Seminario 93: Evaluación Ecográfica de Miomas · PMID: 18032751 [PubMed -indexed for MEDLINE...
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Seminario 93: Evaluación Ecográfica de Miomas
Drs. Isabel M. Saffie Vega, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
INTRODUCCION
� Definición: Proliferación focal de células musculares lisas miometriales.
� Afectan principalmente a mujeres en edad fértil y � Afectan principalmente a mujeres en edad fértil y generalmente desaparecen durante la menopausia.
� Constituyen la neoplasia ginecológica más frecuente
EPIDEMIOLOGÍA
� La prevalencia varía según diferentes estudios entre un 5.4 y 77 % dependiendo de la población estudiada y el método diagnóstico utilizado.
� Un estudio: 20 -30 años: 4%30- 40 años: 11 a 18%40 – 60 años: 33%40 – 60 años: 33%
(Lurie S, Piper I, Woliovitch I, Glezerman M. Age-related prevalence of sonographically confirmed uterine myomas. J Obstet Gynaecol 2005;25:42-4.)
� Factores riesgo: raza negra, no fumadoras, perimenopausia, obesidad, HTA??.
� Causantes del 60 % de las 600 000 Histerectomías en EUA (Broder y cols 2000)
FISIOPATOLOGÍA
� De origen monoclonal, cada mioma deriva de la mutación y crecimiento de una sola célula.
� Responden a estímulos estrogénico:� Son raros antes de la pubertad.Son raros antes de la pubertad.
� En general, detienen su crecimiento en la postmenopausia y su nueva aparición es rara.
� A menudo, crecen rápidamente durante los embarazos.
� GnRH provoca reducción tumoral y del tamaño uterino. Esto revierte post suspensión.
CARACTERÍSTICAS
� Compuestos por fibra muscular, tejido conectivo y estroma vascular.
� Miometrio circundante comprimido forma pseudocápsula.pseudocápsula.
� Poco vascularizados: arteria central única y red anastomótica circundante.
� Únicos o múltiples, frecuentemente ubicados en cuerpo uterino.
CLASIFICACIÓN
� INTRAUTERINOS:- Submucosos (Protruyen >50 % cavidad endometrial)- Intramurales (60 – 70%, en el espesor del miometrio)- Subserosos (Protruyen > 50 % hacia superfiecie serosa)
� EXTRAUTERINOS:- Trompas de Falopio- Trompas de Falopio
- Vagina
- Ligamento redondo
- Ligamento úterosacro
- Vulva
- Tracto gastrointestinal
UBICACIÓN
CLÍNICA
� Anamnesis: - Asintomáticos (50 a 65%)- Hipermenorrea, menometrorragia (submucosos)- Sd anémico- Algia pélvica (compromiso vascular)- Masa palpable (subserosos)- Masa palpable (subserosos)- Sensación de plenitud o disconfort, por compresión de plexos nerviosos pélvicos- Síntomas compresivos: urinarios, rectales.- Infertilidad y abortos (submucosos)
� Examen Físico:- Palpación bimanual: útero aumentado de tamaño y consistencia de superficie irregular- Palpación abdominal: masa hipogástrica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� Embarazo
� Embarazo ectópico
� Masa Anexial
� Pólipos uterinos o cervicales
� Adenomiosis
� ATO
� Cistitis
� Colon irritable
� Diverticulitis
� Masa abdominal
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO TV
� Gold Standard para evaluación de la pelvis femenina en primera instancia.
� Alta disponibilidad, fácil uso y bajo costo.� Muy operador dependiente. Sensibilidad diagnóstica varía entre 65 a
99%.99%.� Sensibilidad afectada también por calidad y posición del transductor
vaginal.� Difícil evaluación en úteros grandes y con miomas múltiples.� Imprecisa en diferenciar probable malignidad y adenomiosis.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO TV
� El mioma es una masa que modifica los contornos y/o la estructura del útero.
� Forma : � Masa redondeada u ovalada.
� Aspecto polilobulado del útero por múltiples miomas.
�� Diámetro y número:� Detección por vía vaginal a partir de los 5 a 7 mm.
� Pueden crecer en forma notable, desplazando el útero y requiriendo un examen por vía abdominal.
� Vasculatura� Típicamente tiene un borde periférico hipervascularizado con diferentes cantidades de
vascularización central.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO TV
� Los miomas suelen ser hipoecogénicos en relación con el tejido endometrial.
� En algunas oportunidades podrían verse iso o incluso hiperecogénicos dependiendo de incluso hiperecogénicos dependiendo de calcificaciones y estadío degenerativo.
� Producto de la necrosis se genera a veces refuerzo posterior.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO TV
� Diagnóstico diferencial ecográfico:- Útero en RVF- Malformaciones uterinas- Masas anexiales
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO TV
� Cambios degenerativos: - Degeneración hialina (la + frecuente)- Degeneración quística (producto de necrosis)- Necrosis (embarazo)- Degeneración mucosa- Infección (necrosis � infección)- Calcificación (postmenopausia)- Degeneración sarcomatosa (rariiiiiiiiiiisimoooooooo)
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: HISTEROSONOGRAFÍA
� Eco TV + solución salina intrauterina� Un poco más invasivo, pero no requiere anestesia.� Mucho más específico y sensible para miomas � Mucho más específico y sensible para miomas submucosos y lesiones endometriales focales.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: HISTEROSONOGRAFÍA
Figure 1. Submucous myoma. A, Preliminary sagittal transvaginal sonogram suggesting a central mass (between calipers). B, Sagittal sonohysterogramshowing an endoluminal mass of heterogeneous echo texture with some posterior acoustic shadowing (black arrows), consistent with a myoma. Thismyoma is entirely intracavitary, classified as a T0 lesion and amenable to hysteroscopic resection. The white arrow points to the balloon-tipped sonohysterographycatheter.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: HISTEROSONOGRAFÍA
Figure 2. Submucous myoma. A, Preliminary sagittal transvaginal sonogram showing a central predominantly hypoechoic mass (between arrows). Theendometrial echo complex in the upper part of the uterus cannot be identified. B, Sagittal sonohysterogram showing a submucous myoma (arrows)with more than 50% of its volume projecting into the uterine cavity. This is classified as a T1 lesion and is considered amenable to hysteroscopic resection.There is an intact peripheral rim of myometrium measuring greater than 1 cm, which is only partially shown in this image.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: RNM
� Utilizada como complemento de exámenes ultrasonográficos.
� Considerado el mejor método diagnóstico por imágenes para diagnosticar, ubicar y caracterizar a los leiomiomas.para diagnosticar, ubicar y caracterizar a los leiomiomas.
� En manos expertas puede asegurarse benignidad de la lesión hasta en 70% de las pacientes.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: RNM
Fig. 3. Sagittal T2-weighted image shows large subserosal fibroid emanating from the posterior wall(black arrow) with a thin peripheral rim (dilated veins or lymphatics). The thickened junctional zoneindicates adenomyosis (white arrow).
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: RNM
Fig. 6. (A) Sagittal T2-weighted scan demonstrates a primarily hyperintense mass arising from thelower corpus/upper cervix (arrow).
Fig. 4. Sagittal T2-weighted scan demonstrates large submucosal fibroid (arrow) that is low signal,which is typical of hyaline change.
MIOMAS Y EMBARAZO
� 1 % sintomáticos.� 1/3 crece 1/3 se mantiene 1/3 involuciona.� Cuando crecen � Degeneración roja � Algia pélvica
aguda. Manejo conservador.� Aumento de abortos espontáneo en primera mitad del � Aumento de abortos espontáneo en primera mitad del
embarazo por defectos de implantación.� Aumento de RPM y PP en segunda mitad del embarazo.� Aumento de cesáreas por distocias de presentación.� Dificulta alumbramiento y retracción uterina.
MIOMAS Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
� Manejo expectante y seguimiento� Tratamiento médico: AINES, MPA, danazol, antagonistas
GnRh� Tratamiento quirúrgico:� Tratamiento quirúrgico:
- Embolización arterial- Miomectomía (preservación de fertilidad), vía histeroscópica, laparoscópica o abdominal- Histerectomía
BIBLIOGRAFÍA
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