Seminario CA de Cuello Uterino
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CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Bárbula, 2013
UNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINADEPARTAMENTO CLÍNICO INTEGRAL DEL NORTE
CLÍNICA QUIRÚRGICA III
Integrantes
Rivas, Jhoanna CI-19.755.114
Uzcátegui, Gloria CI-19.861.414
Valentiner, Angie C. CI-20.194.075
Valero, Irma G. CI-20.444.910
Zurlo, María F. CI-19.426.378
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello
del útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones
precursoras de lenta y progresiva evolución, que se pueden
suceder en etapas de displasia leve, moderada y severa.
Evolucionan a cáncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial)
y/o a cáncer invasor, en que el compromiso traspasa la
membrana basal.
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Cervicouterino 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
ANATOMíA E HISTOLOGíA DEL CUELLO UTERINO
Obtenido de www.embriología.cl/instructivo6.html, www.eurocytology.eu/static/eurocytology/esp/cervical/LP1ContentAcont.html
Factores de Riesgo
VPH
TABACO
CONTRACEPTIVOS HORMONALES ORALES
INFECCIONES DEL CUELLO UTERINO
INMUNOSUPRESIÓN
PARIDAD
CONDUCTA SEXUAL
Neoplasia cervical intraepitelial.Gonzalez M.8va edición.2003.
FACTORES DE RIESGOVPH
• Se estima que hay en el mundo aproximadamente 630 millones de personas infectadas con el VPH.
•50% a 80% de las mujeres sexualmente activas se infecta con el VPH al menos una vez en sus vidas.
American Cancer Society
VPH de bajo
riesgo
VPH de alto riesgo
611
16183133
35455258
FACTORES DE RIESGO
VPH
Neoplasia cervical intraepitelial.Gonzalez M.8va edición.2003.
HVP(PAPOVAVIRIDAE)
Células basales
Episómico
SIL bajo grado
Epitelio escamoso
SIL alto grado
Proliferación celularAcción carciogénica
ADN vírico no se integra a
cromosoma del huésped
DiferenciaciónGenoma viral
se replica
Células de la capa basal se dividen
Coilocitos
Cese de la replicación
Ascenso de las células
ADN vírico del genoma se integra a
cromosoma del huésped
E7E6
E5
E5 E6
E7 Inactiva el gen p53
Inhibe proteína Rb, retinoblastoma
PDGF, EGF y erb-b
Activa la proliferación
celular
6,11,16,18
Aprobada en el 2006
9 a 26 años
elaborada por Laboratorio Merck
Levaduras y aluminio como adyuvante
0, 2, y 6 meses
Gardasil
16,18
Aprobada en el 2009
10 a 25 años
elaborada por Laboratorio Glaxo SmithKline
Baculovirus, ASO4 como adyuvante
0, 1 y 6 meses
Cervarix
VPH VACUNA
VPH VACUNA
PROGRESO EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER CERVICOUTERINO: INFORME DE CCA
Cada año, 500.000 mujeres desarrollan cáncer cervicouterino y cerca de 275.000 mueren a causa de esta enfermedad.
Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer incidence and mortality worldwide: IARC Cancer Base, n.º 10. Lyon, Francia, Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, 2010. globocan.iarc.fr.
Entre un 80% y un 85% de las muertes se producen en países en vías de desarrollo.
Las tasas de incidencia y mortalidad más altas se dan en África subsahariana, América Latina y el sur y sudeste asiático
EPIDEMIOLOGÍA VENEZUELA
Perfil epidemiológico y control del cáncer en Venezuela Dr. Luis G. Capote Negrín Gac Méd Caracas 2013;121(1):43-52
EPIDEMIOLOGÍA VENEZUELA
Perfil epidemiológico y control del cáncer en Venezuela Dr. Luis G. Capote Negrín Gac Méd Caracas 2013;121(1):43-52
EPIDEMIOLOGÍA VENEZUELA
PESQUISA DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Obtenido de: www.slideshare.net/cristianfranciscomontas/sistematización-del-pesquisaje-en-citología-del-crvix
Historia Natural de la Enfermedad
CANCÉR DE CUELLO UTERINO
Cérvix Normal
VPH
NIC I- atipia
NIC II, NIC III, Ca in situ
Cáncer invasor
Cofactores de alto riesgo VPH
(Tipos 16,18, entre otros)
60% regresan en
2-3 años
15% progresan en
3-4 años
30-70% progresan en 10 años
Infección VPH
Cáncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnóstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana de Oncología 2011;23(2):102-129
Cáncer de cuello uterino. Medicina Interna de Harison Vol 1 Edición 17
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CA CUELLO UTERINO (FIGO)CARCINOMA PREINVASOR
ETAPA 0 CARCINOMA IN SITU,CARCINOMA INTRAEPITELIAL
CARCINOMA INVASOR
ETAPA I
ESTRICTAMENTE LIMITADO AL CUELLO (DESCARTAR EXTENSIÓN AL CUERPO)
IA
CARCINOMA PRECLÍNICOS CERVICALES: DIAGNOSTICADO POR MICROSCOPÍA
IA1 EVIDENCIA MICROSCÓPICA MÍNIMA DE INVASIÓN AL ESTROMA
IA2 LIMITE SUPERIOR < 5mm DESDE LA BASE DEL EPITELIO, DISEMINACIÓN HORIZONTAL DE < 7 mm
I B CARCINOMA INVASOR MACROSCÓPICO
ETAPA II
CARCINOMA INVADE SIN LLEGAR A LA PARED PÉLVICA O AL 1/3 INFERIOR DE LA VAGINA
II A SIN INVASIÓN DE PARAMETRIOS INVADE 1/3 INFERIOR DE LA VAGINA
II B CON INVASIÓN DE PARAMETRIOS
ETAPA III
INVADE PELVIS O TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA O HIDRONEFROSIS
IIIA INVADE TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA SOLAMENTE
IIIB INVADE LA PELVIS O CAUSA HIDRONEFROSIS
ETAPA IV
INVADE VEJIGA, RECTO O A DISTANCIA
IVA INVADE VEJIGA Y/O RECTO
IVB METASTASIS A DISTANCIA
Carcinoma Preinvasor o in situ:- Asintomático.- Leucorrea sin respuesta
al tratamiento (asociado a infección)
Carcinoma Invasor:- Metrorragia.- Leucorrea.- Dolor.
Compromiso del RectoDificultad al efectuar la
defecación,Rectorragia y Obstrucción intestinal
Compromiso de la vejiga
Polaquiuria, disuria, tenesmo vesical y Hematuria
Compromiso de los Uréteres
Obstrucción del flujo renal,
Hidronefrosis y Pielonefritis
Síntomas Generales: Anemia, Anorexia, perdida de peso y astenia
CÁNCER DE CUELLO UTERINO: CUADRO CLÍNICO
Cáncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnóstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana de Oncología 2011;23(2):102-129
ANTECEDENTES DE LA ETIMOLOGIA USADABROTHERS
1920REAGAN
1956RICHART
1967RICHART
1990BETHESDA
2001
VPH VPHNIC
BAJO GRADOL – SIL
BAJO GRADODISPLASIALEVE
NIC I
DISPLASIAMODERADA
NIC II
NICALTO GRADO
H – SILALTO GRADO
DISPLASIASEVERA
NIC IIICARCINOMA
IN SITUCARCINOMA
IN SITU
CLASIFICACIÓN DE BROTHERSCATEGORIA PORCENTAJE DE INDIFERENCIACIÓN
GRADO I 25% ANAPLASIA CELULAR
GRADO II 25-50% ANAPLASIA CELULAR
GRADO III 50-75% ANAPLASIA CELULAR
GRADO IV >75% ANAPLASIA CELULAR
CLASIFICACIÓN DE SISTEMA BETHESDALESIONES DE BAJO GRADO (LSIL)
LESIONES DE ALTO GRADO (HSIL)
VPH NIC II
NIC I + VPH NIC III
NIC I SIN VPH CÁRCINOMA IN SITUCáncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnóstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana de Oncología 2011;23(2):102-129
NIC 1 (Grado I):• Es el tipo de menor riesgo, representa solo una displasia leve o
crecimiento celular anormal y es considerado una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado.
• Se caracteriza por estar confinado al 1/3 basal del epitelio cervical.
NIC2 (Grado II):• Es considerado una lesión escamosa intraepitelial de alto grado y
representan una displasia moderada.• Está confinada a los 2/3 basales del epitelio cervical.
NIC3 (Grado III): • En este tipo de lesión, considerada también de alto grado, la
displasia es severa.• Cubre más de los 2/3 de todo el epitelio cervical, en algunos casos
incluyendo todo el grosor del revestimiento cervical. • Esta lesión es considerada como un carcinoma in situ.
Basadas en el espesor de la invasión por parte de las células escamosas:
Clasificación de Lesiones Premalignas
DIAGNÓSTICO:I) Cáncer Preinvasor II) Cáncer Invasor.
Citología Vaginal
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
http://facultadsalud.unicauca.edu.co/documentos2010/DptoGin/ManualPatologiaCervical.pdf
No usar Duchas
vaginales (48 hrs antes)
Evitar cita durante Periodo
menstrual
No Tenga Relaciones sexuales (48 hrs antes)
No usar medicamen
tos vía vaginal
(durante la semana anterior)
American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2013.
¿Cómo hacer que las pruebas de Papanicolaou sean más precisas?
Las tres categorías generales son:Negativo para lesiones intraepiteliales o cáncer.Anomalías de las células epiteliales.Otras neoplasias malignas.
Nomenclatura de Reporte Citológico porSistema Bethesda (2001)
American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2013.
CITOLOGÍA DECISIÓN
INFLAMACIÓN SEVERA
Identificar causa, Aplicar tto. Repetir citología
ASC-US -Citología en 6 meses-Colposcopia
ASC-H -Colposcopia
LIEBG(LSIL)
-Citología en 6 meses-Colposcopia
LIEAG(HSIL)
-Citología en 6 meses-Colposcopia
CGA Y AIS-Colposcopia-Biopsia Endocervical
COLPOSCOPIA
NORMAL PATOLÓGICA
-Citología c/6 meses (2 citologías Normal consec)-Control anual
-Realizar Biopsia
Citología c/6 meses (canal endocervical) (2 citologías Normal consec)-Control anual
-Realizar Biopsia
Citología por cepillado c/6 meses (2 citologías Normal consec)-Control anual
-Biopsia de canal
-Citología por cepillado c/6 meses (2 citologías Normal consec)-Control anual
-Biopsia de canal
-Ultrasonido transvaginal permitirá descartar la presencia de una Patología endometrial
ASC-USASC-HLIEBG (LSIL)LIEAG (HSIL)CGA Y AIS
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS CON SIGNIFICADO INCIERTOCÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS QUE NO EXCLUYEN LESIÓN DE ALTO GRADOLESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADOLESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADOCÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS Y ADENOCARCINOMA IN SITU
1. CARCINOMA EPIDERMOIDE.a. CARCINOMA ESCAMOSO MICRO INVASOR:
INVASIÓN ESTROMAL MÍNIMAb. CARCINOMA ESCAMOSO INVASOR
b.1 CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTEb.2 CARCINOMA ESCAMOSO NO QUERATINIZANTEb.3 CARCINOMA ESCAMOSO DE CÉLULAS PEQUEÑASb.4 OTROS TIPOS HISTOLÓGICOS
2. ADENOCARCINOMA. a. -ADENOCARCINOMA IN SITUb. -ADENOCARCINOMA INVASOR
b.1 -ADENOCARCINOMA ENDOCERVICALb.2 -ADENOCARCINOMA ENDOMETRIALb.3 -ADENOCARCINOMA EXTRAUTERINO
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
I.- Carcinoma Epidermoide Microinfiltrante de Cérvix
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
1.- Carcinoma Epidermoide Infiltrante de tipo Queratinizante de Células Grandes de Cérvix
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
2.-Carcinoma Epidermoide Infiltrante de Cérvix tipo No Queratinizante de Células Grandes.
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
3.-Carcinoma Epidermoide Infiltrante de Cérvix tipo No Queratinizante de Células Pequeñas.
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
I.-Adenocarcinoma Endocervical
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
DIAGNÓSTICO:
Colposcopía Hans Hinselman (1925 Hamburgo Alemania)
Cáncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnóstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana de Oncología 2011;23(2):102-129
OBJETIVOS DEL ESTUDIO COLPOSCÓPICO
-Aumentar la sensibilidad de la citología-Confirmar la presencia de una lesión -Descartar invasión -Establecer el grado de lesión -Determinar las características de la lesión:TopografíaExtensiónAfectación glandular-Diagnosticar lesiones multicéntricas-Seleccionar conducta terapeútica
Colposcopía
FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
INDICACIONES
DIAGNÓSTICO DE LA CITOLOGIA ANORMAL
CUELLO CLINICAMENTE SOSPECHOSO
EVALUACIÓN DE LESIONES DE VAGINA Y VULVA
SEGUIMIENTO DESPUES DE TRATAMIENTO
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA DE RUTINA ANUAL
Colposcopía
FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
DIAGNÓSTICO:
CLASIFICACIÓNCOMITÉ DE NOMENCLATURA DE LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
Hallazgos colposcópicos normales:Epitelio escamoso original
Epitelio columnar
Zona de transformación
DIAGNÓSTICO:
Tipo 1: exocervicalTipo 2: con componente endocervical poco visible Tipo 3: con comp. Endocervical totalmente visible
FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
DIAGNÓSTICO:
CLASIFICACIÓN
HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES:
Epitelio acetoblanco
Punteado
Mosaico
Negatividad al yodo
Vasos atípicos
Maduración del epitelio
FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
DIAGNÓSTICO:
EPITELIO ACETOBLANCO:
HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES:
FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
DIAGNÓSTICO:
HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES:
Punteado
FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
DIAGNÓSTICO:
HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES:
MOSAICOS
FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
DIAGNÓSTICO:
HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES:
DIAGNÓSTICO:
FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
DIAGNÓSTICO:
HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES:
Negatividadal Yodo
FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
CARACTERISTICAS COLPOSCOPICAS SUGESTIVA DE LESIÓN DE BAJO GRADO(CAMBIOS MENORES)
DIAGNÓSTICO:
FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
CARACTERISTICAS COLPOSCÓPICAS SUGESTIVA DE LESIÓN DE ALTO GRADO (CAMBIOS MAYORES)
DIAGNÓSTICO:
FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
DIAGNÓSTICO:CARACTERISTICAS COLPOSCÓPICAS SUGESTIVAS DE CÁNCER INVASIVO
FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
DIAGNÓSTICO:
Características colposcópicas insatisfactorias
Unión escamocolumnar no visible
Asociación con trauma, inflamación o atrofia que impida evaluar.
Cuello uterino no visible
FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA
Cono BiopsiaProcedimiento quirúrgico por el que se extrae parte del cérvix uterino en forma de cono, para diagnóstico histológico exacto, en casos de NIC III, Ca. microinvasivo o lesiones Endocervicales.
Tratamiento Conización
Oncología Ginecológica Clínica 6ta edición Di Saia Creasman Ediciones Harcourt. 2002
INDICACIONES• Citología compatible con NIC III. Colposcopia normal o biopsia no concordante.
• Citología persistente de NIC I-II, con colposcopia normal, legrado endocervical negativo.
• Diagnóstico histológico de NIC III o microinvasión en biopsia dirigida.
• Legrado endocervical positivo para NIC II-III.
Oncología Ginecológica Clínica 6ta edición Di Saia Creasman Ediciones Harcourt. 2002
Con asa diatérmica (LEEP)
Con bisturí
Oncología Ginecológica Clínica 6ta edición Di Saia Creasman Ediciones Harcourt. 2002
Conización con asa diatérmica En este procedimiento se utiliza un asa conectado a un generador de corriente eléctrica de alta frecuencia, lo cual permite eliminar con gran precisión el área afectada en el cérvix.
Debido a esta alta precisión, y al diámetro reducido del asa utilizada, el daño causado a los tejidos normales que rodean el área afectada es mínimo
Oncología Ginecológica Clínica 6ta edición Di Saia Creasman Ediciones Harcourt. 2002
Conización con bisturí frío Requiere anestesia loco-regional o general y hospitalización, tiene más complicaciones y produce una mayor distorsión anatómica. Se fracciona del cérvix con dos pinzas de garfios, aplicados lateralmente a los 3 y 9 horarios por fuera de la lesión.
Se comienza la incisión a las 9 horarias, siguiendo en sentido horario.
Oncología Ginecológica Clínica 6ta edición Di Saia Creasman Ediciones Harcourt. 2002
Conización Láser
Se realiza de forma ambulatoria con anestesia local, un agente vasoconstrictor y control colposcópico.
Su acción biológica es térmica, volatilizando los tejidos. Puede destruirse el tejido deseado respetando los que rodean la lesión.
Si la técnica se realiza de forma adecuada, el daño de los tejidos subyacentes es mínimo y no deja ninguna secuela ni interfiere en la fertilidad.
Oncología Ginecológica Clínica 6ta edición Di Saia Creasman Ediciones Harcourt. 2002
Normas genéricas sobre el tipo de tratamiento más
conveniente según el estadío.
Tozzini R, Ginecología 2012 editorial corpus
Tratamiento Por Estadío
Cáncer microinvasor: Cura un 95% de los casos. El Tratamiento es la cirugía a menos que exista una contraindicación, de ser así, el tratamiento local de radioterapia intracavitaria puede ser suficiente para lograr la esterilización de las lesiones.
Tratamiento
Tozzini R, Ginecología 2012 editorial corpus
TratamientoEstadío IA:
Quirúrgico: Elección.
Radioterapia: Complementario.
Tozzini R, Ginecología 2012 editorial corpus
TratamientoEstadío IA1: • Conización con electrocirugía o laser, con extirpación de la
lesión.
• Conización con bisturí al frío cada vez menos usada.
Tozzini R, Ginecología 2012 editorial corpus
TratamientoEstadío IA1:
No hay conservación de la función reproductora: Histerectomía total extrafascial de tipo I de Rutledge, con márgenes de vagina de 2 cms.
Control: Citología y colposcopia cada 3 meses por un año y luego cada seis meses.
Tozzini R, Ginecología 2012 editorial corpus
Tratamiento
Estadío IA2: Histerectomía con linfadenectomía pélvica. Afectación ganglionar 5 – 6 %.
No hay conservación de la función reproductora: Histerectomía ampliada o no, con linfadenectomía.
Tozzini R, Ginecología 2012 editorial corpus
Estadío IB y IIA:Tratamiento
Cirugía seguida o no de radioterapia
Braquiterapia/cirugía/radioterapia externa.
Mujeres jóvenes en las que se interesa conservar los ovarios.Ca desarrollado sobre cuello restante.Ca que coincide con tumoración uterina.Prolapsos uterinos.Coincide con la gestación.
Braquiterapia 4 a 6 semanas antes de la intervención.Histerectomía ampliada tipo Wertheim-Meigs y linfadenectomia.Radioterapia externa postoperatoria si hay ganglios afectados.
Tozzini R, Ginecología 2012 editorial corpus
TratamientoEstadío IB y IIA
Radiación Transcutanea/Cirugía
•Ca intracervicales con gran cuello en forma de barril.
•Evidencia de afectación ganglionar.
Quimioterapia preoperatoria
Mayor beneficio los tumores voluminosos y forma de barril
Tozzini R, Ginecología 2012 editorial corpus
Estadío II B y III
Tratamiento
La cirugía como primera opción no está indicada.
Como tratamiento de base la radioterapia.
En algunos casos, con tumores menos de 4 cm se puede realizar histerectomía radical
Tozzini R, Ginecología 2012 editorial corpus
Estadío Estadío IV
Tratamiento
IV A: Tratamiento paliativo mediante radioterapia. Como alternativa la quimioterapia regional (local).
IV B: Tratamiento paliativo mediante radioterapia. La quimioterapia no ha mostrado ser eficaz.
Tozzini R, Ginecología 2012 editorial corpus
RadioterapiaTécnica: Consiste en administrar radioterapia externa de 40 a 50 Gy (Gray) en cuatro a cinco semanas, con aparatos de megavoltaje como las bombas de cobalto-60 o con aceleradores lineales.
Una vez terminada la radioterapia externa, las pacientes se hospitalizan para recibir la segunda etapa de su tratamiento que consiste en la administración intracavitaria de material radioactivo, por lo común Cesio-137.
Tozzini R, Ginecología 2012 editorial corpus
TratamientoEstadio 0 Conización
IA1 Histerectomía extrafascial
IA2 Histerectomía extrafascial ampliada
IB1- IB2- IIA Histerectomía radical
IIB – IIIA- IIIB Radioterapia radical
IVA- IVB PaliativoTozzini R, Ginecología 2012 editorial corpus
Tratamiento Paliativo Definiciones
es aquel que tiene como objetivo ofrecer el máximo bienestar al paciente que padece una enfermedad grave que no tiene cura.
Conceptos Actuales en Dolor por Cáncer. Victor M. Whizar-Lugo.http://www.anestesiaenmexico.org/RAM5/docs/dolor_por_cancer.html
Cáncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnóstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana de Oncología 2011;23(2):102-129
Cáncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnóstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana de Oncología 2011;23(2):102-129
Bibliografía Perfil epidemiológico y control del cáncer en Venezuela Dr. Luis G. Capote Negrín Gac Méd Caracas
2013;121(1):43-52
Prevención del cáncer de cuello uterino. Vacuna bivalente contra el virus del papiloma humano (VPH) Academia Nacional de Medicina. Boletín ANM-Venezuela. CRUZ L. Marzo 2012. Volumen 4, Nº 39, Sección II
Cáncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnóstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana de Oncología 2011;23(2):102-129
American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2013.
Tumores del útero y de la vulva. Cirugía oncológica, Veronesi Umberto. Editorial Panamericana.1995
Tumor del cuello uterino. Oncología Clínica. M. Gonzalez Barón. 2º Edición.McGraw-Hill.1998
Enfermedad Preinvasora del cuello uterino. Oncología Ginecológica Clínica.
Cáncer de Cuello Uterino. Anatomía Patológica. Robbinson. Edición
Manual de Patologia Cervical. Universidad del Cauca. Erazo J.2007 http://facultadsalud.unicauca.edu.co/documentos2010/DptoGin/ManualPatologiaCervical.pdf
Conceptos Actuales en Dolor por Cáncer. Dr. Victor M. Whizar-Lugo*http://www.anestesiaenmexico.org/RAM5/docs/dolor_por_cancer.html
GRACIAS!!!!