Seminario del fellow Marco De león E. Octubre 23 de 2012
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Seminario del fellow
Marco De león E.Octubre 23 de 2012
IntroducciónDefinición
Preámbulo
Preámbulo
Datos derivados de múltiples estudios clínicosRandomizados o meta análisis.
Datos derivados de un solo estudio clínico Randomizado o varios estudios no Randomizados.
Consenso de la opinión de los expertos y / o pequeños estudios, estudios retrospectivos y registros.
A
B
C
Niveles de evidencia
DEFINICION DE FALLA CARDIACA
Anormalidad de la estructura o la función cardiaca que conlleva un fracasoDe el corazón para entregar oxigeno a una velocidad adecuada con el
Requerimiento del metabolismo tisular, a pesar de presiones normales deLlenado (o solamente a expensas de presiones de llenado incrementadas)
Para esta guía:Falla cardiaca se define clínicamente como un síndrome en el cual los pacientes
Tienen síntomas (disnea, edema maleolar y fatiga) y signos (presión venosa yugularElevada, crepitos pulmonares y latido del ápex desplazado) típicos resultantes de una
Anormalidad estructural o funcional cardiaca.
Síntomas y signos cardinales de falla cardiaca
Disnea Edema Fatiga
Ingurgitación venosa Crepitos Ápex desplazado
Principales cambios con relación a las guías de 2008
1.Se amplia la indicación para los antagonistas de receptores de ALDOSTERONA
2.Una nueva indicación para el inhibidor del nodo sinusal IVABRADINA
3.Se amplia la indicación para la terapia de re sincronización cardiaca
4.Nueva información sobre el papel de la Revascularización coronaria en la Falla cardiaca
5.Reconocimiento del uso creciente de los dispositivos de asistencia ventricular
6.La aparición de intervenciones valvulares trans catéter.
DiagnosticoEpidemiologia
SíntomasCurso
VFD - VFS
VFD x 100FEV =
Fracción de eyección ventricular y Q
La FEV se considera importante como factor pronostico y como parámetro De selección para los estudios clínicos (medida por ECO o Radionúclidos) yaQue en la mayoría de ellos la eficacia de la terapia ha sido evaluada en FEV
< 35 %.
100 ml 200 ml
25 % = 25 ml25 % = 50 ml
Diagnostico de Falla cardiaca
HF – FEV REDUCIDA
1. Síntomas típicos de HF2. Signos típicos de HF
3. FEV Reducida
50 %
SINTOMAS Típicos y SIGNOS Específicos DE FALLA CARDIACA
•Edema periférico (Tobillos, sacro o escrotal)
•Crepitos pulmonares•Efusión pleural•Taquicardia•Pulso irregular•Taquipnea (> 16 por minuto)•Hepatomegalia•Ascitis•Caquexia (perdida de tejido)
•Tos nocturna•Sibilancias•Ganancia de peso (> 2 kg por semana)•Perdida de peso en HF avanzada•Sensación de Hinchazón•Perdida de apetito•Confusión (especialmente en ancianos)•Depresión•Palpitaciones•Sincope
•Presión venosa yugular elevada•Reflujo Hepato-yugular•Galope (S3)•Desplazamiento lateral del PMI•Soplo Cardiaco
•Desaliento•Ortopnea•Disnea Paroxística Nocturna•Tolerancia reducida al ejercicio•Fatiga (Recup. Tardía post ejercicio)•Edema maleolar
TIPICOS MAS ESPECIFICOS
MENOS ESPECIFICOS
MENOS TIPICOS
Curso y terminología
FALLA CARDIACA: Usado para describir el síndrome sintomático graduado según la NYHA
DISFUNCIÓN SISTOLICA ASINTOMATICA DE VI: Quien nunca ha exhibido signos o síntomas típicos o los que tienen anormalidades cardiacas subyacentes.
ESTABLE: Paciente tratado con síntomas y signos que permanece sin cambios por lo menos un mes.
DESCOMPENSACIÓN: Paciente crónico , estable que deteriora su HF (Aguda - Subaguda)
CONGESTIVO: HF aguda o crónica con evidencia de retención de agua y sodio
Terminología relacionada a severidadDe los síntomas
La clasificación de KILLIP se reserva para describir la severidad de la condición deUn paciente en el contexto de un IAM
La correlación de la CF de la NYHA con el rango de severidad sintomática se estableceComo: I = AsintomáticoII = leve III = moderado IV = severa.
Destacando que la severidad de los síntomas correlaciona pobremente
con la función ventricular pero en alto grado con el pronostico
Epidemiologia, etiología, fisiopatología e historia natural de la HF
1 – 2 % de la población desarrollan HF con prevalencia creciente > 10 % en mayores de 70 años
Causas: Enfermedad coronaria (2/3 de casos HF- REF) HTA y Diabetes Infección viral previa (conocida o inadvertida) Abuso de alcohol Quimioterapia (Doxorubicina o trastuzumab) Idiopática (componente genético)
SistemaRENINA
ANGIOTENSINAALDOSTERONA
Sistema nervioso autónomoSIMPATICO
Inestabilidad Eléctrica y alteraciones Estructurales
Diagnostico de Falla cardiaca
Signos y síntomas típicos, menos típicos, específicos y mas específicos Investigaciones esenciales ECOCARDIOGRAMA• Función sistólica y diastólica• estado valvular • volúmenes • contractilidad. ELECTROCARDIOGRAMA• Ritmo y conducción eléctrica• Hipertrofia y ondas Q TEST DE LABORATORIO• Creatinina , glicemia, enzimas hepáticas. • Hemograma • TSH + T4 y electrolitos • Troponina y BNP. Radiografía de Tórax RESONANCIA NUCLEAR GAMAGRAFIA CATETERISMO (PCI)
Algoritmo Diagnostico en sospecha de Falla cardiaca
Rol de las imágenes cardiacas en la evaluaciónDe pacientes con falla cardiaca sospechada o confirmada
ECOARDIOGRAFIA TTAnatomía cardiaca: Volúmenes, geometría, masa.Función cardiaca: Motilidad, función valvular, presión de AP, pericardio.
ECOCARDIOGRAFIA TEEnfermedad valvular ComplejaSospecha de EndocarditisEnfermedad cardiaca congénitaPresencia de trombos en apéndice atrial izquierdo en FA
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉSCon ejercicio o farmacológica identifica la presencia y extensión de Isquemia inducida y áreas de viabilidad miocárdica
Rol de las imágenes cardiacas en la evaluaciónDe pacientes con falla cardiaca sospechada o confirmada
RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
Es considerada como el GOLD STANDART en cuanto a precisión y reproductibilidad en relaciónA volúmenes, masa y motilidad de pared. Es la mejor alternativa en pacientes sin diagnostico porEcocardiografía.
Indicaciones: o Identificación de enfermedades inflamatorias e infiltratívaso Sospecha de tumores cardiacoso Sospecha de cardiomiopatíaso Sospecha de enfermedad pericárdicao Enfermedades cardiacas congénitas complejas
Limitaciones:o Falta de disponibilidado Implante de ciertas prótesis o implantes metálicoso Tasa de filtración glomerular < 30 ml / min si uso de Gadolinioo Costos.
Rol de las imágenes cardiacas en la evaluaciónDe pacientes con falla cardiaca sospechada o confirmada
TOMOGRAFIA COMPUTADA CON EMISION DE FOTON UNICO y VENTRICULOGRAFIACON RADIONUCLIDOS (SPECT):Indicada para evaluar isquemia y viabilidad si se sospecha CAD, provee informaciónDiagnostica y pronostica, función y volúmenes ventriculares. Expone al paciente a Radiación Ionizante.
TOMOGRAFIA COMPUTADA CON EMISON DE POSITRONES (PET):Sola o con CT evalúa isquemia y viabilidadLimitaciones: disponibilidad, radiación y costos.
ANGIOGRAFIA CORONARIA: Considerar en presencia de angina con historia de CAD, estudio no invasivo positivoPara isquemia, isquemia potencialmente reversible o ante HF aguda con inestabilidad Hemodinámica o edema pulmonar y sospecha de evento coronario. En enfermedadValvular cuando se planea corrección quirúrgica.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC):Como método no invasivo para visualizar anatomía coronaria.
Otras Investigaciones
BIOPSIA ENDOMIOCARDICAObjetivo diagnostico en cardiomiopatías restrictivas o infiltratívas, sospecha deMiocarditis.
TEST DE EJERCICIOSSi normal, excluye diagnostico de HF sintomática.Indicado para evaluar origen cardiogenico vs pulmonar de síntomas de disnea y fatiga cuando se evalúa intercambio gaseoso.
EVALUACIÓN GENETICAEn cardiomiopatías Hipertróficas o dilatadas idiopáticas y Bloqueo AV o HistoriaFamiliar de MS inexplicada prematura cuando un CDI podría estar indicado.
MONITOREO ELCTROCARDIOGRAFICO AMBULATORIO (HOLTER)Ante síntomas sugestivos de arritmia o bradicardia (palpitaciones o sincope) Monitoreo de FV en pacientes con FA, episodios silentes de isquemia y bradicardia,Disturbios de conducción que puedan causar o exacerbar la HF.
Pronostico
Etiología
Disfunción RENAL
Diabetes
Anemia
Edad Clase NYHA
Hiperuricemia
Concentración BNP
El establecimiento del pronostico es particularmente importante
Cuando se asesora a los pacientes sobre dispositivos y cirugía (incluyendo trasplante) y se planea el fin de la vida
con los pacientes, su familia y cuidadores.
Tratamiento
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION REDUCIDA
FALLA CARDIACA SITOLICA
OBJETIVOS:1. Aliviar los signos y síntomas2. Prevenir hospitalizaciones3. Mejorar la sobrevida
BETA Bloqueador Inhibidor de la ECA
Antagonista de receptores mineral corticoides (MRA)
IVABRADINA
Bloqueador de receptores de
ANGIOTENSINA (BRA)
DIURETICOS
Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (Inh. ECA)
CONSENSUS StudyCooperative North scandinavian Enalapril Survival Study
SOLVD StudyStudy of Left Ventricular Dysfunction treatment
ATLAS TrialAssessment of Treatment with Lisinopril And Survival3164 pacientes con moderada a severa HFRRR de 15 % en muerte y hospitalización a altas dosis
SOLVD Prevention = asintomáticos con disfunción sistólicaRRR 20 % en muerte y Hospitalización por HF
SAVESurvival And Ventricular Enlargement (Captopril)
AIREAcute Infarction Ramipril Efficacy (Ramipril)
TRACETrandolapril Cardiac Evaluation (Trandolapril)
RRR26 % en muerte
27 % en HF Hospital
PRECAUCIONES:Empeoramiento de la función renal
Hiperkalemia, tos, angioedema, Hipotensión sintomáticaRecomienda en potasio normal y Depuraciones > 30 ml / min o Cr. < 2.5 mg
Beta bloqueadoresCIBIS IICardiac Insuficiency Bisoprolol Study
COPERNICUSCarvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival
MERIT – HFMetoprolol Randomized Intervention Trial in Congestive HF
Randomizados cerca de 9000 pacientes con falla cardiaca sintomáticaLeve a severa a placebo o a Beta Bloqueador (Bisoprolol, Carvedilol o
Metoprolol succinato). Mas del 90 % tenían Inh. De la ECA
En general mostraron RRR de mortalidad 34 %, hospitalización en un28 – 36 % en el primer año de iniciado del tratamiento. Resultados soportados
Por otros estudios como el SENIOR en > 70 años con FEV > 35 % en quienesRRR de muerte y hospitalización cardiovascular en 14 %
Otros estudios que soportan el uso de Beta Bloqueadores
BEST (Beta Bloquer Evaluation of Survival Trial) = BUCINDOLOLNo mostro reducción de la mortalidad.
COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial)Mostro que carvedilol incrementa la sobrevida comparado con
Metoprolol Tartrato de corta acción, diferente al Metoprolol succinatoDe larga acción usado en el MERIT – HF.
La continuidad de los beta bloqueadores durante un episodio de Descompensación se ha mostrado segura aunque puede ser necesariaUna reducción de la dosis. La suspensión temporal solo se recomienda
Si hay estado de Choque o severa hipo perfusión pero deben reiniciarseAntes del alta.
Antagonistas de ReceptoresMineralo corticoides
ALDOSTERONA
Espironolactona y Eplerenone
RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study1663 pacientes con FEV < 35 % y CF NYHA III – IV
Placebo vs Espironolactona 25 á 50 mg díaRRR de muerte 30 % y Hospitalización 35 % a 24 meses
EMPHASIS - HF EPHESUS Study
EMPHASIS – HF
2737 Pacientes > 55 años, CF NYHA II y FEV < 30 % (< 35 % si QRS era > 130 ms)Con BNP elevado y por lo menos una hospitalización por HF en los 6 meses previos
Bajo tratamiento con Inh. de la ECA, BRA, o ambos y un Beta Bloqueador.
EPLERENONE 50 mg día RRR de 27 % en combinación de muerte cardiovascular y Hospitalización por HF24 % de RRR en muerte de cualquier causa24 % de RRR en muerte cardiovascular23 % de RRR en Hospitalización de cualquier causa42 % de RRR en Hospitalización por HF
EPHESUS
Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficaccy and Survive Study6632 pacientes de 3 – 14 días post IAM con FEV < 40 % y HF o DiabetesPlacebo vs EPLERENONE 25 á 50 mg día más tratamiento convencional
Inh. ECA o BRA en 87 % de los pacientesBeta Bloqueador en 75 % de los pacientes
RRR de 15 % en Muerte de cualquier causa
Efectos secundarios de espironolactona y Eplerenone
• Hiperkalemia• Deterioro de la función renal (especialmente en ancianos)• Disconfor mamario y ginecomastia (10 % comparado con 1% placebo) Menos frecuente con EPLERENONE.
Resumen
NO
CF NYHA II - IV
Inh. ECA (o BRA si intolerancia)
Adicionar Beta Bloqueador
SI NO
Adicionar MRA
CF NYHA II - IV
FEV < 35 %
Ritmo sinusal y FC > 70 / min
SI NO
NO MAS INTERVENCIONES
SI
SINO
CF NYHA II – IV y FEV < 35 % NO
AdicioneIvabradina
QRS > 120 ms NO CDI
TCR
Si a pesar del algoritmo Aplicado persiste en CF
II – IV de la NYHA. Considerar: DigoxinaDAV y/o Trasplante
Otros tratamientos recomendados
BLOQUEADORES DE RECEPTORESDE ANGIOTENSINA - BRA II
Alternativa en pacientes intolerantes a los Inh. De la ECA.Sin embargo: NO son ya la primera recomendación en
Pacientes con HF y FEV < 40 % que permanecen sintomáticosA pesar de tratamiento optimo con Inh. ECA y BB.
Esto debido a que en el EMPHASIS-HF y RALES se obtuvoMás disminución de todas las causas de mortalidad con
EPLERENONE, mientras que la adición de BRA no lo consigue.
Val-HeFT – CHARM-Added (Valsartan y Candesartan)
Valsartan Heart Failure Trial
Mostraron RRR de Hospitalización por HF en 24 % y 17 % respectivamentePero no redujeron todas las causas de Hospitalización, además de que los
Pacientes no estaban tomando MRA.
La reducción de Mortalidad fue solo De 4.4 %, pero los estudios si mostraron mejoría sintomática y calidad de vida así como mayor capacidad de ejercicio.
ELITE: Evaluation of Losartan In The Eldery
HEAAL: Heart failure Endpoint evaluation of Angiotensin II Antagonist Losartan
ATLAS: Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival Trial
VALIANT: Valsartan In Acute myocardial INfarction Trial
OPTIMAL: Optimal Therapy In Myocardial infarction with the Angiotensin II
Antagonist Losartan
IvabradinaDroga que inhibe los canales de Corriente If en el nodo sinusal
Este efecto farmacológico enlentece la FC en pacientes con RitmoSinusal (No disminuye FV en pacientes con FA)
SHIFTSistolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial
6588 pacientes en CF II – IV de NYHA, ritmo sinusal, FC > 70 y FEV < 35 %La RRR en desenlaces primarios compuestos de Muerte cardiovascular y
Hospitalización por HF fue 18 % ( P < 0.0001), la reducción de muerte Cardiovascular sola o todas las causas de mortalidad no fue significativa
Pero la RRR de Hospitalización por HF fue de 26 %.Mejora función Ventricular y calidad de vida
Efectos secundarioso 5 % presentan bradicardia sintomática (1 % en grupo placebo, P < 0.0001)o 3 % presentan efectos visuales y fosfenos (1 % en placebo, P < 0.0001)
Digoxina
En pacientes con HF sintomática y FA para disminuir FVR Pacientes en Ritmo sinusal con HF sintomática y FEV < 40 % No altera todas las causas de mortalidad pero RRR de Hospitalización por HF en 28 % Puede causar arritmias atriales y ventriculares en contexto de hipokalemia y ERC
Ácidos grasos poliinsaturados OMEGA 3
PUFAs
GISSI-HFGrupo Italiano per lo Studio della Sopravivenza nell Infarto miocardio-HF
6975 pacientes con CF II – IV NHYA, sintomáticos y con FEV < 40 %Placebo vs PUFAs 1 gm diario adicional a manejo estándar
RRR de 8 % en compuesto de muerte o Hospitalización cardiovascular (P= 0.009)RRR de 10 % en Muerte cardiovascular (P= 0.045)
RRR de 7 % en Hospitalización cardiovascular (P= 0.02)NO hubo reducción en Hospitalización por HF
OMEGARandomizo 3851
3 – 14 días post IAM a placebo vs 1 gm de PUFAs día por 1 añoNO hubo diferencia entre los grupos en ningún desenlace.
No recomendados
Tratamientos NO Recomendados por Beneficio no probado
STATINAS (Inhibidores de la OH metil glutaryl CoA reductasa) Inhibidores de RENINA (Aliskiren) Anticoagulantes Orales
CORONAThe Controlled Rosuvastatin MultiNAtional Trial in HF
5011 pacientes > 60 años con HF CF II – IV NYHA sintomáticosNO Redujo muerte cardiovascular, infarto al miocardio o Stroke
Ni todas las causas de mortalidad.
Tratamientos NO Recomendados por su potencial de causar DAÑO
Tratamiento Farmacológico de HF conFracción de Eyección preservada
Falla cardiaca Diastólica
Ningún tratamiento ha mostrado aun evidencia en reducir laMorbilidad y mortalidad en HF-FEP.
Algunos estudios pequeños han mostrado de Los BCC (verapamilo)Podrían mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio. Los BRA IICandesartan e Irbesartan, así como el Inh. De ECA Perindopril han
Fallado en demostrar reducción de la mortalidad y la hospitalizaciónPor falla.
Tratamiento con dispositivos no quirúrgicos de HF conFracción de Eyección reducida
Falla cardiaca Sistólica
La mayoría de MS en HF (50 % aprox) se relacionan con arritmias ventriculares.
PREVENCION SECUNDARIA
El CDI disminuye la mortalidad en sobrevivientes de paro cardiaco y TVSPor tanto el CDI se recomienda en estos pacientes independiente de la
FEV y CF si tienen expectativa de vida > 1 año.
PREVENCION PRIMARIA
CDI tiene una RRR en muerte de 23 % (P= 0.007) como beneficioAdicional al manejo con Inh. De la ECA y BB, la Amiodarona NO
Reduce mortalidad.
CDI no esta indicado en CF IV de la NYHA, refractaria a medicamentos y que NO seanCandidatos para TRC. Debe considerarse un dispositivo de asistencia o trasplante.
Reco
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Terapia de Re sincronización cardiaca
Recomendaciones para TRC con bajo nivel de evidencia
Recomendaciones para control de RV en FA y HF
Fibrilación Auricular en HF con FER y FEP
SI
HF - FER HF - FEPBeta Bloqueadores BCC o Beta Bloqueadores
¿Frecuencia ventricular controlada?
¿Frecuencia ventricular controlada?SI SI
MANTENERTERAPIA
NO
Agregar Digoxina
¿Frecuencia ventricular controlada? SI
SI
Considerar ablación AV
NO
Sustituir Digoxina porAmiodarona
¿Frecuencia ventricular controlada?
NO
NO
Agregar Digoxina
¿Frecuencia ventricular controlada?
NO
Sustituir BB o BCC porDigoxina
¿Frecuencia ventricular controlada?
NO
Considerar ablación AV
SI
PREVENCION TROMBOEMBOLISMO
Importancia y manejo de otras comorbilidades en HF con FEP y FER
ANEMIA
• < 13 gm de Hb Hombres • < 12 gm de Hb mujeres• Más frecuente en ERC• Mujeres, hospitalizados y ancianos• Asociada a más síntomas• CF deteriorada• Aumento de mortalidad
EPOC
ERCARTRITIS
ANGINA
• Beta Bloqueadores• Amlodipino• Ivabradina• Nitratos• RVM percutánea o Qca.• CABG reduce morbi-mort. en pacientes con HF-FER
Importancia y manejo de otras comorbilidades en HF con FEP y FER
CAQUEXIA = perdida de 6 % de peso corporal en 6 meses previos• Perdida generalizada de Masa muscular, Ósea y lipídica • Asociada a deterioro de CF, hospitalizaciones, mortalidad• Predominante en HF – FER (10 – 15 % de casos)• Estado pro inflamatorio, malabsorción, resistencia hormonal
CANCER
DEPRESION
EPOC
DIABETESDISLIPIDEMIA
Disfunción ERECTIL
GOTAHIPERTROFIAPROSTATICA
HTADEFICIT DE HIERRO
Importancia y manejo de otras comorbilidades en HF con FEP y FER
DISFUNCION RENAL y Síndrome cardio renal• Poderoso factor predictor de pronostico independiente• Riesgo incrementado con: Inh. ECA, Inh. renina, BRA, MRA
Disturbios del SUEÑO y la RESPIRACIÓN• SAHOS = Hipoxia, Hipercapnia, Híper actividad simpática, POST CARGA• Factor predictor independiente de mal pronostico• Limita uso de Bloqueadores Beta• Requiere Oxigeno suplementario, VM no Invasiva• Incrementa Hospitalizaciones
Falla CardiacaAGUDA
Falla cardiaca aguda (AHF) es un termino usado para describirEl rápido inicio de, o los cambios, los síntomas y signos de HF.Es una condición que amenaza la vida y requiere inmediata
Atención medica y que usualmente lleva a admisión en urgencias.
IMPORTANTE
Presión ArterialSistólica
Ritmo y frecuenciacardiaca
Saturación deoxigeno
Gasto Urinario
Revascularización coronaria y Cirugía valvularDispositivos de asistencia ventricular
Y Trasplante
Manejo Holístico que incluye ejercicios, programas interdisciplinariosMonitoreo ambulatorio y cuidados paliativos
HF-ACTION
Heart Failure – A Controled Trial Investigating Outcomes of Excercise TraiNing
Efecto del ejercicio en 2331 pacientes CF II – III y FEV < 35 %Reducción de 11 % de todas las causas de mortalidad y Hospitalización
RRR 15 % de muerte cardiovascular o la Hospitalización por HF
ESTAMOS EN OCTIEMBREYA SE ACERCA DICIEMBRE
Y CON EL ……
¡¡¡ UN MERECIDO DESCANSO !!!