SEKENARIO 4
-
Upload
elisabeth-zzmick-gt -
Category
Documents
-
view
83 -
download
7
Transcript of SEKENARIO 4
LAPORAN TUTORIAL
SKENARIO 4
BLOK IX
MALNUTRISI
Tutor: dr. Arsia Dilla Pramita
Kelompok Tutorial 2 (Dua)
Anggota:
Iqbal Zein Kurniadi (G1A111004)
Eni Fathonah (G1A111005)
Oksaria Surbakti (G1A111021)
Seruni Lestari (G1A111022)
Maya Indri Laraswati (GIA111030)
Ika Handayani (G1A111031)
Triana Amalia (G1A111040)
Elisabet (G1A111041)
Sandi Nur Ihsan (G1A111051)
Yuniasih Restu Putri (G1A111052)
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2012/2013
SKENARIO
F adalah laki-laki,22bulan,bb:4,8 kg,pb :60 cm,di bawa ke RS karena badan anaknya semakin lama semakin kurus. Selama ini berat badannya selalu di bawah garis merah berdasarkan KMS. Saat ini anak tampak lemas, sangat kurus, mata cekung, perut,muka dan kaki kelihatan semakin membesar, rambut tipis, mudah rontok dan bibir kering. Menurut ibu, An.F juga sering diare. Saat ini An.F belum bisa berjalan,baru bisa duduk. F adalah anak ke-5 dari 5 bersaudara. Ibu F mengatakan bahwa pertumbuhan An.F lebih lambat dibandingkan dengan kakaknya. Pendidikan terakhir orangtua An.F adalah SD,ayah bekerja sebagai buruh dan ibu tidak bekerja. Waktu lahir berat badan An.F 2kg dan pajang badan 40cm, lahir spontan ditolong oleh bidan. Sejak lahir anak diberi ASI saja selama 6bulan dan setelah itu diberi makanan pendamping ASI seadanya,tidak diberi susu formula. Padapemeriksaan fisik didapatkan anak apatis,konjungtiva palpebra anemis,wajah tampak seperti orangtua. Rambut kemerahan dan mudah dicabut,perut buncit,otot-otot kaki atrofi,edema tibia( +),crazy pavement dermatosis(+),baggy pants(+). Diagnosis dari RS adalah anak bergizi buruk. Dokter kemudian mencoba memberi tahu status gizi anak dengan menggunakan standar antropometri penilaian status gizi anak(WHO-NCHS dan CDC). Apa yang terjadi pada An.F? Bagaimana penatalaksanaannya?
KLARIFIKASI ISTILAH
1. KMS : kartu untuk menilai pertumbuhan anak2. Diare : frekuensi pengeluaran dan kekentalan feses yang tidak normal(1)
3. Apatis : tingkat kesadaran seseorang,tidak peduli lingkungan,acuh tak acuh(1)
4. Konjungtiva palpebra anemis : kondisi membran halus yang melapisi kelopak mata dan menutupi bola mata yang berwarna pucat(1)
5. Atrofi : pengecilan ukuran suatu sel,jaringan,organ/bagian tubuh(1)
6. Edema : adanya cairan dalam jumlah besar yang abnormal di ruang jaringan intraseluler tubuh(1)
7. Crazy pavement dermatosis : kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas.(1)
8. Baggy pants : otot paha mengendor (1)
9. Gizi buruk : suatu gizi seseorang yang kekurangan nutrisi atau nutrisinya dibawah standar.(2)
10. Antropometri : ilmu pengetahuan yang berurusan dengan pengukuran besar,berat dan proporsi tubuh manusia.(1)
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Mengapa An.F tidak mau makan?2. Mengapa An.F semakin lama semakin kurus?3. Apa makna klinis dari BB selalu dibawah garis merah pada KMS?4. Mengapa mata An.F tampak cekung dan bibirnya kering?5. Mengapa perut,muka,dan kaki kelihatan semakin membesar?6. Mengapa rambut An.F tipis dan mudah rontok? hidroksiprolin7. Mengapa sering mengalami diare?8. Mengapa pada usia sekarang An.F belum bisa berjalan?9. Apa hubungan latarbelakang orangtua An.F dengan keluhan yang dialaminya?10. Apa hubungan riwayat BB lahir An.F dengan keluhan yang dialaminya?11. Bagaimana tahapan pemberian asupan pada anak?12. Apa riwayat pemberian Asi selama 6bulan diberi makan pendamping ASI seadanya
tanpa susus formula dengan keluhan An.F?13. Mengapa An.F apatis?14. Mengapa konjungtiva palpebra An.F anemis?15. Mengapa wajah An.F tampak seperti orangtua?16. Mengapa otot-otot pada kaki An.F mengalami atrofi?17. Mengapa An.F mengalami crazy pavement dermatosis?18. Mengapa An.F mengalami baggy pants?19. Bagaimana cara pengukuran status gizi dengan antropometri penilaian status gizi
anak(WHO-NCHS dan CDC) dan bagaimana hasilnya?20. DD per keluhan ?21. Bagaimana alur diagnosis untuk An.F?22. Apa yang terjadi pada An.F?23. Bagaimana etiologi pada penyakit An.F?24. Bagaimana epidemiologi pada penyakit An.F?25. Bagaimana patogenesis pada penyakit An.F?26. Bagaimana patofisiologi pada penyakit An.F?27. Bagaimana manifestasi klinisnya?28. Bagaimana komplikasi penyakitnya?29. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahannya?30. Bagaimana prognosisnya?
ANALISIS MASALAH
1. Mengapa An.F tidak mau makan?MalnutrisiSel kekurangan nutrisiKerusakan pada mukosa lambung sehingga vili-vili usus berkurangPenyerapan nutrisi terganggu dan terganggunya konduksi yang menghantarkan implus ke hypothalamus sebagai rangsangan laparTidak mau makan.
2. Mengapa An.F semakin lama semakin kurus dan lemas?Intake makanan berkurang Glukoneogenesis,proteolisis,lipolisis,dsbCadangan lemak dan protein habis ,sel-sel kekurangan asupan dan kemtian selatropi ototKurusLemas.
3. Apa makna klinis dari bb selalu dibawah garis merah pada KMS?Berat badan kurang menurut umur di bandingkan dengan standar yang di ketahui dengan melihat tanda dalam KMS.
4. Mengapa mata An.F tampak cekung dan bibir nya kering?Diare dan dehidrasi kekurangan cairan dan elektrolit hilang turgor kulit dan lemak subkutan hilangmata cekung dan bibir kering.
5. Mengapa perut,muka,dan kaki kelihatan semakin membesar?Kekurangan protein menyebabkan kekurangan onkotik intravaskuler menurun terjadi ektravasasi plasma ke interstitial Udem.
6. Mengapa rambut An.F tipis dan mudah rontok? hidroksiprolinKarena kekurangan vitamin A,C,E,dan protein merupakan nutrisi penting pada rambut.Vitamin C akan digunakan untuk reduksi prolin menjadi hidroksiprolin untuk pembentukan kolagen. Penurunan serum asam amino esensial dan non esensial akan menurunkan sekresi hidroksiprolin yang digunakan untuk pembentukan kolagen sehingga rambut menjadi mudah rontok dan mudah dicabut.(3)
7. Mengapa sering mengalami diare?Malnutrisi sel-sel kekurangan nutrisi kerusakan dan menurunkan sitem imun sehingga banyaknya bakteri di usus terjadilah infeksi di saluran cerna dan motilitas usus meningkat menyebabkan diare.
8. Mengapa pada usia sekarang An.F belum bisa berjalan?Malnutrisi intake menurun glukoneogenesis,proteolisis,lipolisis,cadangan lemak dan protein berkurangatropi otottidak bisa berjalan.
9. Apa hubungan latarbelakang orangtua An.F dengan keluhan yang dialaminya?(4)
a. Pola makanProtein dan karbohidrat adalah zat yang sangat dibutuhkan anak
untuk tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein dari sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI.
b. Faktor sosial budayaHidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi,
keadaan sosial dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor.
c. Faktor ekonomiKemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat
memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.
d. Faktor pendidikan orang tuaPendidikan orang tua yang rendah membuat ketidaktahuan orang tua
akan kebutuhan gizi anaknya.e. Faktor infeksi dan penyakit lain
10. Apa hubungan riwayat bb lahir An.F dengan keluhan yang dialaminya?Kemungkinan ada hubungannya apabila pada saat lahir anak tersebut
kebutuhan nutrisinya tidak tercukupi dan tidak ditangani maka kekurangan nutrisi tersebut akan berlanjut hingga dewasa maka terjadilah malnutrisi berkepanjangan menimbulkan keluhan-keluhan demikian.
11. Bagaimana tahapan pemberian asupan pada anak?
Umur Asupan Keterangan0-6bulan ASI eksklusif Air susu ibu saja6-8bulan ASI + makanan lumat Lumat :
• PISANG AMBON DI KERIK• SARI BUAH, TOMAT, JERUK
8-12bulan ASI + makanan lembik Lembik :• BUBUR BISCUIT• BUBUR BERAS + SAYUR BAYAM +
WORTEL + HATI AYAM/IKAN• BUBUR BERAS MERAH +
NASI TIM AYAM/HATI/DAGING 12-24bulan ASI + makanan biasa Biasa :
• NASI• IKAN PINDANG PATIN• SEMUR TAHU• SAYUR BENING BAYAM• BUAH PEPAYA
12. Apa riwayat pemberian Asi selama 6bulan diberi makan pendamping ASI seadanya tanpa susu formula dengan keluhan An.F?
Kandungan ASI :
Kandungan Kolustrum Transisi ASI maturEnergi (kkal) 57,0 63,0 65,0Laktosa (gr/100 ml) 6,5 6,7 7,0Lemak (gr/100 ml) 2,9 3,6 3,8Protein (gr/100 ml) 1,195 0,965 1,324Mineral (gr/100 ml) 0,3 0,3 0,2Immunoglubin :Ig A (mg/100 ml) 335,9 - 119,6Ig G (mg/100 ml) 5,9 - 2,9Ig M (mg/100 ml) 17,1 - 2,9Lisosin (mg/100 ml) 14,2-16,4 - 24,3-27,5Laktoferin 420-520 - 250-270
Kolustrum adalah air susu yang pertama kali keluar disekresi oleh kelenjar payudara pada hari pertama sampai hari ke empat pasca persalinan.
ASI peralihan adalah ASI yang keluar setelah kolostrum sampai sebelum ASI matang, yaitu sejak hari ke-4 sampai hari ke-10. Selama dua minggu, volume air susu bertambah banyak dan berubah warna serta komposisinya. Kadar imunoglobulin dan protein menurun, sedangkan lemak dan laktosa meningkat.
ASI matur disekresi pada hari ke sepuluh dan seterusnya. ASI matur putih dan konstan.
1. Kalori 100-120 per kg berat badan.
2. Protein 1,5-2gr per kg berat badan.
3. Karbohidrat 50-60% dari total kebutuhan kalori sehari.
4. Lemak 20% dari total kalori
Setelah 6bulan kebutuhan nutrisi pada bayi akan meningkat. Kebutuhan nutrisi nya tidak tercukupi hanya dari ASI saja. Sekitar 70% tercukupi dari ASI dan 30 % nya dari makanan pendaping.
Zat Gizi satuan 0-6bulan 7-23bulanEnergy Kal 550 800Lemak total G 35 27Lemak jenuh G - -Kolesterol mg - -Asam linoleat G 2,0 3,0Protein G 10 20Karbohidrat total G 50 120Serat makanan G - -Vitamin A RE 375 400Vitamin D mcg 5 5Vitamin E mg 4 6Vitamin K mcg 5 12Thiamin mg 0,3 0,5Riboflavin mg 0,3 0,5Niasin mg 2 5Asam folat mcg 65 90Asam penthotenat mg 1,4 2,0Piridoksin mg 0,1 0,4Vitamin B12 mcg 40 60Vitamin C mg 400 400Kalium mg 120 700Kalsium mg 200 480Fosfor Mg 100 320Magnesium mg 25 60Besi mg 0,3 8Yodium mcg 90 90Zink mg 5,5 8Selenium mcg 5 13Mangan mg 0,003 0,8Flour mg 0,01 0,6
13. Mengapa An.F apatis?(3,5)
An.F malnutrisiKalori dan Protein berkurang Glukosa darah ↓ Asupan Glukosa ke otak ↓ Gangguan metabolisme otak Kesadaran Menurun.Selain itu,Diare Dehidrasi Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh Gangguan pembentukan Aksi Potensial Gangguan kesadaran.
14. Mengapa konjungtiva palpebra An.F anemis?Malnutrisi kekurangan intake makan kekurangan Fe, Vitamin, dan Asam Folat Anemia karena kekurangan Fe Aliran darah ke konjungtiva berkurang Konjugtiva Palpebra Anemis
15. Mengapa wajah An.F tampak seperti orangtua?Karena asupan makan yang kurang maka tubuh pun menggunakan simpanan
lemak dan protein untuk diubah menjadi glukosa (glukoneogenesis) dan dipakai menjadi energi. Pada wajah juga terjadi hal yang sama sehingga mengakibatkan lemak dibawah kulitnya hilang dan tampak seperti orang tua.
16. Mengapa otot-otot pada kaki An.F mengalami atrofi?Malnutrisi Gangguan metabolisme Sel-sel otot kekurangan nutrisi Apoptosis Atropi OtotSelain itu karena dehidrasi akibat diare, cairan ekstrasel/intersisial/intrasel menjadi berkurang sehingga ukuran sel menjadi kecil.
17. Mengapa An.F mengalami crazy pavement dermatosis?Karena ketika terjadi defisiensi protein dalam jumlah yang tinggi dan jangka
waktu yang lama akan menyebabkan crazy pavement (+).Gizi buruk kurang nya mikro nutrient berupa Zn adanya penekanan dan diikuti pelembapan oleh keringat Crazy Pavement Dermatosis.
18. Mengapa An.F mengalami baggy pants?Kurang asupan makanan (karbohidrat) → Pemecahan sumber enargi selain
glukosa (lemak) glukoneogenesis pada jaringan lemak menjadi asam lemak, gliserol dan badan keton→ Lemak berkurang(lemak banyak di pantat) → Baggy pants.
19. Bagaimana cara pengukuran status gizi dengan antropometri penilaian status gizi anak(WHO-NCHS dan CDC) dan bagaimana hasilnya?
CARA PENGUKURAN STATUS GIZI
PENIMBANGAN BERAT BADAN
1. Letakkan timbangan digital ( Seca Scala) pada permukaan yang rata dan keras.
2. Cek timbangan, periksa apakah timbangan masih berfungsi dengan baik.
3. Pengukur meminta klien membuka jaket,sepatu/alas kaki, atau barang yang
memberatkan.
4. Nyalakan ‘connector’ dan tunggu sampai angka menunjukkan Nol
5. Persilahkan klien naik ke atas timbangan tepat ditengah tempat pijakan.
6. Baca hasil,lalu catat.
7. Untuk menimbang bayi, setelah hasil timbangan ibu dicatat, kemudian normalkan
timbangan seca sampai angka nol dan keluar tanda/gambar bayi.
8. Berikan bayi pada ibu kemudian baca hasil timbangan.
9. Catat hasil timbangan bayi.
Titik Kritis :
Lepaskan sepatu dan benda yang bias memberatkan
Posisi badan tegak
Catat hasil timbangan dengan menggunakan alat yang ketelitiannya 0.1 kg.
Untuk menimbang bb bayi,normalkan kembali setelah ibu di timbang.
PENGUKURAN PANJANG BADAN
1. Siapkan alat pengukuran panjang badan,letakkan alat pada permukaan yang
datar,lalu rangkai alat dengan benar.
2. Tarik papan penggeser sampai menempel rapat ke dinding tempat menempelnya
kepala.
3. Beri alas pada papan tempat anak di baringkan.
4. Lepas semua asesoris yang menempel di rambut agar tidak mengganggu
pengukuran,
5. Tidurkan bayi/ anak pada alat dengan posisi kepala menempel pada dinding papan
atas.
6. Tangan kiri pengukur memegang bagian lutut, tangan kanan memegang telapak
kaki sampai berdiri, lalu geser alat sampai menekan telapak kaki bayi/anak.
7. Asisten memegang bagian kepala anak agar menempel dinding bagian atas alat.
8. Pandangan anak lurus, jika anak rewel minta bantuan kepada orang tua untuk
mengajak bicara, sehingga pandangan lurus, antara mata dengan telinga
membentuk 90 derajat.
9. tekan lutut dan telapak kaki harus lurus, apabila telapak kaki anak tidak tegak,
maka usap telapak kaki hingga kembali lurus.
10. geser alat sampai menekan telapak kaki bayi/anak.
11. baca hasil ukur dalam akurasi 1 m, dan catat
Titik Kritis :
Tenangkan bayi/anak.
Luruskan seluruh bagian tubuh dan lutut.
Posisi telapak kaki harus lurus/berdiri.
Catat PB ( cm ) dengan ketelitian 1mm.
PENGUKURAN TINGGI BADAN
1. Siapkan alat pengukur tinggi badan, letakkan pada tempat yang rata.
2. Klien diminta melepaskan sepatu/alas kaki, dan aksesoris pada rambut yang akan
mengganggu pengukuran.
3. Persilahkan klien untuk niak ke papan alas dan menempel membelakangi dinding.
4. Aturlah telapak kaki klien agar menapak sempurna pada papan alas, dan kepala,
bahu, pantat, betis serta tumit harus menempel pada dinding yang rata.
5. Tangan kanan asisten memegang tumit serta tangan kiri menekan bagian perut
( bagi anak-anak ) dan suruh menarik nafas (orang dewasa )
6. Pandangan klien harus tegak lurus.
7. Ukur, dan catat hasil pengukuran dengan ketelitian alat 1 mm.
Titik Kritis :
Buka alas kaki dan asesoris di kepala/rambut
Berdiri sejajar ( tegak lurus ) dengan dinding pengukur.
Perhatikan posisi kepala, pandangan harus lurus ke depan.
Dewasa : dengan menarik nafas
Anak-anak : tekan pada bagian perut
Catat hasil dengan ketelitian 1 mm.
LINGKAR KEPALA
1. Lingkarkan pita lingkar kepala pada kepala kepala anak
2. cek posisi pita
3. baca hasilnya, dan catat
Titik Kritis :
lingkarkan pita lingkar kepala dengan tepat di kening.
Cek posisi pita jangan sampai longgar
Posisi pita ukur harus tepat pada bagian kepala yang paling menonjol
Catat hasilnya dengan ketelitian 1 mm
LINGKAR LENGAN ATAS ( ANAK DAN DEWASA )
1. Tetapkan posisi tengah pada lengan bagian atas.
2. Lengan sebelah kiri di tekuk membentuk sudut 90 derajat
3. Cari tulang bahu paling ujung lalu beri tanda.
4. Ukur dari tulang bahu yang telah diberi tanda sampai siku, kemudian cari posisi
tengahnya, lalu beri tanda.( dilihat dan di ukur dari posisi belakang lengan)
5. Lalu ukur menggunakan pita lila, catat hasilnya.
LINGKAR LENGAN ATAS ( BAYI )
1. Tangan kiri anak harus dalam keadaan rileks atau santai
2. Cari titik tengahnya, dan beri tanda
3. Ukur posisi lengan dengan pita lila menekan jaringan kulit
4. Catat hasilnya dengan ketelitian 1 mm
Titik kritis :
- Menentukan tulang bahu sampai siku
- Menentukan titik tengah yang akan diukur
- Posisi pita tidak boleh menekan atau terlalu longgar pada pengukuran
- Ketelitian alat 1 mm
KRITERIA MEMENTUKAN STATUS GIZI
Langsung : Tak langsung :
1. Antropometri 1. Survey konsumsi
2. Biokimia 2. Statistic vital
3. Klinis 3. Factor ekologi
4. biofisik
Penggolongan keadaan gizi menurut indeks Antropometri .
Cara WHO-CDC-NCHS
Nilai sekarang / Nilai ideal menurut umur pada kurva CDC- NCHS x 100% =……….%
4,8 : 12,5 x 100% = 38,4% ( An.F mengalami gizi buruk karena kurang dari 60%)
*Untuk nilai ideal menurut umur dapat di lihat pada Kurva CDC-NCHS WHO.
Status gizi Indeks
BB/U TB/U BB/TB
Gizi baik >80% >90% >90%
Gizi sedang 71% - 80% 81% - 90% 81% - 90%
Gizi kurang 61% - 70% 71% - 80% 71% - 80%
Gizi buruk ≤60% ≤70% ≤70%
Catatan : persen dinyatakan terhadap median baku NCHS
Penilaian menurut cara WHO
BB/TB BB/U TB/U Status Gizi
Normal Rendah Rendah Baik, pernah kurang
Normal Normal Normal Baik
Normal Tinggi Tinggi Jangkung, masih baik
Rendah Rendah Tinggi Buruk
Rendah Rendah Normal Buruk, kurang
Rendah Normal Tinggi Kurang
Tinggi Tinggi Rendah Lebih, obesitas
Tinggi Tinggi Normal Lebih, tidak obesitas
Tinggi Tinggi Rendah Lebih, pernah kurang
20. DD per keluhan ?- Tidak mau makan : Kwasiorkor,diare,gangguan hypothalamus,masalah pada
mulut(sariawan,sakit gigi)
- Semakin lama semakin kurus dan lemas :hipertiroid,DM,diare kronik,HIV.- Mata cekung bibir kering :dehidrasi,gangguan hormone ADH,diare.- Perut,muka,kaki : sindrom nefrotik,cushing sindrom,filariasis- Rambut tipis dan mudah rontok : kwashiorkor, post kemoterapi.- Diare : gastroenteritis , irritable bowell syndrome, HIV, hiperthiroid,
disentri, tifoid.- Belum bias berjalan : folio,fraktur,TBC tulang, cerebral palsy.- Apatis : hipoglikemi,stress,gangguan elektrolit.- Conjungtiva palpebra anemis : anemia, malaria, DBD, hemophilia,
thalasemia, sicle cell anemia.- Crazy Pavement Dermatosis : Kwasiorkor.- Baggy pant : kwasiorkor
21. Bagaimana alur diagnosis untuk An.F?1. Anamnesis dan Manifestasi Klinis2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vitalb. Mengukur TB dan BBc. Menghitung indeks massa tubuh, yaitu BB (dalam kilogram) dibagi
dengan TB (dalam meter) dikuadratkand. Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang
(lipatan trisep) ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya dapat diukur, biasanya dangan menggunakan jangka lengkung (kaliper). Lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50% dari lemak tubuh. Lipatan lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar 2,5 cm pada wanita.
e. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur LLA untuk memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa, massa tubuh yang tidak berlemak).
3. Tes Laboratorium Glukosa darah: Hipoglikemia jika < 3 mmol / L. Pemeriksaan smear darah dengan mikroskop atau langsung tes
deteksi: Kehadiran parasit adalah indikasi infeksi. Tes langsung cocok tapi mahal.
Hemoglobin: Level lebih rendah dari 40 g/L adalah menunjukkan anemia parah.
Pemeriksaan urin dan kultur: Bila lebih dari 10 leukosit per bidang daya tinggi adalah indikasi infeksi. Nitrit dan leukosit diuji pada Multistix juga.
Pemeriksaan mikroskop: Parasit dan darah adalah indikasi dari disentri.
Albumin: Meskipun tidak berguna untuk diagnosis, itu adalah panduan untuk prognosis; jika albumin yang lebih rendah dari 35 g / L, sintesis protein secara massal terganggu.
Elektrolit: Mengukur elektrolit jarang membantu dan mungkin menyebabkan terapi tidak tepat. Hiponatremia adalah temuan yang signifikan.
22. Apa yang terjadi pada An.F?An.F mengalami Malnutrisi yaitu kekurangan nutrisi tipe Marasmus-Kwashiorkor.
Malnutrisi adalah asupan makan yang kurang dari kebutuhan pada seseorang yang berakibat terjadinya berbagai gangguan biologi dari orang tersebut yang ditandai dengan penurunan berat badan >10% dari berat badan sebelumnya 3bulan terakhir atau pengukuran berat badan kurang dari 90% berat badan ideal berdasarkan tinggi badan atau IMT(Indeks Massa Tubuh) <18,5.
Marasmus : gangguan gizi berupa kekurangan karbohidrat
Kwashiorkor : gangguan gizi berupa kekurangan protein yang biasa disebut busung lapar.
23. Bagaimana etiologi pada penyakit An.F?Banyak penyebab terjadinya malnutrisi(gizi kurang) beberapa di
1) Masukan makanan yang kurangPada saat Menyusui, yaitu ketika ASI secukupnya pada anak dan tak dapat digantikan oleh makanan lain kemudian ketika anak berumur lebih dari 6bulan harus ditambahkan makanan pendamping karena anak membutuhkan gizi lebih banyak untuk pertumbuhannya. Masalah ini mungkin karena Kebiasaan dan ketidaktahuan ( kurangnya edukasi ) .
2) Infeksi Infeksi,perdarahan dan lika berat dapat menyebabkan gannguan penyerapan di usus sehingga terjadi malnutrisi.
3) Kelainan struktur bawaan4) Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus5) Pemberian ASI
Yaitu ketika ASI digantikan oleh asupan yang tidak adekuat atau tidak seimbang.
6) Gangguan metabolikKegagalan sintesis protein pada gangguan penyakit hati yang kronis
7) Tumor hypothalamusYang menyebabkan persepsi lapar terganggu dan sebagai nya sehingga pola makan terganggu.
24. Bagaimana epidemiologi pada penyakit An.F?
Marasmus dan kwasiorkorKekurangan Kalori Protein (KKP)
Cadangan lemak dan protein habis
Lipolisis dan Protelisis
Kompensasi TubuhGlukoneogenesis
Glukosa Darah ↓
Asupan Makanan (-)
Sering terjadi pada masyarakat yang menderita kelaparan. Menurut data WHO sekitar 49 % dari 10,4 juta kematian yang terjadi pada anak – anak dibawah usia 5 tahun di Negara berkembang berkaitan dengan defisiensi energy dan protein sekaligus.
25. Bagaimana patogenesis pada penyakit An.F?
26. Bagaimana patofisiologi pada penyakit An.F?Kekurangan kalori protein akan terjadi pada saat kebutuhan tubuh akan
kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. Dalam keadaan kekurangan
makanan, tubuh akan memkompensasi untuk mempertahankan hidup dengan
memenuhi kebutuhan energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan
karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk
mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh
jaringan tubuh sebagai bahan bakar, namun kemampuan tubuh untuk menyimpan
karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan.
Untuk itu katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan
menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan ginjal.
Selama puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan badan keton.
Otot dapat mempergunakan asam lemak dan badan keton sebagai sumber energi
jika kekurangan makanan ini terjadi berkepanjangan.
Karena kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan berbagai
asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk sintesis dan metabolisme.
Bila diet cukup mengandung karbohidrat, maka produksi insulin akan meningkat dan
sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan
disalurkan kejaringan otot. Makin berkurangnya asam amino dalam serum ini akan
menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar, yang kemudian berakibat
timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta-
lipoprotein, sehingga transport lemak dari hati terganggu, dengan akibat adanya
penimbunan lemak dalam hati.
27. Bagaimana manifestasi klinisnya?- Terlihat sangat kurus:
a. wajah seperti orang tua b. tinggal kulit pembungkus tulang c. iga gambang dan baggy pant
- Edema(+) Ringan : edem paling awal di kedua punggung kaki.(++) Sedang : edem pada bawah kaki, dan tangan.(+++) Berat : edem semua ekstremitas dan muka
Keluhan lain seperti kurus, lemas, berkurangnya saliva dan air mata, BB < normal, hipotonus dinding perut berkurang, dan disertai dengan keluhan seperti dirare dan anemia
Tanda-tanda Kwashiorkor :
1. Edema umumnya di seluruh tubuh terutama pada kaki ( dorsum pedis )
2. Wajah membulat dan sembab
3. Otot-otot mengecil, lebih nyata apabila diperiksa pada posisi berdiri dan
duduk, anak berbaring terus menerus.
4. Perubahan status mental : cengeng, rewel kadang apatis.
5. Anak sering menolak segala jenis makanan ( anoreksia ).
6. Pembesaran hati
7. Sering disertai infeksi, anemia dan diare / mencret.
8. Rambut berwarna kusam dan mudah dicabut.
9. Gangguan kulit berupa bercak merah yang meluas dan berubah menjadi
hitam terkelupas ( crazy pavement dermatosis ).
10. Pandangan mata anak nampak sayu.
Tanda-tanda Marasmus :
1. Anak tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit.
2. Wajah seperti orangtua
3. Cengeng, rewel
4. Perut cekung.
5. Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai
tidak ada.
6. Sering disertai diare kronik atau konstipasi / susah buang air,
serta penyakit kronik.
7. Tekanan darah, detak jantung dan pernafasan berkurang.
Tanda-tanda Marasmus-Kwashiorkor :
Tanda-tanda marasmus – kwashiorkor merupakan gabungan tanda-tanda
dari marasmus dan kwashiorkor.
28. Bagaimana komplikasi penyakitnya? Komplikasi utama yang terjadi ketika malnutrisi(kekurangan zat makanan)
adalah mental,terganggunya otak.
Infeksi (yaitu, diare dan dehidrasi, pneumonia, sepsis gram negatif, malaria,
infeksi saluran kencing).
Gagal jantung yang berhubungan dengan anemia
Kelebihan larutan rehidrasi
Kelebihan protein dalam hari-hari pertama pengobatan
Hipotermia
Hipoglikemia
Hipokalemia
Hypophosphatemia
Diare akut
Dehidrasi
Anemia
Kekurangan vitamin A
Intoleransi Laktosa
29. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahannya?1. Atasi/cegah hipoglikemia
2. Atasi/cegah hipotermia
3. Atasi/cegah dehidrasi
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5. Obati/cegah infeksi
6. Koreksi defisiensi nutrien mikro
7. Mulai pemberian makanan
8. Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”)
9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental
10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.
Pencegahannya memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik
untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi.
1. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber
energi yang paling baik untuk bayi.
2. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada
umur 6 tahun ke atas.
3. Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan
lingkungan dan kebersihan perorangan.
4. Pemberian imunisasi.
5. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan
terlalu kerap.
6. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang
adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang.
Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.(3,4)
30. Bagaimana prognosisnya?Malnutrisi yang hebat mempunyai angka kematian yang tinggi, kematian
sering disebabkan oleh karena infeksi. Prognosis tergantung dari stadium saat
pengobatan mulai dilaksanakan. Dalam beberapa hal walaupun kelihatannya
pengobatan adekuat, bila penyakitnya progesif kematian tidak dapat dihindari,
mungkin disebabkan perubahan yang irreversibel dari sel-sel tubuh akibat under
nutrition.
KERANGKA KONSEP
An .F
ANAMNESIS :
1. Umur 22bulan2. Makin lama makin kurus3. BB selalu dibawah garis KMS4. Rambut mudah rontok5. Diare6. Belum bias berjalan,baru biasa duduk7. Anak ke5 dari 5bersaudara8. pertumbuhan lebih lambat dari saudaranya
yang lain.9. Pendidikan ortu SD10. Kerja ayah buruh,ibu(-)11. Lahir bb 2kg,pb 40cm,spontan oleh bidan12. Sejak lahir ASI selama 6bulan dan setelahnya
pendamping ASI seadanya.13. (-) susu formula
PEMERIKSAAN FISIK :
1. BB 4,8 PB 60cm2. Lemas +sangat kurus3. Mata cekung4. Perut,muka,kaki membesar5. Rambut tipis6. Bibir kering7. Apatis8. Konjungtiva palpebra anemis9. Wajah seperti orangtua10. Rambut merah+mudah dicabut11. Perut buncit12. Otot kaki atrophi13. Edema tibia (+)14. CPD (+)15. Baggy pants (+)
Antropometri WHO-NCHS dan CDC = 38,4%(<60%)
Gizi buruk tipe Marasmus – Kwasiorkor.
HIPOTESIS
An.F mengalami Malnutrisi yaitu kekurangan nutrisi tipe Marasmus-Kwashiorkor.
SINTESIS
MALNUTRISI
Malnutrisi adalah asupan makan yang kurang dari kebutuhan pada seseorang yang berakibat terjadinya berbagai gangguan biologi dari orang tersebut yang ditandai dengan penurunan berat badan >10% dari berat badan sebelumnya 3bulan terakhir atau pengukuran berat badan kurang dari 90% berat badan ideal berdasarkan tinggi badan atau IMT(Indeks Massa Tubuh) <18,5.(5)
Klasifikasi gizi buruk : 1. Marasmus 2. Kwashiorkor3. Marasmus-Kwasiorkor
MarasmusMarasmus adalah keadaan dimana kurangnya kalori dan protein.Seorang
penderita dikatakan marasmus biasanya berat badan sekitar 60% dari berat badan
normal.
Patogenesis
Marasmus merupakan penyakit yang terjadi akibat tidak adanya
asupan gizi yang mencukupi sehingga terjadi hipoglikemia. Dalam tubuh,
apabila terjadi penurunan kadar gula darah maka akan dilakukan kompensasi
dengan cara glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari bahan non-
karbohidrat), sehingga terjadi lipolisis dan proteolisis. Tanpa adanya asupan
makanan, maka kadar protein dan lemak akan habis sehingga terjadi
kekurangan kalori protein
Patofisiologi
Indonesia raya
Kurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan
kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. Dalam keadaan
kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup
dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk
mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat
penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat
dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya
kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga
setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan.
Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan
menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan
ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan
keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies
sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun.
Tubuh akan mempertahankan diri dengan sampai memecah protein lagi
seteah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh.
Marasmus ditandai dengan :
1. BB/U < 60 %
2. Edema tidak terlalu mencolok
3. Penciutan/ pengurusan (wasting) otot generalisata dan tidak adanya lemak
subkutis.
4. Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit
5. Sering mengalami hambatan pertumbuhan linier
6. Kulit kering, tanpa turgor, tampak longgar dan berkerut karena hilangnya lemak
subkutis
7. Penampakan klasik wajah cekung atau berkeriput yang mirip orang tua, terjadi
akibat hilangnya bantalan lemak temporal dan bukal. Bantalan lemak bukal
merupakan simpanan jaringan lemak yang paling akhir dimobilisasi pada
keadaan kelaparan dan hilangnya bantalan ini mencerminkan durasi dan
keparahan malnutrisi.
8. Biasanya dijumpai gambaran metabolok adaptif, misalnya hipotermia,
perlambatan kecepatan denyut nadi adn hipotensi
9. Hipoglikemia karena berpuasa untuk jangka waktu yang lama
10. Cengeng, rewel
11. Sering disertai : penyakit kronik, diare kronik
Kwasiorkor
Kwasiorkor disebabkan oleh insufisiensi asupan protein dan sering berkaitan
dengan defisiensi asupan energi.
Kwasiorkor ditandai oleh :
1. BB/U > 80 %
2. Cenderung muncul saat anak pada fase penyapihan atau pasca penyapihan
3. Terdapat edema yang lunak, pitting (lekukan kulit yang bertahan beberapa
menit saat kita tekan kulit kita), dan tidak nyeri biasanya di kaki dan tungkai
bawah tetapi juga dapat meluas ke wajah dan ekstremitas atas pada kasus yang
parah
4. Wajah membulat dan sembab.
5. Pandangan mata sayu.
6. Dermatitis (peradangan kulit) termasuk hiperkeratosis (hipertrofi lapisan
bertanduk pada kulit) , dan dispigmentasi akibat deskuamasi epidermis
7. Rambut tipis, tekstur rambut jadi kering, rapuh, dan lurus, warnanya berubah
menjadi merah atau abu-abu kekuningan (flag sign _ rambut normal berubah
menjadi rambut dispigmentasi sesuai status gizi)
8. Perubahan status mental : cengeng, rewel, kadang apatis.
9. tinggi mungkin normal, atau tak bertambah
10. Walaupun terjadi penurunan berat, tetapi kegagalan pertambahan berat secara
benar sering tertutupi oleh edema.
11. Biasanya datang dengan ekstremitas perifer yang dingin dan pucat
12. Ada hepatomegali akibat infiltrasi lemak
13. Abdomen sering menonjol
14. Limfosit T dan respon imun seluler menjadi tumpul sehingga anak lebih rentan
terhadap infeksi akut dan kronik, anemia, diare
15. Terjadi pengecilan otot ( atrofi ), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri
atau duduk
16. Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna
menjadi cokelat kehitaman atau terkupas (crazy pavement dermatosis )
Marasmus – Kwarsiorkor
Marasmus kwashiokor adalah suatu bentuk malutrisi karbohidrat dan protein,
tanda khusunya merupakan gabungan dari gejala klinis marasmus dan
kwashiokor.keadaan ini dapat terjadi pada malnutrisi kronik saat jaringan
subkutis ,massa otot dan simpanan lemak menghilang.Gambaran utama adalah
edema kwasiokor ,dengan atau tanpa lesi kulit dan kakeksia marasmus.
Gejala yang tampak merupakan campuran dari beberapa gejala klinik
khwarsiorkor dan marasmus, dengan BB/U < 60 % baku median WHO-NCHS disertai
edema yang tidak mencolok.
Perbedaan marasmus dan kwashiorkor
Tanda Klinis Marasmus Kwashiorkor
Usia Bayi Tahun ke-2 dan ke-3
Gangguan Pertumbuhan Lazim Lazim
Edema Tidak ada Sangat sering
Perubahan Mental Jarang, berat jika terjadi
pada bayi dan berlangsung
lama
Sanagt sering
Hepatomegali Sering Sangat sering
Perubahan rambut Sering Sangat sering
Dermatosis Jarang Sering
Anemia Sering, berat Sering, ringan
Lemak di bawah kulit Tidak ada Ada, tapi tipis
Penurunan berat badan Parah Parah, tertutup edema
Nafsu Makan Baik Buruk
Infeksi Sering Sangat sering
Diare Tidak lazim Sangat lazim
Penyembuhan luka Baik jika stress tidak lama,
buruk jika lama
Buruk
Adaptasi Stres Baik Buruk
Defisiensi vitamin Tidak lazim Lazim
Malabsorbsi Sebagian Luas
Infiltrasi Lemak hati Tidak ada Parah
Toleransi glukosa IV Normal Terganggu
Glukosa Rendah Sangat rendah
Cu, Zn, Na Normal Rendah
Asam amino Normal Tinggi
Kolesterol Normal Rendah
Hormon pertumbuhan Rendah / normal Tinggi
Urea Diatas 65 % Dibawah 50%
Insulin Rendah Rendah
*dikutip dari “Management of Severe Malnutrition : a Manual for Physicians and other health worker”
Kesadaran apatis
Penurunan kesadaran pada kasus gizi buruk dapat berupa apatis, somnelen sampai stupor. Penurunan kesadaran ini dapat disebabkan oleh dampak dari diare itu sendiri. Diare dapat menyebabkan peningkatan pengeluaran zat makanan dan juga cairan tubuh yang berlebih. Keadaan ini membuat pasien gizi buruk mengalami dehidrasi. Jika dehidrasi tidak ditangani dengan cepat, maka akan timbul dehidrasi yang berat sehingga menyebabkan renjatan hipovolemik. Gejala dari renjatan hipovolemik ini sendiri adalah takikardia, hipotensi , penurunan kesadaran (apatis), kulit menjadi kering, mata cekung, ubun-ubun cekung dan berat badan menjadi turun drastis.
Konjungtiva Palpebra Anemis
Konjungtiva palpebra anemis merupakan manifestasi klinis terjadinya anemia. Konjungtiva yang selaput mukosanya paling tipis dapat memperlihatkan keadaan vaskular dengan baik. Apabila keadaannya anemis maka kemungkinan terjadi anemia. Anemia terjadi pada kasus ini karena adanya malnutrisi. Zat Gizi terbagi menjadi zat gizi makro (karbohidrat, lemak, protein) dan mikro (vitamin dan mineral lainnya). Dalam kasus ini terjadi defisiensi zat mikro yaitu Ferrum (Zat Besi), Vitamun B12, dan Asam Folat yang merupakan bahan dasar untuk pembentukan, regulasi, serta maintenance heme. Apabila terjadi defisiensi, maka akan terjadi anemia.
PENATALAKSANAANPanatalaksanaan dilakukan untuk menghindari terjadinya komplikasi, yaitu
terutama Hipotermi, Hipoglikemi, Infeksi, diare dan dehidrasi,yaitu sebagai berikut:1. Suhu kamar hangat
a. atap tidak bocor, dinding tidak berlubang.b. tidur tidak dekat jendela.c. jangan gunakan kipas angin.
2. Tubuh anak dihangati a. gunakan cara kanguru.b. gunakan selimut, topi, dan kaus kaki.c. jangan mandi terlalu lama (< 5 menit).d. jangan gunakan botol panas.
3. Sering diberi makan (makanan yang benar).4. Obati infeksi.5. Dehidrasi diobati dengan pemberian RESOMAL, pada 2 jam pertama diberikan tiap 30 menit dengan dosis 5 ml/ kgBB. Lalu 10 jam berikutnya diberikan dengan dosis 5-10 ml/ kgBB.6. Pemberian diet
- Menyiapkan F 75, F 100- Memberikan minuman - Merencanakan diet- Berapa banyak, berapa kali, bagaimana caranya, siapa yang memberikan tempel jadwal piket, jenis dan jumlah minuman.- Memantau pemberian makanan.
7. PengobatanInfeksi, dan jika ada tanda bahaya. Vitamin, mineral, obat kulit, salep mata.
8. PerawatanHipoglikemi, hipotermi, diare/dehidrasi, kulit, mata.9. Dietetik benar, bertahap, sering, porsi kecil.10. PemantauanSuhu tubuh, tanda hipoglikemi, diet, BB, perilaku sehat, sosial ekonomi.11. Stimulasi
Rasa aman, senyuman dan mainan sesuai kemampuan anak.12. Edukasi
Penatalaksaan kegawatdaruratan ditangani sebagai berikut :
LANGKAH KE-1: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOGLIKEMIA
Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, seringkali sebagai
tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia ( suhu ketiaka
<36C/suhu dubur <36C). Pemberian makanan yang sering penting untuk mencegah
kedua kondisi tersebut.
a. Bila kadar gula darah dibawah 50 mg/dl, berikan:
- 50 ml “bolus” (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10%
(1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau pipa naso-gastrik.
- Selanjutnya berikan larutan tsb. setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan ¼ bagian
dari jatah untuk 2 jam)
- Berikan antibiotika
- Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam
b. Pemantauan :
Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari
ujung jari atau tumit setelah 2 jam.
Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit
Bila gula darah turun lagi sampai <50 mg/dl, ulangi pemberian 50 ml (bolus)
larutan glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit
sampai stabil.
Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila <36C dan/atau kesadaran
menurun.
c. Pencegahan :
Mulai segera pemberian makan setiap 2 jam (langkah 6), sesudah dehidrasi yang
ada dikoreksi.
Selalu memberikan makanan sepanjang malam.
LANGKAH KE-2: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOTERMIA
Bila suhu ketiak <36C : periksalah suhu dubur dengan menggunakan
termometer suhu rendah. Bila tidak tersedia termometer suhu rendah dan
suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan termometer biasa,
anggap anak menderita hipotermia.
- Bila suhu dubur <35,5C :Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai
dengan rehidrasi bila perlu)
Berikan antibiotika
Pemantauan:
- Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5C, bila memakai
pemanas ukur setiap 30 menit
- Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam hari
- Raba suhu anak
- Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia.
Pencegahan:
- Segera beri makan / formula khusus setiap 2 jam (lihat langkah 6).
- Sepanjang malam selalu beri makan
- Selalu diselimuti dan hindari keadaan basah (baju, selimut, alas tempat tidur)
- Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu
lama).
LANGKAH KE-3: PENGOBATAN/PENCEGAHAN DEHIDRASI
Jangan menggunakan “jalur intravena / i.v.” untuk rehidrasi kecuali pada
keadaan syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan
perlahan-lahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung.
Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak natrium dan
kurang kalium untuk digunakan pada penderita KEP berat/gizi buruk. Sebagai
pengganti, berikan larutan garam/elektrolit khusus yaitu Resomal (Rehydration
Solution for Malnutrition atau penggantinya, lihat lampiran 6).
Tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat/gizi
buruk dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP
berat/gizi buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi:
- Cairan Resomal / pengganti sebanyak 5 ml/KgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara
oral atau lewat pipa nasogastrik.
- Selanjutnya beri 5–10 ml/kg/jam untuk 4–10 jam berikutnya; jumlah tepat yang
harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya
kehilangan cairan melalui tinja dan muntah.
- Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus
sejumlah yang sama bila keadaan rehidrasi menetap/stabil.
- Selanjutnya mulai beri formula khusus
- Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak mulai
kencing.
Pemantauan :
Lakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap ½-1 jam
selama 2 jam pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam
selanjutnya.dengan memantau:
- denyut nadi
- pernafasan
- frekwensi kencing
- frekwensi diare/muntah.
Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun
besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa
rehidrasi telah berlangsung, tetapi pada KEP berat/gizi buruk perubahan ini
seringkali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. Pernafasan dan
denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi menunjukkan adanya
infeksi atau kelebihan cairan.
Tanda kelebihan cairan: frekwensi pernafasan dan nadi meningkat,
edema dan pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda
tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam.
Pencegahan:
- Bila diare encer berlanjut:
- Teruskan pemberian formula khusus
- Ganti cairan yang hilang dengan Resomal / pengganti (jumlah +
sama)
Sebagai pedoman, berikan Resomal/pengganti sebanyak 50-
100 ml setiap kali buang air besar cair, bila masih mendapat ASI,
teruskan
LANGKAH KE-4: KOREKSI GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT
Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar
Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan
paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan.
Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan pada terjadinya edema (jangan
obati edema dengan pemberian diuretikum)
Berikan :
1. Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari)
2. Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (= 7.5-15 mg MgCl2 /kgBB/hari)
3. Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti)
4. Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam.
Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang
ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan tersebut pada 1
liter formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. (Lihat lampiran 6 untuk cara
pembuatan larutan)
LANGKAH KE-5: PENGOBATAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI
Pada KEP berat/gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi
seperti demam seringkali tidak tampak.
Karenanya pada semua KEP berat/gizi buruk beri secara rutin :
- Antibiotik spektrum luas
- Vaksinasi Campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah diimunisasi (tunda bila
ada syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik.
Catatan:
Beberapa ahli memberikan metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai
tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mucosa usus dan
mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri
anaerobik dalam usus halus.
Pilihan antibiotik spektrum luas:
Bila tanpa komplikasi:
- Kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri secara oral, 2 x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila berat
badan < 4 Kg).
- Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v. – setiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan dengan
Amoksisilin secara oral 15 mg/KgBB setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada,
teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral. Bila anak sakit berat (apatis,
letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia: hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau
saluran kencing).
- Gentamicin 7.5 mg /Kg/BB/i.m./i.v. sekali sehari, selama 7 hari. Bila dalam 48 jam tidak
terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25 mg/kg/BB/i.m./i.v. setiap 6 jam
selama 5 hari.
LANGKAH KE-6: KOREKSI DEFISIENSI MIKRO NUTRIEN
Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun
anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi
tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah
minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan
infeksinya.
Berikan setiap hari:
- Suplementasi multivitamin
Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)
- Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari
- Tembaga (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari
- Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10 mg/kgBB/hari
- Vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI,
< 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat
suplementasi vit.A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/gejala defisiensi vit.A,
berikan vitamin dosis terapi.
LANGKAH KE-7: MULAI PEMBERIAN MAKANAN
Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati-nati karena
keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian
makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa
sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal.
Prinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah :
- Porsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-osmolaryang
diberikan secara oral/nasogastrik
- Energi : 80 – 100 kal/kgBB/hari
- Protein : 1 – 1.5 g/kgBB/hari
- Cairan : 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema)
- Bila masih mendapat ASI, tetap diberikan tetapi setelah pemberian formula.
- Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah, berikan dengan
sendok / pipet.
- Pada anak dengan selera makan baik dan tanpa edema, jadwal pemberian
makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari
untuk setiap tahap). Bila asupan makanan tidak mencapai dari 80 Kkal/kg
BB/hari, berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Jangan beri makanan
lebih 100 Kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini.
Pantau dan catat :
- Jumlah yang diberikan dan sisanya
- Muntah
- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja
- BB (harian).
- Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan BB mulai naik, tetapi
pada penderita dengan edema BB-nya akan menurun dulu bersamaan dengan
menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik.
LANGKAH KE-8: FASILITASI TUMBUH KEJAR
Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar
tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan 50
g/minggu. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya
1-2 minggu setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari
risiko gagal jantung dan intoleransi saluran cerna yang dapat terjadi bila anak
mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.
Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari
formula khusus awal ke formula khusus lanjutan :
- Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml)
dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100
ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat
digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.
- Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa,
biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari).
Pemantauan pada masa transisi:
- frekwensi nafas
- frekwensi denyut nadi
Bila terjadi peningkatan detak nafas >5x/menit dan denyut nadi >25x/menit
dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula.
Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.
Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi:
- Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering.
- Energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari
- Protein 4-6 gram/kgBB/hari
- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi dan
protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.
Pemantauan setelah periode transisi:
Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan :
- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.
- Evaluasi kenaikan BB setiap minggu
Bila kenaikan BB:
- kurang ( <50 g/minggu ), perlu re-evaluasi menyeluruh :
cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi.
- Baik ( 50 g/minggu), lanjutkan pemberian makanan
LANGKAH KE-9: BERIKAN STIMULASI SENSORIK DAN DUKUNGAN
EMOSIONAL
Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya
berikan:
- Kasih sayang
- Lingkungan yang ceria
- Terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari
- Aktifitas fisik segera setelah sembuh
- Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb).
LANGKAH KE-10: TINDAK LANJUT DI RUMAH
Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan
anak sembuh.
Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah
penderita dipulangkan.
Peragakan kepada orangtua :
- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat
- terapi bermain terstruktur.
Sarankan:
- Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur:
bulan I : 1x/minggu
bulan II : 1x/2 minggu
bulan III : 1x/bulan.
- Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster)
- Pemberian vitamin A setiap 6 bulan.
Ringakasan Tatalaksana :
No Intervensi Stabilisasi Transisi Rehabilitasi Follow upD 1-2 D 3-7 Wk 2 Wk 3-6 Wk 7-26
1. Cegah dan obati hipogikemia
2. Cegah/obati hipotermi
3. Cegah/obati dehidrasi
4. Koreksi keseimbangan elektrolit
5. Obati infeksi6. Koreksi mikro
dan makro nutrisi
Dg Fe
+Fe
7. Mulai pemberian makanan
8. Meningkatkan pemberian makanan
9. Stimulasi sensorik dan dukungan emosional
10. Tindak lanjut di rumah
Kartu menuju sehat
Pengukuran status gizi dengan menggunakan KMS (Kartu Menuju Sehat)
1. Definisi
KMS (Kartu Menuju Sehat) untuk balita adalah alat yang sederhana
dan murah, yang dapat digunakan untuk memantau kesehatan dan
pertumbuhan anak. Oleh karenanya KMS harus disimpan oleh ibu balita di
rumah, dan harus selalu dibawa setiap kali mengunjungi posyandu atau
fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk bidan dan dokter.
KMS-Balita menjadi alat yang sangat bermanfaat bagi ibu dan keluarga
untuk memantau tumbuh kembang anak, agar tidak terjadi kesalahan atau
ketidakseimbangan pemberian makan pada anak.
KMS juga dapat dipakai sebagai bahan penunjang bagi petugas
kesehatan untuk menentukan jenis tindakan yang tepat sesuai dengan
kondisi kesehatan dan gizi anak untuk mempertahankan, meningkatkan atau
memulihkan kesehatan- nya.
KMS berisi catatan penting tentang pertumbuhan, perkembangan
anak, imunisasi, penanggulangan diare, pemberian kapsul vitamin A, kondisi
kesehatan anak, pemberian ASI eksklusif dan Makanan Pendamping ASI,
pemberian makanan anak dan rujukan ke Puskesmas/ Rumah Sakit.
KMS juga berisi pesan-pesan penyuluhan kesehatan dan gizi bagi
orang tua balita tenta ng kesehatan anaknya (Depkes RI, 2000).
2. Manfaat KMS (Kartu Menuju Sehat)
Manfaat KMS adalah :
Sebagai media untuk mencatat dan memantau riwayat kesehatan balita
secara lengkap, meliputi : pertumbuhan, perkembangan, pelaksanaan
imunisasi, penanggulangan diare, pemberian kapsul vitamin A, kondisi
kesehatan pemberian ASI eksklusif, dan Makanan Pendamping ASI.
Sebagai media edukasi bagi orang tua balita tentang kesehatan anak
Sebagai sarana komunikasi yang dapat digunakan oleh petugas untuk
menentukan penyuluhan dan tindakan pelayanan kesehatan dan gizi.(Depkes
RI, 2000)
3. Cara Memantau Pertumbuhan Balita
Pertumbuhan balita dapat diketahui apabila setiap bulan ditimbang,
hasil penimbangan dicatat di KMS, dan antara titik berat badan KMS dari hasil
penimbangan bulan lalu dan hasil penimbangan bulan ini dihubungkan
dengan sebuah garis. Rangkaian garis-garis pertumbuhan anak tersebut
membentuk grafik pertumbuhan anak. Pada balita yang sehat, berat
badannya akan selalu naik, mengikuti pita pertumbuhan sesuai dengan
umurnya (Depkes RI, 2000).
a. Balita naik berat badannya bila :
Garis pertumbuhannya naik mengikuti salah satu pita warna, atau
Garis pertumbuhannya naik dan pindah ke pita warna diatasnya.
Gambar 2.1. Indikator KMS bila balita naik berat badannya
b. Balita tidak naik berat badannya bila :
Garis pertumbuhannya turun, atau
Garis pertumbuhannya mendatar, atau
Garis pertumbuhannya naik, tetapi pindah ke pita warna dibawahnya.
Gambar 2.2. Indikator KMS bila balita tidak naik berat badannya
c. Berat badan balita dibawah garis merah artinya pertumbuhan balita
mengalami gangguan pertumbuhan dan perlu perhatian khusus, sehingga
harus langsung dirujuk ke Puskesmas/ Rumah Sakit.
Gambar 2.3. Indikator KMS bila berat badan balita dibawah garis merah
d. Berat badan balita tiga bulan berturut-turut tidak nail (3T), artinya balita
mengalami gangguan pertumbuhan, sehingga harus langsung dirujuk ke
Puskesmas/ Rumah Sakit.
Gambar 2.4. Indikator KMS bila berat badan balita tidak stabil
e. Balita tumbuh baik bila: Garis berat badan anak naik setiap bulannya.
Gambar 2.5. Indikator KMS bila berat badan balita naik setiap bulan
f. Balita sehat, jika : Berat badannya selalu naik mengikuti salah satu pita warna
atau pindah ke pita warna diatasnya.
Gambar 2.6. Indikator KMS bila pertumbuhan balita sehat
a. Pengukuran status gizi dengan NCHS
Dalam menentukan klasifikasi status gizi harus ada ukuran baku yang sering
disebut reference. Direktorat Bina Gizi Masyarakat,Depkes dalam pemantauan status
gizi (PSG) anak balita tahun 1999 menggunakan baku rujukan World Health
Organization_National Centre for Health Statistics (WHO-NCHS). Berdasarkan Semi
Loka Antropometri, Ciloto, 1991 telah direkomendasikan penggunaan baku rujukan
WHO-NCHS (Gizi Indonesia,Vol. XV No.2 tahun 1990).
Kriteria keberhasilan nutrisi ditentukan oleh status gizi :
Gizi baik, jika BB menurut umur > 80% standart WHO – NHCS.
Gizi kurang, jika berat badan menurut umur 61% sampai 80% standart WHO –
NHCS.
b. Penilaian status gizi standar WHO-NCHS
Status gizi Indeks
BB/U TB/U BB/TB
Gizi baik >80% >90% >90%
Gizi sedang 71% - 80% 81% - 90% 81% - 90%
Gizi kurang 61% - 70% 71% - 80% 71% - 80%
Gizi buruk ≤60% ≤70% ≤70%
Catatan : persen dinyatakan terhadap median baku NCHS
DAFTAR PUSTAKA
1. W.A.Newman Dorland.2010.Kamus Kedokteran Dorland Edisi 31.Buku Kedokteran EGC:Jakarta
2. Tim pustaka phoenix.2010.Kamus Besar Bahasa Indonesia.PT Media Pustaka Phoenix:Jakarta
3. Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat, DirektoratGizi Masyarakat.2006. Buku Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk Buku I. Jakarta:Departemen Kesehatan
4. Arisma Dr.MB., 2010. Gizi Dalam Daur Kehidupan. Jakarta:EGC5. Behrman Klirgman Arvin. Buku ajar ilmu kesehatan anak edisi 16. 6. Atmarita.2009.Analisis kesehatan dan gizi masyarakat.Factor yang mempengaruhi
keadaan gizi anak. Jakarta :EGC7. Price, Sylvia A. And Lorraine M.Wilson. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC
8. W.Sudoyo,Aru.2009. Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : InternaPublishing
9. Guyton, Arthur and Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta : EGC
10. http/scielo.org/ Using of WHO guidelines for the management of severe malnutrition to cases of marasmus and kwashiorkor in a Colombia children's hospital/2010
F75 dan f100 satandar who5fase standar penangan WHO