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SEMINARIO 10
INFECCIONES CRÓNICAS DEL APARATO DIGESTIVO
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRESFACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍACATEDRA 1
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OBJETIVOS
-Reconocer a los principales agentes etiológicos que producen infecciones intestinales crónicas.
-Establecer los factores predisponentes para el desarrollo de persistencia de estas infecciones.
-Conocer metodología habitual y/o especial adecuada para el diagnóstico de certeza de enteroparasitosis.
- Conocer las medidas profilácticas adecuadas.
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INFECCIONES CRONICAS
NO SE AUTOLIMITAN
PERSISTENTES
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P H
INFECCIONES CRONICAS
• Población.
• Edad.
• Sexo.
• Estado nutricional.
• Condiciones fisiológicas
• Respuesta inmune
• Tratamiento ATB
• Vía de infección
• Inóculo
• Tropismo
• Virulencia
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ASINTOMATICO
SI EL EQUILIBRIO SE MANTIENE
SI EL EQUILIBRIO SE ALTERA
PATOLOGIA
SIGNOS Y SINTOMAS
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SIGNOS Y SINTOMASmás frecuentes
GASTRO-INTESTINALES
DIARREA
VÓMITOS
SEPI
EXTRAINTESTINALES
HIPERSENSIBILIDAD I
ANEMIA
MASA OCUPANTE
OBSTRUCCIÓN BILIAR
CUADROS DISEMINADOS
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1 - DIARREA CRONICA• Alteración del ritmo evacuatorio por aumento de la frecuencia y /o
disminución de la consistencia
• Volumen fecal mayor a 200 g /día.
• Duración mayor a 4 semanas
La diarrea es un signo que revela la alteración de la digestión, absorción, motilidad o secreción.
Reinfecciones frecuentes
Malnutrición
Inmunodeficiencia
Tratamiento inapropiado previo
FACTORES PREDISPONENTES A LA PROLONGACION DE LA DIARREA
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Causas más frecuentes de diarreas crónicas
NO inflamatorias
laxantes
antiácidos con Mg
antagonistas de receptores H2
productos conteniendo lactosa o sorbitol
enfermedad celíaca
neoplasias
NO INFECCIOSAS
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Causas más frecuentes de diarreas crónicas NOinflamatorias
INFECCIOSAS
PARÁSITOS
Protozoarios:
Giardia intestinalis
Cryptosporidium spp*
Cyclospora cayetanensis*
Cystoisospora belli*
Helmintos:
Hymenolepis nana
BACTERIASEscherichia coli
enteroagregativa* (ECEA)¨
*Niños desnutridos, niños y adultos HIV positivos. Diarrea acuosa/mucosa
* En pacientes inmunocomprometidos
Intestino delgado (todos)
Protozoarios-Diarrea inicial acuosa, puede derivar en diarrea malabsortiva-Ingesta de agua y vegetales crudos con quistes u ooquistes (coccidios)-Autorreinfección: G.intestinalis y Cryptosporidium spp
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Agentes más probables de diarrea malabsortiva:
Giardia intestinalis(trofozoíto)
Hymenolepis nana(larva cisticercoide)
• G.intestinalis (junto con Oxiurus) es uno de los enteroparásitos más frecuente en Argentina; H.nana menos prevalente
• Diarrea malabsortiva afecta principalmente a niños• Malabsorción puede inducir pérdida de peso y retraso en el crecimiento• Heces de aspecto pastoso con grasa (esteatorrea); Giardia deficiencia
absorción de lactosa y de vitaminas A y B12• Diferencial: Intolerancia a la lactosa; enf.celíaca; insuficiencia pancreática
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Causas más frecuentes de diarreas crónicasINFLAMATORIAS
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
NO INFECCIOSAS
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Causas más frecuentes de diarreas crónicasINFLAMATORIAS
INFECCIOSAS
PARÁSITOSProtozoarios:
Entamoeba histolytica
(viajeros Méjico, Perú) (trofozoítos
int-grueso-agua y vegetales crudos
con quistes-autorreinfección-
disentería::diarrea con moco-pus-
sangre)
Helmintos:
Trichuris trichiura (adultos int.grueso-disentería en niños desnutridos)
BACTERIASCampylobacter sp (int.delgado-enterocolitis)Clostridium difficile (uso de ATB)(int.grueso-colitis pseudomembranosa)
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2 – SINDROME ENTEROPARASITARIO INESPECIFICO (SEPI)
• Sintomatología digestiva inespecífica: náuseas-vómitos-pesadez posprandial
(luego de la ingesta de alimentos)-dolores cólicos-ocasionalmente diarrea
alternada con constipación.
• Pueden inducir desnutrición, retraso en el crecimiento y/o desarrollo cognitivo
Aparición y severidad de la sintomatología depende de posibilidad de reinfección y carga parasitaria
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Parásitos frecuentemente asociados con SEPI
Enteroparásitos en general (menos Oxiurus)
Helmintos:
.Taenia spp (adultos int delgado- carnivorismo)
.Geohelmintos: Nematodes
Con migración larvaria pulmonar- adultos int delgado:
-Ascaris lumbricoides (vegetales crudos)
-Uncinarias: Ancylostoma duodenale y Necator americanus (L3-cutánea)
-Strongyloides stercolaris (L3-cutánea)
Exclusivamente intestino (colon): Trichuris trichiura (huevos larvados-vegetales crudos)
-Uncinarias y Strogyloides stercoralis son endémicos del Norte Argentino-Solamente Taenia solium y Strongyloides stercoralis pueden transmitirse
por autorreinfección
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3 – ENTEROBIOSIS
• Agente etiológico: nematode Enterobius vermicularis
• Uno de los enteroparásitos más frecuentes en Argentina
• Adultos macho y hembra en colon
• Huevos depositados en zona perianal-desarrollan larva en horas
• Transmisión por contacto interhumano y objetos contaminados-
autorreinfección- No se asocia a fecalismo
• Prurito anal y nasal-irritabilidad –bruxismo-alteraciones del sueño
• Otros: vaginitis (niñas)-apendicitis
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4- MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
Relacionadas con:
MIGRACIÓN SISTÉMICA DE LARVAS(ciclo de Loss)
CARGA PARASITARIA
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Vía percutánea: Larvas filariformes –L3 deStrongyloides stercoralisUncinarias
Vía oral:Huevos larvados deAscaris lumbricoides
1- Migración de larvas al
miocardio
2- Pasaje al pulmón
3- Ascenso a la glotis
4- Localización de adultos en
intestino delgado
MIGRACIÓN SISTÉMICA DE LARVAS(ciclo de Loss)
Geohelmintos (menos Trichuris)
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Localización pulmonar:
SINDROME DE LÖEFFLER:
Fiebre
Tos
Disnea
EOSINOFILIA
INFILTRADOS MIGRATORIOS
intersticiales en Rx tórax
Hipersensibilidad I
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Strongyloides stercoralis -INMUNOSUPRESION
AUMENTO DE CARGA PARASITARIA Y/OMIGRACION LARVARIA SISTEMICA asociada a: -Drogas inmunosupresoras: corticoides.
-Trasplante órgano sólido
-Trasplante médula ósea
-Infección HTLV-1
CUADROS CLÍNICOS:
-Sme de hiperinfección (tubo digestivo-pulmón)
-Infección diseminada
(SNC-hígado-páncreas etc)
Diagnóstico de hiperinfección-infección diseminada
Identificación del parásito en:MF-Esputo-BAL-LCR(alta carga parasitaria)
Mecanismo de infección: AUTOINFECCIÓN (larva filariforme)
PENSAR en infección porS. stercoralis frente a pacientes oriundos de
AREA ENDEMICA (domiciliados o no en ella)
Cuadros diseminados:
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S. stercoralis -TRANSPLANTE
Receptor:
Búsqueda de infección PRETRANSPLANTE (baja carga parasitaria) por S. stercoralis mediante:
• técnicas de mayor sensibilidad disponibles (cultivo de agar nutritivo/ Baermann)
- La eosinofilia puede faltar.- IMPORTANTE antecedente de ÁREA ENDÉMICA.
Si se comprueba infección•Tratamiento antiparasitario pre- transplante.
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CARGA PARASITARIA:
Anemia por destrucción de pequeños vasos y consumo de sangre y proteinas en mucosa intestinal (UNCINARIAS y Trichuris trichiura)
UncinariaVERME ADULTO
Mucosa intestinal
Síntomas:Retraso del crecimiento y desarrollo cognitivo en niños
Incremento de la mortalidad, prematurez y recién nacido de bajo peso en embarazadas infectadas
Astenia y palpitaciones en adultos
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CARGA PARASITARIA:
Obstrucción intestinal en niños malnutridos residente en áreas con escaso saneamiento ambiental (Ascaris lumbricoides)
Síntomas:
Abdomen agudo¡URGENCIA!
Complicaciones:Obstrucción intestinal, colangitis, apendicitis
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ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS-Edad- Residencia o viaje a zona endémica.-Vivienda carente de agua potable y cloacas.-Disposición inadecuada de basura.Vectores mecánicos-Consumo vegetales crudos o carne insuficientemente cocida.-Escasa higiene personal.-Hacinamiento.
SIGNOS Y SINTOMAS-SEPI (Síndrome enteroparasitario inespecífico)-Disentería o esteatorrea-Signos de desnutrición o de anemia-Sintomatología extraintestinal (hepática, pulmonar y/o cutánea).
ESTUDIOS DE LABORATORIOHemograma (anemia-eosinofilia) Detección de grasa (Sudán, esteatocrito) en materia fecal
Diagnóstico presuntivo en enteroparasitosis
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Diagnóstico de certeza de enteroparásitos
1-MuestraMateria fecal
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Toma de muestra para COPROPARASITOLOGICO
Medicamentos opacos no absorbibles
- Recolección sobre frasco limpio, no estéril
- Evitar ingestión Alimentos con fibras
- Muestra homogeneizada por el paciente
1-PREPARACION DEL PACIENTE
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2-RECOLECCION SERIADASOBRE FIJADOR
-Para diarreas crónicas : recolectar 6 muestras alternadas en un lapso de 12 días
-Fijador habitual: Formol 5% conserva
QUISTES, HUEVOS y LARVAS
NO conserva trofozoítos
3-ULTIMO DIA Recolección en SOLUCION FISIOLOGICA
-Para observar TROFOZOÍTOS (móviles)
-Procesar en el día o fijar en PVA, SAF o PAF para tinción permanente
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MUESTRA SERIADA: Enriquecer por métodos de sedimentación o de flotación y observar al microscopio
MUESTRA EN FRESCO: Observar al microscopio
PROCESAMIENTO:
Fase orgánica(éter)
Grasa extraída (debris)
Fase acuosa
SedimentoElementosparasitarios
SEDIMENTACION
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En fresco: Trofozoítos móviles.Fijados: Quistes-Huevos-Larvas.
Coloraciones temporarias: Principalmente para quistes
Lugol
Coloraciones permanentes: Trofozoítos-Ooquistes
TricrómicaKinyoun
Diagnóstico microscópico
Quiste de Giardia intestinalis
Huevo deHymenolepis nana
Larva rhabditoide de Strongyloides stercoralis
Trofozoíto de ameba
Quiste de Entamoeba coli
Trofozoítos de E.histolytica
Ooquiste de Cryptosporidium spp
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En el caso de infección por Enterobius vermicularisSe suele pedir junto con el coproparasitológico
NIÑOS
Recolección SERIADA del material perianal
ADULTOS
Test de Graham-GaragusoEscobillado perianal seriado
2-Muestra material perianal
Huevos de Oxiurus
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3- Diagnóstico macroscópico
Proglótides de Taenia saginata
Adultos de Ascaris lumbricoidesAdultos de Oxiurus
Adultos de Trichuris trichiura
Proglótides de Taenia solium
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MUESTRAS ESPECIALESBIOPSIAS COLONICASASPIRADO DUODENAL
ENTEROTESTSANGRE PARA SEROLOGIA
Muestras y métodos especiales para protozoarios intestinales
G.intestinalis E.histolytica(diferencial con E.dispar)
METODOS ESPECIALES:
DETECCION DE ANTIGENOEN MATERIA FECAL
PCR
DETECCION DE ANTICUERPOS
E.histolytica
E.histolytica
4- Diagnóstico NO habitual
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Kato-katz
Stoll
Correlación carga parasitaria-intensidad de la infecciónEj Uncinariosis
Leve----------- <2000 hpgModerada-----2000-5000 hpg
Intensa------- > 5000 hpg
Nªadultos=nºhpg/20
Metodos de recuento de huevos de geohelmintosSe calculan nº de huevos por gramo de materia fecal (hpg)
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H2O 40-42ªC1-3h
Metodología especial en diagnóstico de estrongiloidosiscrónica
Técnica de Baermann
Cultivo en agar nutritivo
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PROFILAXIS
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Strongyloides sp y Uncinarias
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-Los agentes etiológicos infecciosos que producen sintomatologíaintestinal crónica son principalmente de origen parasitario y algunasbacterias.
-La persistencia de cuadros intestinales crónicos y/o la aparición decuadros diseminados se asocian con la edad, nutrición, uso deantibióticos y estado inmune del huésped, así como con probabilidadde reinfección y carga parasitaria.
-El saneamiento ambiental y la higiene son las principales medidasprofilácticas aplicables.
-La materia fecal es la muestra habitual para diagnóstico deenteroparasitosis salvo para E. vermicularis
-Las técnicas especiales de diagnóstico de enteroparasitosis soneficaces para aumentar sensibilidad de detección en situacionesparticulares.
CONCLUSIONES