012
2. Habib et al. Guidelines of the prevention, diagnosis, and
treatment of infective endocarditis. European Heart Journal
(2009) 30, 2369–2413
3. Li et al. Proposed modifications of the Duke Criteria for the
diagnosis of infective endocarditis. Clinical Infectious Diseases
2000;30:633–8
4. Manzano at al. Evolución del tamaño de la vegetación en la
endocarditis izquierda¿Es un marcador pronóstico
intrahospitalario? Rev Esp Cardiol. 2011;64(8):714–717